Anda di halaman 1dari 26

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Cholelithiasis adalah pembentukan batu di dalam kandung empedu. Cholelithiasis merupakan salah satu penyakit pada traktus digestif yang sering terjadi.1 Cholelithiasis atau batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu.2 Prevalensi cholelithiasis cukup tinggi di negara-negara barat,3 di Amerika Serikat dari temuan otopsi diperoleh data 11-36% terdapat batu pada kandung empedu,1 sedikitnya 20% wanita mengalami cholelithiasis dan 8% pada pria, ratarata ditemukan pada pria maupun wanita berusia diatas 40 tahun.3 Diperkirakan sekitar 20 juta penduduk Amerika Serikat mengalami cholelithiasis dan rata-rata 1 juta kasus baru bertambah setiap tahunnya.3 Angka kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara.4

1.2 Tujuan Tujuan penyusunan referat ini adalah : 1. Memahami tentang cholelithiasis, kriteria diagnosis dan penatalaksanaannya 2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di bidang kedokteran 3. Bagi dokter umum diharapkan dapat mendiagnosis dan melakukan rujukan dengan tepat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi Sinonim dari cholelithiasis adalah batu empedu, gallstones dan biliary calculus. Cholelithiasis merupakan pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu terdiri dari gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.4,5

Gambar 1. Batu dalam kandung empedu (Sumber: http://www.Medlineplus.com, 2007)

2.2 Anatomi Kandung empedu Kandung empedu merupakan kantong berbentuk buah peer, berukuran panjang sekitar 7-10 cm dengan kapasitas rata-rata 30-50 ml. Saat mengalami obstruksi, kandung empedu dapat terdistensi dan mampu menampung kapasitas sampai 300 ml.1 Kandung empedu terletak di fossa inferior dari permukaan hepar, dimana membagi hepar secara anatomis menjadi lobus hepar dekstra dan sinistra. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujungnya buntu dan normalnya memanjang 1-2 cm dari batas inferior hepar. Struktur fundus sebagian besar terdiri dari otot polos, berbeda

dengan bagian korpus yang lebih banyak terdiri dari jaringan elastis yang sesuai dengan fungsinya sebagai tempat penyimpanan utama.1,6 Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu.1,6 Kolum berbentuk saluran kecil dengan kelengkungan yang sedikit membesar dan membentuk infundibulum atau Hartman's pouch serta akan terhubungkan dengan duktus sistikus. Kolum terletak pada bagian terdalam dari fossa kandung empedu dan meluas sampai tepi bebas ligamentum hepatoduodenal.1

Gambar 2. Gambaran skematis anatomi kandung empedu (Sumber: http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.htm, 2006)

Gambar 3. Anterior aspect of the biliary anatomy. a. Right hepatic duct. b. Left hepatic duct. c. Common hepatic duct. d. Portal vein. e. Hepatic artery. f. Gastroduodenal artery. g. Right gastroepiploic artery. h. Common bile duct. i. Fundus of the gallbladder. j. Body of the gallbladder. k. Infundibulum. l. Cystic duct. m. Cystic artery. n. Superior pancreaticoduodenal artery. Note the situation of the hepatic bile duct confluence anterior to the right branch of the portal vein, and the posterior course of the right hepatic artery behind the common hepatic duct. (Sumber: Scwartzs Principles of Surgery 8th Edition, 2007)

2.3 Fisiologi Kandung empedu Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 500-1000 ml/hari.1,3,7 Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu.6 Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, di sini empedu mengalami pemekatan sekitar 50%. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%.5 Menurut Guyton&Hall, empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :7 Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu melakukan dua hal, asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas.

