Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de estnd segura de los servicios de salud DIRECCIONAMIENTO
PRIORIZACI ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO Estndar 75. Cdigo: (DIR1) Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear el direccionamiento estratgico de la organizacin, el cual debe incluir entre otros los siguientes criterios: Criterios: La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la organizacin participan en la definicin, la revisin y la actualizacin del direccionamiento estratgico. Aspectos ticos y normativos. Los cambios del entorno. La seguridad del paciente y los colaboradores. El enfoque y la gestin de riesgo. La humanizacin durante la atencin del usuario y su familia. La planeacin, el desarrollo y la gestin de la tecnologa en salud. Anlisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, costumbres, barreras econmicas, geogrficas, sociales, culturales) que orienten la prestacin de los servicios. La organizacin construye a partir del direccionamiento estratgico su plan estratgico. Su formulacin est estandarizada, al igual que su divulgacin, seguimiento y evaluacin. Criterios: Los objetivos contenidos en el plan estratgico son priorizados, ejecutados y evaluados. La organizacin garantiza la formulacin participativa del plan estratgico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en coherencia con el marco estratgico de la organizacin. Los planes estratgicos y operativos son aprobados en la instancia que corresponda. Fortalecer el proceso de medicin del despliegue de la plataforma estrategica a traves de los medios de comunicacin establecidos por la Organizacin. 5 Fortalecer el sistema de difusin, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratgico. 5
La alta direccin promueve desarrolla y evala el resultado de acciones orientadas a la atencin centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanizacin de la atencin, el Desplegar, implementar y evaluar el total de los enfoque y la gestin del riesgo, la seguridad del programas paciente y los colaboradores, la gestin de la tecnologa en salud, la transformacin cultural y la responsabilidad social.
La poltica de atencin humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta direccin en todos los colaboradores de la organizacin, independientemente del tipo de vinculacin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Implementar el programa de Humanizacion en 100% en sus lineas de intervencin involucrando a todos los colaboradores de la Institucin independientemente del tipo de vinculacin
La organizacin tiene diseada, implementada y evaluada una poltica de prestacin de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la poblacin a la que sirve, sin discriminacin. La poltica es parte del direccionamiento estratgico y se articula con la poltica de calidad de la institucin. Criterios: La poltica de prestacin de servicios est dirigida Implementar el programa de prestacion de servicio a usuarios, familiares y colaboradores. La poltica refleja las necesidades en salud del tipo a nivel de toda la organizacin de usuarios o de la poblacin a la que presta sus servicios y promueve el uso de la evidencia y de buenas prcticas en atencin primaria en salud y salud pblica, segn corresponda. La organizacin asegura que las polticas, las directrices, los procesos y los procedimientos de prevencin de enfermedades y promocin de la salud estn alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pblica. Tiene definidos el despliegue y la asignacin de recursos y responsabilidades para su aplicacin, evaluacin y revisin. El personal est familiarizado con la poltica de prevencin de enfermedades y promocin de la salud y se incluye en los procesos de induccin del
La organizacin asegura que las polticas, las directrices, los procesos y los procedimientos de prevencin de enfermedades y promocin de la salud estn alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pblica. Tiene definidos el despliegue y la asignacin de recursos y responsabilidades para su aplicacin, evaluacin y revisin. El personal est familiarizado con la poltica de prevencin de enfermedades y promocin de la salud y se incluye en los procesos de induccin del personal nuevo. Se asegura un plan para la evaluacin de la poltica, incluidas las directrices para la recoleccin y el anlisis de datos sobre la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud y se verifica su cumplimiento. Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la implementacin de la poltica para llevar a cabo la prevencin de enfermedades y la promocin de la
Asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la implementacin de la poltica para llevar a cabo la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.
Existe un proceso para establecer los parmetros a partir de los cuales el plan estratgico y los planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin.
