Ilmu Penyakit Dalam (IPD) Ketoasidosis Diabetikum

REFERAT Ketoasidosis diabetikum

Pembimbing: Dr. Lies Luthariana Sp.PD

Penulis : Nur Rashidah Bt Mohd Rashid 030.04.2 ! "epaniteraan "lini# $lmu Pen%a#it Dalam RS&D "o'a Periode (( )anuari * (! Maret 20(0 &ni+ersitas ,risa#ti )a#arta 20(0

PENDAHULUAN

"etoasidosis Diabeti#um -".D/ merupa#an salah satu #ompli#asi a#ut DM a#ibat de0isiensi -absolut ataupun relati0/ hormon insulin. "ompli#asi a#ut pada Diabetes Melitus merupa#an #eadaan darurat %ang dapat mengan1am 'i2a bila tida# mendapat pera2atan dan pengobatan %ang 1epat dan ade#uat. "etoasidosis Diabeti#um -".D/ merupa#an #ega2atan di bidang endo#rinologi %ang paling sering dihadapi oleh para do#ter dalam pra#te# sehari3hari. 4alaupun ".D paling sering ditemu#an pada penderita diabetes melitus tergantung insulin -DM ,ipe ( 5 Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM/6 penderita diabetes melitus tida# tergantung insulin -DM ,ipe 2 5 Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM/6 pada #eadaan tertentu 'uga beresi#o untu# mendapat#an ".D.
(

PEMBAHASAN

PATOFISIOLOGI 7e'ala dan tanda ".D dapat di#elompo##an men'adi dua6 %aitu a#ibat hipergli#emia dan a#ibat #etosis -gambar (/. De0isiensi insulin men%ebab#an ber#urangn%a penggunaan glu#osa oleh 'aringan tepi dan bertambahn%a glu#oneogenesis di hati. "eduan%a men%ebab#an hipergli#emia. 2

De0isiensi insulin men%ebab#an bertambahn%a #adar glu#agon dan perubahan rasio ini menimbul#an pening#atan lipolisis di 'aringan lema# serta #etogenesis di hati. Lipolisis ter'adi #arena de0isiensi insulin merangsang #egiatan lipase di 'aringan lema# dengan a#ibat bertambahn%a paso#an asam lema# bebas #e hati. Di dalam mito#ondria hati en8im #arnitil asil trans0erase $ terangsang untu# mengubah asam lema# bebas ini men'adi benda #eton6 bu#an mengo#sidasin%a men'adi 9:2 atau menimbunn%a men'adi trigliserid. Proses #etosis ini menghasil#an asam betahidro#sibutirat dan asam asetoasetat %ang men%ebab#an asidosis. .seton tida# berperan dalam #e'adian ini 2alaupun penting untu# diagnosis #etoasidosis. 263 De0isiensi insulin %ang men%ebab#an #etoasidosis6 pada manusia tern%ata de0isiensi relati06 #arena pada 2a#tu bersamaan 'uga ter'adi penambahan hormon stres %ang #er'an%a berla2anan dengan insulin. 7lu#agon6 #eto#olamin6 #ortisol6 dan somatotropin masing3masing nai# #adarn%a men'adi 4;0<6 = 0<6 4;0< dan 2;0< dibanding#an dengan #adar normal (00<. FAKTOR PENCETUS ".D biasan%a di1etus#an oleh suatu 0a#tor %ang mempengaruhi 0ungsi insulin. Mengatasi pengaruh 0a#tor ini penting dalam pengobatan dan pen1egahan ".D selan'utn%a. Beri#ut ini merupa#an 0a#tor30a#tor pen1etus %ang penting : (. $n0e#si $n0e#si merupa#an 0a#tor pen1etus %ang paling sering. Pada #eadaan in0e#si #ebutuhan tubuh a#an insulin tiba3tiba mening#at. $n0e#si %ang biasa di'umpai adalah in0e#si saluran #emih dan pneumonia. )i#a ada #eluhan n%eri abdomen6 perlu dipi#ir#an #emung#inan #olesistitis6 is#emia usus6 apendisitis6 di+erti#ulitis6 atau per0orasi usus. Bila pasien tida# menun'u##an respon %ang bai# terhadap pengobatan ".D6 ma#a perlu di1ari in0e#si %ang tersembun%i -misaln%a sinusitis6 abses gigi6 dan abses perire#tal/. 2. $n0ar# Mio#ard .#ut -$M./ Pada $M. ter'adi pening#atan #adar hormon epine0rin %ang 1u#up untu# menstimulasi lipolisis6 hipergli#emia6 #etogenesis dan gli#ogenolisis. 3. Pengobatan insulin dihenti#an .#ibatn%a insulin ber#urang sehingga ter'adi hipergli#emia dan diuresis osmoti# %ang menga#ibat#an dehidrasi dan gangguan ele#trolit. ( 4. Stres Stres 'asmani6 #adang3#adang stres #e'i2aan dapat men%ebab#an ".D6 #emung#inan #arena #enai#an #adar #ortisol dan adrenalin. ;. >ipo#alemia. (
( ( 2

