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TTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

TEP

QUESTES COMENTADAS
2005

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www.nestle.com.br/nutricaoinfantil

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QUESTES COMENTADAS
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Prezados Colegas,

ste volume a verso 2005 das Questes Comentadas do TEP, isto , Ttulo de Especialista em Pediatria, ttulo este que passou a ser conferido pela Sociedade Brasileira de Pediatra em 1966, cujo Presidente era o Dr. Athayde Fonseca. Faz, pois 40 anos que o TEP tornou-se uma conquista nacional. O primeiro concurso ocorreu em 1967 e desde ento vem se consolidando seu prestgio, com interesse sempre crescente. O fato de ter alcanado elevado nvel de organizao o permite ser realizado simultaneamente em todo o territrio nacional a cada ano, sempre com temas diversos e atuais e respeitando as caractersticas regionais da Federao. Os pediatras brasileiros se orgulham de obt-lo. Sua elaborao obedece a um longo perodo de preparao pela Comisso Executiva do TEP, denominada CEXTEP, que praticamente no para de trabalhar durante os meses que antecedem o concurso. Valle(1) destaca que s a partir da dcada de 1940 a Pediatria comeou a se firmar no Brasil. Sem dvida, o TEP uma instituio destinada a consolidar o exerccio da Medicina da criana. Hoje, quando a recertificao mdica uma realidade por fora de lei, compreende-se a preocupao dos pioneiros deste concurso na formao profissional do mdico que cuida da nossa Infncia. Nestas questes comentadas do TEP 2005 vocs reconhecero o esforo que vem sendo feito h quase quatro dcadas na qualificao e aperfeioamento profissional do pediatra.
Clemax Couto SantAnna
Coordenador da CEXTEP Comisso Executiva do Ttulo de Especialista em Pediatria
(1)

Valle JR. Ttulo de Especialista em Pediatria. IN: Aguiar A, Martins RM. Histria da Pediatria Brasileira. Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Pediatria. Nestl, 1996. p: 391-406

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA

COMISSO EXECUTIVA DO TTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA (responsvel pela elaborao da prova de 2005)
Coordenao: Comisso Executiva: Clemax Couto SantAnna Maria de Ftima Pombo March Marilene Augusta Rocha Santos Luciano Abreu de Miranda Pinto Mrio Jos Ventura Marques Ricardo do Rgo Barros Sidnei Ferreira

DIRETORIA EXECUTIVA ATUAL


Presidente: 1 Vice-Presidente: 2 Vice-Presidente: Secretrio Geral: Diretoria de Qualificao e Certificao Profissional: Dioclcio Campos Jnior Nelson Augusto Rosrio Filho Fbio Ancona Lopez Eduardo da Silva Vaz

Jos Hugo Lins Pessoa

AGRADECIMENTOS
A CEXTEP agradece a colaborao dos representantes dos 28 Departamentos Cientficos da Sociedade Brasileira de Pediatria, bem como a Universidade do Estado do Rio de Janeiro atravs do CEPUERJ, na pessoa de Mrcia Caoduro (Coordenadora de Processos Seletivos).
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(A) (B) (C) (D) (E) queda intoxicao afogamento queimadura automobilstico

Pr-escolar de quatro anos, sexo feminino, apresenta h seis semanas dor nos membros inferiores e dificuldade de deambular. O quadro vem evoluindo com febre baixa intermitente, dor articular, palidez e episdios de epistaxe. Exame fsico: hipocorada; equimoses difusas em membros; linfadenomegalia cervical e inguinal; hepatoesplenomegalia. O exame complementar indicado inicialmente para a investigao diagnstica : (A) hemograma (B) coagulograma (C) cintigrafia ssea (D) dosagem de cido ascrbico (E) pesquisa de anticorpo antinuclear

Pr-escolar de dois anos levado ao pronto-socorro, 30 minutos aps a ingesto de 20 comprimidos de 325mg de sulfato ferroso. A criana apresentou um episdio de vmito aps a ingesto. Neste caso, deve-se indicar a seguinte conduta: (A) lavagem gstrica com soluo salina (B) alcalinizao gstrica com bicarbonato (C) retirada endoscpica dos comprimidos (D) administrao de carvo ativado por enema (E) administrao de deferroxamina por via oral

Lactente de cinco meses, sexo masculino, levado inconsciente ao servio de emergncia aps episdio de crise convulsiva. A me relata que o quadro ocorreu em virtude de a irm de dois anos ter arremessado uma boneca contra a cabea do lactente. Fundoscopia: hemorragia retiniana bilateral. A principal hiptese diagnstica : (A) intoxicao exgena (B) coagulopatia adquirida (C) deficincia de piridoxina (D) sndrome do beb sacudido (E) ruptura de aneurisma cerebral

O acidente responsvel pelo maior nmero de atendimentos a crianas menores de cinco anos em servios de emergncia :

Escolar de dez anos levado a consulta mdica devido a quadro de dor em membros inferiores, claudicao, febrcula diria, astenia, anorexia e perda de peso (7kg) nos ltimos seis meses. Exame fsico: hipocorado; emagrecido; dor e limitao da movimentao do quadril direito; hiperlordose lombar. Exames complementares: VHS: 90mm na primeira hora; Hb: 9,6g/dl; HLA B27: negativo; ASO: 400U; sangue oculto nas fezes: positivo; radiografia de coluna: normal; PPD: no reator; enzimas musculares: normais. Para esclarecimento do diagnstico, indicada a realizao do seguinte exame complementar:
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(A) (B) (C) (D) (E) bipsia intestinal aspirado de medula anticorpo antinuclear radiografia de quadril ressonncia magntica da coluna

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(E) indicar a vacina conjugada anti-H. influenza b 15 dias aps a alta para aproveitar o estmulo inicial produzido pelo contato com a bactria, durante a infeco

Lactente de 11 meses apresenta histria de febre e irritabilidade h seis dias. Exame fsico: exantema polimorfo; lbios vermelhos e fissurados; lngua em framboesa; hiperemia conjuntival; edema das mos e dos ps. A alterao laboratorial mais provvel neste momento a presena de: (A) leucopenia (B) trombocitose (C) ASO elevada (D) VHS aumentada (E) cultura de orofaringe positiva para estreptococo

Escolar de sete anos apresenta boa evoluo clnica durante tratamento hospitalar de pneumonia comunitria com penicilina cristalina. No quarto dia de tratamento, o antibiograma revela cepa resistente de pneumococo, pelo disco de oxacilina. Neste caso, deve-se (A) associar meropenen (B) associar vancomicina (C) associar cefalosporina (D) manter o tratamento com penicilina (E) trocar por antibitico estvel a betalactamase

Lactente de oito meses, sem imunizao prvia, admitido para tratamento hospitalar de septicemia e artrite piognica, causadas por Haemophylus influenza tipo b. No momento da alta, a orientao adequada : (A) indicar a vacina conjugada anti-H. influenza b, pois a doena no confere imunidade permanente (B) aguardar at a idade de dois anos para indicar a vacina tetravalente devido ao efeito indutor das clulas T (C) indicar a vacina polissacardica pura anti-H. influenza b por ser melhor indutora de imunidade neste grupo etrio (D) no indicar imunizao com qualquer vacina contra o H. influenza b, pois a doena confere imunidade permanente
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Lactente de nove meses est internado com meningite bacteriana. Exame do lquor na admisso: celularidade: 1329 clulas/mm3 (40% polimorfonucleares e 60% mononucleares); glicose: 11mg/dl; protenas: 189mg/dl; teste de aglutinao em ltex e cultura: N. meningitidis B. Iniciou-se penicilina cristalina, com desaparecimento da febre em 12 horas. Evoluo clnica sem intercorrncias at reincio de febre no quinto dia de tratamento (entre 38,2C e 39,1C), em quatro picos dirios, sem outras manifestaes clnicas. Neste momento, foram realizados: tomografia: nor-

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mal; exame do lquor: 4 clulas/mm3; glicose: 60mg/dl; protenas: 30mg/dl; ltex e cultura: negativos. A conduta adequada : (A) substituir o antimicrobiano por ceftriaxona (B) prolongar o antimicrobiano por mais 10 dias (C) substituir o antimicrobiano pela vancomicina (D) associar cloranfenicol ao antimicrobiano em uso (E) considerar o paciente curado da meningite meningoccica

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(E) administrar imunoglobulina hiperimune antivaricela-zoster para evitar a recorrncia do quadro O tratamento inicial de um prescolar com crise aguda de asma, no servio de emergncia, de acordo com o III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, prescrever: (A) aminofilina via intravenosa (B) corticosteride via inalatria (C) antileucotrieno cistenico via oral (D) cromoglicato dissdico via inalatria (E) 2 agonista de curta durao via inalatria

