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OBJETIVO: GRUPO DE ESTANDARES:

Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de estnd segura de los servicios de salud DIRECCIONAMIENTO

PRIORIZACI ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO Estndar 75. Cdigo: (DIR1) Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear el direccionamiento estratgico de la organizacin, el cual debe incluir entre otros los siguientes criterios: Criterios: La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la organizacin participan en la definicin, la revisin y la actualizacin del direccionamiento estratgico. Aspectos ticos y normativos. Los cambios del entorno. La seguridad del paciente y los colaboradores. El enfoque y la gestin de riesgo. La humanizacin durante la atencin del usuario y su familia. La planeacin, el desarrollo y la gestin de la tecnologa en salud. Anlisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, costumbres, barreras econmicas, geogrficas, sociales, culturales) que orienten la prestacin de los servicios. La organizacin construye a partir del direccionamiento estratgico su plan estratgico. Su formulacin est estandarizada, al igual que su divulgacin, seguimiento y evaluacin. Criterios: Los objetivos contenidos en el plan estratgico son priorizados, ejecutados y evaluados. La organizacin garantiza la formulacin participativa del plan estratgico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en coherencia con el marco estratgico de la organizacin. Los planes estratgicos y operativos son aprobados en la instancia que corresponda. Fortalecer el proceso de medicin del despliegue de la plataforma estrategica a traves de los medios de comunicacin establecidos por la Organizacin. 5 Fortalecer el sistema de difusin, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratgico. 5

La alta direccin promueve desarrolla y evala el resultado de acciones orientadas a la atencin centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanizacin de la atencin, el Desplegar, implementar y evaluar el total de los enfoque y la gestin del riesgo, la seguridad del programas paciente y los colaboradores, la gestin de la tecnologa en salud, la transformacin cultural y la responsabilidad social.

La poltica de atencin humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta direccin en todos los colaboradores de la organizacin, independientemente del tipo de vinculacin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Implementar el programa de Humanizacion en 100% en sus lineas de intervencin involucrando a todos los colaboradores de la Institucin independientemente del tipo de vinculacin

La organizacin tiene diseada, implementada y evaluada una poltica de prestacin de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la poblacin a la que sirve, sin discriminacin. La poltica es parte del direccionamiento estratgico y se articula con la poltica de calidad de la institucin. Criterios: La poltica de prestacin de servicios est dirigida Implementar el programa de prestacion de servicio a usuarios, familiares y colaboradores. La poltica refleja las necesidades en salud del tipo a nivel de toda la organizacin de usuarios o de la poblacin a la que presta sus servicios y promueve el uso de la evidencia y de buenas prcticas en atencin primaria en salud y salud pblica, segn corresponda. La organizacin asegura que las polticas, las directrices, los procesos y los procedimientos de prevencin de enfermedades y promocin de la salud estn alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pblica. Tiene definidos el despliegue y la asignacin de recursos y responsabilidades para su aplicacin, evaluacin y revisin. El personal est familiarizado con la poltica de prevencin de enfermedades y promocin de la salud y se incluye en los procesos de induccin del

La organizacin asegura que las polticas, las directrices, los procesos y los procedimientos de prevencin de enfermedades y promocin de la salud estn alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pblica. Tiene definidos el despliegue y la asignacin de recursos y responsabilidades para su aplicacin, evaluacin y revisin. El personal est familiarizado con la poltica de prevencin de enfermedades y promocin de la salud y se incluye en los procesos de induccin del personal nuevo. Se asegura un plan para la evaluacin de la poltica, incluidas las directrices para la recoleccin y el anlisis de datos sobre la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud y se verifica su cumplimiento. Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la implementacin de la poltica para llevar a cabo la prevencin de enfermedades y la promocin de la

Asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la implementacin de la poltica para llevar a cabo la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.

Documentar un Modelo financiero acorde al modelo de atencin y al plan estratgico de la institucin.

Existe un proceso para establecer los parmetros a partir de los cuales el plan estratgico y los planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin.

Generar nuevos proyectos de inversin, que fortalezcan los servicios.

Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin clnica y el modelo de prestacin de la organizacin, que con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace seguimiento a: Criterios: Fortalecer el desplegar la metodologia de Resultado de los indicadores del sistema de evaluacin de la gestion clnica a todos los informacin para la calidad. colaboradores. Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los

Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin clnica y el modelo de prestacin de la organizacin, que con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace seguimiento a: Criterios: Fortalecer el desplegar la metodologia de Resultado de los indicadores del sistema de evaluacin de la gestion clnica a todos los informacin para la calidad. colaboradores. Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los resultados clnicos ajustados. Evaluacin de los atributos de la calidad y su mejoramiento Evaluacin de la revisin de utilizacin de los servicios: Sobreutilizacin y subutilizacin

La organizacin garantiza la orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Criterios: Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la Desplegar el programa del talento humano y trasformacion cultural el cual debe incluir los tecnologa. procesos de orientacin al personal. Induccin y reinduccin. Evaluacin de la aplicacin del direccionamiento estratgico en el desempeo del colaborador. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Existen procesos y procedimientos de asesora y educacin continuada a la junta directiva. Criterios: Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su ingreso orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud, as como sobre cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo. Evaluar el Plan de capacitacin y asesoria ao 2014 La educacin continuada debe estar en el contexto de la filosofa, las polticas y los procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias. Est definido cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros comunes. Lo anterior no es bice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratgico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estratgico de la red, mencionado anteriormente. Criterios: El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se generan la sinergia y la coordinacin en torno al usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de estos mecanismos. El presente estndar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los dems estndares y secciones descritos en este manual. La planeacin y el para gerenciamiento si Existe un proceso establecer del losestndar, parmetros de la relacin docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Esto incluye: Criterios: Personal clnico-docente con formacin en pedagoga. Experiencia docente. Polticas de formacin y educacin continuada. Polticas de investigacin. Plan de desarrollo docente. Definicin clara de roles. Asignacin de responsabilidades. Definicin de recursos aportados por las partes. Evaluacin de competencias. Evaluacin de la relacin docencia-servicio por parte de la alta direccin.

