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PARTOS DE EMERGENCIA

INTRODUCCIN La paciente embarazada implica una situacin particular para los equipos de intervencin prehospitalaria, ya que no slo se trata de la presencia de dos pacientes, sino que adems involucra cambios anatmicos y fisiolgicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervencin integral. Una pauta general en la intervencin de las emergencias es tener en cuenta que cualquier paciente mujer entre los 12 y los 50 aos puede estar en embarazo. RECURSOS NECESARIOS 1. Elementos de bioseguridad Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal 2. Kit obsttrico Tijeras quirrgicas Pinzas hemostticas o clamps de cordn Cinta, banda elstica o sutura estril para ligar el cordn Compresas, gasas Sbanas Toallas sanitarias Bolsas plsticas 3. Aspirador Sondas para aspiracin Perilla para aspiracin DESCRIPCIN DETALLADA Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como norma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: Existe algn dolor en el momento de la emergencia? Calidad y caractersticas del dolor? Ha existido sangrado vaginal? Se ha presentado salida de lquido por vagina? Se ha tenido control prenatal? Se estn tomando algunas drogas? Hay alguna enfermedad de base? Hay alergia a algn medicamento o sustancia? Cul fue la fecha de la ltima menstruacin?

Si la embarazada presenta un trauma, se aplicar el ABCDE del trauma y se proceder al traslado al lugar adecuado, en el vehculo y con la tripulacin adecuada. Si el caso no es de trauma, se determinar si la paciente est consciente o inconsciente. En una situacin en donde el paciente est consciente se debe determinar si se trata de un cuadro crtico o de un cuadro estable. Se define como crtica aquella paciente que tiene alteraciones respiratorias serias, alteraciones en ventilacin, evidencia de hipoperfusin o alteraciones neurolgicas. Toda paciente crtica debe conducirse lo ms pronto posible a una institucin hospitalaria. Las pacientes estables brindan ms tiempo de evaluacin, pero no es el personal prehospitalario el que toma la decisin final de la conducta, a no ser que haya presencia mdica. Algunas situaciones particulares son: Aborto o amenaza de aborto: El equipo de intervencin va a encontrar una paciente cuya clnica puede ser muy variada: Dolor abdominal hipogstrico, sangrado vaginal, salida de cogulos a nivel vaginal. El equipo debe verificar una historia rpida que involucre preguntas como las anotadas anteriormente. Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una institucin que debe ser de segundo nivel. Sangrado vaginal: Esta situacin tiene diferentes implicaciones de acuerdo con la edad gestacional. En el primer trimestre es compatible con amenaza de aborto, aborto, embarazo ectpico y embarazos molares. En el ltimo trimestre se asocia con situaciones como placenta previa y abruptio (desprendimiento) placentario. Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pueden ser amenazantes para la vida. Deben determinarse rpidamente signos vitales, colocar una compresa o toalla vaginal de proteccin y proceder al traslado con soporte (administracin de lquidos, monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardiaca fetal).

La paciente debe ubicarse en decbito lateral izquierdo todo el tiempo, suministrar oxigeno mediante mscara conreservorio de O2, En casos de abruptio placentario la paciente presenta hipertona uterina con espasmos dolorosos abdominales (contracciones sostenidas) y tero indurado a la palpacin. Trauma: La prioridad al atender a la mujer embarazada con trauma es siempre la madre, es decir, su adecuada reanimacin va a permitir la reanimacin del feto. La secuencia es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: La va area de la mujer embarazada suele ser ms difcil de abordar que la de la mujer no embarazada. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y congestin en las mucosas que facilitan el sangrado durante las maniobras de intubacin o manipulacin. La ventilacin se ve ms comprometida pues la presin intrabdominal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. En el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente no ha perdido volumen significativo. Se insiste siempre en el temprano traslado a institucin hospitalaria en posicin decbito lateral izquierdo. Parto: En trminos generales, lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria. En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener disponibilidad de medio de transporte, condiciones ambientales muy difciles, situacin de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o ste se precipita durante el traslado. Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado: Es el primer embarazo? La paciente percibe los movimientos fetales? Cunto tiempo lleva la paciente en embarazo? Ha habido sangrado vaginal o salida de lquido amnitico? Hay contracciones o dolor presente? Cul es la frecuencia y duracin de las contracciones? Siente la paciente necesidad de pujar? Se torna el abdomen duro a la palpacin?