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Lactente de 10 meses atendido com leses cutneas sugestivas de herpes zoster na regio torcica. Tem antecedente de varicela aos dois meses de idade com evoluo clnica favorvel. Foi tambm exposto ao HIV e o acompanhamento ambulatorial mostrou duas cargas virais negativas, realizadas no sexto e oitavo meses de vida, o que motivou a suspenso da profilaxia para pneumocistose. A conduta adequada : (A) administrar aciclovir por 10 dias, pois se trata de um lactente imunodeprimido (B) observar a evoluo clnica, pois a varicela em lactente jovem favorece a latncia viral (C) recomear a antibioticoterapia profiltica, pois a carga viral pode ser negativa at um ano (D) solicitar hemograma e dosagem de CD4 para verificao do grau de imunidade do paciente

Lactante tratada recentemente de mastite, com antibiticos (oral e tpico), apresenta mamilos vermelhos, irritados, e prurido, alm de dores ocasionais em pontada em toda a mama. O quadro clnico atual sugere: (A) eczema atpico (B) infeco fngica (C) reao m pega (D) reao tardia da mastite (E) infeco bacteriana anaerbica

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Pr-escolar de quatro anos, sexo masculino, levado por sua me ao pediatra, que relata perodos prolongados de falta de apetite e irritabilidade. O recordatrio alimentar dos ltimos seis meses revela dieta adequada para a idade. A me tambm informa que passou a utilizar
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polivitamnicos em doses elevadas e orexgenos h quatro meses, visando melhorar o apetite do filho. Exame fsico: ausncia de ganho ponderal em relao ltima consulta; hipoatividade; alopcia e leses cutneas seborricas. A hiptese diagnstica mais provvel hipervitaminose crnica por excesso de vitamina: (A) E (B) D (C) B6 (D) B2 (E) A

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Glasgow: 15; pupilas isocricas; reflexo fotomotor preservado bilateralmente; motricidade ocular preservada; ausncia de dficits motores ou sensoriais e de sinais de irritao menngea. A conduta indicada : (A) prescrever drogas antiemticas e manter em observao na unidade por 24 horas (B) solicitar radiografia de crnio e manter em observao na unidade por 24 horas (C) prescrever analgsicos e manter em observao na unidade por 24 horas (D) prescrever drogas antiemticas e liberar com orientao (E) prescrever analgsicos e liberar com orientao

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Adolescente de 14 anos, sexo masculino, trazido por sua me consulta devido a cansao e mau desempenho escolar h dois meses. Exame fsico: mucosas hipocoradas ++/4+; RCR 2T; BNF; FC: 106 bpm; SS+/ 6+. Considerando a hiptese diagnstica, a alterao mais provvel no hemograma a presena de: (A) microcitose com anisocitose (B) microcitose sem anisocitose (C) macrocitose com anisocitose (D) normocitose com anisocitose (E) macrocitose sem anisocitose

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Pr-escolar de cinco anos sofreu TCE devido a queda da altura de um metro, h duas horas. No perdeu a conscincia, mas apresentou dois episdios de vmito. Refere dor na regio frontal direita, onde se observam edema e escoriao. Exame neurolgico: consciente;

Lactente de oito meses tem leses de pele recorrentes desde os quatro meses. Apresenta leses escamosas e crostosas de distribuio perifrica na face e nas regies antecubitais e poplteas. A me nega casos semelhantes na famlia e refere ter asma. A melhor conduta teraputica prescrever: (A) anti-histamnico VO, corticosteride VO e banhos com loo capilar antifngica (B) anti-histamnico VO, corticosteride VO e antibitico (C) antibitico VO e banhos com loo capilar antifngica (D) anti-histamnico VO e corticosteride tpico (E) ivermectina VO e corticosteride tpico

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(D) mononucleose infecciosa (E) eritema multiforme menor

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(A) (B) (C) (D) (E)

Escolar de oito anos apresenta alopcia tonsurante com descamao e prurido. O tratamento adequado administrar: coaltar tpico griseofulvina VO corticosteride VO cetoconazol tpico corticosteride tpico

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Recm-nascido de 21 dias apresenta suspeita de displasia do desenvolvimento do quadril. O exame complementar do quadril mais adequado para a confirmao do diagnstico, : (A) ultra-sonografia (B) cintigrafia ssea (C) radiografia simples (D) ressonncia magntica (E) tomografia computadorizada

Pr-escolar de trs anos, sexo masculino, chega emergncia, em parada cardiorrespiratria, aps afogamento em piscina, ocorrido h alguns minutos. O pediatra de planto inicia manobras de reanimao, mas, aps 30 minutos, constatado o bito. De acordo com o Cdigo de tica Mdica, o atestado de bito dever ser preenchido: (A) pelo pediatra que atendeu o paciente (B) pelo chefe da equipe de planto (C) por qualquer mdico da equipe (D) pelo diretor do hospital (E) pelo mdico legista

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Pr-escolar de cinco anos, sexo masculino, levado ao pediatra por apresentar vermelhido na pele, que surgiu no terceiro dia aps incio de tratamento com amoxicilina para amigdalite aguda. Exame fsico: afebril; bom estado geral; pequenas mculas e ppulas com bordas eritematosas nas extremidades superiores; algumas com vescula central; duas eroses na mucosa oral. Este quadro sugere a seguinte hiptese diagnstica: (A) vasculite alrgica (B) urticria multiforme (C) eritema morbiliforme

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Adolescente de 15 anos, sexo feminino, comparece consulta com queixa de vmitos e dor abdominal. A paciente refere menarca h um ano, ciclo menstrual irregular, amenorria h dois meses e relaes sexuais sem proteo. Exame fsico: sem alteraes. O resultado do HCG solicitado durante a consulta positivo. A conduta adequada, neste caso, comunicar a gravidez: (A) somente adolescente (B) ao responsvel e, logo aps, adolescente (C) adolescente e, logo aps, ao responsvel (D) adolescente e, logo aps, ao Conselho Tutelar (E) ao responsvel e, logo aps, ao Conselho Tutelar
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(C) radiografia lateral de pescoo (D) permeabilizao de vias areas (E) nebulizao com adrenalina racmica Lactente de seis semanas encaminhado ao ambulatrio por apresentar estridor persistente desde o nascimento, com piora h trs dias, por quadro respiratrio viral. O estridor desaparece eventualmente quando a criana est dormindo. O exame complementar que deve ser solicitado : (A) seriografia (B) teste do suor (C) laringoscopia direta (D) radiografia de seios da face (E) radiografia lateral de pescoo Recm-nascido de parto operatrio a termo apresenta, nas primeiras horas de vida, trs episdios de vmitos com contedo sanguinolento. Exames complementares: hematcrito: 52%; tempo de protrombina: 18s; Teste de Apt: positivo. Este quadro apresenta como hiptese diagnstica mais provvel: (A) lcera pptica (B) gastrite erosiva (C) sangue deglutido (D) doena hemorrgica (E) enterocolite necrosante Escolar de oito anos, diabtico do tipo I, levado ao ambulatrio devido dificuldade do controle glicmico pela manh. A me relata que a criana vem acordando no incio da madrugada com

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A conduta indicada para recm-nascido, logo aps o nascimento, filho de me com tuberculose pulmonar abacilfera, em tratamento h 30 dias, com esquema trplice, de acordo com as Normas Nacionais de Controle da Tuberculose, : (A) iniciar isoniazida e vacinar com BCG aps seis meses (B) iniciar isoniazida e realizar PPD aps trs meses (C) vacinar com BCG e suspender aleitamento (D) fazer PPD e iniciar isoniazida se positivo (E) vacinar com BCG e manter aleitamento

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Pr-escolar de trs anos atendido com tosse produtiva, principalmente noturna, e obstruo nasal h 15 dias. A me refere infeco de vias areas superiores no incio do quadro. O diagnstico provvel : (A) asma (B) sinusite (C) laringite (D) traquete (E) epiglotite

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Pr-escolar de trs anos atendido com histria de febre alta h 36 horas, toxemia, sialorria, estridor e dispnia progressiva. Alm da internao hospitalar, est indicada realizao imediata de: (A) drenagem torcica (B) radiografia de trax

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cefalia e suor frio. Pela manh, a glicemia capilar encontra-se sempre elevada e a glicosria positiva. A criana est em uso de 3U/kg/dia de insulina (soluo com insulina de ao intermediria/rpida), em esquema de duas doses dirias. A causa mais provvel para a instabilidade apresentada por este paciente : (A) infeco intercorrente (B) dose baixa de insulina (C) fenmeno de Somogyi (D) perodo de lua de mel (E) hipersensibilidade insulina