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin clnica y el modelo de prestacin de la organizacin, que con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace seguimiento a: Criterios: Fortalecer el desplegar la metodologia de Resultado de los indicadores del sistema de evaluacin de la gestion clnica a todos los informacin para la calidad. colaboradores. Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin clnica y el modelo de prestacin de la organizacin, que con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le hace seguimiento a: Criterios: Fortalecer el desplegar la metodologia de Resultado de los indicadores del sistema de evaluacin de la gestion clnica a todos los informacin para la calidad. colaboradores. Evaluacin de la gestin clnica incluyendo los resultados clnicos ajustados. Evaluacin de los atributos de la calidad y su mejoramiento Evaluacin de la revisin de utilizacin de los servicios: Sobreutilizacin y subutilizacin
La organizacin garantiza la orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Criterios: Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanizacin, gestin del riesgo y gestin de la Desplegar el programa del talento humano y trasformacion cultural el cual debe incluir los tecnologa. procesos de orientacin al personal. Induccin y reinduccin. Evaluacin de la aplicacin del direccionamiento estratgico en el desempeo del colaborador. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Existen procesos y procedimientos de asesora y educacin continuada a la junta directiva. Criterios: Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su ingreso orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud, as como sobre cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo. Evaluar el Plan de capacitacin y asesoria ao 2014 La educacin continuada debe estar en el contexto de la filosofa, las polticas y los procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias. Est definido cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros comunes. Lo anterior no es bice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratgico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estratgico de la red, mencionado anteriormente. Criterios: El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se generan la sinergia y la coordinacin en torno al usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de estos mecanismos. El presente estndar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los dems estndares y secciones descritos en este manual. La planeacin y el para gerenciamiento si Existe un proceso establecer del losestndar, parmetros de la relacin docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Esto incluye: Criterios: Personal clnico-docente con formacin en pedagoga. Experiencia docente. Polticas de formacin y educacin continuada. Polticas de investigacin. Plan de desarrollo docente. Definicin clara de roles. Asignacin de responsabilidades. Definicin de recursos aportados por las partes. Evaluacin de competencias. Evaluacin de la relacin docencia-servicio por parte de la alta direccin.
La gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criterios: El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin.
de
consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criterios: El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin. La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacin del cierre de ciclo y el mantenimiento Desplegar el programa de mejoramiento continuo y el aseguramiento de la calidad. La comunicacin de los resultados.
PUNTAJE 1 2 3 4 5
RIESGO No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
PRIORIZ
nto del grupo de estndares de Gestin de Gerencia y Direccionamiento estratgico para proveer el apoyo logstico requerido
PRIORIZACIN * ACCIONES DE MEJORAMIENTO DIMENSIONES DE LA CALIDAD Volume n Costo Total Desplegar la plataforma estregica a todos los colaboradores de la Implementacion entidad incluyendo los turnos nocturnos. 125 Medir la adherencia de conocimiento e interiorizacion de la plataforma estrategia en los colaboradores del Hospital.
Resultado
Restroalimentar los resultados de Resultado la medicion de adherencia de la plataforma estrategica en los servcios y areas del Hospital Desplegar el plan estrategico de la entidad a todos los niveles de la organizacin. Medir la adherencia del conocimiento al plan estrategico de la Entidad. Medir el cumplimiento del plan estrategico y los POAS de la Entidad y retroalimentar los resultados en los diferentes comites. Implementacion
125
Resultado
Resultado
Desplegar los programas que operativizan las politicas institucionales y sus lineas de intrevencin a nivel de todo el Hospital.
Implementacion
125
Medir la adherencia de conocimiento de los colaboradores frente a los programas por areas y servicios
Resultado
Resultado
Monitorear las acciones a realizar Resultado en cada linea de intervencin del programa de humanizacion con los lideres de cada area Realizar seguimiento a los indicadores del programa de Resultado humanizacion y retraolimentar los resultados
125
Evaluar el cumplimiento de las Resultado acciones de cada linea de intervencin y sus indicadores del programa de humanizacin.
Monitorear las acciones a realizar en cada linea de intervencin del Resultado programa de prestacion de servicio con los lideres de cada area Realizar seguimiento a los indicadores del programa de prestacin de servcio y retraolimentar los resultados
125
Resultado
Evaluar el cumplimiento de las acciones de cada linea de Resultado intervencin y sus indicadores del programa de prestacion nde servicio
Desplegar los programas de PYD a nivel de toda la organizacin implementacion indicando los enlaces admnistrativos para acceder a estos
125
Medir la Adherencia de conocimeintos de los programas de PYD a nivel de toda la organizacin y los enlaces admnistrativos para acceder a estos
Resultado
Validar ante calidad el Modelo financiero acorde al modelo de atencin y al plan estratgico de la institucin.