Desarrollar el sistema de informacin que articule las dos sedes.

Desplegar el programa de docencia - servicio sus lineas de intervencin y acciones 2014

La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criterios: El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.

Articular el proceso de retroalimentacin resultados con el programa de comunicaciones

de

consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criterios: El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin. La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo y el mantenimiento Desplegar el programa de mejoramiento continuo y el aseguramiento de la calidad. La comunicacin de los resultados.

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENTE

PUNTAJE 1 2 3 4 5

RIESGO No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

PRIORIZ

nto del grupo de estndares de Gestin de Gerencia y Direccionamiento estratgico para proveer el apoyo logstico requerido

PRIORIZACIN * ACCIONES DE MEJORAMIENTO DIMENSIONES DE LA CALIDAD Volume n Costo Total Desplegar la plataforma estregica a todos los colaboradores de la Implementacion entidad incluyendo los turnos nocturnos. 125 Medir la adherencia de conocimiento e interiorizacion de la plataforma estrategia en los colaboradores del Hospital.

Resultado

Restroalimentar los resultados de Resultado la medicion de adherencia de la plataforma estrategica en los servcios y areas del Hospital Desplegar el plan estrategico de la entidad a todos los niveles de la organizacin. Medir la adherencia del conocimiento al plan estrategico de la Entidad. Medir el cumplimiento del plan estrategico y los POAS de la Entidad y retroalimentar los resultados en los diferentes comites. Implementacion

125

Resultado

Resultado

Desplegar los programas que operativizan las politicas institucionales y sus lineas de intrevencin a nivel de todo el Hospital.

Implementacion

125

Medir la adherencia de conocimiento de los colaboradores frente a los programas por areas y servicios

Resultado

Retroalimentacion de los resultados de la medicion de ls adherencia por servicios y areas.

Resultado

Monitorear las acciones a realizar Resultado en cada linea de intervencin del programa de humanizacion con los lideres de cada area Realizar seguimiento a los indicadores del programa de Resultado humanizacion y retraolimentar los resultados

125

Evaluar el cumplimiento de las Resultado acciones de cada linea de intervencin y sus indicadores del programa de humanizacin.

Monitorear las acciones a realizar en cada linea de intervencin del Resultado programa de prestacion de servicio con los lideres de cada area Realizar seguimiento a los indicadores del programa de prestacin de servcio y retraolimentar los resultados

125

Resultado

Evaluar el cumplimiento de las acciones de cada linea de Resultado intervencin y sus indicadores del programa de prestacion nde servicio

Desplegar los programas de PYD a nivel de toda la organizacin implementacion indicando los enlaces admnistrativos para acceder a estos

125

Medir la Adherencia de conocimeintos de los programas de PYD a nivel de toda la organizacin y los enlaces admnistrativos para acceder a estos

Resultado

Validar ante calidad el Modelo financiero acorde al modelo de atencin y al plan estratgico de la institucin.

Enfoque

125

Desplegar el Modelo financiero acorde al modelo de atencin y al implementacion plan estratgico de la institucin a nivel de toda la organizacin.

Enfoque Costear cada uno de los progaramas que operativizan las politicas instotucionales.

Enfoque Realizar estudios de entorno y demanda para establecer nuevos proyectos de Inversin.

125 Enfoque Establecer los proyectos y realizar su viavializacin Realizar seguimiento a la ejecucin de los proyectos vaivilizados. Implementacin

Aplicar la metodologias de evaluacion de la gestin clnica en Implementacin forma sistematica.

125

125

Retroalimentar a los servicios con Implementacin los resultados de la evaluacin de la Gestion Clnica Realizar planes de mejora con las Resultado desviaciones encontradas de los resultados de la Gestin Clnica

Monitorear las acciones a realizar Resultado en cada linea de intervencin del programa de talento humano con los lideres de cada area

125

Realizar seguimiento a los indicadores del programa de talento humano y retraolimentar los resultados

Resultado

Evaluar el cumplimiento de las Resultado acciones de cada linea de intervencin y sus indicadores del programa de tralento humano Establecer el plan de capacitaciones a realizar en el ao a la junta directiva.

Enfoque

125

Ajustar el proceso de realizacion de junta directiva en donde se definido cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta.

Enfoque

Medir el cumplimiento del plan de capacitaciones de la junta Resultado directiva realizando la retroalimentacion respectiva.

Documentar el sistema de informacion estableciendo los enlaces entre las sedes y los controles.

Enfoque

125

Desplegar el documento de Sistema de Informacin con los controles y enlaces entre las sedes a todos los colaboradores de la Entidad.

Implementacin

Medir la adherencia al conocimiento sobre el documento de Sistema de Informacin con Resultado los controles y enlaces entre las sedes a todos los colaboradores de la Entidad.