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distenso abdominal. No grfico de crescimento, observa-se desacelerao do ganho ponderal. A parasitose intestinal que usualmente se associa a esse quadro clnico : (A) tenase (B) giardase (C) amebase (D) ascaridase (E) necatorase

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Adolescente de 15 anos apresenta quadro de febre no aferida, intensa dor de garganta e dificuldade de deglutir at mesmo lquidos h trs dias. No possvel visualizar a orofaringe devido presena de trismo. Considerando a hiptese diagnstica mais provvel, a conduta, neste caso, dever incluir, alm da internao hospitalar: (A) drenagem e prescrio de penicilina cristalina (B) puno lombar e aplicao de soro anti-rbico (C) dosagem srica e reposio intravenosa de clcio (D) anlise toxicolgica e prescrio de clorpromazina (E) prescrio de soro antitetnico e penicilina cristalina

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Escolar de oito anos apresentou diarria aguda sanguinolenta, seguida de insuficincia renal aguda, com congesto circulatria. Exames complementares: potssio: 6,5 mEq/l; plaquetas: 60.000/mm3; hematcrito: 17%. Aps a instalao do tratamento dialtico, a conduta mais adequada a administrao de: (A) corticoterapia (B) plasmafrese (C) anticoagulante (D) concentrado de hemcias (E) concentrado de plaquetas

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Escolar de cinco anos tem histria de episdios recorrentes de diarria aquosa, de odor ftido, acompanhada de flatulncia e

Escolar de sete anos, com quadro sugestivo de GNDA psestreptoccica, na quarta semana de doena, mantm hipertenso arterial e hematria macroscpica. Exames complementares: protena urinria: 70mg/kg/dia; uria: 90mg/dl; creatinina: 3,7mg/dl; ultra-sonografia renal: rins aumentados de volume, sem perda da relao crtico-medular. Neste caso indica-se:
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(A) corticosteride e ciclofosfamida por via oral (B) restrio hdrica rigorosa e dieta hipoprotica (C) plasmafrese e pulsoterapia com ciclofosfamida (D) bipsia renal e pulsoterapia com metilprednisolona (E) diurticos de ala e inibidores da enzima conversora

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esquelticas, como ausncia dos polegares. Hemograma: pancitopenia. O diagnstico provvel : (A) talassemia maior (B) neurofibromatose (C) anemia de Fanconi (D) sndrome de Marfan (E) disceratose congnita

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Lactente de cinco meses iniciou quadro de cianose de mucosas labial, bucal, e de leitos ungueais de mos e ps, que se exacerba com o choro e, s vezes, com a mamada. Exame fsico: eutrfica; eupnica; precrdio calmo; sopro rude em borda esternal esquerda. Radiografia de trax: ausncia de infiltrado pulmonar; hipofluxo pulmonar; rea cardaca de tamanho normal; arco mdio escavado. A hiptese diagnstica mais provvel . (A) atresia tricspide (B) tetralogia de Fallot (C) comunicao interatrial (D) transposio dos grandes vasos da base (E) atresia da pulmonar com defeito septal ventricular

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Lactente de seis meses levado ao ambulatrio logo aps o trmino da quimioprofilaxia primria antituberculose. Est assintomtico e no percentil 25 de peso para a idade nos ltimos quatro meses. Neste caso, deve-se adotar o seguinte procedimento: (A) solicitar radiografia de trax (B) solicitar teste tuberculnico (C) manter quimioprofilaxia (D) indicar vacina BCG (E) encerrar o caso

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Lactente de dois meses, residente no interior, levado unidade de sade da capital por apresentar atraso do crescimento linear, manchas caf-com-leite, hiperpigmentao cutnea e malformaes

Para evitar a sndrome da morte sbita, o pediatra deve orientar as mes, durante o prnatal e aps o nascimento da criana, a adotar os seguintes cuidados: (A) posio prona durante o sono, diminuir o intervalo entre as gestaes, usar colcho muito macio (B) posio prona durante o sono, aumentar o intervalo entre as gestaes, evitar colcho muito macio (C) posio supina durante o sono, aumentar o intervalo entre as gestaes, evitar colcho muito macio

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(D) posio supina durante o sono, diminuir o intervalo entre as gestaes, usar colcho muito macio (E) posio prona ou supina durante o sono, aumentar o intervalo entre as gestaes, evitar colcho muito macio

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108 bpm; sem tiragem; roncos esparsos; hiperemia de orofaringe; otoscopia com membrana timpnica hiperemiada, translcida e com movimentos. A conduta indicada : (A) amoxicilina (B) miringotomia (C) soro fisiolgico nasal (D) descongestionante tpico (E) descongestionante sistmico

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Pr-escolar de trs anos, com diagnstico de asma grave e pneumonia de repetio, encaminhado ao Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, para vacinao complementar. Seu esquema de imunizao bsica est completo. As vacinas que devero ser indicadas, de acordo com as normas do Ministrio da Sade, so: (A) anti-hemfilos B e antiinfluenza (B) antiinfluenza e antipneumoccica conjugada (C) anti-hemfilos B e antipneumoccica conjugada (D) antiinfluenza e antipneumoccica polissacardica (E) anti-hemfilos B e antipneumoccica polissacardica

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Lactente de 18 meses atendido com quadro de infeco respiratria aguda. Segundo relato da me, o quadro teve incio h dois dias, com tosse, coriza e febre baixa. Evoluiu com recusa parcial dos alimentos e irritabilidade, mantendo tosse produtiva, febre e coriza hialina. Exame fsico: bom estado geral; ativo; hidratado; FR: 36 irpm; FC:

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Pr-escolar de dois anos e cinco meses levado a atendimento mdico por apresentar aumento unilateral de volume da bolsa escrotal. No h relato de dor nem trauma recente. Exame fsico: presena de lquido na bolsa escrotal, que se reduz palpao. No h leses cutneas associadas. A conduta adequada : (A) indicar tratamento cirrgico imediato, por tratar-se de toro testicular (B) tranqilizar os pais, por tratar-se de condio com regresso espontnea (C) indicar tratamento cirrgico eletivo, por tratar-se de hidrocele comunicante (D) internar para observao por 24 horas, pela suspeita de toro de hidtide de Morgani (E) solicitar ultra-sonografia de bolsa escrotal, para afastar possibilidade de massa testicular

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Pr-escolar de trs anos e sete meses levado consulta porque seus pais esto preocupados com o fato de a criana
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apresentar quedas freqentes e ter as pernas tortas. Exame fsico: geno valgo. Considerando a evoluo mais provvel nesta condio, a conduta adequada : (A) tranqilizar os pais (B) encaminhar ao ortopedista (C) indicar o uso de botas corretoras (D) indicar a prtica de exerccios fsicos (E) solicitar radiografia de membros inferiores

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Escolar de oito anos levado ao ambulatrio porque sua me percebeu a presena de um tumor na regio posterior da perna, na altura do joelho. Exame fsico: massa de consistncia cstica em fossa popltea. No h qualquer outra queixa clnica. Neste caso, deve-se: (A) indicar exciso cirrgica (B) prescrever anti-inflamatrios (C) solicitar radiografia de joelho (D) solicitar ultra-sonografia da massa (E) indicar imobilizao com tala gessada

Escolar de oito anos, sexo masculino, d entrada na emergncia com quadro de incio h quatro dias de edema e eritema palpebral, dor movimentao ocular e hiperemia conjuntival. A conduta inicial deve ser: (A) prescrio de antibioticoterapia VO (B) internao hospitalar para antibioticoterapia IV (C) prescrio de antiinflamatrio no esteride VO (D) prescrio de anti-histamnico VO e lavagem ocular com soluo salina (E) prescrio de colrio de antihistamnico e lavagem ocular com soluo salina

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Lactente de quatro meses, sexo masculino, apresenta quadro paroxstico e intermitente de clicas e choro intenso, de poucas horas de durao, acompanhado de vmitos e irritabilidade. Toque retal: presena de muco sanguinolento. Neste caso deve-se indicar: (A) enema baritado (B) laparotomia exploradora (C) antiemtico e observao (D) antiespasmdico e observao (E) hidratao venosa e observao
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Adolescente de 16 anos, sexo feminino, procura ambulatrio com histria de ter sido vtima de abuso sexual, perpetrado por desconhecido h 48 horas. Houve intercurso anal e vaginal, sem utilizao de preservativo pelo agressor. No sabe informar sobre vacinao no passado e refere no ter caderneta de vacinao. Exames complementares: anti-HAV IgG: reagente; anti-HAV IgM: no reagente; HBsAg: no reagente; anti-HBs: reagente em ttulos baixos. A conduta adequada quanto profilaxia anti-retroviral e contra hepatites : (A) no indicar qualquer tipo de medida profiltica (B) indicar profilaxia anti-retroviral e imunoglobulina hiperimune contra hepatite B