.#ibat hipo#alemia adalah penghambatan se#resi insulin dan turunn%a #epe#aan insulin. $ni dapat ter'adi pada penggunaan diureti#. . :bat Ban%a# obat di#etahui mengurangi se#resi insulin atau menambah resistensi insulin. :bat3obatan %ang sering diguna#an dan harus dipertimbang#an perlu tida#n%a pada pasien diabetes antara lain: hidro#lortia8id6 ?3blo1#er6 9a31hannel blo1#er6 dilantin6 dan #ortisol. .l#ohol mung#in menghambat se#resi insulin #arena dapat men%ebab#an pan#reatitis sub#linis dan mempengaruhi sel . ( GAMBARAN KLINIS 7ambaran #linis ".D meliputi ge'ala3ge'ala #linis dan diper#uat dengan pemeri#saan laboratorium. ( A. Gejala Klinis : (. Polidipsia6 poliuria6 dan #elemahan merupa#an ge'ala tersering %ang ditemu#an6 dimana beratn%a ge'ala tersebut tergantung dari beratn%a hipergli#emia dan laman%a pen%a#it. 2. .nore#sia6 mual6 muntah6 dan n%eri perut -lebih sering pada ana#3ana#/ dapat di'umpai dan ini mirip dengan #ega2atan abdomen. "etonemia diper#ira#an sebagai pen%ebab dari sebagian besar ge'ala ini. Beberapa penderita diabetes bah#an sangat pe#a dengan adan%a #eton dan men%ebab#an mual dan muntah %ang berlangsung dalam beberapa 'am sampai ter'adi ".D. 3. $leus -se#under a#ibat hilangn%a #alium #arena diuresis osmoti#/ dan dilatasi lambung dapat ter'adi dan ini sebagai predisposisi ter'adin%a aspirasi. 4. Pernapasan #ussmaul -pernapasan 1epat dan dalam/ sebagai #ompensasi terhadap asidosis metaboli# dan ter'adi bila p> @ =62. ;. Se1ara neurologis6 20< penderita tanpa perubahan sensoris6 sebagian penderita lain dengan penurunan #esadaran dan (0< penderita bah#an sampai #oma.

B. Pemeri saan La!"ra#"ri$m : %&' (. 7lu#osa 7lu#osa serum biasan%a A 2;0 mgBdl. "adar glu#osa men1ermin#an dera'at #ehilangan 1airan e#straseluler. "ehilangan 1airan %ang berat men%ebab#an aliran darah gin'al ber#urang dan menurunn%a e#s#resi glu#osa. Diuresis osmoti# a#ibat hipergli#emia men%ebab#an hilangn%a 1airan dan ele#trolit6 dehidrasi6 dan hiperosmolaritas -umumn%a sampai 340 m:smB#g/.