Monitorear las acciones a realizar en cada linea de intervencin del Resultado programa de docencia - servcio con los lideres de cada area Realizar seguimiento a los indicadores del programa de docencia - servfcio y retraolimentar los resultados

125

Resultado

Evaluar el cumplimiento de las Resultado acciones de cada linea de intervencin y sus indicadores del programa de docencia de servicio

125

Ajustar el programa de comunicaciones con la forma y espacios para la reatroalimentacion de resultados de planes de mejora Desplegar el programa de comunicaciones ccon los ajustes realizados

Enfoque

Implementacin

Monitorear las acciones a realizar en cada linea de intervencin del Resultado programa de mejorameinto con los lideres de cada sistema SIG

125

Realizar seguimiento a los indicadores del programa de Mejoramiento y retraolimentar los Resultado resultados en el comit de Calidad

Evaluar el cumplimiento de las acciones de cada linea de Resultado intervencin y sus indicadores del programa de mejoramiento.

IENTO

Dra Viviana Meneses Romero / Gerente Maria Eugenia Rodriguez Nuez. Dra Viviana Meneses Romero

PRIORIZACION *

RIESGO familiares y entorno es familiares. miliares o entorno.

No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin e

No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento d

No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Ins

PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDIT GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD

ara proveer el apoyo logstico requerido para la prestacin adecuada y

ATRIBUTO DE CALIDAD RELACIONADO

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

RECURSOS ADICIONALES

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

Coordinacion

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Efectividad

Compromiso de los colaboradores en participacion de las charlas y medicion de la adherencia

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Efectividad

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion Compromiso de los colaboradores en participacion de las charlas y medicion de la adherencia

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Efectividad

Efectividad

Coordinacion

GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,GAFT

Efectividad

Compromiso de los colaboradores en participacion de las charlas y medicion de la adherencia

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Efectividad

Gestin del Talento Humano

Efectividad

Compromiso de los colaboradores en participacion de las charlas y medicion de la adherencia

Gestin del Talento Humano

Efectividad

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Efectividad

Gestin Cientifica

Efectividad

Compromiso de los colaboradores en participacion de las charlas y medicion de la adherencia

Gestin Cientifica

Efectividad

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en participacion

Gestin Cientifica

Efectividad

Compromiso de los colaboradores en participacion

Gestin Cientifica

Coordinacion Gestin de la sostenibilidad finenaciera

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en participacion

Gestin de la sostenibilidad finenaciera

Coordinacion

GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,GAFTGS F.

Coordinacion

GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,GAFTGS F.

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en participacion

GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,GAFTGS F.

Coordinacion

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Gestin Cientifica

Compromiso de los colaboradores en participacion

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en participacion

Gestin Cientifica

Coordinacion

Gestin Cientifica Gestin de la Mejora Continua.

Coordinacion

Gestin del Talento Humano

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en participacion

Gestin del Talento Humano

Efectividad

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Gestin del Talento Humano

Coordinacion

Gestin del Talento Humano

Efectividad

Gestin del Talento Humano

Coordinacin

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacin

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Efectividad

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacin

Gestin Cientifica

Coordinacin

Compromiso de los colaboradores en participacion de las charlas y medicion de la adherencia

Gestin Cientifica

Efectividad

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Coordinacion

Gestion de la Mejora Continua

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en participacion

Gestion de la Mejora Continua

Efectividad

Gestion de la Mejora Continua

ATRIBUTO DE CALIDAD

EFICIENCIA

COORDINACIN ACEPTABILIDAD

COSTO

n, generara bajos costos para la Institucin en el funcionamiento.

n genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin.

n genera altos costos en la imagen de la Institucin

LANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

DEL SISTEMA INTEGRADO D

Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre E Fecha de elaboracin: 18/3/14

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad: Maria Eugenia Rodriguez Nuez

Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad: Maria Eugenia Rodriguez Nuez

Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad: Maria Eugenia Rodriguez Nuez Planeacin: Isabel Victoria Pineda

Planeacin: Isabel Victoria Pineda

Planeacin: Isabel Victoria Pineda

Sem 2

PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

MES 1: Abril MES 2: Mayo MES 3: Junio MES 4: Julio

MES 5: Agosto

MES 6: Septiembre

Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Sonia Esmeralda Sanchez

Sonia Esmeralda Sanchez

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Luis Gerardo Cano

Luis Gerardo Cano

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Luis Gerardo Cano

Luis Gerardo Cano

Mauricio Sopo

Mauricio Sopo

Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez , Mauricio Sopo Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez , Mauricio Sopo

Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez , Mauricio Sopo Isabel Victoria Pineda,

Luis Gerardo Cano

Luis Gerardo Cano

Luis Gerardo Cano Mara Eugenia Rodrguez ,

Sonia Esmeralda Sanchez

Sonia Esmeralda Sanchez

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Sonia Esmeralda Sanchez

Sonia Esmeralda Sanchez

Sonia Esmeralda Sanchez

Isabel Victoria Pineda.

Isabel Victoria Pineda,

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Luis Gerardo Cano

Luis Gerardo Cano

Isabel Victoria Pineda, Mara Eugenia Rodrguez

Isabel Victoria Pineda,

Isabel Victoria Pineda,

Mara Eugenia Rodrguez

Mara Eugenia Rodrguez

Mara Eugenia Rodrguez

INDICADORES DEL Porcentaje de cumplimeinto del plan de Desarrollo Cumplimiento de las lneas de intervencin del Programa de humanizacin Satisfaccin del Colaborador.

