Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS WANITA MUDA DENGAN WAJAH LUMPUH SEBELAH

Pembimbing : Dr. Julintari, Sp.S

Disusun oleh : Dinnoor Ismansyah 030.09.072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 17 Februari 22 Maret 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

PENDAHULUAN
Nervus fasialis mempunyai peran penting dalam fungsi gerak otot-otot wajah dan fungsi sensorik. Tiap Nervus mengkoordinir satu sisi wajah, termasuk otot-otot yang menggerakan kelopak mata juga otot-otot untuk ekspresi wajah. Selain itu nervus fasialis menginervasi glandula lacrimal, saliva dan otot pendengaran yang mengatur tulang pendengaran. Indra pengecapan juga diwakili oleh serabut saraf ini. Bells palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering menyerang nervus fasialis dan penyebab kelumpuhan wajah paling sering di dunia. Sekitar 6075% serangan akut lumpuh sebelah wajah adalah Bells Palsy. Bells palsy juga dikenal sebagai Idiopatic Facial Paralysis (IFP) termasuk paralisis Lower Motor Neuron (LMN) yang bersifat akut, perifer, unilateral. Kesembuhan sempurna tanpa terjadi defisit neurologis hampir didapatkan pada semua pasien.

Insidensi terjadi pada wanita dan pria sama dan dapat menyerang berbagai kelompok usia. Namun ditemukan bahwa penderita diabetes melitus, wanita hamil dan wanita usia 10-19 tahun mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibandingkan pria dengan usia yang sama.

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN : Nn. R (79-63-32) : 18 Tahun : Belum Menikah : Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Islam :-

Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat

: Jl.Swadaya IV (08138597828)

Tanggal masuk RS : 25/2/2014

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis ( Tgl 25 Februari 2014 Pkl 10.00) :

Keluhan utama

Bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Budhi Asih pada tanggal 25 Februari 2014 dengan keluhan bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu sebelum datang ke rumah sakit. Pasien mengaku sehari sebelum serangan bibir pasien berkedut dan pada malam hari pasien sedang berkumpul bersama teman-temannya di tempat terbuka hingga tengah malam. Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir sebelah mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan. Pasien mengatakan pada saat minum air, air selalu keluar dari mulut. Kelopak mata kiri terasa sulit untuk menutup dan mata kiri terasa lebih berair dibandingkan mata kanan. Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan dari telinga, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi berdenging tidak 3

ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar. Kejadian ini adalah pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat kista ovarium 1 tahun SMRS dan sudah dilakukan operasi pengangkatan di RSUD Budhi Asih. Riwayat Ashtma, Alergi dan penyakit jantung bawaan disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal. Riwayat pengobatan : Pasien mengaku belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat apapun. Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.

Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien adalah Pegawai Toko. Pasien merokok dan minum alkohol sejak umur 13 tahun. Mempunyai kebiasaan lembur dan sering keluar malam.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : Tampak sakit ringan : 100 / 70 mmHg : 80 x/menit : 36,7oC : 16 x/menit

Kepala Ekspresi wajah Rambut Bentuk : kesan wajah lumpuh sebelah kiri : hitam : normocephali

Mata Konjungtiva Sklera : pucat (-/-) : ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil : bulat isokor 2mm/2mm.

Eksophtalmus (-), Nystagmus (-), Lagophtalmus ( - / + )

Telinga Selaput pendengaran : sulit dinilai Penyumbatan Perdarahan : -/: -/Lubang Serumen Cairan : lapang : -/: -/-

Mulut Bibir : sianosis (-) luka (-)

Leher Trakhea terletak di tengah Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks Bentuk Pembuluh darah Paru Paru


Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

: simetris : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan 6

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak dilakukan : tidak dilakukan : bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraclavicula Axilla Inguinal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS A. GCS B. Gerakan Abnormal C. Leher : Compos Mentis : : sikap baik, gerak baik ke segala arah

D. Tanda Rangsang Meningeal Kanan Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II <70o <135o (-) (-) (-) <70o <135o (-) (-) Kiri

E. Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius ) Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus ) Tajam penglihatan (visus bedside) Lapang penglihatan Melihat warna Ukuran Fundus Okuli Normal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Isokor, D 2mm Tidak dilakukan normal Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Isokor, D 2mm

]]

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) Nistagmus Pergerakan bola mata -

Baik ke 6 Baik ke 6 arah arah

Kedudukan bola mata Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung Diplopia N.V (Trigeminus) Membuka mulut Menggerakan Rahang Oftalmikus Maxillaris Mandibularis

Ortoforia Ortoforia + + -

+ + + + +

+ + Berkurang Berkurang Berkurang

N. VII ( Fasialis ) Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Motorik Oksipitofrontalis Motorik orbikularis okuli Baik Baik Tidak Dilakukan Menurun Menurun (LAGOPHTALMUS) Motorik orbikularis oris Baik Menurun

N.VIII ( Vestibulokoklearis ) Tes pendengaran Tes keseimbangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan 9