Si la situacin es inminente, el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificacin al centro hospitalario, procediendo de la siguiente manera: Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes, lentes, tapabocas, blusa). No tocar el rea vaginal de la paciente, excepto si se desencadena el parto, y siempre en presencia de un familiar o mnimo de un compaero de equipo. No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensacin de pujo o deseos de hacer deposicin, ya que esto puede significar un parto inminente. Disponer idealmente del kit obsttrico. Conservar la calma, calmar a la paciente y brindar posicin de confort. Pasos a seguir en la atencin del parto: Colocar la paciente en decbito supino, confortable, en superficie firme. Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. Elevar los la cabecera de la paciente ya que una ligera flexin del tronco facilita la expulsin del feto. Colocar soporte para la paciente en cabeza, cuello y hombros con sbanas o toallas. Crear un rea estril, hasta donde sea posible, alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estriles, si se presenta salida de materia fecal durante el pujo, lavarla cuantas veces sea necesario con agua e Isodine espuma. Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vmito; si se presenta este, debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado. Si la bolsa amnitica protruye por vagina y no hay posibilidad de llegar a un centro hospitalario, romper esta bolsa con los dedos o una pinza roma estril, evitar el uso de objetos cortantes o punzantes para realizar esta maniobra. Colocar la mano no dominante enguantada soportando la palma en la parte sea del crneo del feto si ste ya empieza a salir, el objetivo de esta maniobra no es detener el descenso del feto sino hacer que su expulsin no sea de forma rpida sino lenta y controlada. Evitar ejercer presin sobre la cara del beb y en las fontanelas, esto se logra haciendo la presin no con la punta de los dedos sino con la palma de la mano no dominante. El objetivo primordial en el momento de la salida de la cabeza fetal es evitar los desgarros del perin, esto se logra controlando la velocidad de la salida de la cabeza fetal como se describi en el punto anterior y protegiendo el perin con la siguiente maniobra: con una compresa estril se realiza una presin leve con la mano diestra sobre el perin materno

haciendo fuerza en sentido lateral a medial inmediatamente por debajo de la cabeza fetal. Una vez que se recibe la cabeza del recin nacido, determinar la ubicacin del cordn umbilical. Si el cordn esta alrededor del cuello, retirarlo con una leve traccin sobre la cabeza fetal. Si esto no es posible extraiga el cuerpo del recin nacido y retire las vueltas de cordn con el recin nacido ya afuera del canal vaginal. En caso de que las vueltas de cordn en el cuello fetal no permitan en nacimiento del bebe, debe cortarse el cordn umbilical de la siguiente manera: coloque dos clamps separados 2 cm y corte el cordn con tijeras estriles. Indicar a la madre que suspenda el pujo una vez la cabeza del bebe haya salido ya que esto podra provocar salidas muy rpidas de los hombros del bebe lo que puede causar desgarros del perin materno. Extraiga el cuerpo del bebe con una ligera traccin de la cabeza primero hacia abajo hasta que se salga el hombro anterior y luego hacia arriba para extraer el hombro posterior. Si tiene dificultad con la extraccin de los hombros, flexionar los muslos de la madre sobre su propio cuerpo tratando de llevar las rodillas cerca de los hombros y ejerza una fuerte presin sobre el abdomen materno mientras hace traccin sobre la cabeza fetal para extraerla. Recordar que es muy peligroso que el bebe se quede atorado en el canal vaginal despus de sacar la cabeza por lo que es importante que estas maniobras sean firmes y rpidas. Mantener al beb a la altura de la vagina. Con una compresa estril secar vigorosamente l bebe, esto le servir de estmulo para iniciar el llanto. Remover las secreciones que estn en la va area del beb. Succionar la va area del bebe solo si este presenta abundantes secreciones que impiden su respiracin. Si el llanto es vigoroso, evite la succin de la va area. Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parte posterior de la boca del recin nacido. No manipular al beb por las axilas. Colocar dos clamps y cortar el cordn umbilical. Llevar al nio a una superficie limpia, ojal con una fuente de calor si la hay, colocarlo en decbito supino, secarlo suavemente y aspirar boca y nariz si se requieres para mejorar la ventilacin del recin nacido. Verificar signos de adaptacin neonatal: color de la piel, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tono muscular.

Mientras un miembro del equipo atiende al nio, otro compaero debe continuar con la madre. Se puede buscar ayuda de los familiares que estn presentes en caso necesario. Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordn ligado y si se hace necesario, corregir la ligadura. Inmediatamente despus de la ligadura del cordn umbilical y mientras se da asistencia al recin nacido, se debe retirar la placenta de la siguiente forma: si dispone de oxitocina administrar 10 unidades en los lquidos de la paciente en goteo rpido, traccionar suavemente la placenta para extraerla mientras con la otra mano se hace una ligera presin suprapbica para evitar que con esta traccin descienda el tero (inversin uterina). No retrase el transporte por esperar la placenta. Una vez que sale toda la placenta, ligar el extremo del cordn que sale de ella, guardarla en bolsa plstica y llevarla al hospital para que el equipo mdico la evale. Colocar una compresa paal o sabana entre las piernas de la madre ya que el sangrado despus del parto puede ser considerable. En caso de que el sangrado persista despus del parto, realice un fuerte masaje uterino hasta que llegue a un centro hospitalario o hasta que pare el sangrado. Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posicin confortable. Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento, la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre, el recin nacido y la placenta. Algunas pautas de manejo del recin nacido son: Mantenimiento de la temperatura, estimulacin suave y aspiracin. Aquellos que requieren apoyo adicional, usualmente slo necesitan oxgeno o soporte con frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, frecuencia cardaca por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por minuto, signos obvios de trauma post parto, pobre o ausente tono muscular, paro respiratorio o severa dificultad respiratoria, lquido amnitico meconiado, pulso dbil, cuerpo ciantico y pobre respuesta a los estmulos. Estos nios deben ser urgentemente trasladados al hospital, administrndoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa, vlvula, mscara para neonatos (no usar tamao adulto) a frecuencia de 40 a 60 por minuto.