Medic Medic SEGU SEGU SEGU 90%

90% ##

VOLUMEN Afecta a menos del 2% de los Afecta menos del 10% de los Afecta menos del 20% de los Afecta entre un 10 y 20% de los Afecta mas de un 20% de los

Cdigo: GMCFO-160-032 Versin: 2

s de Diciembre - Cierre Enero de 2015

Com pleto MES 6: Septiembre Sem 3 Sem 4 Sem 1 MES 7: Octubre Sem 2 Sem 3 Sem 4 MES 8: Noviembre Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 MES 9: Diciembre Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 SEGUIMIENTO 1: Fecha Julio 2014 SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3: Fecha Octubre Fecha Enero 2014 2015

Respon Obse Resp Obse Resp Obse Esta Esta Esta sable rvaci onsa rvaci onsa rvaci do do do del ones ble ones ble ones

INDICADORES DE

NUMERO ACTIVIDADES PRIM SEG TERC ESTADO ER UND ER SEG O SEG COMPL #### 0 ETO EN DESARR #### 0 ATRASA OLLO DO #### 0 NO 0 INICIAD #### % CUMPLIMIENTO COMPL #### #### #### ETO EN DESARR ATRASA #### #### #### #### DO NO INICIAD #### ####

Seguridad Continuidad Coordinaci n Atributo de DimensionesCalidad Proceso Responsable

Estado

Completo Desarrollo Atrasado

Enfoque

Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeuti

Implementacion Aceptabilidad Cirugia Resultado Competencia Consulta Externa

No iniciado

Continuidad Enfermeria

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad

Gestion Cientifica

Hospitalizacin

Gestin de la mejora contnua

Gestin del talento humano

roceso Responsable

poyo Diagnostico y Terapeutico

onsulta Externa

estion al Usuario y su Familia

estion Cientifica

ospitalizacin

estin de la mejora contnua

estin del talento humano

GERENCIA

OBJETIVO: GRUPO DE ESTANDARES:

Fortalecer la aplicacin del ciclo de gestin de la mejora continua a traves, satisfaccin de los diferentes tipos de clientes. GERENCIA

PRIORIZACIN * Riesg o Costo Volu men 5 5 ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Total 125

Estndar 97. Cdigo: (GER.10)

Existe un mecanismo implementado y evaluado en el mbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores. El proceso contempla: Criterios: Una poltica clara emanada de la alta gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y los compaeros de trabajo. Una poltica clara de proteccin de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes. Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la institucin. Esto incluye a todos los colaboradores de la organizacin, personal en prctica formativa, docentes e investigadores. Un mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos. Los clientes internos y el paciente y su

Formular la Subpolitica de prevencin de comportamiento abusivo y agresivo como 5 parte del programa de humanizacin ligada al comit de convivencia laboral

Pgina 38

gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y los compaeros de trabajo. Una poltica clara de proteccin de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes. Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la institucin. Esto incluye a todos los colaboradores de la organizacin, personal en prctica formativa, docentes e investigadores. Un mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos. Los clientes internos y el paciente y su familia o responsable, conocen el mecanismo para reportar cuando son agredidos durante su estancia en la organizacin. La organizacin cuenta con una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Esto incluye a personal en prcticas formativas, docentes e investigadores. La organizacin cuenta con un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias.

GERENCIA

.Estructurar la metodologa para la deteccin, canalizacin y gestin de casos entre funcionarios y cliente externo, entre clientes internos, y entre clientes externos.

Estndar 98. Cdigo: (GER.11) Documentar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar 5

75

Existe un proceso para la asignacin y gestin de recursos financieros, fsicos, tecnolgicos y el talento humano, de acuerdo con la planeacin de la organizacin, de cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior se logra a Pgina 39 Desplegar la metodologia para la definicin travs de: y gestin de recursos financieros dando 5 Revisin de prioridades en el plan alcance a los criterios del estandar estratgico, Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin, Evaluacin de los recursos

125

Existe un proceso para la asignacin y gestin de recursos financieros, fsicos, tecnolgicos y el talento humano, de GERENCIA acuerdo con la planeacin de la organizacin, de cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior se logra a Desplegar la metodologia para la definicin travs de: Revisin de prioridades en el plan y gestin de recursos financieros dando 5 estratgico, Evaluacin de la calidad alcance a los criterios del estandar provista a los clientes durante el proceso de atencin, Evaluacin de los recursos disponibles, Balance oferta-demanda, Anlisis de los presupuestos, Evaluacin de costos.

125

Evaluar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar 5

75

Estndar 99. Cdigo: (GER.12)

Existe un proceso implementado y evaluado para la proteccin y el control de los recursos, articulado con la gestin del riesgo. Se logra mediante : Criterios: Monitorizacin del presupuesto de la organizacin, el presupuesto de los planes estratgicos y el plan operativo Monitorizacin y gestin de la cartera. Anlisis sistemtico y gestin sobre resultados de indicadores financieros. Evaluacin del impacto del plan estratgico y de los planes operativos. Anlisis de la productividad. Anlisis de costos. Gestin de inventarios. Gestin de seguros. Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Aplicacin del cdigo de tica en el uso de los recursos. Auditora y mejoramiento de procesos. Seguimiento de contingencias cubiertas por accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de trnsito, entre otros, Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.

Despliegue de la lnea de intervencin del programa de gestin y administracin del 5 riesgo

75

Evaluar lnea de intervencin del programa 5 de gestin y administracin del riesgo

75

Documentar una guia administrativa de proteccin y control de los recursos 5 institucionales

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Aplicacin del cdigo de tica en el uso de los recursos. Auditora y mejoramiento de procesos. Documentar una guia administrativa de Seguimiento de contingencias cubiertas proteccin y control de los recursos 5 por accidentes de trabajo, enfermedad institucionales profesional y accidentes de trnsito, entre GERENCIA otros, Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.

