COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO La colestasis intraheptica del embarazo tambin ha sido denominada ictericia recurrente del embarazo,

hepatosis colestsica o ictericia gravdica. Dicha enfermedad ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver despus del parto sin ninguna secuela heptica. Esta hepatopata gravdica suele ocurrir en el segundo o tercer trimestre. Es un sndrome caracterizado clnicamente por la presencia de prurito, ictericia o ambos sin otra disfunci n heptica importante. EPIDEMIOLOG A ! "ACTORES DE RIESGO Es una condici n rara! " en "#### embarazos. $ecurre en un "# al %&' de los siguientes embarazos. (s frecuente en! Escandinavos y )hilenos, (adres mayores de *& a+os, (ultigesta, ,-- de colestasis , .so de anticonceptivos orales previos. ETIOLOGIA La etiologa de la colestasis intraheptica del embarazo es compleja y no se conoce en su totalidad. /e sabe 0ue la enfermedad tiene un componente gentico, pero tambin 0ue influyen factores hormonales y ambientales.

El gen ms estudiado en la colestasis intraheptica del embarazo es el ,1)1% 2tambin llamado (D$* o gen de resistencia multifrmaco tipo *3 , un gen 0ue codifica una protena llamada flopasa 0ue transporta la fosfaditilcolina desde el lado interno al lado e4terno de la membrana del hepatocito canalicular. Este gen se presenta en los ni+os con colestasis intraheptica fibrin gena familiar. La fosfatidilcolina es el principal fosfolpido canalicular y su dficit produce lesiones biliares. 5oy da, se conocen ms de "# mutaciones del gen ,1)1% aun0ue no s lo interviene este gen sino 0ue tambin se han identificado otros genes 0ue codifican protenas implicadas en el transporte hepatobiliar

La implicaci n de factores hormonales en esta enfermedad parece segura dado 0ue la enfermedad se manifiesta usualmente en el tercer mes del embarazo, momento en el 0ue es ms elevada la producci n de estr genes y desaparece despus del parto. ,dems se sabe 0ue la administraci n de estrogenos6 progestgenos como anticonceptivos puede reproducir los sntomas de una colestasis. (s a7n, la progesterona natura, antes prescrita en el caso de parto prematuro, puede producir una colestasis intraheptica gravdica

8inalmente las variaciones estacionales y anuales de la colestasis intraheptia del embarazo observas en )hile y Escandinavia sugieren una influencia de factores ambientales.

PATOGENIA ! CA#SA 9o se ha objetivado una causa de la colestasis intraheptica del embarazo. : "$ctores gen%ticos! Entre los datos 0ue apoyan los posibles factores

genticos, hay estudios 0ue parecen apoyar una herencia mendeliana dominante. En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es ms frecuente. : "$ctores &ormon$'es! El hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de anticonceptivos con el aumento de riesgo de presentar colestasis durante el embarazo, as como precipitar el prurito en mujeres con tratamiento de estr genos. -arece 0ue la enfermedad intraheptica colestsica es probablemente resultado de dis(osici)n gen%tic$ $ un $umento de sensi*i'id$d $ estr)genos + (rogesteron$ y una alteraci n en la membrana de los conductos biliares, hepatocitos y sistemas de transporte canalicular 2 uno de los mecanismos propuestos ha sido la alteraci n de la actividad de la trifosfatasa sodio6potasio

adenosina en las membranas del hepatocito; aumento de la captaci n de colesterol por los hepatocitos 0ue origina una disminuci n en la fluidez a travs de la membrana y aumento en la producci n de metabolitos colestsicos3. El resultado de todo ello son elevaciones en los niveles maternos de cidos biliares, retenciones anormales de los mismos, 0ue pueden resultar t 4icos para el feto. MANI"ESTACIONES CLINICAS Prurito, Es el sntoma principal, intermitente, de leve a severo. -uede afectar a cual0uier parte del cuerpo pero suele ser ms severo en palmas y plantas. <iende a ser particularmente ms grave de noche, puede causar trastornos emocionales significativos, insomnio, anore4ia y malestar general. /u resoluci n sucede apro4imadamente dos das despus del parto pero alguna vez se prolonga dos semanas. Icterici$, ,parece el =&' de los casos, suele hacerlo dos semanas despus de la aparici n del prurito. /e inicia de forma brusca y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. ,ntes de presentarse las pacientes suelen referir coluria, por0ue el aumento de bilirrubina 0ue produce la ictericia se realiza a e4pensas de 1$ directa. Las heces suelen ser de color normal y a veces pueden ser hipoc>licas, puesto 0ue es una ictericia col?stasica sin evidencia de obstrucci n mecnica. Este$torre$, por ausencia de sales biliares en el tracto gastrointestinal para su reabsorci n. N$use$- .)mito + m$'est$r $*domin$' , rara vez se presentan. (ayor incidencia de 'iti$sis *i'i$r + de &emorr$gi$ (os($rto 2la malabsorci>n de vitamina @ puede contribuir con sta, con prolongaci n de tiempos de coagulaci n.3