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(C) indicar profilaxia anti-retroviral e uma dose de reforo de vacina contra hepatite B (D) indicar uma dose de reforo de vacina contra hepatite B e vacina contra hepatite A (E) indicar profilaxia anti-retroviral e imunoglobulina hiperimune contra hepatites A e B

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(D) iniciar profilaxia com zidovudina, preferencialmente dentro das primeiras oito horas aps o nascimento, mantendo durante quatro semanas, apenas se sorologia positiva ou de carga viral detectvel no recm-nascido (E) iniciar profilaxia com zidovudina, preferencialmente dentro das primeiras oito horas aps o nascimento, durante quatro semanas, independentemente de resultados de exames de sorologia ou de carga viral no recm-nascido

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Recm-nascido de parturiente que no fez acompanhamento pr-natal, admitida na maternidade em perodo expulsivo, apresentou teste rpido para deteco de anticorpos anti-HIV reagente. No houve tempo para iniciar protocolo de profilaxia de transmisso vertical periparto antes do nascimento. Alm da suspenso do aleitamento materno, as medidas indicadas neste caso so: (A) iniciar profilaxia com zidovudina at uma semana aps o nascimento, mantendo por seis semanas, apenas se sorologia positiva ou de carga viral de ttano no recm-nascido (B) no indicar profilaxia, j que no trabalho de parto no foi iniciado zidovudina, independentemente de resultados de exames de sorologia ou de carga viral no recm-nascido (C) iniciar profilaxia com zidovudina at 48 horas aps o nascimento, mantendo por seis semanas, independentemente de resultados de exames de sorologia ou de carga viral no recm-nascido

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Lactente de trs meses levado a atendimento mdico devido a histria de distenso abdominal e constipao. A me informa que a criana passa vrios dias sem evacuar e que a eliminao fecal difcil, por vezes sendo necessria a utilizao de estmulo retal com supositrio de glicerina. O lactente foi desmamado com 12 dias de vida e, no momento, faz uso de leite de vaca engrossado. Exame fsico: abdome distendido e doloroso palpao; toque retal: ampola retal vazia. Aps o toque, houve eliminao explosiva de fezes em grande quantidade. A hiptese diagnstica que justifica todos os achados : (A) erro alimentar (B) constipao funcional (C) megaclon aganglinico (D) alergia a protena heterloga (E) padro normal de evacuaes
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Adolescente de 16 anos, sexo masculino, foi levado emergncia h dois meses, por tonteiras, fraqueza e dor abdominal durante a aula de educao fsica, realizada no ltimo horrio escolar matutino e sob uma temperatura de 380C. O adolescente referia ter feito um lanche s 9h. Exame fsico: corado; lcido; RCR 2T. Permaneceu na emergncia em observao por 12 horas, sem manifestar mais os sintomas, sendo liberado sem medicao. H sete dias, foi levado a atendimento ambulatorial, devido a palpitaes, malestar, sensao de corao na boca, aps atividade fsica de rotina. Exame fsico: corado; desorientado, mas cooperativo; RCR 2T; BNF; SS+/6+; 185bpm; PA=135x75mmHg. O diagnstico provvel : (A) intermao (B) hipoglicemia (C) hipertenso arterial (D) sncope vasognica (E) taquicardia supraventricular

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A me de um adolescente de 17 anos, cliente do mesmo mdico desde os trs anos, pede que este faa um atestado com data do dia anterior, dispensando o adolescente das atividades fsicas daquele dia, por motivo de doena, para ser apresentado no colgio, pois faltara s atividades escolares para estudar. O ltimo atendimento no consultrio havia sido h uma semana. A conduta indicada, de acordo com o Cdigo de tica Mdica, : (A) fornecer o atestado, baseado na recproca confiana (B) no fornecer o atestado, pois no realizou a consulta na vspera (C) fornecer o atestado, observando no mesmo que a consulta foi feita pelo telefone (D) fornecer o atestado, j que no se completaram quinze dias desde a ltima consulta (E) no fornecer o atestado, pois o ECA permite que o adolescente administre sua freqncia escolar

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Lactente apresenta quadro repetido de tosse, sibilncia e desconforto respiratrio. Dentre os seguintes achados clnicos abaixo, aquele que sugestivo de asma : (A) dermatite atpica (B) cianose perifrica (C) estridor respiratrio (D) baqueteamento dos dedos (E) perda de peso progressiva

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O nico pediatra plantonista de um pronto socorro recebe, s 7h30 minutos um telefonema do colega que o render s 8h, comunicando que se atrasar em torno de meia hora, pois houve um desastre na estrada e o trnsito est engarrafado. s 8h15 minutos, retira-se do planto, comunicando ao chefe de equipe, que o repreende. s 8h30 minutos, chega ao pronto-socorro um recm-nascido prematuro, em insuficincia respiratria, que vai a bito aps duas ho-

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ras, apesar da assistncia do clnico e do chefe de equipe. Cerca de 10 minutos aps o bito, chega o plantonista da pediatria. De acordo com o Cdigo de tica Mdica, pode-se afirmar que: (A) no houve infrao ao CEM (B) os dois pediatras infringiram o CEM (C) somente o pediatra que se atrasou infringiu o CEM (D) somente o pediatra que se ausentou infringiu o CEM (E) os dois pediatras e o chefe da equipe infringiram o CEM

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controle do peso com tratamento da obesidade, a conduta adequada para o caso : (A) monitorar PA; se persistir elevada, iniciar tratamento para hipertenso arterial (B) considerar que a presso limtrofe normal para idade e manter rotina peditrica (C) realizar avaliao diagnstica e tratamento no farmacolgico para hipertenso arterial (D) realizar avaliao diagnstica e iniciar tratamento farmacolgico para hipertenso arterial (E) monitorar PA; se persistir elevada, realizar avaliao diagnstica e considerar tratamento para hipertenso arterial

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Escolar de nove anos, do sexo feminino, obesa, tem a presso arterial aferida no percentil 95%. Aps duas repeties da medida, em consultas sucessivas, a PA mantm-se no percentil 95%. Alm do

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Questo 1 Ques to1
Recm-nascido de cinco dias de vida levado ao ambulatrio para consulta de reviso. A me informa que est oferecendo apenas leite materno e que seu filho suga bem o seio, mas est muito amarelo. Exame fsico: ativo; reativo; corado; ictrico +++/4 at tero inferior do abdome. Restante do exame sem alteraes. Considerando o caso descrito, responda s seguintes questes: ITEM A) Cite trs hipteses diagnsticas compatveis com o caso.
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ITEM A) Cite cinco medidas essenciais para a conduo adequada desta situao.
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Com 50 dias de vida, a criana comea a apresentar choro intenso e freqente, aps as mamadas, o que faz com que sua me procure o posto de sade, fora do agendamento habitual, por estar muito aflita com essa situao. O exame fsico da criana normal. ITEM B) Cite trs medidas essenciais para a conduo adequada desta situao.
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ITEM B) Cite os exames complementares indispensveis para a investigao.


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ITEM C) Descreva o mecanismo fisiopatolgico responsvel pelos achados clnicos.


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Aos trs meses de vida da criana, sua me volta consulta, preocupada com o seu retorno ao trabalho, que ocorrer dentro de 20 dias. ITEM C) Cite cinco medidas essenciais para a conduo adequada desta situao.
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Questo 3 Ques to3 Questo 2 Ques to2


Uma me e seu recm-nascido recebem alta da maternidade aps parto normal e internao por 24 horas, sem intercorrncias. No quinto dia de vida da criana, a me procura o posto de sade, ansiosa porque seu leite est fraco e sua mama direita est rachada e com vermelhido na parte lateral, alm de ter tido febre.
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Lactente de 15 meses, do sexo masculino, atendido no ambulatrio para consulta e vacinas. O carto da criana mostra marcaes de peso/idade entre os percentis 3 e 10 aos seis meses, nove meses e 12 meses, com inclinao descendente da curva ponderal. Ao pesar a criana, durante a consulta, o pediatra observa que a posio do peso mantm-se entre p3 e p10 e que a inclinao da curva horizontal.

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Considerando as normas do Ministrio da Sade para o crescimento infantil, responda s seguintes questes: ITEM A) Cite a condio e a classificao do crescimento desta criana nesse momento.
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A mudana da inclinao da curva constatada nessa consulta muda a classificao? Justifique.
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ITEM B) Descreva a conduta adequada para a situao.