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Estndar 100. Cdigo: (GER.13)

Desplegar la metodologa para incorporar a los terceros encargados de prestacin de 5 servicios al proceso de acreditacin de la institucin Cuando la organizacin decida delegar a un tercero la prestacin de algn servicio, debe garantizar que: Criterios: Previamente a la contratacin de un tercero, la organizacin tiene definidos los requisitos, acuerdos de los servicios, procesos para la resolucin de conflictos y los mecanismos de evaluacin de la calidad de la prestacin. El tercero conoce previamente los criterios con los cuales va a ser evaluado. El tercero contratado se articula y alinea con la filosofa de acreditacin e integra en los servicios prestados administrativos y asistenciales los estndares aplicables segn corresponda, en coordinacin con la organizacin. La organizacin realiza sistemticamente evaluaciones a los terceros y, de acuerdo con los resultados, el tercero genera un plan de mejoramiento al cual la organizacin le hace seguimiento en el tiempo. Se cuentan con mecanismos participativos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el tercero.

45

Evaluar la metodologa para incorporar a los terceros encargados de prestacin de 5 servicios al proceso de acreditacin de la institucin

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Definir en los contratos el cumplimiento de 5 los estndares de calidad y la evaluacin

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Establecer el proceso de educacin continuada a los terceros para que vayan a 5 la par con los procesos de calidad

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GERENCIA
Estndar 101. Cdigo: (GER.14)

Establecer los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el fortalecimiento de 5 la investigacin, incluyendo los criterios del estndar La organizacin planea, desarrolla y evala la relacin docencia-servicio, prcticas formativas y la investigacin. Criterios: Considera requisitos y normatividad vigente, especialmente la relacionada con acreditacin educativa. Identificacin de recursos para la prctica formativa. Desarrollo de investigaciones acorde con su complejidad y vocacin institucional que generen conocimiento. Actividades especficas para el seguimiento de la relacin docenciaservicio y al personal en prcticas formativas. Balance y costo-beneficio de la relacin docencia-servicio y de la investigacin. Balance y adecuacin de la infraestructura para la prestacin de servicios y el desarrollo de actividades de personal en prctica formativa.

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.Desplegar los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el fortalecimiento de 5 la investigacin, incluyendo los criterios del estndar

125

Evaluar el programa con criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el 5 fortalecimiento de la investigacin, incluyendo los criterios del estndar

45

Pgina 42

GERENCIA
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO Estndar 102. Cdigo: (GERMCC1)

Articular el proceso de retroalimentacin de resultados con el programa de 5 comunicaciones

125

Desplegar el programa de mejoramiento 5 La gestin de las oportunidades de mejora continuo consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:

75

Evaluar el programa de mejoramiento 5 continuo

125

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO: 18

Pgina 43

GERENCIA
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

Dra Viviana Meneses Rom

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

Maria Eugenia Rodrigu

GERENTE

Dra Viviana Meneses

Pgina 44

GERENCIA

PRIORIZACIN DE OPO

GE

a mejora continua a traves, del acompaamiento y seguimiento al desarrollo de

metodologas y estrategias, buscando la

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

DIMENSIONES DE LA CALIDAD

ATRIBUTO DE CALIDAD RELACIONADO

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Establecer un documento que contenga como prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables normas de comportamiento, proteccin de los colaboradores, Enfoque mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes , estrategia para educar y mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias.

Coordinacion

Resistencia al cambio de cultura Desplegar el documento que contenga como prevenir y controlar el comportamiento agresivo

Implementacion

Coordinacion

Pgina 45

GERENCIA
Medir la Adherencia al conocimiento el documento que contenga como prevenir y controlar el comportamiento agresivo

Resultado

Efectividad

Documentar la metodologia para la Enfoque definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar

Coordinacion

Pgina 46

Disonibilidad de tiempo de los colaboradores

GERENCIA

Desplegar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar

Implementacion

Coordinacion

Disonibilidad de tiempo de los colaboradores

Evaluar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar

Resultado

Efectividad

Realizar la guia dministrativa de proteccin y control de los recursos institucionales

Enfoque

Cordinacin

Socializar y desplegar la guia dministrativa de proteccin y control de los recursos institucionales

Implementacion

Cordinacin

Pgina 47

GERENCIA
Medir la Adherencia de conocimiento de la guia dministrativa de proteccin y control de los recursos institucionales

Resultado

Efectividad

Establecer cronograma de capacitacion de paltaforma estrategica, SIG, trasversales de Calidad y aspectos trazadores de la prestacion del servicio

Enfoque

Coordinacion

Ejecutar el cronograma de capacitacion de paltaforma estrategica, SIG, trasversales de Calidad y aspectos trazadores de la prestacion del servicio

Implementacion

Coordinacion

Compromiso con la asistencia a las capacitaciones.

Resultado Evaluar la prestacion del servcio de los terceros y medicion de adherencias a los procedimientos.

Efectividad

Pgina 48

GERENCIA

Identificar los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el Enfoque fortalecimiento de la investigacin,

Coordinacion

Documentar los criterios de ingreso, costos, capacidad Enfoque instalada y el fortalecimiento de la investigacin.

Coordinacion

Establecer las actividades especficas para el seguimiento de Enfoque la relacin docencia-servicio y al personal en prcticas formativas.

Coordinacion

Socializar y desplegar los criterios de ingreso, costos, capacidad Implementacion instalada y el fortalecimiento de la investigacin

Coordinacion

Aplicar los los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el Implementacion fortalecimiento de la investigacin

Coordinacion

Evaluar la aplizacion adecuada de Resultado los los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el fortalecimiento de la investigacin

Efectividad

Pgina 49

GERENCIA

Ajustar el programa de comunicaciones de manera que Enfoque contenga la manera y espacios de retrolimentacion de informacin

Coordinacion

Socializar y desplegar el programa de comunicaciones de manera Implementacion que contenga la manera y espacios de retrolimentacion de informacin Monitorear el cierre de ciclo, el mantenimiento y la retroalimentacin Resultado

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores en la asitencia a las reuniones.