Enfoque
125
Desplegar el Modelo financiero acorde al modelo de atencin y al implementacion plan estratgico de la institucin a nivel de toda la organizacin.
Enfoque Costear cada uno de los progaramas que operativizan las politicas instotucionales.
Enfoque Realizar estudios de entorno y demanda para establecer nuevos proyectos de Inversin.
125 Enfoque Establecer los proyectos y realizar su viavializacin Realizar seguimiento a la ejecucin de los proyectos vaivilizados. Implementacin
125
125
Retroalimentar a los servicios con Implementacin los resultados de la evaluacin de la Gestion Clnica Realizar planes de mejora con las Resultado desviaciones encontradas de los resultados de la Gestin Clnica
Monitorear las acciones a realizar Resultado en cada linea de intervencin del programa de talento humano con los lideres de cada area
125
Realizar seguimiento a los indicadores del programa de talento humano y retraolimentar los resultados
Resultado
Evaluar el cumplimiento de las Resultado acciones de cada linea de intervencin y sus indicadores del programa de tralento humano Establecer el plan de capacitaciones a realizar en el ao a la junta directiva.
Enfoque
125
Ajustar el proceso de realizacion de junta directiva en donde se definido cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta.
Enfoque
Medir el cumplimiento del plan de capacitaciones de la junta Resultado directiva realizando la retroalimentacion respectiva.
Documentar el sistema de informacion estableciendo los enlaces entre las sedes y los controles.
Enfoque
125
Desplegar el documento de Sistema de Informacin con los controles y enlaces entre las sedes a todos los colaboradores de la Entidad.
Implementacin
Medir la adherencia al conocimiento sobre el documento de Sistema de Informacin con Resultado los controles y enlaces entre las sedes a todos los colaboradores de la Entidad.
Monitorear las acciones a realizar en cada linea de intervencin del Resultado programa de docencia - servcio con los lideres de cada area Realizar seguimiento a los indicadores del programa de docencia - servfcio y retraolimentar los resultados
125
Resultado
Evaluar el cumplimiento de las Resultado acciones de cada linea de intervencin y sus indicadores del programa de docencia de servicio
125
Ajustar el programa de comunicaciones con la forma y espacios para la reatroalimentacion de resultados de planes de mejora Desplegar el programa de comunicaciones ccon los ajustes realizados
Enfoque
Implementacin
Monitorear las acciones a realizar en cada linea de intervencin del Resultado programa de mejorameinto con los lideres de cada sistema SIG
125
Realizar seguimiento a los indicadores del programa de Mejoramiento y retraolimentar los Resultado resultados en el comit de Calidad
Evaluar el cumplimiento de las acciones de cada linea de Resultado intervencin y sus indicadores del programa de mejoramiento.
IENTO
Dra Viviana Meneses Romero / Gerente Maria Eugenia Rodriguez Nuez. Dra Viviana Meneses Romero
PRIORIZACION *
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDIT GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
RECURSOS ADICIONALES
Coordinacion
Efectividad
Efectividad
Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico
Efectividad
Efectividad
Coordinacion
Efectividad
Coordinacion
Efectividad
Efectividad
Efectividad
Efectividad
Gestin Cientifica
Efectividad
Gestin Cientifica
Efectividad
Coordinacion
Gestin Cientifica
Efectividad
Gestin Cientifica
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Gestin Cientifica
Coordinacion
Gestin Cientifica
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Efectividad
Coordinacion
Coordinacion
Efectividad
Coordinacin
Coordinacin
Efectividad
Coordinacin
Gestin Cientifica
Coordinacin
Gestin Cientifica
Efectividad
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Coordinacion
Efectividad
ATRIBUTO DE CALIDAD
EFICIENCIA
COORDINACIN ACEPTABILIDAD
COSTO
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre E Fecha de elaboracin: 18/3/14
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad: Maria Eugenia Rodriguez Nuez Planeacin: Isabel Victoria Pineda
Sem 2
MES 5: Agosto
MES 6: Septiembre
Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez
Mauricio Sopo
Mauricio Sopo
Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez , Mauricio Sopo Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez , Mauricio Sopo
Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo Cano, Sonia Esmeralda Snchez, Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez , Mauricio Sopo Isabel Victoria Pineda,
INDICADORES DEL Porcentaje de cumplimeinto del plan de Desarrollo Cumplimiento de las lneas de intervencin del Programa de humanizacin Satisfaccin del Colaborador.