2. "eton ,iga benda #eton utama adalah : betahidro#sibutirat6 asetoasetat6 dan aseton. "adar #eton total umumn%a melebihi 3 mMBL dan dapat mening#at sampai 30 mMBL -nilai normal adalah sampai 06(; mMBL/. "adar aseton serum mening#at 334 #ali dari #adar asetoasetat6 namun berbeda dengan #eton lainn%a aseton tida# berperan dalam ter'adin%a asidosis. Betahidro#sibutirat dan asetoasetat menumpu# dalam serum dengan perbandingan 3:( -".D ringan/ sampai (;:( -".D berat/. 3. .sidosis. .sidosis metaboli# ditandai dengan #adar bi#arbonat serum di ba2ah (; mCDBl dan p> arteri di ba2ah =63. "eadaan ini terutama disebab#an oleh penumpu#an betahidro#sibutirat dan asetoasetat di dalam serum. 4. Cle#trolit. "adar natrium serum dapat rendah6 normal6 atau tinggi. >ipergli#emia men%ebab#an masu#n%a 1airan intraseluler #e ruang e#straseluler. >al ini men%ebab#an hiponatremia 2alaupun ter'adi dehidrasi dan hiperosmolaritas. >ipertrigliseridemia dapat 'uga men%ebab#an menurunn%a #adar natrium serum. "adar #alium serum 'uga dapat rendah6 normal6 dan tinggi. "adar #alium men1ermin#an perpindahan #alium dari sel a#ibat asidosis dan dera'at #ontra#si intra+as#uler. "arena hal di atas dan hal lain6 #adar #alium %ang normal atau tinggi tida# men1ermin#an de0isit #alium tubuh total sesungguhn%a %ang ter'adi se#under a#ibat diuresis osmoti# %ang terus menerus. "adar #alium %ang rendah pada a2al pemeri#saan harus di#elola dengan 1epat. "adar 0os0at serum dapat normal pada saat masu# rumah sa#it. Seperti haln%a #adar #alium #adar 0os0at tida# men1ermin#an de0isit tubuh %ang sesungguhn%a6 2alaupun ter'adi perpindahan 0os0at intraseluler #e ruang e#straseluler6 sebagai bagian dari #eadaan #ataboli#. Eos0at #emudian hilang melalui urin a#ibat diuresis osmoti#. ;. Lain3lain "adar nitrogen ureum darah -B&N/ biasan%a se#itar 20330 mgBdl. Le#osit sering mening#at setinggi (;.000320.000Bml pada ".D6 ma#a dari itu tida# dapat dipa#ai sebagai satu3satun%a bu#ti adan%a in0e#si. .milase serum dapat mening#at. Pen%ebabn%a tida# di#etahui6 mung#in berasal dari pan#reas -namun tida# terbu#ti ada pan#reatitis/ atau #elen'ar ludah. ,ransaminase 'uga mening#at.

KRITERIA DIAGNOSIS Penderita dapat didiagnosis sebagai ".D bila terdapat tanda dan ge'ala seperti pada #riteria beri#ut ini : (64

(. "linis : ri2a%at diabetes melitus sebelumn%a6 #esadaran menurun6 napas 1epat dan dalam -#ussmaul/6 dan tanda3tanda dehidrasi. 2. Ea#tor pen1etus %ang biasa men%ertai6 misaln%a : in0e#si a#ut6 in0ar# mio#ard a#ut6 stro#e6 dan sebagain%a. 3. Laboratorium : 3 hipergli#emia -glu#osa darah A 2;0 mgBdl/. 3 asodosis -p> @ =636 bi#arbonat @ (; mCDBl/. 3 #etosis -#etonuria dan #etonemia/.