Efectividad

Evaluar la realizacion de las acciones de cada linea de intervencion en forma semaforizada y sistematica

Implementacion

Efectividad

Socializar los resultados de las evaluaciones a las acciones de cada linea de intervencin en forma semaforizada y sistematica

Implementacion

Coordinacion

Compromiso de los colaboradores

Establecer ajuste a las acciones Resultado de cada linea de intervencion del programa segn los resultados de las evaluaciones. 24

Coordinacion

Pgina 50

GERENCIA

Dra Viviana Meneses Romero / Gerente

Maria Eugenia Rodriguez Nuez.

Dra Viviana Meneses Romero

Pgina 51

GERENCIA
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD

s y estrategias, buscando la

Plan de mejoramiento del mes de

Fecha de elaboracin: 18/3/2014

Gestin del Talento Sonia Esmeralda Humano Sanchez

Gestin del Talento Sonia Esmeralda Humano Sanchez

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Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2

PROCESO RECURSOS RESPONSABLE ADICIONALES DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

MES 1: Abril

MES 2: Mayo

MES 3: Junio

GERENCIA

Gestin del Talento Sonia Esmeralda Humano Sanchez

Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Mauricio Sopo

Pgina 53

GERENCIA
Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Mauricio Sopo

Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Mauricio Sopo

GGyDE, GTH,GAFT

Sonia Esmeralda Sanchez Isabel Victoria Pineda.

GGyDE, GTH,GAFT

Sonia Esmeralda Sanchez Isabel Victoria Pineda.

Pgina 54

GERENCIA
Sonia Esmeralda Sanchez Isabel Victoria Pineda.

GGyDE, GTH,GAFT

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Pgina 55

GERENCIA

Gestin Cientifica

Luis Gerardo Cano

Gestin Cientifica

Luis Gerardo Cano

Gestin Cientifica

Luis Gerardo Cano

Gestin Cientifica

Luis Gerardo Cano

Gestin Cientifica

Luis Gerardo Cano

Gestin Cientifica

Luis Gerardo Cano

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GERENCIA

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Planeacin: Isabel Victoria Pineda

Planeacin: Isabel Victoria Pineda

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

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GERENCIA
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Cumplimiento de las lneas de intervencin del Programa Docencia del Servicio Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI

COORDINACIN

90%

ACEPTABILIDAD

Satisfaccin Colaborador.

del

80%

COMPETENCIA

Cumplimiento de capacitacion a terceros. Porcentaje de cumplimeinto del Plan Estrategico.

90%

EFICIENCIA

90%

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GERENCIA

REDITACIN

de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre en Enero de 2015

a de elaboracin: 18/3/2014

MES 3: Junio

MES 4: Julio

MES 5: Agosto

MES 6: Septiembre

MES 7: Octubre

MES 8: Noviembre

MES 9: Diciembre

Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2

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GERENCIA

Pgina 60

GERENCIA

Pgina 61

GERENCIA

Pgina 62

GERENCIA

Pgina 63

GERENCIA

Pgina 64

GERENCIA

COM

ATRA

Pgina 65

GERENCIA
Cdigo: GMC-FO160-032 Versin: 2

Se guri dad Co ntin uid Co Complet ordi o nac MES 9: Diciembre Sem 3 Sem 4 SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3: Fecha Julio 2014 Fecha Octubre 2014 Fecha Enero 2015 Responsab Observ Responsa Observ Respon Estad Estad Estad Observ le del acione ble del acione sable o o o aciones seguimient s seguimient s del

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GERENCIA

Pgina 67

GERENCIA

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GERENCIA

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GERENCIA

Pgina 70

GERENCIA

Pgina 71

GERENCIA
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

NUMERO ACTIVIDADES PRIME SEGUN R DO TERCER ESTADO SEGUI SEGUI SEGUIMIE MIENT MIENT NTO O O #REF! COMPLETO EN #REF! DESARROL LO ATRASADO #REF! NO INICIADO #REF! 0

0 0 0

% CUMPLIMIENTO #REF! #DIV/0! #DIV/0! COMPLETO EN DESARROL #REF! #DIV/0! #REF! #DIV/0! ATRASADO NO INICIADO #REF! #DIV/0!

Pgina 72

GERENCIA

Atri but o Proceso Responsable Estado Dimensiones Co mpl eto Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico De sar roll Implementacion Aceptabilidad Cirugia

Atr asa do Resultado Competencia Consulta Externa

No inic iad o

Continuidad Enfermeria

Pgina 73

GERENCIA

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad Gestion Cientifica

Eficiencia Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera Seguridad Gestion de Control Institucional Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Rehabilitacin

Urgencias

Pgina 74

GERENCIA

Hospitalizacin

Gestin de la mejora contnua

Gestin del talento humano

Efectividad Gestion Cientifica

Eficiencia Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Seguridad Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Pgina 75

GERENCIA

Rehabilitacin Atr asa do Resultado Competencia Consulta Externa No inic iad Continuidad Enfermeria

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad Gestion Cientifica

Eficiencia Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Seguridad Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Rehabilitacin

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GERENCIA
Atr asa do Resultado Competencia Consulta Externa

No inic iad o

Continuidad Enfermeria

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad Gestion Cientifica

Eficiencia Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Seguridad Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Rehabilitacin

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GERENCIA

Atr asa do Resultado Competencia Consulta Externa No inic iad o

Continuidad Enfermeria

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad Gestion Cientifica

Eficiencia Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Seguridad Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Rehabilitacin