90% ##
VOLUMEN Afecta a menos del 2% de los Afecta menos del 10% de los Afecta menos del 20% de los Afecta entre un 10 y 20% de los Afecta mas de un 20% de los
Com pleto MES 6: Septiembre Sem 3 Sem 4 Sem 1 MES 7: Octubre Sem 2 Sem 3 Sem 4 MES 8: Noviembre Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 MES 9: Diciembre Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 SEGUIMIENTO 1: Fecha Julio 2014 SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3: Fecha Octubre Fecha Enero 2014 2015
Respon Obse Resp Obse Resp Obse Esta Esta Esta sable rvaci onsa rvaci onsa rvaci do do do del ones ble ones ble ones
INDICADORES DE
NUMERO ACTIVIDADES PRIM SEG TERC ESTADO ER UND ER SEG O SEG COMPL #### 0 ETO EN DESARR #### 0 ATRASA OLLO DO #### 0 NO 0 INICIAD #### % CUMPLIMIENTO COMPL #### #### #### ETO EN DESARR ATRASA #### #### #### #### DO NO INICIAD #### ####
Estado
Enfoque
No iniciado
Continuidad Enfermeria
Efectividad
Gestion Cientifica
Hospitalizacin
roceso Responsable
onsulta Externa
estion Cientifica
ospitalizacin
GERENCIA
Fortalecer la aplicacin del ciclo de gestin de la mejora continua a traves, satisfaccin de los diferentes tipos de clientes. GERENCIA
PRIORIZACIN * Riesg o Costo Volu men 5 5 ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA Total 125
Existe un mecanismo implementado y evaluado en el mbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores. El proceso contempla: Criterios: Una poltica clara emanada de la alta gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y los compaeros de trabajo. Una poltica clara de proteccin de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes. Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la institucin. Esto incluye a todos los colaboradores de la organizacin, personal en prctica formativa, docentes e investigadores. Un mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos. Los clientes internos y el paciente y su
Formular la Subpolitica de prevencin de comportamiento abusivo y agresivo como 5 parte del programa de humanizacin ligada al comit de convivencia laboral
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gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y los compaeros de trabajo. Una poltica clara de proteccin de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes. Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la institucin. Esto incluye a todos los colaboradores de la organizacin, personal en prctica formativa, docentes e investigadores. Un mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos. Los clientes internos y el paciente y su familia o responsable, conocen el mecanismo para reportar cuando son agredidos durante su estancia en la organizacin. La organizacin cuenta con una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Esto incluye a personal en prcticas formativas, docentes e investigadores. La organizacin cuenta con un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias.
GERENCIA
.Estructurar la metodologa para la deteccin, canalizacin y gestin de casos entre funcionarios y cliente externo, entre clientes internos, y entre clientes externos.
Estndar 98. Cdigo: (GER.11) Documentar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar 5
75
Existe un proceso para la asignacin y gestin de recursos financieros, fsicos, tecnolgicos y el talento humano, de acuerdo con la planeacin de la organizacin, de cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior se logra a Pgina 39 Desplegar la metodologia para la definicin travs de: y gestin de recursos financieros dando 5 Revisin de prioridades en el plan alcance a los criterios del estandar estratgico, Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin, Evaluacin de los recursos
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Existe un proceso para la asignacin y gestin de recursos financieros, fsicos, tecnolgicos y el talento humano, de GERENCIA acuerdo con la planeacin de la organizacin, de cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior se logra a Desplegar la metodologia para la definicin travs de: Revisin de prioridades en el plan y gestin de recursos financieros dando 5 estratgico, Evaluacin de la calidad alcance a los criterios del estandar provista a los clientes durante el proceso de atencin, Evaluacin de los recursos disponibles, Balance oferta-demanda, Anlisis de los presupuestos, Evaluacin de costos.