Selain itu asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh selsel hati. Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke dalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu tidak berlangsung baik, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.7 Garam empedu, lesitin dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal jika diperlukan.4

2.4 Epidemiologi Insiden cholelithiasis di negara barat adalah 20% sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara.4 Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 5 F yaitu female (wanita), fertile (subur) khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair dan fourty (empat puluh tahun).8

Cholelithiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya cholelithiasis.8,9 Faktor resiko tersebut antara lain : 1. Genetik Batu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan terbentuknya batu empedu bisa terjadi dalam keluarga.10 Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di Amerika Serikat 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam.5,11 2. Umur Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun.4 Resiko untuk terkena cholelithiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena cholelithiasis dibandingkan dengan orang dengan usia yang lebih muda.8,9 Diperkirakan pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang mengalami cholelithiasis.4 3. Jenis Kelamin Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan 4 : 1. Di Amerika Serikat 10-20% laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di Italia 20% wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki.10 Hal ini disebabkan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terjadinya cholelithiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.9 4. Obesitas Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi cholelithiasis. Ini karenakan akibat tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi dan juga mengurasi garam empedu serta menurunkan kontraksi atau pengosongan kandung empedu.8,9

5. Makanan Asupan yang rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.8 6. Riwayat keluarga Orang dengan riwayat keluarga cholelithiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.8,9 7. Aktifitas fisik Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya cholelithiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.9,12 8. Penyakit usus halus Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan cholelithiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sickle cell, trauma dan ileus paralitik.9,12 9. Nutrisi intravena jangka lama Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.9,12

2.5 Patofisiologi Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya yaitu batu kolesterol, batu pigmen dan batu campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50% kolesterol). 10% sisanya adalah batu jenis pigmen, dimana mengandung < 20% kolesterol.3 Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.13,14

Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh

(kolesterol, kalsium, bilirubin) akan mengalami kristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang terbentuk dalam kandung empedu, lamakelamaan bertambah ukuran, beragregasi, melebur dan membentuk batu. Faktor motilitas kandung empedu, biliary stasis dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu.5,13 Klasifikasi batu empedu adalah sebagai berikut : 1. Batu kolesterol Terbentuknya batu kolesterol dipengaruhi berbagai faktor, tetapi secara garis besar diperlukan 3 faktor utama (1) Supersaturasi kolesterol dalam empedu, (2) Nukleasi atau pembentukan nidus cepat dan (3) Perkembangan batu.15 Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien dengan cholelithiasis mempunyai zat yang mempercepat waktu nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi.2 2. Batu pigmen Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras dan berwarna hijau sampai hitam. Batu-batu tersebut mengandung kalsium bilirubinat dalam jumlah yang bervariasi, polimer bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain. Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam.10 Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan

pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen.10 Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Di negara Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam saluran empedu yang di infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris Lumbricoides. E.coli membentuk B-glukoronidase yang dianggap

mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa menyokong pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut.3,11 3. Batu campuran Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering ditemukan hampir sekitar 90% pada penderita cholelithiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang sama dengan batu kolesterol.10

2.6 Patogenesis Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting kemungkinan adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.6 Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garamgaram empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu.7

Gambar 4. Patogenesis batu kolesterol (Sumber: http://www.Medlineplus.com, 2007)

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau total sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Jika batu berhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.4

10

2.7 Diagnosis 2.7.1 Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita cholelithiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahanlahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.4,5 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Jika terjadi cholelithiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.4

2.7.2 Pemeriksaan Fisik a. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan

komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau generalisata, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.3,4 b. Batu saluran empedu Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hepar dan sklera ikterik. Perlu diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.4

11

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak

menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut.3,4,5 b. Pemeriksaan radiologis Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.1,4

12

Gambar 5. Foto rongent pada cholelithiasis (Sumber: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1, 2005)

Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau oedem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang mengalami gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.2

13

Gambar 6. Examples of ultrasound and radiologic studies of the biliary tract A. An ultrasound study showing a distended gallbladder containing a single large stone (arrow) which casts an acoustic shadow. B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) showing normal biliary tract anatomy. In addition to the endoscope and large vertical gallbladder filled with contrast dye, the common hepatic duct (chd), common bile duct (cbd), and pancreatic duct (pd) are shown. The arrow points to the ampulla of Vater. C. Endoscopic retrograde cholangiogram (ERC) showing choledocholithiasis. The biliary tract is dilatated and contains multiple radiolucent calculi. D. ERCP showing sclerosing cholangitis. The common bile duct shows areas that are strictured and narrowed. (Sumber: Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2005)

Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, obstruksi pilorus dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.4

2.8 Penatalaksanaan 2.8.1 Konservatif a. Lisis batu dengan obat-obatan Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan, dalam hal jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. Kalaupun nantinya

14

timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50% dalam 5 tahun.2,14 b. Disolusi kontak Metode ini didasarkan pada prinsip PTBD (Percutaneous transhepatic biliar drainage) dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke kandung empedu. Metode ini bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau mengurangi ikterus berat pada

obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi.1 c. Litotripsi (Extracorvoral Shock Wave Lithotripsy = ESWL) Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL memerlukan terapi ajuvan asam ursodeoksilat.10,14

2.8.2 Operatif a. Open kolesistektomi Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %.1

15

Gambar 7. Technique of OC A. Gallbladder in situ with the cystic duct isolated and the cystic artery ligated and divided. B. The gallbladder has been taken down from the liver bed and a catheter placed in the cystic duct for an intraoperative cholangiogram. C. Gallbladder completely removed with the cystic duct stump and proximal stump of the cystic artery remaining. D. The abdomen is closed with a closed-suction drain placed through a separate stab incision. (Sumber: Scwartzs Principles of Surgery 8th Edition, 2007)

b. Kolesistektomi laparoskopik Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri paska operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, mempersingkat perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,51%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.14

16

Tabel 1. Indikasi Kolesistektomi laparoskopik Indications for LC Symptomatic cholelithiasis Biliary colic Acute cholecystitis Gallstone pancreatitis Asymptomatic cholelithiasis Sickle cell disease Total parenteral nutrition Chronic immunosuppression No immediate access to health care facilities (e.g., missionaries, military personnel, peace corps workers, relief workers) Incidental cholecystectomy for patients undergoing procedure for other indications Acalculous cholecystitis (biliary dyskinesia) Gallbladder polyps >1 cm in diameter Porcelain gallbladder Sumber: Scwartzs Principles of Surgery 8th Edition, 2007

Tabel 2. Kontraindikasi Kolesistektomi laparoskopik Contraindications to LC Absolute Unable to tolerate general anesthesia Refractory coagulopathy Suspicion of gallbladder carcinoma Relative Previous upper abdominal surgery Cholangitis Diffuse peritonitis Cirrhosis and/or portal hypertension Chronic obstructive pulmonary disease Cholecystoenteric fistula Morbid obesity Pregnancy Sumber: Scwartzs Principles of Surgery 8th Edition, 2007

Gambar 8. Perbedaan prosedur insisi pada OC dan LC (Sumber: www.laparoscopicsurgeryinfo.com/procedure.htm, 2008)

17

Gambar 9. Diagrammatic representation of the position of the TV monitors, insufflator and other equipment in relation to the surgeon. The English/American set-up. (Sumber: Scwartzs Principles of Surgery 8th Edition, 2007)

Tahapan prosedur kolesistektomi laparoskopik adalah sebagai berikut:17 1. Penderita diposisikan supine dengan anestesi umum. 2. Inflasi abdomen dengan karbon dioksida untuk menciptakan ruang yang cukup bagi operator melihat lapangan operasi di dalam kavum abdominal. 3. Dibuat 4 insisi berukuran 1 cm. 4. Disisipkan Laparoskopi yang terhubung dengan kamera untuk

mengidentifikasi dan menentukan target operasi. 5. Melalui kamera dan monitor sebagai pemandu, instrumen lain disisipkan pada tempat insisi yang lainnya. Instrumen ini berfungsi untuk mengontrol dutus dan vaskuler melalui pengait metal di ujungnya. 6. Kandung empedu dipisahkan dari hepar serta duktus-duktus dan arteri di sekitarnya. 7. Kandung empedu dikosongkan melalui pembukaan naval dan dikeluarkan melalui insisi tersebut.