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SIGLAS E ABREVIAES
ASO Anti-HAV BCG -HCG BNF CEM ECA FC FR GNDA HbS Hb PPD PA RCR SS TCE VO Antiestreptolisina O Anticorpo contra vrus A da hepatite Bacilo de Calmette-Guerin Hormnio gonadotrfico corinico humano beta Bulhas normofonticas Cdigo de tica Mdica Estatuto da Criana e do Adolescente Freqncia cardaca Freqncia respiratria Glomerulonefrite difusa aguda Antgeno de superfcie do vrus B da hepatite Hemoglobina Derivado protico purificado Presso arterial Ritmo cardaco regular Sopro sistlico Traumatismo cranioenceflico Via oral
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Respostas R espostas das Questes 1 a 50 50 Questes 1
1. Resposta correta A A = 82,74% B = 5,51% C = 0,49% D = 2,22% E = 9,04% Comentrios: O quadro clnico descrito sugere o diagnstico de leucemia. Em 75% dos casos desse grupo de doenas trata-se de leucemia linfoblstica aguda (LLA). O pico de incidncia est em torno de quatro anos de idade. Os primeiros sintomas so inespecficos, com manifestaes tais como: palidez, febre, dor ssea ou articular, linfoadenomegalia e hepatoesplenomegalia. O hemograma o exame complementar a ser solicitado inicialmente e a maioria dos pacientes apresenta anemia. Em cerca de 50% dos casos a contagem leucocitria inferior a 10.000/mm3, mas em aproximadamente 20% dos pacientes superior a 50.000/mm3. O diagnstico de leucemia sugerido pela presena de clulas blsticas no sangue perifrico, posteriormente confirmada pela puno de medula ssea. 2. Resposta correta C A = 53,33% B = 8,96% C = 3,62% D = 7,40% E = 26,62%
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Comentrios: Trata-se de um prescolar que ingeriu uma quantidade extremamente elevada de ferro, 1.300mg de ferro elementar, o que equivale a cerca de 100mg/kg, considerando-se o peso mdio das crianas de dois anos de idade. muito mais elevado que os 60mg/kg, considerados como a dose txica de ferro. Considerando-se os riscos tanto locais, em relao ao aparelho digestivo, quanto os gerais, em relao intoxicao sistmica, justifica-se a tentativa de tratamento. Este se baseia em medidas que tm como objetivo retirar o material ingerido do interior do tubo digestivo ou reduzir a sua absoro. De todas as alternativas, a retirada endoscpica a opo correta. 3. Resposta correta A A = 55,55% B = 26,05% C = 2,14% D = 6,08% E = 10,02% Comentrios: Os acidentes so atualmente uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade na infncia. Todos os acidentes descritos na questo contribuem para este quadro, dentre eles, os acidentes automobilsticos so a principal causa de bitos por acidentes em todas as faixas etrias. Por outro lado, as modalidades de acidentes mais prevalentes abaixo dos cinco anos de idade so as quedas.

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4. Resposta correta D A = 0,25% B = 1,07% C = 0,33% D = 94,99% E = 3,20% Comentrios: A hemorragia retiniana bilateral resulta de provvel trauma de grande intensidade em segmento ceflico, cuja magnitude incompatvel com o fato relatado pela me, como causador do quadro e perpetrado pela irm, uma criana de dois anos. Esta situao deve, portanto, levantar a suspeita de maus-tratos. 5. Resposta correta A A = 17,17% B = 31,31% C = 26,05% D = 21,12% E = 4,11% Comentrios: O quadro descrito sugere doena inflamatria do intestino, com manifestaes sistmicas, como artrite, anemia, emagrecimento, etc e do trato intestinal (sangue oculto nas fezes) caractersticas. O diagnstico de colagenose foi descartado pelos exames complementares e a hiptese mais provvel, doena intestinal inflamatria, deve ser comprovada pela bipsia intestinal. 6. Resposta correta D A = 11,42% B = 28,76% C = 9,29%

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D = 31,72% E = 18,82% Comentrios: O quadro clnico descrito sugere Doena de Kawasaki. No existe nenhum teste diagnstico especfico para essa doena. No entanto, os marcadores inflamatrios da fase aguda, incluindo a velocidade de hemossedimentao (VHS), costumam estar alterados desde o incio das manifestaes, podendo assim permanecer at quatro a seis semanas de evoluo. 7. Resposta correta A A = 78,06% B = 1,07% C = 5,92% D = 8,13% E = 6,82% Comentrios: H vrios fatores de risco de doena invasiva pelo H. influenzae tipo B. A hospitalizao prvia por doena invasiva pelo H. influenzae tipo B est associada a risco elevado de doena invasiva. Outros fatores de risco so: a idade do paciente, o desmame precoce, tabagismo intradomiciliar, irmos em idade escolar ou menores e a freqncia a creche. Por isso a vacina est indicada. 8. Resposta correta D A = 0,16% B = 2,55% C = 0,74% D = 93,34% E = 3,20%
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Comentrios: O acompanhamento do tratamento da pneumonia comunitria deve se basear na evoluo clnica e radiolgica, independente da sensibilidade in vitro do agente etiolgico, no caso, o pneumococo. 9. Resposta correta E A = 12,57% B = 35,66% C = 1,07% D = 8,63% E = 41,99% Comentrios: A questo diz respeito a um quadro de meningite meningoccica tratado de forma adequada, com boa evoluo clnica e cura liqurica, que pode ser demonstrada pelo desaparecimento da pleocitose e normalizao da glicorraquia. Neste caso a febre apresentada pelo paciente no pode ser atribuda a qualquer complicao relacionada ao sistema nervoso central. Outras possibilidades diagnsticas como flebite, febre por antibitico etc, devem ser consideradas. importante lembrar que bastam cinco a sete dias de antibioticoterapia para o tratamento da meningite meningoccica. 10. Resposta correta B A = 22,43% B = 34,10% C = 9,53% D = 25,21% E = 8,55% Comentrios: A questo descreve um lactente exposto ao HIV, mas com duas
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cargas virais negativas, ambas realizadas depois dos quatro meses de idade, o que classifica a criana como provavelmente no infectada pelo HIV. Neste caso no h necessidade de qualquer tipo de abordagem especial para o lactente, alm do isolamento devido possibilidade de transmisso do vrus, presente nas vesculas cutneas. Como descrito na assertiva correta, pacientes que tiveram catapora (varicela) na fase de lactente jovem tm maior probabilidade de apresentar reativao do vrus latente nas clulas dos gnglios sensitivos (herpes zoster) ainda durante a infncia. 11. Resposta correta E A = 0,16% B = 0,66% C = 0,08% D = 0,33% E = 98,69% Comentrios: De acordo com o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, a crise aguda de asma deve ser inicialmente tratada com broncodilatador, -2 adrenrgico, por via inalatria. Os casos que no apresentem melhora aps duas ou trs inalaes devem ser tratados com corticosterides por via oral, IM ou IV. 12. Resposta correta B A = 17,34% B = 40,10% C = 27,44% D = 13,06% E = 1,97%

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Comentrios: A higiene dos seios da lactante ajuda a prevenir a irritao e macerao dos mamilos, que devem ser mantidos secos, no sentido de evitar a umidade, fonte das infeces fngicas. A higiene adequada resume-se em lavagem com sabonete neutro em gua corrente. Devem ser evitados produtos oleosos e cremosos, ou qualquer outro produto que possa originar umidificao dos mamilos, ou causar hipersensibilidade. 13. Resposta correta E A = 18,82% B = 5,34% C = 16,68% D = 4,35% E = 54,48% Comentrios: A hipervitaminose A crnica resulta da ingesto prolongada, por semanas ou meses, de doses excessivas de medicamentos polivitaminicos que incluem a vitamina A. Caracterizase por falta de ganho ponderal, anorexia, alopecia e leses seborricas. 14. Resposta correta A A = 65,90% B = 26,54% C = 3,04% D = 3,94% E = 0,49% Comentrios: A anemia ferropriva a principal carncia nutricional no Brasil. Caracteriza-se por hemoglobina baixa, VCM baixo, ferritina baixa e RDW (red-cell distribution width) alto. importante a an-