N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Refleks Menelan Refleks Muntah Tidak Dilakukan Baik Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu Menoleh N.XII ( Hipoglosus ) Pergerakan Lidah Disatria Baik Tidak Baik Baik

F. Sistem Motorik Tubuh Kanan Ekstremitas Atas Postur Tubuh Atrofi Otot Tonus Otot Gerak involunter Kekuatan Otot Baik Eutrofik Normal (-) 5555 Baik Eutrofik Normal (-) 5555 Kiri

Kanan Ekstremitas Bawah Postur Tubuh Atrofi Otot Tonus Otot Baik Eutrofik Normal

Kiri

Baik Eutrofik Normal 10

Gerak involunter Kekuatan Otot

(-) 4444

(-) 4444

G. Refleks
Pemeriksaan Kanan Refleks Fisiologis Bisep Trisep Patela Achiles + + + + + + + + Kiri

Pemeriksaan

Kanan Refleks Patologis

Kiri

Babinski Chaddok Oppenheim Gordon Klonus Hoffman Tromer

11

H. Gerakan Involunter Kanan Tremor Chorea Athetosis Myocloni Ties I. Tes Sensorik (sentuhan ) BAIK Kiri -

J. Fungsi Autonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : baik : baik : baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil Tes disdiadokinesis Tes tunjuk hidung dan jari Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tes romberg Tes tandem gait Baik Baik Baik Baik Baik

12

V. RESUME Seorang pasien, wanita, berusia 18 tahun, Datang ke poli saraf RSUD Budhi asih pada tanggal 25 Februari 2014 dengan keluhan bibir mencong ke sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS. Satu hari sebelumnya pasien mengaku wajah berkedut dan terpapar udara dingin. Ditemukan hiperlakrimasi pada mata kiri. Pusing berputar disangkal, nyeri kepala disangkal. Tidak ada riwayat trauma, lemah dibagian tubuh lainnya disangkal, sulit menelan dan bicara plo disangkal, BAB dan BAK baik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lagoftalmus OS, dan kesan parase wajah sebelah kiri. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada saat pemeriksaan pasien ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

VI. Diagnosis Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topis : Paralisis N.VII perifer sinistra : idiopatik : N.VII perifer dibawah ganglion geniculatum.

Diagnosa patologis : proses inflamasi

VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan. o o Kompres air hangat pada bagian yang sakit +/- 20 menit Massage wajah kearah atas.

13

o o

Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi. Mata ditutup saat tidur

2. Medikamentosa : a. Methilprednisolon 3 x 16 mg selama 3 hari. Tapering off setengah dosis 3 hari selanjutnya b. Salep mata saat tidur

IX. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : Dubia ad bonam

14

BAB III ANALISA KASUS Pasien wanita muda datang dengan keluhan bibir mencong ke sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS, tanpa penurunan kesadaran dan dengan gejala yang menetap dapat mengerucutkan ke beberapa sebab yaitu Bells Palsy dan tumor yang menekan ke tulang temporal (Kolesteatom, dermoid). Pada pemeriksaan fisik didapatkan lagophtalmus dan hiperlakrimasi, parese dan hipestesi wajah bagian kiri memberikan gambaran gangguan pada N.VII perifer. Dengan demikian diagnosis bisa lebih mengerucut ke arah Bells Palsy. Diagnosis yang didapatkan adalah : Diagnosis klinis Diagnosis etiologi Diagnosis topis : Paralisis N.VII perifer sinistra grade II : idiopatik : N.VII perifer dibawah foramen stylomastoideus

Diagnosa patologis : proses inflamasi

Dengan dasar penegakan diagnosis sbb : Paralisis N.VII perifer Hipestesia wajah kiri Hiperlakrimasi pada mata kiri Tidak ditemukan adanya gangguan mendengar Tidak ditemukan adanya kelumpuhan dibagian lain Gejala timbul mendadak

15

Gejala gejala tersebut timbul dikarenakan gangguan pada N.VII yang mempersarafi wajah untuk fungsi motorik dan sensorik. Gangguannya bersifat unilateral dan ipsilateral dimana N.VII mempersarafi otot oblikularis okuli, oblikularisorim temporal, servikal, bukal dan zygomatik yang berfungsi sebagai penggerak wajah. Pada pasien tampak lagophtalmus dan mulut mencong pada sisi yang terkena. Hipestesia terjadi dikarenakan N.VII dan N.V mempunyai nucleus somatosensory yang sama namun pada kasus ini rasa baal terjadi karena gangguna dari motorik sehingga memberikan efek kepada rasa baal. Hiperlakrimasi dikarenakan N.VII

memegang peran otonom pada glandula lakrimalis sehingga apabila terganggu dapat menyebabkan hal ini terjadi, selain itu pada penderita Bells Palsy terdapat lagophtamus maka agar tidak terjadi dry eye dikompensasi dengan meningkatnya produksi air mata. Dasar diagnosis klinis saya ambil berdasarkan klinis pasien ditemukan kelumpuhan wajah sebelah kiri yang memberikan kesan paralisis N.VII perifer. Grade untuk BP menurut House-Brackmann yaitu, Pada pasien ini tidak ditemukan