18

8. Karbon dioksida dikeluarkan dari kavum abdomen, tutup luka insisi, operasi selesai. Prosedur ini biasanya berlangsung sekitar 1 sampai 1 jam 30 menit.

Gambar 10. Diagram of the abdomen and port positions (Sumber: Scwartzs Principles of Surgery 8th Edition, 2007)

c. Kolesistektomi minilaparatomi. Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri paska operasi lebih rendah.14,16 Pemilihan Antibiotik15 Antibiotik profilaksis direkomendasikan digunakan pada operasi-operasi elektif traktus bilier atau berbagai prosedur pemeriksaan yang terdapat manipulasi bilier seperti endoskopi atau pada kolangiografi perkutan. Pada pasien-pasien dengan resiko tinggi (lansia, acute cholecystitis, open cholecystectomy yang beresiko tinggi) perlu diberikan single dose cefazolin, cephalosporin generasi pertama yang memiliki aktivitas melawan bakteri aerob gram negatif yang banyak ditemukan pada isolat empedu dan flora kulit. Antibiotik terapeutik diberikan pada pasien dengan komplikasi acute cholecystitis dan acute cholangitis. Pola kuman pada kedua keadaan tersebut didominasi oleh bakteri aerob gram negatif dan sensitif terhadap golongan cephalosporin generasi kedua dan ketiga, aminoglycoside, ureidopenicillin, carbapenem dan fluoroquinolone. Ureidopenicillin, seperti piperacillin, juga

19

memiliki spektrum luas serta aktivitas antibakteri yang baik terhadap bakteribakteri gram positif termasuk enterococci dan anaerob. Kombinasi piperacillin dengan golongan penghambat -laktamase seperti tazobactam memberikan aktivitas antibakteri yang lebih baik bahkan sensitif terhadap bakteri-bakteri yang telah resisten dengan antibiotik golongan lainnya. Sebagian besar fluoroquinolone seperti ciprofloxacin tidak efektif terhadap bakteri anaerob dan harus dikombinasi dengan golongan lainnya seperti metronidazole. Pseudomonas yang banyak menjadi penyebab meningkatnya frekuensi komplikasi cholangitis, dapat dihambat aktivitasnya dengan menggunakan kombinasi mezlocillin dan piperacillin. Melalui randomized trials pada pasien dengan

cholangitis, kedua kombinasi antibiotik tersebut sama baiknya dengan aktivitas antibakteri golongan aminoglycoside.

20

Tabel 3. Antibiotik rekomendasi untuk prosedur invasif pada traktus bilier Sumber: Townsend: Sabiston Textbook of Surgery 17th Edition, 2004

2.9 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : (3) 1. 2. 3. 4. Asimtomatik Obstruksi duktus sistikus Kolik bilier Kolesistitis akut Empiema Perikolesistitis Perforasi

5. Kolesistitis kronis Hidrop kandung empedu Empiema kandung empedu Fistel kolesistoenterik Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi

21

infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata (3). Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis (3). Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi (3).

2.10 Diagnosa Banding 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Appendisitis Cholangiocarcinoma Cholangitis Cholecystitis Ca kandung empedu Mukocel kandung empedu Tumor kandung empedu Ulkus gaster Volvulus gaster 10. Gastritis akut 11. Gastritis kronis 12. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 13. Ca Pankreas 14. Pankreatitis akut 15. Pankreatitis kronis 16. Peptic ulcer disease