DIAGNOSIS BANDING Dengan ge'ala #linis seperti %ang tersebut di atas ma#a ".D dapat di diagnosis banding dengan : "oma >iperosmolar >ipergli#emi# Non#etoti#.
4

Perbandingan Ketoasidosis Diabetikum dan Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik 3

Ke#"asi("sis Dia!e#i $m )KAD* Um$r G$la (araNa ser$m K ser$m Bi ar!"na# Ure$m Osm"lari#as Sensi#i.i#as Ins$lin Pr",n"sis Gejala Klinis : Perna/asan K$ssma$l Ba$ ase#"n ada ada @ 40 th @ (000 mgBdl @ (40 mCD FBN sangat G F tapi @ 0 mgBdl F tapi @ 3 0 m:smB#g bisa resisten -'arang/ mortalitas (0<

K"ma Hi+er"sm"lar Hi+er,li emi N"n e#"#i )KHNK* A 40 th A (000 mgBdl A (40 mCD sering F N B sedi#it F A 0 mgBdl A 3 0 m:smB#g sangat sensiti0 mortalitas ;0< tida# ada tida# ada

PENATALAKSANAAN Pengetahuan %ang memadai dan pera2atan %ang bai# dari do#ter dan paramedis merupa#an aspe# terpenting dari #eberhasilan penatala#sanaan penderita dengan ".D. Sasaran pengobatan ".D adalah : (. Memperbai#i +olume sir#ulasi dan per0usi 'aringan. 2. Menurun#an #adar glu#osa darah. 3. Memperbai#i asam #eto di serum dan urin #e #eadaan normal. 4. Mengore#si gangguan ele#trolit. &ntu# men1apai sasaran di atas6 hal %ang perlu diperhati#an dalam penatala#sanaan penderita ".D adalah pera2atan umum6 rehidrasi 1airan6 pemberian insulin dan #ore#si ele#trolit. A. TINDAKAN UMUM ' Penderita di#elola dengan tirah baring. Bila #esadaran menurun penderita dipuasa#an. &ntu# membantu pernapasan dipasang o#sigen nasal -bila P: 2 @ H0 mg>g/. Pemasangan sonde hidung3lambung diperlu#an untu# mengosong#an lambung6 supa%a aspirasi isi lambung dapat di1egah bila pasien muntah. "ateter urin diperlu#an untu# mempermudah balans 1airan6 tanpa mengabai#an resi#o in0e#si. &ntu# #eperluan rehidrasi6 drip insulin6 dan #ore#si #alium dipasang in0us 3 'alur. Pada #eadaan tertentu diperlu#an pemasangan 9IP %aitu bila ada #e1urigaan pen%a#it 'antung atau pada pasien usia lan'ut. C"7 perlu dire#am se1epatn%a6 antara lain untu# pemantauan #adar " plasma. >eparin diberi#an bila ada D$9 atau bila hiperosmolar berat -A3H0 m:smBL/. .ntibioti# diberi#an sesuai hasil #ultur dengan hasil pembia#an #uman dari urin6 usap tenggoro#6 atau dari bahan lain.
263

B. REHIDRASI CAIRAN Dehidrasi dan hiperosmolaritas -bila ada/ perlu diobati se1epatn%a dengan 1airan. Pilihan antara Na9l 06!< atau Na9l 064;< tergantung dari ada tida#n%a hipotensi dan tinggi rendahn%a #adar natrium. Pada umumn%a dibutuh#an (32 liter dalam 'am pertama. "emung#inan diperlu#an 'uga pemasangan 9IP. Rehidrasi tahap selan'utn%a sesuai dengan #ebutuhan6 sehingga 'umlah 1airan %ang diberi#an

dalam (; 'am se#itar ; liter. Pedoman untu# menilai hidrasi adalah turgor 'aringan6 te#anan darah6 #eluaran urin dan pemantauan #eseimbangan 1airan. C. PEMBERIAN INSULIN $nsulin baru diberi#an pada 'am #edua. (H0 m&B#gBB diberi#an sebagai bolus intra+ena6 disusul dengan drip insulin !0 m&B'amB#gBB dalam Na9l 06!<. Bila #adar glu#osa darah turun hingga #urang dari 200 mg< #e1epatan drip insulin di#urangi himgga 4; m&B'amB#gBB. Bila glu#osa darah stabil se#itar 2003300 mg< selama (2 'am dila#u#an drip insulin (32 & per 'am di samping dila#u#an sliding s1ale setiap 'am. Setelah sliding s1ale tiap 'am dapat diperhitung#an #ebutuhan insulin sehari bila penderita sudah ma#an6 %aitu 3 #ali sehari sebelum ma#an se1ara sub#utan. (62
;