PARTOS ANORMALES
Prolapso del cordn umbilical: Despus que se rompe el saco del lquido amnitico, lo primero que puede aparecer es el cordn umbilical y no la cabeza del feto. En esta circunstancia el cordn va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenacin y flujo sanguneo de este. Esto es una emergencia vital. Frente al prolapso del cordn no se debe intentar retornar manualmente el cordn en la vagina. Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compaero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentacin del feto hacia arriba evitando que comprima el cordn. Esta es la nica circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente; se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador. Cubrir el cordn umbilical con toalla estril y humedecerla con solucin salina. Transportar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentacin lejos del cordn y evaluando pulsaciones del mismo. Presentacin de pelvis, presentacin podlica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial: Cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difciles y traumticos. No halar nunca el paciente de la mano o de la pierna. Mantener la madre en ligera elevacin plvica, trasladar lo ms pronto posible al hospital. COMPLICACIONES: Cuando se hace la atencin de un parto, se pueden presentar las siguientes complicaciones: Retencin de la cabeza Asfixia perinatal Hemorragia maternofetal Muerte materno fetal

TRAUMA EN EMBARAZO
INTRODUCCIN Si partimos de la afirmacin de que toda mujer en edad reproductiva puede estar potencialmente embarazada, es fundamental reconocer los cambios fisiolgicos y las alteraciones anatmicas que la gestacin genera

en las mujeres, para poder ofrecer una atencin optima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumtico. La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se ver afectada por esa serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que en un momento determinado podrn enmascarar una serie de signos y de sntomas, llevando a diagnsticos o manejos inapropiados. Es importante conocer cmo los signos vitales, los hallazgos del examen fsico, los exmenes de laboratorio y otras ayudas paraclnicas pueden tener valores y parmetros diferentes en las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes. La muerte fetal tpicamente es debida a hipotensin materna, hipoxemia, abruptio de placenta, ruptura uterina, trauma uterino directo, coagulacin intravascular diseminada y muerte materna. Las prdidas fetales complican hasta el 5% del trauma menor, hallazgos fsicos tales como contracciones uterinas, sangrado vaginal y dolor abdominal se han encontrado como pobres predictores de parto pretrmino y muerte fetal. El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que est tratando a dos pacientes al mismo tiempo: madre y feto. Sin embargo, las prioridades en el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. El mejor tratamiento para el feto es dar una ptima resucitacin a la madre; la seguridad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. En la evaluacin de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias; afecta el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violencia domiciliaria, accidentes de trnsito, traumas penetrantes, traumatismos craneanos y quemaduras, entre otros. Segn las estadsticas mundiales, el 54% de estos traumas son ocasionados por accidentes de trnsito, el 22% por violencia domstica, el 21% por cadas (traumatismos cerrados) y el 1.3%, por quemaduras. De estos traumas, en un 50% de los casos se puede observar algn grado de abruptio de placenta. RECURSOS NECESARIOS Recurso humano Para el manejo de la paciente gestante traumatizada, se requiere personal prehospitalario entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen normalmente durante el embarazo, que

conozca los protocolos de tratamiento del trauma y est capacitado para su utilizacin. Es importante que el personal que labora en el rea prehospitalaria se familiarice entonces con el manejo del binomio madrefeto. Recurso material Ambulancia medicalizada que incluya: Equipo de inmovilizacin (tabla rgida, collares cervicales rgidos, inmovilizadores de cabeza, cintas de fijacin, frulas para extremidades). Equipo de va area (cnulas oro y nasofarngeas, equipo para intubacin orotraqueal, tubos orotraqueales de diferentes tamao, laringoscopio, combitubo y mscara larngea segn los recursos disponibles, mscaras faciales simples y de no reinhalacin con reservorio, dispositivo bolsa, vlvula y mscara de adulto y neonato, fuente de oxgeno, bajalenguas, equipo de cricotiroidectoma por puncin, aspirador de secreciones, sondas nasogstricas, ventilador de transporte). Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos y medicamentos (catteres de diferentes tamaos 14,16, 18, 20, 22, 24, equipos de macrogoteo, Lactato de Ringer, solucin salina o.9% de 500 c.c., DAD al 5% de 500 c.c.). Dopler para la evaluacin de la frecuencia cardaca fetal. Medicacin para la reanimacin avanzada (adrenalina, atropina, antiarrtmicos). Equipo para el control de hemorragias (gasas y apsitos estriles, vendas). Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata). Equipo de parto de emergencia. Equipo de control de hipotermia (mantas, lquidos endovenosos calientes). Idealmente, incubadora, en caso de producirse el parto prehospitalario. DESCRIPCIN DETALLADA CAMBIOS ANATMICOS DURANTE EL EMBARAZO El tero cambia su tamao debido al crecimiento fetal que se presenta de manera gradual, ubicndose en determinada rea abdominal de acuerdo con su crecimiento. Es por esto que permanecer intraplvico hasta la semana 12 de gestacin, siendo una estructura pequea, de paredes gruesas, protegido por las paredes de la pelvis sea. Posteriormente, saldr de la pelvis para convertirse en un rgano intrabdominal, colocndose aproximadamente hacia la semana 20 de gestacin, en el fondo uterino a nivel del ombligo de la paciente. Hacia la semana 36, cuando alcanza su mxima altura, se ubica cerca al reborde costal un tero grande y de