"ACTORES DE RIESGO PARA LA COLESTASIS DEL EMBARAZO .n factor de riesgo es algo 0ue aumenta la probabilidad de desarrollar una condici n o enfermedad. -or ejemplo, la obesidad eleva significativamente el riesgo de desarrollar diabetes tipo =. -or lo tanto, la obesidad es un factor de riesgo para la diabetes tipo =. 9o sabemos realmente cuntas mujeres a nivel mundial han desarrollado colestasis del embarazo. /eg7n la )lnica (ayo, EE...., las estimaciones varan entre el "' al "&'. En )hile y los pases escandinavos los registros indican una alta tasa de esta patologa y se ha detectado 0ue el riesgo de colestasis del embarazo es mayor durante los meses de invierno. Los siguientes /$ctores (ueden $ument$r e' riesgo de un$ mu0er de des$rro''$r '$ co'est$sis de' em*$r$1o,

<ener un pariente cercano 0ue tena colestasis del embarazo. Despus de haber tenido colestasis del embarazo aumenta de riesgo de padecerla en otro embarazo2hasta A#' de recurrencia en los embarazos posteriores3.

Llevar un embarazo m7ltiple 2mellizos, trillizos, etc.3 <ener un historial de da+o heptico.

Estar embarazada como resultado de la fertilizaci n in vitro 28BC3.

Posi*'es com('ic$ciones de '$ co'est$sis de' em*$r$1o L$ m$dre

La madre embarazada puede tener algunos problemas con la absorci n de vitaminas solubles en grasa 2vitaminas ,, D, E y D3, as como picaz n intensa. /in embargo, a los pocos das despus del parto, los problemas se resuelven con mnimos da+os hepticos posteriores.

La mayor complicaci n para la madre es un riesgo muy alto de recurrencia en los embarazos posteriores.

E' /eto

El riesgo de nacer prematuramente es mucho mayor si la madre tiene colestasis del embarazo. Los e4pertos no estn seguros por 0u.

E4iste tambin un riesgo de inhalaci n de meconio del beb durante el parto, resultando en dificultad para respirar.

El riesgo de muerte fetal durante el embarazo tardo, es tambin mayor si la madre tiene la enfermedad.

, menudo los mdicos inducen el parto antes de tiempo si la madre tiene colestasis del embarazo debido a las posibles complicaciones graves para el beb. DIAGN2STICO DE LA COLESTASIS DEL EMBARAZO El mdico le preguntar al paciente cuestiones relacionadas con posibles signos y sntomas, como la orina oscura y las heces de color claro, picaz n, etc. <ambin le preguntar sobre su historia clnica personal y familiar. El e4amen fsico tambin se llevar a cabo.

,nlisis de sangre E este puede poner de manifiesto la calidad del funcionamiento del hgado de la paciente mediante la medici n de los niveles sanguneos de la bilis. Ecografa E El objetivo es comprobar el hgado de la madre 2no el feto3 para detectar cual0uier anormalidad.

DIAGNOSTICO An$mnesis, Antecedentes /$mi'i$res, ,ntecedentes de preeclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis, etc. Antecedentes Person$'es, /ntomas y momento en el 0ue aparecen seg7n idntica

edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos se present

sintomatologa, paridad. /ntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, o la ingesta de otros medicamentos. ,ntecedentes de enfermedades con hepatitis, viajes recientes, contactos con personas con enfermedades similares. E3('or$ci)n "4sic$ Bctericia y lesiones por rascado. 9o se pueden palpar hepatomegalia, ni esplenomegalia, ni estigmas cutneos de hepatopata cr nica. Prue*$ "uncion$'es

La bio0umica heptica muestra un patr n colestasico tpico! ,umento de bilirrubina 2menos de &mgF dl3 a e4pensas de la bilirrubina directa. ,umento de fosfatasa alcalina al doble, lo cual es congruente con el incremento normal 0ue ocurre en el embarazo. ,umento de sales biliares, entre *# y "## veces y las cifras postprandiales de cido c lico, entre "# y A# veces. El incremento de cidos biliares en suero pueden representar el primero y 7nico signo de colestasis intrah?patica del embarazo en mujeres con prurito, pero sin alteraci n de otras pruebas de funcionamiento heptico ,umento de transaminasas 2suelen ser menores de =&# uFl3 GG< normal o mnimamente aumentada. El colesterol, triglicridos y fosfolpidos suelen estar ms aumentados 0ue en embarazo normal. La coagulaci n suele ser normal pudindose alterar en un momento dado el tiempo de protrombina, sobre todo en mujer con ictericia. /e realiza una serologa para descartar una hepatitis vrica.