A1ITAN 0ENIS $nsulin #er'a pende# PREPARAT .1trapid >uman 40B>umulin .1trapid >uman (00 $nsulin #er'a menengah Monotard >uman (00 $nsulatard NP> $nsulin #er'a pan'ang $nsulin 1ampuran PJ$ MiKtard 2 06; 3 ( (*2 KER0A )0AM* 06; * (

PUNCAK KER0A )0AM* 2*4

LAMA KER0A )0AM* ;*H

4 * (2

H * 24

* 20 2 * 4 dan 3 (2

(H * 3 H 3 24

Cara +ema aian ins$lin : $nsulin #er'a 1epatBpende# : diberi#an (;330 menit sebelum ma#an $nsulin analog $nsulin #er'a menengah : diberi#an sesaat sebelum ma#an : (32 #ali sehari6 (;330 menit sebelum ma#an.
(

D. KOREKSI ELEKTROLIT (64 Kali$m "arena #alium serum menurun segera setelah insulin mulai be#er'a6 pemberian #alium harus dimulai bila di#etahui #alium serum diba2ah diberi#an sesuai #etentuan beri#ut : 3 #alium @ 3 mCDBl6 #ore#si dengan =; mCDB 'am mCDBl. $ni tida# boleh terlambat lebih dari (32 'am. Sebagai 'am -dalam in0us/. Selan'utn%a setelah 'am #alium tahap a2al diberi#an #alium ;0 mCDBl dalam

3 #alium 3346; mCDBl6 #ore#si dengan ;0 mCDB 'am 3 #alium 46;3 mCDBl6 #ore#si dengan 2; mCDB 'am 3 #alium A mCDBl6 #ore#si dihenti#an "emudian bila sudah sadar beri #alium oral selama seminggu. Bi ar!"na# 2 Bi#arbonat baru diperlu#an bila p> @ =60 dan besarn%a disesuai#an dengan p>. Bila p> mening#at ma#a #alium a#an turun6 oleh #arena itu pemberian bi#arbonat disertai dengan pemberian #alium6 dengan #etentuan sbb: p> @= =3=6( A=6( Bi#arbonat (00 mCD ;0 mCD 0 "alium 2 mCD (3 mCD 0

>al3hal %ang harus dipantau selama pengobatan adalah : (. "adar glu#osa darah tiap 'am dengan alat glu#ometer. 2. "adar ele#trolit setiap 'am selama 24 'am6 selan'utn%a tergantung #eadaan. 'am sampai p> A =6(6 selan'utn%a

3. .nalisa gas darahL bila p> @ = 2a#tu masu#6 peri#sa setiap setiap hari sampai stabil.

4. Pengu#uran te#anan darah6 0re#uensi nadi6 0re#uensi napas6 dan temperatur setiap 'am. ;. "eadaan hidrasi6 balans 1airan. . 4aspada terhadap #emung#inan D$9

S ema +ena#ala sanaan Ke#"asi("sis Dia!e#i $m %

)am #e3 :