paredes delgadas, explicando la mayor vulnerabilidad fetal durante este perodo. En muchas de las pacientes primigestantes en las ltimas semanas de gestacin, antes de iniciar el trabajo de parto, se puede observar un descenso de la altura uterina debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. A medida que se produce el crecimiento uterino se presenta una reduccin del espacio intraperitoneal, desplazando de esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. Es por esta razn que en el trauma cerrado de abdomen, el tero y su contenido se vuelven ms vulnerables y el intestino se encuentra ms protegido. Cambios cardiovasculares El volumen sanguneo comienza a incrementarse desde las primeras semanas de gestacin, logrndose el mximo alrededor de las semanas 2832, obteniendo hacia el final de la gestacin una expansin del volumen sanguneo aproximadamente del 30 al 40%, lo que representa entre 1.0001.200 centmetros cbicos de sangre. A pesar de que en el embarazo la accin de la eritropoyetina aumenta y que a consecuencia de esto, los glbulos rojos tambin lo hacen, es mayor el incremento del volumen plasmtico con respecto al volumen de glbulos rojos, presentndose un descenso de la concentracin de hemoglobina y hematocrito; esto genera la llamada anemia fisiolgica del embarazo. Estos cambios permitirn soportar a la paciente materna las prdidas sanguneas del parto normal o de la cesrea (300 1000 c.c.). El gasto cardaco se incrementa a partir de las primeras semanas de gestacin, logrando el mximo aumento durante la semana 30, correspondiendo al 30 - 50% del valor basal. El gasto cardaco aumenta por el incremento del volumen plasmtico y por la disminucin de la resistencia vascular. Se estima que el gasto cardaco vuelva a su valor normal aproximadamente en la segunda semana del post parto. La posicin de la paciente gestante puede disminuir el gasto cardaco. Por tanto, a partir de la semana 20, la posicin supina har que el tero grvido pueda comprimir la vena cava, disminuyendo el retorno venoso de las extremidades inferiores y el gasto cardaco, comprometindose la perfusin del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la perfusin fetal. Este fenmeno puede prevenirse elevando la camilla rgida 15-20 grados del lado derecho para lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda.

La frecuencia cardaca aumenta de 10-15 latidos/minuto, por lo cual la interpretacin de la taquicardia como respuesta a la hipovolemia se hace difcil. La presin arterial disminuye gradualmente en el primer trimestre, descendiendo su mximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente de 5 a 15 mmHg, indicando una disminucin de la resistencia vascular perifrica como resultado de la accin de la progesterona y de la prostaciclina, la cual relaja el msculo liso vascular. La presin venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de los miembros inferiores favoreciendo la aparicin de varicosidades a este nivel durante el embarazo. La presin venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el tercer trimestre. A nivel electrocardiogrfico puede observarse una desviacin del eje cardaco hacia la izquierda, aproximadamente 15 grados, secundario a la elevacin del diafragma por el tero grvido. Adems, pueden observarse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones DIII, AVF y en las precordiales; igualmente, es posible identificar ocasionalmente en el electrocardiograma contracciones ventriculares prematuras. En la auscultacin cardaca es posible el hallazgo de soplos sistlicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base, secundarios al estado hiperdinmico que genera el embarazo Cambios respiratorios Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comienzan en el tracto respiratorio superior, donde hay edema, hiperemia y congestin de la mucosa, efectos mediados por la progesterona, lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente gestante. Se observa un aumento del volumen minuto en un 50%, como consecuencia del aumento del volumen corriente, que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% para el final del embarazo. Disminucin del volumen pulmonar residual (15 20%), por elevacin de los diafragmas y por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar. La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un 15%, compensando de esta manera la disminucin del volumen residual sin afectar la capacidad vital, pero incrementndose el espacio muerto en un 45% durante la gestacin. Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respiratoria, que lleva a una disminucin de la presin parcial de gas carbnico (27 32 mmHg), producindose la alcalosis respiratoria del embarazo. El pH se mantiene compensado debido a la disminucin del bicarbonato (22-26 mili