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lise qualitativa e quantitativa dos glbulos vermelhos, sendo que a microcitose, avaliada pelo volume corpuscular mdioVCM, a hipocromia, avaliada pela hemoglobina corpuscular mdia - HCM e a anisocitose, avaliada pelo RDW, so indicadores da anemia ferropriva. 15. Resposta correta E A = 0,90% B = 34,92% C = 18,90% D = 1,31% E = 43,96% Comentrios: Trata-se de um pr-escolar de cinco anos com histria de queda e leso contusa na regio frontal direita. No houve perda da conscincia aps o trauma, seu estado de conscincia no momento da avaliao normal e no h nenhuma anormalidade no exame neurolgico. Neste caso, a criana pode ser seguramente liberada para sua residncia com a prescrio de analgsico para reduzir a dor decorrente da contuso. A solicitao de radiografia no tem justificativa clnica, sendo perfeitamente dispensvel. A solicitao deste exame com o objetivo de evitar problemas mdico-legais uma prtica no mnimo questionvel, que leva exposio do paciente radiao ionizante sem qualquer benefcio comprovado. 16. Resposta correta D A = 3,20% B = 2,05% C = 2,22% D = 90,63% E = 1,89%
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Comentrios: O quadro clnico descrito associado histria materna de asma sugere o diagnstico de dermatite atpica. O tratamento dessa doena baseia-se em aplicaes tpicas de medicamentos. Recomenda-se o uso de corticosterides nas leses. No entanto, anti-histamnicos sistmicos esto indicados para alvio do prurido. 17. Resposta correta B A = 0,99% B = 79,05% C = 0,66% D = 17,09% E = 2,14% Comentrios: A administrao oral de griseofulvina (15mg/kg/24h) recomendada para o tratamento de todas as formas de tinea capitis. 18. Resposta correta A A = 37,47% B = 7,81% C = 42,40% D = 8,05% E = 4,27% Comentrios: A estabilidade do quadril e o desenvolvimento do acetbulo no perodo neonatal, so melhor visualizados pela ultra-sonografia dinmica. J em lactentes e crianas maiores, pode-se solicitar a radiografia da pelve em incidncia anteroposterior e lateral, denominada posio de sapo ou de Lauenstein.
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19. Resposta correta E A = 8,13% B = 10,52% C = 19,88% D = 42,07% E = 19,39% Comentrios: A presena do rash composto de ppulas eritematosas que desenvolvem uma vescula central associado a leses orais erosivas sugere eritema multiforme. 20. Resposta correta E A = 17,50% B = 0,16% C = 1,56% D = 0,16% E = 80,53% Comentrios: Nos casos de morte violenta, isto , resultante de uma ao exgena e lesiva, a competncia do atestado de bito dos Institutos Mdico Legais. Qualquer bito ocorrido a menos de 48 horas suspeito de morte violenta. A suposta causa de morte-asfixia por afogamento foi determinada por causa externa e lesiva criana. O art.115 do Cdigo de tica Mdica diz: vedado ao mdico deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta. 21. Resposta correta C A = 38,78% B = 3,86% C = 51,19%

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D = 4,03% E = 2,05% Comentrios: Em situaes consideradas de risco como gravidez, torna-se necessrio a participao e consentimento dos pais ou responsveis e permitem a quebra do sigilo mdico, no infringindo o Cdigo de tica Mdica (CEM). O art.103 CEM do veda ao mdico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucionlo,salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. 22. Resposta correta E A = 5,42% B = 28,35% C = 1,89% D = 2,30% E = 61,96% Comentrios: De acordo com as Normas Nacionais, no h risco de infeco tuberculosa para o RN em contato com a me abacilfera e em tratamento h mais de 15 dias. Portanto a conduta semelhante orientada em relao a um RN cuja me no esteja com tuberculose pulmonar. 23. Resposta correta B A = 3,20% B = 93,51% C = 1,07% D = 2,05% E = 0,08%

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Comentrios: O quadro de tosse crnica produtiva com mais de 10 dias de evoluo e rinite com obstruo nasal sugere sinusite. O pneumococo o principal agente etiolgico, seguido pelo Haemophylus influenzae. A amoxicilina tratamento de escolha por aproximadamente 14 dias. Provavelmente o resfriado comum foi o fator desencadeante da sinusite. 24. Resposta correta D A = 0,00% B = 2,47% C = 5,67% D = 63,19% E = 28,68% Comentrios: O quadro clnico e a histria sugerem epiglotite aguda, infeco grave da epiglote causada pelo Haemophylus influenza do tipo B. A permeabilizao das vias areas o procedimento mandatrio na maioria dos casos, pelo risco eminente de obstruo respiratria aguda. O paciente deve ser medicado com antibitico em ambiente hospitalar. 25. Resposta correta C A = 7,15% B = 2,79% C = 70,67% D = 0,82% E = 18,57% Comentrios: O estridor em lactente desde o nascimento sugere doena congnita obstrutiva de vias areas superio25

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res, como a laringomalcia, cuja conduta expectante. A laringoscopia direta deve ser realizada para afastar outras mal formaes como hemangioma ou ndulo de laringe, por exemplo. 26. Resposta correta C A = 0,16% B = 0,33% C = 77,49% D = 18,98% E = 2,96% Comentrios: O teste de Apt positivo demonstra a presena de hemoglobina materna no material examinado, sendo compatvel com sndrome do sangue deglutido. Este teste colorimtrico baseia-se na resistncia da hemoglobina fetal desnaturao se exposta a hidrxido de sdio. Afasta, pois, outras possibilidades de sangramento digestivo do recm-nascido, nas quais a presena de hemoglobina fetal ocasionaria um teste de Apt negativo. 27. Resposta correta C A = 2,47% B = 14,95% C = 71,16% D = 8,38% E = 2,96% Comentrios: Trata-se do fenmeno de Somogyi. Este quadro caracteriza-se por hipoglicemia durante a madrugada, seguida de hiperglicemia com glicosria pela manh, geralmente relacionado ao uso de insulina em doses superiores a 2U/Kg/dia.
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28. Resposta correta A A = 66,56% B = 1,81% C = 2,47% D = 5,92% E = 23,09% Comentrios: O paciente descrito na questo apresenta um quadro tpico de abscesso periamigdaliano. Sugerem fortemente o diagnstico: a idade, uma vez que o abscesso mais comum em pradolescentes e adolescentes, a intensa dor de garganta acompanhada de disfagia to pronunciada que impede a ingesto de lquidos e o trismo devido ao espasmo do msculo pterigideo. O tratamento nestes casos consiste de drenagem e prescrio de penicilina cristalina uma vez que os agentes causais mais comuns so o estreptococo do grupo A e os anaerbios da cavidade bucal. 29. Resposta correta B A = 1,73% B = 70,50% C = 21,04% D = 4,03% E = 2,71% Comentrios: A giardase sintomtica caracteriza-se por episdios intermitentes de diarria aquosa, flatulncia, distenso abdominal e comprometimento do ganho ponderal. A mal-absoro de acares, gorduras e vitaminas lipossolveis podem ser responsveis por algumas dessas manifestaes.

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30. Resposta correta D A = 16,68% B = 15,45% C = 2,30% D = 59,49% E = 6,08% Comentrios: Trata-se de um caso de Sndrome hemoltico-urmica. A instituio precoce de dilise alm do controle da hipertenso, dos fluidos, dos eletrlitos e da nutrio, diminui a mortalidade em mais de 80% dos casos. A anemia uma das complicaes esperadas e dever ser tratada adequadamente. 31. Resposta correta D A = 6,16% B = 10,19% C = 2,14% D = 64,09% E = 17,42% Comentrios: A persistncia de nveis tensionais elevados, de hematria macroscpica, de proteinria em nveis altos (acima de 50mg/kg/dia) e reteno de escrias nitrogenadas nesse momento de evoluo da doena so indicaes de realizao de bipsia renal visando identificar outras causas para a no resoluo da doena, especialmente a glomerulonefrite membrano proliferativa. 32. Resposta correta B A = 10,76% B = 33,85% C = 10,68%

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D = 7,40% E = 37,30% Comentrios: A Tetralogia de Fallot uma cardiopatia ciantica que se manifesta no decorrer do primeiro ano de vida. A cianose central e perifrica e o sopro cardaco pode ser caracteristicamente auscultado ao longo do bordo esternal esquerdo. Os achados radiogrficos do trax justificam-se pelo baixo fluxo sangneo pulmonar e pelo pequeno tamanho das artrias pulmonares. A visualizao de um arco mdio escavado com rea cardaca normal, tambm compatvel com esse diagnstico. 33. Resposta correta C A = 2,22% B = 49,63% C = 27,77% D = 12,08% E = 8,22% Comentrios: A Pancitopenia de Fanconi a pancitopenia constitucional mais comum e conhecida. Caracteriza-se por manchas caf com leite, hiperpigmentao, anormalidades esquelticas, como ausncia ou hipoplasia dos polegares, e dificuldade do crescimento linear. 34. Resposta correta E A = 4,11% B = 40,18% C = 0,33% D = 40,59% E = 14,54%
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Comentrios: A questo descreve um lactente de seis meses no momento do trmino da quimioprofilaxia primria anti tuberculose com isoniazida. Considerando que esta modalidade de quimioprofilaxia iniciada ao nascimento, conclui-se que a criana foi submetida a seis meses de profilaxia. Esta conduta pressupe que o teste tuberculnico com PPD foi realizado aos trs meses de profilaxia e fora reator, indicando infeco do lactente e justificando a quimioprofilaxia por mais trs meses para evitar o adoecimento. Assim, aos seis meses, no se justificam nem a vacinao com BCG, pois a criana j foi infectada pelo bacilo da tuberculose, nem a solicitao de novo PPD ou radiografia de trax. Cabe encerrar o caso. 35. Resposta correta C A = 0,41% B = 32,29% C = 61,13% D = 0,33% E = 5,83% Comentrios: Nos Estados Unidos trabalhos da dcada de 1990 mostraram que os decbitos lateral e ventral eram fatores de risco para a sndrome da morte sbita do lactente (SMSL). A recomendao atual que se adote o decbito dorsal para o sono dos lactentes, exceo feita a situaes como micrognatia ou apnia obstrutiva do sono. Outros fatores que esto tambm associados ao risco da SMSL so: dor28