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Evaluar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar 5
75
Existe un proceso implementado y evaluado para la proteccin y el control de los recursos, articulado con la gestin del riesgo. Se logra mediante : Criterios: Monitorizacin del presupuesto de la organizacin, el presupuesto de los planes estratgicos y el plan operativo Monitorizacin y gestin de la cartera. Anlisis sistemtico y gestin sobre resultados de indicadores financieros. Evaluacin del impacto del plan estratgico y de los planes operativos. Anlisis de la productividad. Anlisis de costos. Gestin de inventarios. Gestin de seguros. Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Aplicacin del cdigo de tica en el uso de los recursos. Auditora y mejoramiento de procesos. Seguimiento de contingencias cubiertas por accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de trnsito, entre otros, Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
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75
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Aplicacin del cdigo de tica en el uso de los recursos. Auditora y mejoramiento de procesos. Documentar una guia administrativa de Seguimiento de contingencias cubiertas proteccin y control de los recursos 5 por accidentes de trabajo, enfermedad institucionales profesional y accidentes de trnsito, entre GERENCIA otros, Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
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Desplegar la metodologa para incorporar a los terceros encargados de prestacin de 5 servicios al proceso de acreditacin de la institucin Cuando la organizacin decida delegar a un tercero la prestacin de algn servicio, debe garantizar que: Criterios: Previamente a la contratacin de un tercero, la organizacin tiene definidos los requisitos, acuerdos de los servicios, procesos para la resolucin de conflictos y los mecanismos de evaluacin de la calidad de la prestacin. El tercero conoce previamente los criterios con los cuales va a ser evaluado. El tercero contratado se articula y alinea con la filosofa de acreditacin e integra en los servicios prestados administrativos y asistenciales los estndares aplicables segn corresponda, en coordinacin con la organizacin. La organizacin realiza sistemticamente evaluaciones a los terceros y, de acuerdo con los resultados, el tercero genera un plan de mejoramiento al cual la organizacin le hace seguimiento en el tiempo. Se cuentan con mecanismos participativos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el tercero.
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Evaluar la metodologa para incorporar a los terceros encargados de prestacin de 5 servicios al proceso de acreditacin de la institucin
45
45
Establecer el proceso de educacin continuada a los terceros para que vayan a 5 la par con los procesos de calidad
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GERENCIA
Estndar 101. Cdigo: (GER.14)
Establecer los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el fortalecimiento de 5 la investigacin, incluyendo los criterios del estndar La organizacin planea, desarrolla y evala la relacin docencia-servicio, prcticas formativas y la investigacin. Criterios: Considera requisitos y normatividad vigente, especialmente la relacionada con acreditacin educativa. Identificacin de recursos para la prctica formativa. Desarrollo de investigaciones acorde con su complejidad y vocacin institucional que generen conocimiento. Actividades especficas para el seguimiento de la relacin docenciaservicio y al personal en prcticas formativas. Balance y costo-beneficio de la relacin docencia-servicio y de la investigacin. Balance y adecuacin de la infraestructura para la prestacin de servicios y el desarrollo de actividades de personal en prctica formativa.
125
.Desplegar los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el fortalecimiento de 5 la investigacin, incluyendo los criterios del estndar
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Evaluar el programa con criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el 5 fortalecimiento de la investigacin, incluyendo los criterios del estndar
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GERENCIA
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO Estndar 102. Cdigo: (GERMCC1)
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Desplegar el programa de mejoramiento 5 La gestin de las oportunidades de mejora continuo consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares, se desarrolla teniendo en cuenta:
75
125
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GERENCIA
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
GERENTE
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GERENCIA
PRIORIZACIN DE OPO
GE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
DIMENSIONES DE LA CALIDAD
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Establecer un documento que contenga como prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables normas de comportamiento, proteccin de los colaboradores, Enfoque mecanismo explcito para reportar a las autoridades competentes , estrategia para educar y mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias.