equivalentes/litro), identificndose adems un aumento de la presin parcial de oxgeno. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas producen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipocapnia, alcalosis y disminucin del flujo sanguneo uterino por vasoconstriccin. Estos cambios revierten al finalizar la contraccin uterina. Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos tolerante a la hipoxia, aumentando adems el consumo de oxgeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor trabajo respiratorio. Por lo anterior, es de vital importancia el suplemento adecuado de oxgeno durante la resucitacin de la paciente embarazada. Cambios gastrointestinales Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamiento gstrico, lo cual es influenciado por el efecto de la progesterona y de la motilina a nivel del msculo liso del tracto gastrointestinal. Por lo anterior, la paciente gestante debe ser considerada en todo momento que cursa con estmago lleno. Se ha identificado de igual forma que el tero grvido desva el eje del estmago ambiando el ngulo de la unin gastroesofgica, lo cual se asocia con la disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, favoreciendo el reflujo en la paciente gestante. Cambios urinarios El flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular se aumentan en un 50% en la gestacin, llevando a un incremento en la depuracin de creatinina y a una disminucin del nitrgeno urico y de la creatinina. Durante el embarazo puede observarse dilatacin de los clices, de los urteres y de la pelvis renal por el efecto mecnico del tero grvido sobre el rbol urinario; igualmente se ha evidenciado glucosuria durante la gestacin. El tero grvido desplaza a la vejiga en un plano anterior y superior, convirtindola en un rgano intrabdominal, aumentando as su susceptibilidad al trauma. Cambios endocrinos

La hipfisis aumenta un 30 50% de su peso durante la gestacin, por lo cual un estado de hipovolemia puede causar necrosis de la hipfisis anterior ocasionando una insuficiencia hipofisaria. Cambios msculo-esquelticos La snfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milmetros alrededor del sptimo mes de gestacin, al igual que el espacio sacroilaco. Estos cambios permiten el desarrollo del trabajo de parto y el parto; por tanto, deben ser tenidos en cuenta en la interpretacin de los rayos X de pelvis tras la presencia de trauma a este nivel. La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progresiva para compensar la posicin anterior del tero aumentado, desplazndose as el centro de gravedad hacia atrs, sobre las extremidades inferiores. Cambios neurolgicos La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clnica de un trauma craneoenceflico, por lo cual siempre debe descartarse esta patologa. Cambios hepticos En la gestacin puede observarse un aumento en los niveles de las transaminasas, fosfatasas y colesterol, adems de una disminucin en la actividad de las colinesterasas. Se observa disminucin en los niveles de protenas plasmticas. Este hallazgo es importante pues explica la disminucin en la presin coloide osmtica y la alteracin en la disponibilidad de medicamentos que van unidos a protenas. Se observa adems un aumento de los factores de coagulacin, por lo cual el embarazo es considerado como un estado de hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo de trombosis venosa. INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOL-GICOS SOBRE EL TRAUMA Debido al estado de hipervolemia del embarazo, los signos y sntomas de hipotensin no se manifestarn hasta que se produzca una prdida del 30 al 40% del volumen sanguneo. Por tanto, la liberacin de catecolaminas como respuesta a la hipotensin causar vasoconstriccin perifrica al igual que vasoconstriccin uteroplacentaria, afectando directamente la circulacin fetal.

El incremento de la vascularidad en los rganos intraplvicos, aumentar el riesgo de formacin de hematomas retroperitoneales y por ende, el riesgo de shock hipovolmico en estas pacientes. Las lesiones placentarias causarn la liberacin de tromboplastina y las lesiones uterinas producirn la liberacin de factor activador del plasmingeno, produciendo fibrinlisis, los cuales pueden llevar a la presentacin de coagulacin intravascular diseminada (CID). El aumento del consumo de oxgeno en la paciente gestante, significa que cualquier alteracin de la ventilacin ocasione cambios dramticos en la saturacin de oxgeno. Por tanto, pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales, contusiones pulmonares u otras lesiones, tendrn afectadas en alto grado la mecnica ventilatoria. La disminucin de la motilidad gstrica, asociada con un esfnter esfago gstrico menos competente, predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiracin. El crecimiento uterino ocasiona distensin peritoneal, disminuyendo la presentacin de irritacin peritoneal secundaria al trauma, permitiendo que algunos traumas cerrados pasen desapercibidos durante el examen abdominal. El peso del tero grvido comprime los grandes vasos sanguneos disminuyendo el retorno venoso, por lo cual alrededor de las 20 semanas, aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarn hipotensin supina ebido a la compresin aortocava. Por tanto, la posicin durante el transporte de la paciente en embarazo es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensin. La compresin aortocava, igualmente puede ocasionar congestin venosa en las extremidades inferiores, conduciendo a gran prdida sangunea a travs de laceraciones a dicho nivel.

TIPOS DE TRAUMA
Trauma cerrado Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son las colisiones automovilsticas, las cadas y las lesiones por agresin, observndose que la causa ms comn de muerte fetal es la muerte

materna, la cual es incrementada en los casos de eyeccin vehicular. Por esto, se recomienda el uso del cinturn de seguridad de tres puntas; una de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otra entre los senos sobre el hombro, sin producir presin sobre el abdomen, combinado con el empleo de bolsas de aire (airbags), producindose de esta manera menor riesgo de lesin en stas pacientes.