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mir em superfcie muito macia, mltiplos partos, tabagismo materno e retardo do crescimento intra-tero. 36. Resposta correta D A = 0,74% B = 50,37% C = 7,64% D = 38,46% E = 2,63% Comentrios: A questo diz respeito s normas nacionais do Ministrio da Sade para a aplicao de imunobiolgicos especiais. De acordo com tais normas, os pacientes com asma grave devem receber alm da vacina contra o vrus influenza, a vacina polissacardica contra o pneumococo, uma vez que a criana tem mais de dois anos. 37. Resposta correta C A = 11,42% B = 1,40% C = 83,65% D = 0,49% E = 2,88% Comentrios: O quadro clnico apresentado compatvel com infeco de vias areas superiores, na maioria das vezes de etiologia viral. O lactente est em bom estado geral, sem sinais de perigo ou de infeco do parnquima pulmonar, mantendo FR normal, sem tiragem. A presena de hiperemia timpnica pode ser provocada pelo choro durante o exame ou mesmo pela infeco viral, j que a membrana permane-

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ce translcida. Seria sugestiva de infeco bacteriana a opacidade timpnica, imotilidade, abaulamento ou perfurao da membrana com presena de secreo purulenta. Descongestionantes tpico ou sistmico no devem ser prescritos nesses casos. Sendo assim, a conduta indicada soro fisiolgico nasal para lavagem e desobstruo das narinas, dando alvio dos sintomas de obstruo nasal. 38. Resposta correta C A = 0,16% B = 27,28% C = 64,83% D = 0,82% E = 6,90% Comentrios: O aumento de volume da bolsa escrotal em crianas sugere vrias possibilidades diagnsticas, dentre elas a hrnia inguinal e a toro testicular. O quadro relatado pouco sugestivo de toro testicular, pois no h dor nem trauma. O aumento de volume relatado no caso corresponde presena de lquido na bolsa escrotal e o fato de ser redutvel palpao sugere tratar-se de hidrocele comunicante. Esta condio requer tratamento cirrgico eletivo, por predispor ocorrncia futura de hrnia inguinal devida patncia do canal inguinal. 39. Resposta correta A A = 48,32% B = 37,63% C = 2,05%

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D = 7,48% E = 4,44% Comentrios: O genu valgo uma condio que ocorre a partir da correo exagerada do genu varo presente nos primeiros meses de vida. Esta correo freqentemente observada entre os trs e cinco anos, constituindo-se de uma deformidade angular real, que se resolve espontaneamente, sendo o alinhamento dos joelhos obtido entre os trs e oito anos. 40. Resposta correta D A = 19,06% B = 4,52% C = 12,33% D = 62,70% E = 1,40% Comentrios: O cisto poplteo, ou Cisto de Baker observado na infncia tardia e se caracteriza pela presena de massa de consistncia cstica palpvel na fossa popltea, geralmente sem sintomas e sem aumento progressivo de volume. Habitualmente tem resoluo espontnea e no necessria a exciso cirrgica. A ultra-sonografia deve ser indicada para confirmao e para afastar outras possibilidades diagnsticas, como abscesso e hematoma. 41. Resposta correta A A = 69,68% B = 20,87% C = 0,66% D = 1,56% E = 7,15%
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Comentrios: O quadro de instalao sbita de choro intermitente e clicas, acompanhado de vmitos e irritabilidade em lactente jovem, especialmente depois dos trs meses de vida quando as clicas do lactente j desapareceram - deve levantar a hiptese de intussuscepo / invaginao intestinal. Os paroxismos de dor e choro forte esto presentes na fase inicial do quadro. O sangramento digestivo baixo pode acontecer nas primeiras 12 horas, aps um a dois dias de evoluo, e mesmo, no acontecer. Muitas crianas (60% dos casos) eliminam sangue e muco misturados pelo reto, com o aspecto caracterstico de gelia de framboesa. A ausncia de fezes e a presena de muco e sangue ao toque retal reforam o diagnstico. Por tratar-se de uma emergncia peditrica seu diagnstico deve ser o mais precoce possvel. O enema baritado, mtodo diagnstico da obstruo, tambm, mtodo teraputico, promovendo a reduo da ala invaginada em 40 a 80% dos casos. Porm, est formalmente contra-indicado em crianas com sinais de choque e de peritonite. 42. Resposta correta B A = 3,78% B = 50,86% C = 1,56% D = 27,20% E = 16,52% Comentrios: O quadro descrito de celulite peri-orbitria, geralmente complicao de sinusite bacteriana. Os
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principais agentes etiolgicos so o H. influenza tipo B e o S. aureus. Esta condio envolve o risco de complicaes graves, como trombose de seio cavernoso, meningite, abscesso cerebral e leso do nervo ptico. Pela gravidade, est indicada internao hospitalar para antibioticoterapia venosa de amplo espectro. 43. Resposta correta C A = 7,56% B = 44,54% C = 39,69% D = 1,89% E = 6,24% Comentrios: A violncia sexual sempre indica a profilaxia anti-retroviral com trs drogas. Os marcadores virais de hepatite B indicam proteo inadequada contra o vrus. A aplicao de dose de reforo de vacina produz rpida e eficaz proteo, no sendo indicada a utilizao de imunoglobulina, que feita em casos de susceptibilidade infeco (anti-HBs no reagente). Os marcadores de hepatite A indicam imunidade infeco. 44. Resposta correta C A = 0,25% B = 0,08% C = 43,39% D = 2,14% E = 54,07% Comentrios: A quimioprofilaxia da transmisso materno-fetal do HIV

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com zidovudina deve ser iniciada em qualquer momento da gestao, parto ou ps-parto, preferencialmente dentro das primeiras oito horas de vida. Tambm indicada at 48 horas do ps-parto, no sendo comprovada sua eficcia aps este perodo. A indicao fora deste perodo fica a critrio mdico. A profilaxia no recm-nascido deve ser mantida at a sexta semana de vida. Os exames sorolgicos ou de quantificao de carga viral neste perodo no podem excluir ou confirmar a infeco pelo HIV no recm-nascido. 45. Resposta correta C A = 48,89% B = 4,77% C = 41,99% D = 4,03% E = 0,25% Comentrios: O megaclon aganglinico congnito ou Doena de Hisrchsprung causado pela inervao anormal do trato intestinal baixo, que se estende acima do esfncter anal a extenses variveis do intestino grosso. O sexo masculino mais afetado na relao de 4:1. Manifesta-se logo ao nascimento pela demora da eliminao de mecnio nas primeiras 48 horas de vida. Deve ser logo suspeitado, especialmente em recm-nascidos a termo, pois incomum em recmnascidos pr-termo. Quando no diagnosticado, a criana ter constipao crnica. O toque retal demonstra tnus

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aumentado do esfncter anal e ampola retal vazia, e caracteristicamente seguido de eliminao explosiva de fezes e gases. 46. Resposta correta E A = 3,29% B = 7,56% C = 2,38% D = 18,41% E = 68,36% Comentrios: A taquicardia supraventricular caracterizada por incio e trmino abruptos, podendo durar segundos ou horas, com FC superior a 180 bpm. Em alguns casos, a nica queixa de sensao de corao batendo rpido. relativamente bem tolerada pelas crianas. Em adolescentes, a taquicardia supraventricular mais comum a sndrome de Wolff-Parkinson-White, que apresenta risco pequeno de morte sbita, caso no seja diagnosticada corretamente. O paciente deve realizar monitorao ambulatorial com Holter de 24 horas. 47. Resposta correta A A = 88,33% B = 2,14% C = 4,52% D = 2,47% E = 2,30% Comentrios: A deteco de dermatite atpica em lactentes com quadro de sibilncia altamente sugestiva de asma brnquica. O baqueteamento di31