Coordinacion
Resistencia al cambio de cultura Desplegar el documento que contenga como prevenir y controlar el comportamiento agresivo
Implementacion
Coordinacion
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GERENCIA
Medir la Adherencia al conocimiento el documento que contenga como prevenir y controlar el comportamiento agresivo
Resultado
Efectividad
Documentar la metodologia para la Enfoque definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar
Coordinacion
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GERENCIA
Desplegar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar
Implementacion
Coordinacion
Evaluar la metodologia para la definicin y gestin de recursos financieros dando alcance a los criterios del estandar
Resultado
Efectividad
Enfoque
Cordinacin
Implementacion
Cordinacin
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GERENCIA
Medir la Adherencia de conocimiento de la guia dministrativa de proteccin y control de los recursos institucionales
Resultado
Efectividad
Establecer cronograma de capacitacion de paltaforma estrategica, SIG, trasversales de Calidad y aspectos trazadores de la prestacion del servicio
Enfoque
Coordinacion
Ejecutar el cronograma de capacitacion de paltaforma estrategica, SIG, trasversales de Calidad y aspectos trazadores de la prestacion del servicio
Implementacion
Coordinacion
Resultado Evaluar la prestacion del servcio de los terceros y medicion de adherencias a los procedimientos.
Efectividad
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GERENCIA
Identificar los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el Enfoque fortalecimiento de la investigacin,
Coordinacion
Documentar los criterios de ingreso, costos, capacidad Enfoque instalada y el fortalecimiento de la investigacin.
Coordinacion
Establecer las actividades especficas para el seguimiento de Enfoque la relacin docencia-servicio y al personal en prcticas formativas.
Coordinacion
Socializar y desplegar los criterios de ingreso, costos, capacidad Implementacion instalada y el fortalecimiento de la investigacin
Coordinacion
Aplicar los los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el Implementacion fortalecimiento de la investigacin
Coordinacion
Evaluar la aplizacion adecuada de Resultado los los criterios de ingreso, costos, capacidad instalada y el fortalecimiento de la investigacin
Efectividad
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GERENCIA
Ajustar el programa de comunicaciones de manera que Enfoque contenga la manera y espacios de retrolimentacion de informacin
Coordinacion
Socializar y desplegar el programa de comunicaciones de manera Implementacion que contenga la manera y espacios de retrolimentacion de informacin Monitorear el cierre de ciclo, el mantenimiento y la retroalimentacin Resultado
Coordinacion
Efectividad
Evaluar la realizacion de las acciones de cada linea de intervencion en forma semaforizada y sistematica
Implementacion
Efectividad
Socializar los resultados de las evaluaciones a las acciones de cada linea de intervencin en forma semaforizada y sistematica
Implementacion
Coordinacion
Establecer ajuste a las acciones Resultado de cada linea de intervencion del programa segn los resultados de las evaluaciones. 24
Coordinacion
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GERENCIA
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GERENCIA
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
s y estrategias, buscando la
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Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
MES 1: Abril
MES 2: Mayo
MES 3: Junio
GERENCIA
Mauricio Sopo
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GERENCIA
Gestion de la Sostenibilidad Financiera
Mauricio Sopo
Mauricio Sopo
GGyDE, GTH,GAFT
GGyDE, GTH,GAFT
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GERENCIA
Sonia Esmeralda Sanchez Isabel Victoria Pineda.
GGyDE, GTH,GAFT
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GERENCIA
Gestin Cientifica
Gestin Cientifica
Gestin Cientifica
Gestin Cientifica
Gestin Cientifica
Gestin Cientifica
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GERENCIA
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GERENCIA
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Cumplimiento de las lneas de intervencin del Programa Docencia del Servicio Medici Medici SEGUI SEGUI SEGUI
COORDINACIN
90%
ACEPTABILIDAD
Satisfaccin Colaborador.