En las pacientes vctimas de trauma cerrado, el abruptio de placenta es la causa ms frecuente de mortalidad fetal, debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasionan la separacin de la placenta rgida del tero elstico, presentndose en un 30% en los causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los de trauma menor. La ruptura uterina es una seria complicacin del trauma cerrado en el embarazo. Esta ocurre ms frecuentemente en las pacientes con antecedentes de ciruga uterina, asocindose a una mortalidad fetal cercana al 100%, y una mortalidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. Las lesiones esplnicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado, debido a la vascularidad aumentada en el embarazo. Cerca del 25% de las mujeres embarazadas con trauma cerrado severo presentan lesiones hepticas y esplnicas hemodinmicamente significativas y generalmente las lesiones intestinales son menos frecuentes. Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo. La mayora de estos ocurren durante el embarazo tardo, asociados a fracturas plvicas maternas.

Las cadas de altura son ms comunes despus de la semana 20 de gestacin y se asocian a la presentacin de trabajo de parto prematuro en los casos de cadas repetitivas. Trauma penetrante Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetrante. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fuego y arma blanca, ocasionando las primeras mayor mortalidad en este grupo de pacientes. El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasionado por el tero aumentado de tamao, hace que estos rganos sean ms vulnerables durante la presentacin de trauma penetrante a dicho nivel, pero cuando las lesiones se presentan a nivel abdominal inferior, el tero y el feto presentan el mayor riesgo de lesin. A pesar de lo anterior las lesiones viscerales por trauma penetrante durante el embarazo, tienen una baja incidencia, aproximadamente del 19%, ocasionando una mortalidad materna del 3.9%; esto es debido al efecto protector del tero sobre los rganos abdominales. Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de la onda expansiva y por cavitacin, por lo cual la energa cintica producida es mayor que en las heridas por arma cortopunzante, considerndose estas ltimas como armas de baja velocidad, ocasionando menor ndice de mortalidad, segn la localizacin de las lesiones. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas uterinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al 70% de los casos, generalmente como consecuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectil o por presentacin de parto prematuro. El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trauma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario, a travs de un equipo multidisciplinario de especialistas, por lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamental para disminuir su riesgo de muerte. Violencia domstica Los sitios comunes de abuso fsico en las pacientes embarazadas son la cara, la cabeza, el trax y el abdomen en su mayor proporcin. Generalmente el abusador es una persona que la paciente conoce, como el esposo o su compaero, y la mayora ya eran vctimas de los abusos desde antes del embarazo.

Debe tenerse en cuenta que slo el 3% de las pacientes informarn la causa real de sus lesiones, por lo cual, hay que tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no coincidan con la cinemtica del trauma relatada. Se ha observado que el abuso domstico est relacionado con fetos de bajo peso al nacer, con desenlace de partos pretrmino y con ausencia de control prenatal. Por lo anterior, tener un nivel de alta sospecha, ser la nica herramienta para identificar, intervenir y prevenir la recurrencia de violencia domstica, sin olvidar que estos casos deben ser reportados a los servicios sociales locales. Quemaduras Las quemaduras severas no son tan comunes durante el embarazo y su manejo no vara con respecto al de las pacientes no embarazadas. El pronstico materno estar relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura y sus complicaciones, al igual que el pronstico fetal dependern directamente de las lesiones maternas. Por tanto, el manejo inmediato de las complicaciones y el remplazo de lquidos son la mejor opcin para el feto. La severidad de las quemaduras depender de la profundidad y del tamao de las mismas, determinando la superficie total de quemaduras segn la regla de los nueve, para realizar de esta forma el remplazo de lquidos segn la frmula de Parkland (4 c.c. /kg/% superficie corporal quemada para las primeras 24 horas, remplazando la mitad en las primeras 8 horas). La deplecin de volumen intravascular y la formacin de un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusin uteroplacentaria, llevando a hipoxia fetal, ocasionando trabajo de parto prematuro o muerte materno - fetal. La estabilizacin inicial de la paciente, garantizando una va area permeable, proporcionando oxigenacin suplementaria, evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un apropiado remplazo de lquidos e identificando la presencia de otras lesiones traumticas, son las medidas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto. Lesiones fetales Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia materna, el abruptio placenta y la lesin fetal directa.

Las colisiones automovilsticas pueden ocasionar muertes fetales, en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas evidentes. Cuando se presentan muertes fetales in tero, generalmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la presentacin de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. Las lesiones por arma de fuego estn relacionadas con la presentacin de lesiones fetales en un 59 89% de los casos, asocindose con una alta mortalidad fetal, de hasta un 70%. Las heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de morbilidad fetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, el pobre pronstico fetal ha sido correlacionado con lesiones maternas severas, que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. Lesiones Placentarias Abruptio de placenta: En trauma cerrado de abdomen, el 50 a 70% de todas las prdidas fetales son posteriores a abruptio de placenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores, y en el 30 - 38% de los casos de trauma mayor, desarrollndose en edades gestacionales mayores a 12 semanas. El abruptio de placenta es ocasionado por el desprendimiento de la placenta del tero, secundario a fuerzas de desaceleracin que deforman el tero flexible y no la placenta, ya que sta no es elstica, llevando a su disrupcin de la superficie uterina, observndose incluso su presentacin en ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal ocurre a travs de la placenta, el abruptio inhibe el flujo de oxgeno hacia el feto, produciendo la acumulacin de gas carbnico a nivel del tero, llevando al feto a hipoxia y acidosis provocando distrs fetal (evidenciado a travs de cambios en la frecuencia cardaca fetal). De igual manera, las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia intrauterina contribuyendo a una mayor produccin de hipoxia. Los clsicos hallazgos del abruptio de placenta incluyen dolores abdominales, hipersensibilidad uterina, amniorrea, hipovolemia materna (ms de 2 litros de sangre pueden acumularse en el tero grvido) y sangrado vaginal, pero el marcador ms sensible de la presentacin de esta patologa es el distrs fetal, presentndose en el 60% de los casos. Debe tenerse en cuenta que el abruptio de placenta puede llevar a la presentacin de coagulacin intravascular diseminada por la liberacin de