Pgina 78

MEJORAMIENTO

OBJETIVO: GRUPO DE ESTANDARES:

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

ESTANDARES DE MEJORAMIENTO Estndar 154. Cdigo: (MCC1) Existe un proceso organizacional de planeacin del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados, el cual: Criterios: Tiene un enfoque sistmico. Est documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la evaluacin del cumplimiento de los estndares de acreditacin. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluacin de los resultados de la monitora y el seguimiento de procesos e indicadores clnicos y administrativos, y las auditoras, articuladas con los planes de mejoramiento existentes. Articula las oportunidades de mejora identificadas en el da a da de la organizacin con todos los procesos relacionados y con los planes de mejoramiento existentes. Acopla los diferentes sistemas de gestin de la organizacin con el sistema nico de acreditacin. Incluye los resultados de los procesos de referenciacin internos y externos. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relacin con terceros subcontratados. Incluye la asignacin de los recursos humanos, los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos y financieros y los elementos necesarios para su implementacin. Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora. Debe hacer explcito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia. Define los mecanismos de comunicacin del proceso y los resultados del Pgina 79 mejoramiento. Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementacin de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinacin, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad,

autoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos y financieros y los elementos necesarios para su implementacin. Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora. MEJORAMIENTO Debe hacer explcito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia. Define los mecanismos de comunicacin del proceso y los resultados del mejoramiento. Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementacin de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinacin, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros. Estndar 155. Cdigo: (MCC2) La organizacin implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeacin, las cuales: Criterios: Son priorizadas empleando una metodologa estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y orientacin al riesgo. Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para su implementacin. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas y en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo. Identifican las potenciales barreras para implementar las acciones de mejora, con el fin de tomar los correctivos necesarios. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con las competencias necesarias para su desarrollo.

Estndar 156. Cdigo: (MCC3):

Existe un proceso de monitorizacin permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de laorganizacin. Criterios: Cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas. Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan a las oportunidades de mejoramiento. Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros. Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de decisiones. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional de mejoramiento continuo.

Pgina 80

Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros. Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de decisiones. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional MEJORAMIENTO de mejoramiento continuo.

Estndar 157. Cdigo: (MCC4):

Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y se consideran: Criterios: Comunicacin al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, segn aplique. Informacin sobre las estrategias adoptadas para el logro de los resultados y sobre los resultados como tal. Los canales apropiados para la divulgacin, socializacin e internalizacin de los resultados a travs de la gestin del conocimiento. Estrategias para difundir y/o publicar, a travs de medios internos o externos, los resultados del mejoramiento.

Estndar 158. Cdigo: (MCC5):

Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformacin cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalizacin de los conocimientos, estrategias y buenas prcticas desarrolladas.

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MEJORAMIENTO

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GERENTE

Pgina 82

MEJORAMIENTO

Fortalecer la aplicacin de la metodologa de formulacin, seguimiento planes de Mejora y cierre de ciclos en el SUA. MEJORAMIENTO

PRIORIZACIN * OPORTUNIDAD DE MEJORA Volume n Riesgo Costo Total 75 75 Consolidar planes de mejora por grupos de estandares, alimentados por planes generados de Productos y Servcios no conformes, acciones correctivas y de mejora y oportunidades de mejora establecidas por entes externos. Ejecutar el plan de mejora y hacer seguimiento de resultados en torno a las caractersticas de calidad. 125 ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Estructurar el plan de mejora Institucional que de alcance al sistema integrado de gestin, con el SUA como articulador y teniendo en cuenta como insumos los criterios del estandar para 2014

Desplegar el plan haciendo nfasis en el aporte de cada equipo de trabajo para el mejoramiento.

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Ejecutar el plan de mejora y hacer seguimiento MEJORAMIENTO de resultados en torno a las caractersticas de 5 5 5 125 calidad. Socializar y desplegar los planes de mejora a nivel de toda la organizacin. Realizar seguimiento y acompaamiento al cumplimiento de las acciones establecidas para cumplir con las oportunidades de mejora en forma semaforizada.

Garantizar la efectividad de cierre de ciclos y la participacin activa de los equipos de autoevaluacin y mejoramiento en el diseo, ejecucin y seguimiento a los planes de mejora

Establecer la metodologia y los espacios de trabajo de los equipos de autoevaluacion y mejoramiento para el desarrollo de los planes de mejora. Realizar presentacion de avances en comites directivos espacios de Calidad 125 por parte de los lideres de cada equipo de Autoevaluacion y Mejoramiento. Realizar cierre de ciclo por cada uno de los lideres de los equipos de Autoevaluacion y Mejoramiento incluyendo las experiencias exitosas de trabajo.

Fortalecer el analisis causal estableciendo planes de mejora alcanzables en el tiempo.

75

Fortalecer los tres niveles de control y medicin de planes de mejora estableciendo su impacto.

Socializar y desplegar mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo a los responsables de los seguimientos. 5 5 5 125 Analizar los indicadores establecidos en los planes de Mejora con los lideres de los equipos de Autoevaluacion y Mejoramiento

Pgina 84

125

MEJORAMIENTO Retroalimentar a la organizacinde los resultados del seguimeinto a las acciones establecidas en los planes.