synkinesia, namun mata dapat tidak dapat ditutup dengan usaha minimal dan sekilas tampak asimetris, bibir mencong dapat digerakan dengan usaha maksimal sehingga didapatkan pada pasien ini masuk ke grade III menurut House-Brackmann. Pada grade ini pasien masih mempunyai kemungkinan tidak sembuh sempurna. Bells Palsy sendiri merupakan s ebuah kelainan yang digambarkan dengan kelumpuhan N.VII perifer (unilateral). Sifatnya idiopatik, akut dan tidak disertai gangguan neurologis lain. Berdasarkan penyebab Bells palsy masih belum diketahui dengan pasti namun ada beberapa hipotesis yang berkembang seperti infeksi pada Herpes Simpleks Virus yang menyebabkan inflamasi pada ganglion genikulatum, penyakit autoimun, penyakit mikrovaskuler dan juga dikaitkan dengan paparan udara dingin.

16

Pada pasien ini kami berkesimpulan penyebab terjadinya Bells Palsy dikarenakan paparan udara dingin. Paparan udara dingin menyebabkan Bells Palsy dikarenakan dingin dapat mengiritasi N.VII,dimana secara anatomis N.VII adalah nervus kranialis yang melewati kanal-kanal dalam tengkorak, sehingga disaat teriritasi oleh dingin, terjadi oedem dan akhirnya tertekan oleh kanal-kanal sempit pada tulang tengkorak. Etiologi dari Bells palsy sampai saat ini masuh dalam perdebatan.edema pada N.VII diyakini mempunyai peran atas terjadinya kelumpuhan pada BellsPalsy. Keterlibatan herpes zooster atas terjadinya inflamasi sekarang sedang berkembang, keadaan autoimmune juga dipercaya mempunyai peran dalam beberapa kasus Bells Palsy. Lesi yang terjadi pada Bells palsy bersifat perifer dikarenakan bentuk anatomi dari tulang tengkorak yang dilewati N.VII mudah mengganggu terutama apabila terjadi inflamasi dan menyebabkan edema setempat. 80-90% penderita Bells palsy dapat sembuh dengan sendirinya tanpa defisit neurologis (Sembuh sempurna). Pemberian kortikosteroid ditemukan dapat mempercepat penyembuhan, dan perlu tappering off untuk penggunaan steroid. Obat antiviral dapat diberikan apabila memang ada arah kecurigaan terjadinya infeksi virus, studi membuktikan bahwa untuk pasien penderita Bells palsy yang mendapatkan terapi antivirus disertai dengan steroid pada masa akut (<72 jam onset) memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan dengan terapi steroid tunggal, namun pada pasien dengan onset yang sudah lama pemberian antivirus tidak efektif. Pada kasus ini terdapat keterlambatan penanganan. Sudah 3 minggu setelah kejadian namun masih tampak adanya klinis yang belum membaik secara signifikan. Maka dari itu pemberian kortikosteroid masih dianjurkan dengan asumsi bahwa masih terjadi oedem pada N.VII.

17

Proteksi mata dianjurkan saat pasien mengalami lagophtalmus untuk menghindari iritasi pada kornea. Pemberian obat tetes mata untuk menjaga kelembaban mata, juga salep mata saat pasien tidur. Diagnosis topis ditegakkan dari gambaran klinis dimana pada pasien ini hanya didapatkan gangguan pada otot ekspresi wajah, namun tidak didapatkan hiperakusis, gangguan perasa dan gangguan pendengaran. Namun didapatkan hipestesi sehingga topis pada kasus ini bisa diperkirakan antara ganglion genikulatum dan foramen stylomastoideus.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Bells Palsy Fact sheet. National Institute Of Neurological Disorder and Stroke. Available at: http://www.ninds.nihgov/disorder/bella/detail_bella.htm.

accesed on: 6 march 2014. 2. Baugh,FR; et all. Clinical Practice Guideline: Bells Palsy executive summary.otolaryngology-head and neck surgery. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190889. accesed on: 6 march 2014 3. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Bells palsy. In: Kasper DL, editor. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 2372-93. 4. Bells Palsy epidemology. Medscape. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1146903-epidemiology#showall. Accesed on 14 march 2014. 5. Murthy,JM; Saxena, AB; Bells Palsy : Treatment guidelines. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152161/. Accesed on 14 march 2014. 6. Lee, HY; Moon Suh Park, et al; Agreement between the Facial Nerve Grading System 2.0 and the House-Brackmann Grading System in Patients with Bell Palsy. Avaliable at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3781225/ . Accesed on 14 march 2014. 7. Bells Palsy clinical presentation. Medscape. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/1146903-clinical#showall Accesed on 14 march 2014.

19