tromboplastina a la circulacin materna, observndose una incidencia de 54 veces ms de coagulopatas en las pacientes con abruptio. Embolismo de lquido amnitico: Esta es una rara complicacin producida por el desgarro de las membranas placentarias, ocasionando que el lquido amnitico acceda a las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmones, causando disnea aguda, hipotensin, cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar. Lesiones Uterinas Trabajo de parto prematuro: El problema obsttrico ms comn causado por trauma en el embarazo es la presentacin de contracciones uterinas, producidas por la liberacin de prostaglandinas de las clulas miometriales y deciduales irritadas por la contusin o desprendimiento placentario. La progresin del trabajo de parto depender de la extensin del dao uterino, de la cantidad de prostaglandinas liberadas y de la edad gestacional. Las contracciones uterinas pueden detenerse espontneamente, o con el uso de medicamentos tocolticos, cuyo uso se limitar a una cuidadosa evaluacin en el rea hospitalaria, para determinar si existe la indicacin de su empleo. Ruptura uterina: La ruptura uterina ocurre raramente, pero se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cuales se presentan fracturas plvicas que lesionan directamente al tero grvido. Tambin han sido reportados casos posteriores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. Los signos y sntomas de una ruptura uterina son similares a los presentados en el abruptio de placenta y la paciente puede observarse con signos vitales normales o estar en shock. Los hallazgos al examen fsico incluyen hipersensibilidad uterina, palpacin de contornos uterinos irregulares y la fcil palpacin de las partes fetales; de igual forma puede presentarse sangrado vaginal. La ruptura uterina es devastadora para el feto, presentndose una mortalidad fetal del 100%, por lo cual la paciente requiere ciruga de emergencia de inmediato. Por lo tanto, no debe demorarse el transporte prehospitalario.

Hemorragia materno fetal: La hemorragia materno fetal puede producirse secundaria a lesiones traumticas. Esta se presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulacin materna, evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo, ya que pueden sensibilizar a la madre, produciendo complicaciones en futuros embarazos, requiriendo la aplicacin de inmunoglobulina anti D. La prdida de sangre fetal puede causar arritmias, anemia o exsanguinacin fetal. El paro cardaco ya sea por causa traumtica o no, debe tratarse segn los protocolos actuales de la Asociacin Americana del Corazn, incluyendo la desfibrilacin y cardioversin en caso de ser necesarias, recordando que el tero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la hipotensin supina por la compresin aorto - cava. MANEJO PREHOSPITALARIO El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con trauma inicia con la evaluacin y manejo de las condiciones amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del trauma, teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del feto depende directamente de la sobrevivencia de la madre. Por esto, el manejo debe enfocarse en esta ltima. En los casos de colisiones vehiculares, debe realizarse la extraccin vehicular de la paciente con todas las medidas de inmovilizacin existentes, teniendo en cuenta la posible lesin de la columna cervical. Por lo anterior, deben emplearse maniobras manuales de inmovilizacin cervical y colocar collares rgidos, inmovilizadores laterales de cabeza y realizar el transporte en camillas rgidas con cintas de fijacin. El transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas, debe realizarse en camilla rgida, la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho, para lograr el desvo del tero hacia la izquierda. De esta forma se evita la compresin aorto-cava, con lo que se logra un incremento del gasto cardaco hasta en un 30%. La hipoxia maternofetal debe evitarse, por lo cual debe garantizarse en la paciente embarazada una va area permeable, retirando cuerpos extraos, realizando la succin de secreciones y controlando la va area con maniobras manuales como la traccin mandibular con control de la columna cervical.