del
80%
COMPETENCIA
90%
EFICIENCIA
90%
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GERENCIA
REDITACIN
a de elaboracin: 18/3/2014
MES 3: Junio
MES 4: Julio
MES 5: Agosto
MES 6: Septiembre
MES 7: Octubre
MES 8: Noviembre
MES 9: Diciembre
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
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GERENCIA
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GERENCIA
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GERENCIA
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GERENCIA
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GERENCIA
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GERENCIA
COM
ATRA
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GERENCIA
Cdigo: GMC-FO160-032 Versin: 2
Se guri dad Co ntin uid Co Complet ordi o nac MES 9: Diciembre Sem 3 Sem 4 SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 3: Fecha Julio 2014 Fecha Octubre 2014 Fecha Enero 2015 Responsab Observ Responsa Observ Respon Estad Estad Estad Observ le del acione ble del acione sable o o o aciones seguimient s seguimient s del
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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES PRIME SEGUN R DO TERCER ESTADO SEGUI SEGUI SEGUIMIE MIENT MIENT NTO O O #REF! COMPLETO EN #REF! DESARROL LO ATRASADO #REF! NO INICIADO #REF! 0
0 0 0
% CUMPLIMIENTO #REF! #DIV/0! #DIV/0! COMPLETO EN DESARROL #REF! #DIV/0! #REF! #DIV/0! ATRASADO NO INICIADO #REF! #DIV/0!
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GERENCIA
Atri but o Proceso Responsable Estado Dimensiones Co mpl eto Enfoque Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico De sar roll Implementacion Aceptabilidad Cirugia
No inic iad o
Continuidad Enfermeria
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GERENCIA
Oportunidad Gestion de Compras Pertinencia Gestion de la Sostenibilidad Financiera Seguridad Gestion de Control Institucional Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico Rehabilitacin
Urgencias
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Hospitalizacin
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Rehabilitacin Atr asa do Resultado Competencia Consulta Externa No inic iad Continuidad Enfermeria
Rehabilitacin
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Atr asa do Resultado Competencia Consulta Externa
No inic iad o
Continuidad Enfermeria
Rehabilitacin
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Continuidad Enfermeria
Rehabilitacin
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MEJORAMIENTO
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO Estndar 154. Cdigo: (MCC1) Existe un proceso organizacional de planeacin del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados, el cual: Criterios: Tiene un enfoque sistmico. Est documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la evaluacin del cumplimiento de los estndares de acreditacin. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluacin de los resultados de la monitora y el seguimiento de procesos e indicadores clnicos y administrativos, y las auditoras, articuladas con los planes de mejoramiento existentes. Articula las oportunidades de mejora identificadas en el da a da de la organizacin con todos los procesos relacionados y con los planes de mejoramiento existentes. Acopla los diferentes sistemas de gestin de la organizacin con el sistema nico de acreditacin. Incluye los resultados de los procesos de referenciacin internos y externos. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relacin con terceros subcontratados. Incluye la asignacin de los recursos humanos, los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos y financieros y los elementos necesarios para su implementacin. Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora. Debe hacer explcito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia. Define los mecanismos de comunicacin del proceso y los resultados del Pgina 79 mejoramiento. Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementacin de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinacin, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad,
autoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos y financieros y los elementos necesarios para su implementacin. Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora. MEJORAMIENTO Debe hacer explcito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia. Define los mecanismos de comunicacin del proceso y los resultados del mejoramiento. Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementacin de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinacin, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros. Estndar 155. Cdigo: (MCC2) La organizacin implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeacin, las cuales: Criterios: Son priorizadas empleando una metodologa estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y orientacin al riesgo. Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para su implementacin. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas y en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo. Identifican las potenciales barreras para implementar las acciones de mejora, con el fin de tomar los correctivos necesarios. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con las competencias necesarias para su desarrollo.
Existe un proceso de monitorizacin permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de laorganizacin. Criterios: Cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas. Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan a las oportunidades de mejoramiento. Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros. Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de decisiones. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional de mejoramiento continuo.
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Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros. Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de mejora y a los rganos de direccin para el anlisis y la toma de decisiones. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacional MEJORAMIENTO de mejoramiento continuo.
Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y se consideran: Criterios: Comunicacin al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, segn aplique. Informacin sobre las estrategias adoptadas para el logro de los resultados y sobre los resultados como tal. Los canales apropiados para la divulgacin, socializacin e internalizacin de los resultados a travs de la gestin del conocimiento. Estrategias para difundir y/o publicar, a travs de medios internos o externos, los resultados del mejoramiento.
Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformacin cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalizacin de los conocimientos, estrategias y buenas prcticas desarrolladas.