Ecografa /e debe realizar para descartar 0ue una obstrucci n biliar e4trahepHtica est produciendo el patr n colestasico. 1iopsia 5eptica /uele mostrar datos de colestasis con tinci n centrolobulillar sin clulas inflamatorias y proliferaci n de clulas mesen0uimatosas, sin necrosis

hepatocelular, o mnima 2dep sitos de bilis3; aun0ue no suele ser necesaria para el diagn stico. Pron)stico M$terno + "et$' Pron)stico M$terno, es benigno, lo ms frecuente es 0ue el prurito se resuelva despus del parto, y aun0ue es raro se puede prolongar. En algunos casos se han descrito aumento de infecciones urinarias y de hemorragias posparto, se pens 0ue poda deberse a deficiencia de vitamina @ provocada por la malabsorci n de grasas, pero no se ha comprobado claramente 0ue contribuya a la hemorragia posparto. 9o obstante est indicada su administraci n profilctica. <ras el parto las pruebas hepticas se normalizan. E4iste posibilidad de recurrencia en siguientes embarazos de in I# A#'. Pronostico /et$', se ha relacionado con prematuridad, muertes perinatales, sufrimiento fetal, L, meconial 2pudiera ser debido al efecto de los cidos biliares sobre la vena umbilical, produciendo constricci n3

TRATAMIENTO Las estrategias del tratamiento se han enfocado principalmente hacia el alivio sintomtico de la madre es recomendable efectuar controles semanales en los 0ue se interrogar dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos! presencia de contractilidad uterina aumentada, percepci n de movimientos fetales, aparici n de coluria e ictericia y evoluci n del prurito

$ara vez la )BE re0uerir hospitalizaci n. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en 0ue el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociaci n con otra patologa 0ue re0uiera manejo intrahospitalario 5igi'$nci$ /et$', Las recomendaciones para la vigilancia de la aparici n de signos de sufrimiento fetal no estn protocolizadas, anteriormente se recomendaba finalizar la gestaci n en cuanto el feto estuviera maduro, en la semana *% apro4imadamente, habiendo comprobado el estado maduro del feto mediante amniocentesis de maduraci n. Bncluso se buscaba la e4istencia de meconio en la misma. ,ctualmente se ha visto 0ue mediante vigilancia fetal con eco6doppler semanal y monitorizaci n fetal peri dica es suficiente, y no es necesario finalizar la gestaci n si las pruebas de valoraci n fetal son normales. Re(oso. /e deben realizar controles analticos semanales a la paciente, para valorar el perfil heptico, ver su evoluci n con el tratamiento, si mejora o empeora. Las recomendaciones generales para el alivio sintomtico de la madre, iran encaminadas a aliviar el prurito, puesto 0ue es el sntoma principal y por el 0ue consultan las gestantes! M$ne0o de' (rurito se har con! sedaci n en casos graves, medidas fsicas y tratamiento farmacol gico! Jcido ursodeso4icolico, como primera elecci n! ,umenta el flujo biliar. (ejora el prurito y las alteraciones bio0umicas. 1uena tolerancia. -rotege al feto de los efectos adversos de la enfermedad. Dosis de "#6"& mgFDgFda 2" gFda3 ,ntihistamnicos! .so controvertido por efectos en la gestaci n 5idro4icina =#6=& mgFdia en casos severos. )olestiramina K6"I gFda, puede empeorar malabsorci n. De4ametasona oral por un lapso de tres das en casos severos Criterios de interru(ci)n de' em*$r$1o

La interrupci n del embarazo por causa materna s lo se justifica, en forma e4cepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. E4iste controversia respecto a la interrupci n profilctica del embarazo por causas fetales. /in embargo, nuestra recomendaci n actual es interrumpir los embarazos 0ue cursan con )BE anictrica a las *K semanas de gestaci n, y los embarazos con )BE ictrica una vez cumplida las *I semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales s7bitas descritas en las 7ltimas semanas del embarazo. Ltro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las *I semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por )BE o la presencia actual de meconio en el l0uido amni tico.

,nte la e4istencia de patologas asociadas a la )BE, se decidir el momento de la interrupci n dependiendo de la gravedad del cuadro coe4istente.

54$ de interru(ci)n de' em*$r$1o La inducci n ocit cica es el mtodo de elecci n para la interrupci n del embarazo. Esta se har con monitorizaci n electr nica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La operaci n cesrea se reserva para los casos en 0ue la va

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vaginal est contraindicada o la inducci n ocit cica haya fracasado. Bnterrupci n electiva antes de las *K semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.

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