Debe administrarse oxgeno suplementario a la mayor concentracin posible con mscara de oxgeno no recirculante, con reservorio en la paciente alerta, o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa vlvula mscara con reservorio, en las pacientes con alteracin en la mecnica ventilatoria, realizando intubacin orotraqueal en los casos que sean necesarios. Deben emplearse secuencias de intubacin rpida, recordando que los medicamentos usados pueden ocasionar depresin fetal. Pueden emplearse dispositivos como combitubo, mscaras larngeas de acuerdo con los recursos locales disponibles. Al realizar ventilacin con presin positiva, se debe tener en cuenta el riesgo elevado de la paciente embarazada de broncoaspiracin, por lo cual se recomienda el uso de presin cricoidea continua. La hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la paciente embarazada, aun cuando se tenga signos vitales estables debido al estado de hipervolemia que presentan. Por tanto, la frecuencia cardaca y la presin arterial materna no son indicadores confiables para la evaluacin de la presencia de shock, pues se requiere una prdida sangunea del 30 35% para presentar signos de hipovolemia, ya que despus de un sangrado agudo, el flujo sanguneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%, conservando as la presin arterial normal. Cuando los signos de shock son evidentes, el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos. Los medicamentos vasoconstrictores deben evitarse debido a que producen distrs fetal por mayor disminucin del flujo uterino. La medida principal es realizar el remplazo de lquidos con cristaloides, por lo cual toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada, preferiblemente con dos catteres gruesos, en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar la reanimacin correspondiente. Debe recordarse que los intentos de canalizacin no deben retrasar el transporte de la paciente hacia el sitio de atencin, en donde se realizarn los cuidados definitivos. El uso de pantalones neumticos antishock puede realizarse empleando los compartimientos de los miembros inferiores, sin inflar el compartimiento abdominal. La deflacin de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con precaucin, preferiblemente en el ambiente hospitalario, en donde se cuenta con los recursos quirrgicos para el control definitivo del sangrado en caso de ser necesario, ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensin de difcil manejo y empeorar su situacin.

CONSIDERACIONES ESPECIALES La evaluacin primaria de la paciente embarazada con trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la presencia de frecuencia cardaca fetal. El tamao uterino se mide en centmetros, desde la snfisis pbica hasta el fondo uterino, y de esta forma puede estimarse la edad gestacional, ya que sta equivale a los centmetros medidos. Generalmente se considera un feto viable cuando el domo del tero se extiende mas all del ombligo, correspondiendo aproximadamente a 24 semanas

La frecuencia cardaca fetal puede auscultarse alrededor de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las 10 14 semanas de gestacin. Si el tero mide menos de 24 semanas o la frecuencia cardaca fetal est ausente, el embarazo debe ser ignorado inicialmente y el tratamiento debe enfocarse directamente a la madre. La evaluacin secundaria implica una evaluacin detallada de cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles patologas presentes. Debe realizarse una evaluacin abdominal, observando signos de trauma, palpando el abdomen para evaluar la presencia de hipersensibilidad, contracciones uterinas, movimientos fetales y partes fetales. El examen debe completarse con una evaluacin plvica para determinar la presencia de sangrado vaginal o la prdida de lquido amnitico que sugiera ruptura de membranas ovulares, al igual que determinar la presencia de trau-ma genital y, en lo posible, el grado de dilatacin cervical

en caso de estar presente. Debe recordarse que este examen NO debe retrasar el traslado de la paciente para la realizacin del manejo definitivo. Las alteraciones en la perfusin fetal o su oxigenacin pueden ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardaca fetal, como bradicardia, taquicardia, disminucin de la variabilidad de la fetocardia, ausencia de aceleraciones, desaceleraciones. Por esto, una paciente embarazada con trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mnimo de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma mayor por un tiempo no menor a 24 horas, con el fin de identificar posibles problemas fetales desencadenados por el trauma, como abrupcio de placenta, parto preter-mino, distrs fetal y ruptura uterina, entre otras. COMPLICACIONES El desconocimiento de las variaciones anatmicas y fisiolgicas normales que se presentan en la mujer embarazada puede llevar a una interpretacin errnea de las constantes vitales y de los hallazgos del examen fsico en este tipo de pacientes. La atencin prioritaria del feto sobre la madre incrementa el nmero de vctimas. Por este motivo, el entrenamiento debe ir hacia la formacin de conceptos claros acerca de la importancia de brindar primero atencin y resucitacin a la madre y luego prestar la atencin al feto. Puede haber desconocimiento de los algoritmos de manejo en trauma, que en el caso de la mujer embarazada seran los mismos que para la no embarazada, por las condiciones fisiolgicas de la paciente gestante. Por ejemplo, presenta mayor riesgo de broncoaspiracin con respecto a la no gestante, por lo que es fundamental el manejo adecuado de la va area. Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante, el estado de shock puede no reconocerse oportunamente, llevando a consecuencias fatales tanto a la madre como al feto. El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a la hipotensin supina debido a la compresin aorto-cava. El personal que trabaja en el rea prehospitalaria debe conocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con el fin de desviar el tero hacia la izquierda mediante la elevacin del lado derecho de la camilla, con el fin de evitar esta complicacin.

Posibles hallazgos relacionados con patologas asociadas al trauma HALLAZGOS FSICOS Sangrado vaginal Hipersensibilidad uterina Partes fetales fcilmente palpables Amniorrea Severa disnea, cianosis, shock Convulsiones Hipertensin Contracciones Placenta previa Ruptura uterina Abrupcio de placenta POSIBLE PATOLOGA Abrupcio de placenta Fractura plvica abierta Ruptura uterina Ruptura prematura de membranas Embolismo de lquido amnitico Trauma cerebral Eclampsia Pre-eclampsia Eclampsia Parto pretrmino

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