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gital, por exemplo, alm de ser um achado rarssimo na asma, requer longo perodo de evoluo para o seu desenvolvimento e virtualmente inexistente no perodo de lactente. Do mesmo modo, cianose e perda de peso progressiva, so sinais de doenas crnicas, como cardiopatias e fibrose cstica. Estridor no caracterstico de asma e sim, de laringite. 48. Resposta correta B A = 1,97% B = 78,06% C = 0,33% D = 1,64% E = 18,00% Comentrios: Neste caso o mdico no praticou a consulta que gerou o atestado mdico. Se fornecesse o atestado estaria infringindo o captulo X do CEM, que trata de Atestado e Boletim mdico e diz em seu Artigo 110: vedado ao mdico fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que no corresponda verdade. 49. Resposta correta D A = 3,12% B = 11,91% C = 0,41% D = 77,57% E = 6,90% Comentrios: Um desastre impediu o plantonista que assumiria o planto de chegar na hora pr-determinada, mas o mdico plantonista pediatra no
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poderia ter-se ausentado do planto, j que se tratava de um planto em emergncia e seu colega ainda no havia chegado. Infringiu, pois, o Cdigo de tica Mdica (CEM) quanto a Responsabilidade Profissional, cujo Artigo 36 reza: vedado ao mdico afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro mdico encarregado do atendimento de seus pacientes em estado grave. O artigo 37 do CEM diz: vedado ao mdico deixar de comparecer a planto em horrio pr-estabelecido ou abandon-lo sem a presena de substituto, salvo por motivo de fora maior. 50. Resposta correta E A = 2,38% B = 12,65% C = 38,13% D = 8,05% E = 38,70% Comentrios: A hipertenso arterial def inida como presso arterial sistlica igual ou acima do percentil 95 no grfico, de acordo com a idade e o sexo, aferidas, no mnimo, em trs ocasies separadas. As modificaes do estilo de vida dos obesos, entre eles a perda ponderal, atravs da ingesto de alimentos balanceados e hipocalricos, associado a atividades fsicas, predominantemente aerbicas, produzem efeitos imediatos no controle da presso arterial primria e diminui a incidncia de outros fatores de risco cardiovasculares, como dislipidemias e resistncia insulina.

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gem de um ndice hematimtrico do recm nascido (hematcrito ou hemoglobina) e, se possvel, dosagem de reticulcitos e hematoscopia.

Questo 1 Ques to1


ITEM A) Trata-se de um recm nascido de cinco dias de vida que apresenta quadro de ictercia na primeira semana aps o nascimento, bastante evidente no momento da consulta e atingindo zona III de Kramer, o que sugere um valor de bilirrubina acima de 12-15mg/dl. H vrias hipteses diagnsticas a considerar neste caso. As principais so: ictercia fisiolgica, apesar do valor aparentemente elevado de bilirrubina; ictercia relacionada doena hemoltica seja por anemia isoimune, defeitos de membrana ou defeito enzimtico do eritrcito, apesar do paciente parecer corado ao exame; e, por ltimo, ictercia relacionada ao aleitamento materno que se deve ao aumento da circulao entero-heptica da bilirrubina. importante no confundir esta forma de ictercia com a ictercia do leite materno, mais tardia e relacionada presena de uma substncia ainda desconhecida no leite materno que altera o metabolismo da bilirrubina. ITEM B) Os exames indispensveis para a elucidao diagnstica so: dosagem de bilirrubina e fraes, tipagem sangnea da me e do recm nascido, teste de Coombs direto do recm nascido, dosa-

ITEM C) A fisiopatologia da ictercia neonatal, nas trs hipteses descritas, inclui um dos seguintes mecanismos bsicos: aumento da produo de bilirrubina, dficit de captao ou conjugao heptica e aumento da circulao entero-heptica da bilirrubina.

Questo 2 Ques to2


ITEM A) So importantes as orientaes quanto a: tcnica da amamentao, a avaliao da pega do mamilo pela criana e troca de posies de mamada esvaziamento das mamas antes de serem oferecidas, para evitar o agravamento das fissuras reforo ao aleitamento materno exclusivo como alimento mais adequado ao recm-nascido necessidade de exposio dos seios ao sol para facilitar a cicatrizao das fissuras no uso de cremes ou pomadas e a no necessidade de limpeza dos seios antes de cada mamada indicao de analgsicos encaminhamento a bancos de leite humano, clnicas de lactao ou profissionais treinados no aconselhamento especfico
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no utilizao de bombas manuais ou protetores dos mamilos aplicao do prprio leite materno nos mamilos aps as mamadas irritao do contato dos mamilos feridos com suti de nylon ou lycra desaconselhamento do uso de produtos caseiros e frutas (casca de banana, polpa de mamo, etc) que tm efeitos controvertidos e, em alguns casos, nocivos O quadro descrito requer ainda a avaliao de se tratar de mastite, que alm das recomendaes acima, vai requerer o uso adequado de antibiticos. ITEM B) importante a identificao de que os sintomas da criana so compatveis com clicas, comuns nesta fase da vida. Como o exame fsico da criana normal e o ganho ponderal adequado, afasta-se a possibilidade de outras causas de choro. So importantes as orientaes de reforo ao aleitamento materno exclusivo e para o alvio das clicas, tais como: manobras para o aumento da eliminao de gases (possvel causa da clica), alm da recomendao para o no uso de anti-espasmdicos. ITEM C) So medidas importantes: orientao quanto no necessidade de interrupo do aleitamento a avaliao do horrio de trabalho materno e o ajuste aos horrios de alimentao da criana
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a avaliao quanto possibilidade da me amamentar a criana nos intervalos da jornada de trabalho, quando houver avaliao da possibilidade de colocao da criana na creche do local de trabalho, quando houver, e a amamentao da criana nos intervalos da jornada de trabalho orientao quanto legislao trabalhista que garante a extenso da licenamaternidade e o direito da lactante de chegar uma hora mais tarde ou sair uma hora mais cedo do seu local de trabalho a introduo de sucos e papas de frutas em algumas refeies a possibilidade de retirada / ordenha do leite materno e seu acondicionamento adequado, para oferta do leite criana no perodo em que a me estar trabalhando orientao quanto oferta de lquidos com colher ou copo, evitando-se o uso de bicos de mamadeira orientao adequada de uso de substitutos do leite materno caso, aps devidamente orientada, a me demonstre o desejo de interromper o aleitamento.

Questo 3 Ques to3


ITEM A) Segundo o Ministrio da Sade nos Cadernos de Ateno Bsica, Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil, a condio de crescimento dessa criana insatisfatria, sendo classificada como risco nutricional.

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ITEM B) O fato de se constatar mudana da inclinao da curva nesta consulta de descendente para horizontal no muda a classificao, j que permanece com crescimento insatisfatrio e em risco nutricional. Mudaria se a inclinao fosse de descendente ou horizontal para ascendente ITEM C) A conduta para este caso, segundo as normas do Ministrio da Sade para o crescimento infantil :

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Investigar possveis causas como o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, problemas no cuidado com a criana, como o afeto e a higiene. Informar e orientar me. Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto. Orientar a me sobre alimentao especial visando ao ganho de peso. Encaminhar para o Servio Social, se disponvel. Realizar nova consulta em intervalo mnimo de 15 dias

BIBLIOGRAFIA Berhman, Kliegman, Jenson. Nelson - Tratado de Pediatria, 17 ed., Rio de Janeiro, Guanabara, 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Srie Cadernos de Ateno Bsica n 11. Normas e manuais tcnicos no. 173, Braslia, DF. 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de Normas de Vacinao Braslia, DF, 2001; Brasil. Ministrio da Sade. Manual do Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, Braslia, DF. 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Tuberculose: guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia, DF. 2002 Brasil. Ministrio da Sade. Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas. Srie Manuais N 18. Braslia, DF. 2004 Brasil. Ministrio da Sade. Manual de Assistncia e Controle das Infeces Respiratrias Agudas. Braslia, DF. 1994 Brasil. Ministrio da Sade. Manual de Assistncia e Controle de Doenas Diarricas, Braslia, DF. 1993 Brasil. Ministrio da Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e Terapia retroviral em gestantes. Srie Manuais No. 46. Braslia, DF. 2004. Cloeherty JP. Manual of neonatal care. 5. ed. Lippincott Williams & Wilkins 2003. III Consenso Brasileiro de Manejo da Asma. J. Pneumol 28, Supl 1, 2002. Cdigo de tica Mdica - Resoluo CFM n. 1.246/88. disponvel em http://www.unicef.org/ brazil/eca01.htm

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NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O BEB, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA O LACTENTE. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O BEB. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS - CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA NO 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUO NO 222 - ANVISA - MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002.

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