22

2.11 Prognosis18 Cholelitiasis memiliki prognosis yang cukup bagus untuk sebagian besar kasus. 60 80 % kasus tidak ada gejala simptomatis lanjutan. Batu yang kecil sering melewati intestinal tanpa ada penyulit dan di eliminasi bersama feses. Pada pasca cholecystectomi, sebagian besar pasien memiliki prognosis yang bagus dan jarang terjadi rekuren walaupun 5 10% dari beberapa pasien memiliki masalah diare kronik , nyeri kolik, atau masalah motilitas usus atau pembentukan batu berulang didalam kandung empedu. Kurang dari 0,5% dari beberapa pasien meninggal setelah operasi cholecystectomi dan kurang dari 10% terjadi komplikasi pasca operatif. Operasi emergensi memiliki tingkat mortalitas yang sedikit meningkat sekitar 3-5% dan komplikasi yang lebih tinggi 30-50%.

23

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 1. Cholelithiasis merupakan salah satu penyakit pada traktus digestif yang sering terjadi, dibentuk di dalam kandung empedu, dan dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu. 2. Diagnosis dari Cholelitiasis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 3. Penatalaksanaan pasien Cholelitiasis dilakukan secara konservatif dan operatif. 4. Prognosis pasien Cholelitiasis cukup bagus, dengan sebagian besar tidak memberikan kekambuhan simptomatis.

3.2 Saran 1. Perlunya pemahaman patofisiologi dan patogenesis yang benar bagi setiap dokter untuk menegakkan diagnosis defenitif bagi pasien

Cholelitiasis secara dini. 2. Informasi dan edukasi yang baik kepada masyarakat tentang penyakit cholelitiasis sehingga penyakit ini dapat dicegah ataupun diketahui lebih cepat.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. [Eds.] Brunicardi FC, et al. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System in Scwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. New York : The McGraw-Hill Companies, 2007, chapter 31 of chm file. 2. Lesmana LA. Penyakit Batu Empedu in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi IV. [Eds.] Aru W. Sudoyo, et al. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006, pp. 481-484. 3. Greenberger NJ, Paumgartner G. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts in Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th Edition. [Eds.] Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, et al. New York : McGrawHill, 2005, pp. 1880-91. 4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005, pp. 570-579. 5. Maryan LF, Chiang W. Cholelithiasis. 2006. eMedicine [online] [cited October 4th, 2009]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.htm 6. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis in Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC, 1995, pp. 430-444. 7. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu in Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997, pp. 1028-1029. 8. Webmaster. Cholelithiasis. 2007. Medline [online] [cited October 4th, 2009]; Avaliable from : URL: http://www.medlineplus.com 9. Clinic Staff. Gallstones. 2007. Mayo Clinic [online] [cited October 4th, 2009]; Avaliable from : URL: http://www.mayoclinic.com/health/digestivesystem/DG99999.htm 10. Sarr MG, Cameron JL. Sistem Empedu in Esentials of Surgery. Edisi 2. Jakarta: EGC, 1996, pp. 121-123. 11. Garden J, et al. Gallstone in Principle and Practice of Surgery. China: Elseiver, 2007, p. 23. 12. Latchie M. Cholelitiasis in Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford University, 1996, p. 162.

25

13. Heuman D, Mihas A. Cholelithiasis. 2006. eMedicine [online] [cited October 4th, 2009]; Available from: URL: http://www.emedicine.com/emerg/Gastrointestinal/topic863.htm 14. Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. 2005. New England Journal of Medicine [online] [cited October 10th, 2009]; Avaliable from : URL: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1 15. Calculous Biliary Disease in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2004, pp. 1606-09. 16. Ahmed A, Cheung R. Management of gallstones and their complication. 2008. American Family Physician [online] [cited October 10th, 2009]; Avaliable from : URL: http://www.aafp.org/afp/20000315/contents.html 17. Webmaster. The Laparascopic Gallbladder Surgery Procedure. 2008. Laparoscopic Gallbladder Surgery Attorneys [online] [cited October 21st, 2009]; Avaliable from : URL: www.laparoscopicsurgeryinfo.com/procedure.htm 18. http://www.mdguidelines.com/cholelithiasis/differential-diagnosis [cited 5 November 2009] [online]

26