Articular a la linea de intervencin de gestin de comunicaciones la retroalimentacion de los avances de los planes de mejora

75

estructurar el analisis de trazabilidad de los avances de un ciclo de acreditacion a otro 5 3 5 75

Realizar la identificacion de los rasgos culturales de los colaboradores del hospital estableciendo una linea base. Realizar analisis de la transformacion cultural 5 5 5 Realizar acciones encaminadas a 125 fortalecer los rasgos positivos de la cultura del hospital Retroalimentar a la organizacinde los resultados del seguimeinto y del aprendizaje organizaciones en la trasformacion cultural. . Tomar lo que sirve de la cultura, como se fortalece a traves del Programa de gestin del talento humano y humanizacin 5 3 5 75

Identificar rasgos culturales

75

Pgina 85

Identificar rasgos culturales MEJORAMIENTO 5 3 5 75

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO:11

12

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

Dra Viviana Meneses Romero / Gerente Maria Eugenia Rodriguez Nuez.

Dra Viviana Meneses Romero

Pgina 86

MEJORAMIENTO

PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJOR

GESTIN DE MEJORA CONT C

e ciclos en el SUA.

PERSONA PROCESO DIMENSION ATRIBUTO DE RECURSOS RESPONSABLE BARRERAS DE RESPONSABLE ES DE LA CALIDAD ADICIONALE EJECUCIN DE LA MEJORAMIENTO DE LA ACCIN DE CALIDAD RELACIONADO S ACCIN DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO

Enfoque

Coordinacion

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Compromiso y participacion de los colaboradores. Pgina 87

Implementac Coordinacion ion

Compromiso MEJORAMIENTO y participacion de los colaboradores.

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Resultado

Coordinacion

Gestion de la Mejora Continua

Mara Eugenia Rodrguez

Enfoque

Coordinacion

Gestion de Direccionamiento Estrategico Gestin de la Mejora Continua.

Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad Mara Eugenia Rodrguez Isabel Victoria

Implementac Coordinacion ion

Compromiso y participacion de los colaboradores.

Pineda, Luis Gerardo GGyDE, GC, Cano, Sonia GUF,GMC,GTH,G Esmeralda Snchez, AFT Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,G Cano, Sonia Esmeralda Snchez, AFT Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez

Resultado

Efectividad

Implementac Coordinacion ion Compromiso y participacion de los colaboradores.

Gestion de Direccionamiento Estrategico Gestin de la Mejora Continua.

Resultado

Coordinacion

Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad Mara Eugenia Rodrguez Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,G Cano, Sonia Esmeralda Snchez, AFT Andrea Pardo, Mara

Pgina 88

Compromiso y participacion de los colaboradores. MEJORAMIENTO Gestion de la Mejora Continua Mara Eugenia Rodrguez

Resultado

Coordinacion

Enfoque

Coordinacion

Gestin del Talento Sonia Esmeralda Humano Sanchez

Enfoque

Coordinacion

Gestin del Talento Sonia Esmeralda Humano Sanchez

Implementac Efectividad ion

Gestin del Talento Sonia Esmeralda Humano Sanchez

Pgina 89

MEJORAMIENTO

ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR

INDICADORES DEL MEJORAMIENTO

Cumplimiento de las lneas de intervencin del COORDINACIN Programa de Calidad Mejora Continua.

Pgina 90

MEJORAMIENTO

PORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD

Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre de 2014 Cierre Enero de Fecha de elaboracin: 18/03/2014

MES 1: Abril

MES 2: Mayo

MES 3: Junio

MES 4: Julio

MES 5: Agosto

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Pgina 91

Sem 3

MEJORAMIENTO

Pgina 92

MEJORAMIENTO

Pgina 93

MEJORAMIENTO

Medicin Medicin SEGUIMI SEGUIMN SEGUIMI inicial esperada ENTO 1 EINTO 2 ENTO 3 Mayor o igual al 90% por cada lnea de intervenci n

Pgina 94

MEJORAMIENTO Cdigo: GMC-FO160-032 Versin: 2

e de 2014 Cierre Enero de 2015

MES 5: Agosto

MES 6: Septiembre

MES 7: Octubre

MES 8: Noviembre

MES 9: Diciembre

SEGUIMIENTO 1: Fecha Julio 2014 Res pons Esta able do del

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

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Sem 4

MEJORAMIENTO

Pgina 96

MEJORAMIENTO

Pgina 97

MEJORAMIENTO

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

NUMERO ACTIVIDADES EST PRIM ADO ER COM PLE #### TO EN DES ARR #### OLL O ATR ASA #### DO NO INICI #### ADO % CUMPLIMIENTO COM PLE TO #### EN DES ARR OLL O #### ATR ASA DO #### NO INICI ADO ####

Pgina 98

MEJORAMIENTO

Seguridad Continuidad Com pleto Coordinacin SEGUIMIENTO 3: Fecha Enero 2015 Res Obs pons Esta erva able do cion del es

SEGUIMIENTO 1: Fecha Julio 2014 Obs erva cion es SEGUIMIENTO 2: Fecha Octubre 2014 Res Obs pons Esta erva able do cion del es

Pgina 99

MEJORAMIENTO

Pgina 100

MEJORAMIENTO

Pgina 101

MEJORAMIENTO

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

NUMERO ACTIVIDADES SEG TER UND CER 0

% CUMPLIMIENTO

#### ####

####

####

####

Pgina 102

MEJORAMIENTO

Estado

Atributo de Dimensiones Calidad

Proceso Responsable

Completo Desarrollo Atrasado

Enfoque

Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Implementacion Aceptabilidad Cirugia Resultado Competencia Consulta Externa

No iniciado

Continuidad

Enfermeria

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad

Gestion Cientifica

Eficiencia

Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia

Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Seguridad

Gestion de Control Institucional

Pgina 103

MEJORAMIENTO

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Rehabilitacin Urgencias

Hospitalizacin

Gestin de la mejora contnua

Gestin del talento humano

Pgina 104

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