$n0us $ -Na9l 06!</

$n0us $$ -$nsulin/

"ore#si "M

"ore#si >9:33

0 2 #ol06 N 'am ( #ol06 N 'am

Bila +H @= (00 =3=6( ;0 mCD

3

=6( 0

2 #ol0 Pa(a jam e3% : ( #ol0 Bolus (H0 m&B#gBB6 dilan'ut#an dengan 2 #ol0 drip insulin !0 m&B'amB#gBB dalam ;0 mCD B in0us/ 'am -dalam

mCD >9:3 M 2 -O/

>9:33 M (3

3 N #ol0

Na9l 06!< Bila ,$la (ara- 4 %55

mCD "M mCD "M

N #ol0

m,6 #e1epatan di#urangi 4; m&B'amB#gBB

Bila ,$la (ara- s#a!il se i#ar %553755 m,6 selama (2 'am dila#u#an drip insulin

dan seterusn%a bergantung pada #ebutuhan

(32 unitB'am disamping dila#u#an sliding s1ale setiap 'am. $nsulin diberi#an sesuai dengan #adar Bila a(ar K9 : @3 3346; 46;3 A G G G 0

)umlah 1airan %g

glu#osa sebagai =; ;0 2; diberi#an dlm (; 'am beri#ut : mCDB mCDB mCDB se#itar ; liter. GD Ins$lin s8 'am 'am 'am Bila NaM A (;; mCDBl @200mgBdl 3 ganti Na9l N n 20032;0 ;& 2;03300 30033;0 A300 (0 & (; & 20 &

Bila stabil dilan'ut#an dengan sliding s1ale tiap

'am

Bila gula darah @ 200 Setelah sliding s1ale mg< ganti deKtrose ;< tiap 'am dapat diperhitung#an #ebutuhan insulin sehari P 3K sehari "ontrol 9IP sebelum ma#an -bila os sudah ma#an

Bila sudah sadar beri "M OBila p>F P"M a#an G oral selama seminggu oleh #arena itu pemberian >9:33 disertai dengan pemberian "M

KOMPLIKASI Pada pengobatan ".D diperlu#an penga2asan %ang #etat6 #arena pengobatan ".D sendiri dapat men%ebab#an beberapa #ompli#asi %ang membaha%a#an diantaran%a dapat timbul #eadaan hipo#semia dan sindrom ga2at napas de2asa - adult respiratory distress syndrom, ARDS). Patogenesis ter'adin%a hal ini belum 'elas. "emung#inan a#ibat rehidrasi %ang berlebih6 gagal 'antung #iri6 atau perubahan permeabilitas #apiler paru. 3 Selain itu masih ada #ompli#asi iatrogeni#6 seperti hipogli#emia6 hipo#alemia6 hiper#loremia6 edema serebral6 dan hipo#alsemia %ang dapat dihindari dengan pemantauan %ang #etat dengan mengguna#an lembar e+aluasi penatala#sanaan #etoasidosis %ang ba#u.
3

DAFTAR PUSTAKA (. Ba#ta $M6 Suasti#a $". 7a2at Darurat Di Bidang Pen%a#it Dalam6 Penerbit Bu#u "edo#teran C796 )a#arta. (!!!. 2. Mans'oer .6 Setio2ulan 46 4ardhani 4 $6 Sa+itri R6 ,ri%anti "6 Suprohaita. "apita Sele#ta "edo#teran6 Cdisi #e $$$6 )ilid $6 Media .es1ulapius6 Ea#ultas "edo#teran &ni+ersitas $ndonesia6 )a#arta 2000. 3. 4. PCR"CN$. Petun'u# Pra#tis Pengelolaan Diabetes Melitus ,ipe 2. )a#arta. 2002 Simandibrata M6 Setiati S6 .l2i .6 :emardi M6 7ani R.6 Mans'oer .. Pedoman Diagnosis dan Terapi Di Bidang Penya it Dalam6 Pusat $n0ormasi Dan Penerbitan Bagian $lmu Pen%a#it Dalam E"&$6 )a#arta. 2004 ;. S'ai0oellah6 Noer.6 4aspad'i S6 Rahman .M. Bu u A!ar Ilmu Penya it Dalam6 'ilid (6 edisi $$$6 Balai Penerbit E"&$6 )a#arta. 200