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MEJORAMIENTO
GERENTE
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MEJORAMIENTO
Fortalecer la aplicacin de la metodologa de formulacin, seguimiento planes de Mejora y cierre de ciclos en el SUA. MEJORAMIENTO
PRIORIZACIN * OPORTUNIDAD DE MEJORA Volume n Riesgo Costo Total 75 75 Consolidar planes de mejora por grupos de estandares, alimentados por planes generados de Productos y Servcios no conformes, acciones correctivas y de mejora y oportunidades de mejora establecidas por entes externos. Ejecutar el plan de mejora y hacer seguimiento de resultados en torno a las caractersticas de calidad. 125 ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Estructurar el plan de mejora Institucional que de alcance al sistema integrado de gestin, con el SUA como articulador y teniendo en cuenta como insumos los criterios del estandar para 2014
Desplegar el plan haciendo nfasis en el aporte de cada equipo de trabajo para el mejoramiento.
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Ejecutar el plan de mejora y hacer seguimiento MEJORAMIENTO de resultados en torno a las caractersticas de 5 5 5 125 calidad. Socializar y desplegar los planes de mejora a nivel de toda la organizacin. Realizar seguimiento y acompaamiento al cumplimiento de las acciones establecidas para cumplir con las oportunidades de mejora en forma semaforizada.
Garantizar la efectividad de cierre de ciclos y la participacin activa de los equipos de autoevaluacin y mejoramiento en el diseo, ejecucin y seguimiento a los planes de mejora
Establecer la metodologia y los espacios de trabajo de los equipos de autoevaluacion y mejoramiento para el desarrollo de los planes de mejora. Realizar presentacion de avances en comites directivos espacios de Calidad 125 por parte de los lideres de cada equipo de Autoevaluacion y Mejoramiento. Realizar cierre de ciclo por cada uno de los lideres de los equipos de Autoevaluacion y Mejoramiento incluyendo las experiencias exitosas de trabajo.
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Fortalecer los tres niveles de control y medicin de planes de mejora estableciendo su impacto.
Socializar y desplegar mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo a los responsables de los seguimientos. 5 5 5 125 Analizar los indicadores establecidos en los planes de Mejora con los lideres de los equipos de Autoevaluacion y Mejoramiento
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MEJORAMIENTO Retroalimentar a la organizacinde los resultados del seguimeinto a las acciones establecidas en los planes.
Articular a la linea de intervencin de gestin de comunicaciones la retroalimentacion de los avances de los planes de mejora
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Realizar la identificacion de los rasgos culturales de los colaboradores del hospital estableciendo una linea base. Realizar analisis de la transformacion cultural 5 5 5 Realizar acciones encaminadas a 125 fortalecer los rasgos positivos de la cultura del hospital Retroalimentar a la organizacinde los resultados del seguimeinto y del aprendizaje organizaciones en la trasformacion cultural. . Tomar lo que sirve de la cultura, como se fortalece a traves del Programa de gestin del talento humano y humanizacin 5 3 5 75
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MEJORAMIENTO
e ciclos en el SUA.
PERSONA PROCESO DIMENSION ATRIBUTO DE RECURSOS RESPONSABLE BARRERAS DE RESPONSABLE ES DE LA CALIDAD ADICIONALE EJECUCIN DE LA MEJORAMIENTO DE LA ACCIN DE CALIDAD RELACIONADO S ACCIN DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
Enfoque
Coordinacion
Resultado
Coordinacion
Enfoque
Coordinacion
Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad Mara Eugenia Rodrguez Isabel Victoria
Pineda, Luis Gerardo GGyDE, GC, Cano, Sonia GUF,GMC,GTH,G Esmeralda Snchez, AFT Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,G Cano, Sonia Esmeralda Snchez, AFT Andrea Pardo, Mara Eugenia Rodrguez
Resultado
Efectividad
Resultado
Coordinacion
Planeacin: Isabel Victoria Pineda Calidad Mara Eugenia Rodrguez Isabel Victoria Pineda, Luis Gerardo GGyDE, GC, GUF,GMC,GTH,G Cano, Sonia Esmeralda Snchez, AFT Andrea Pardo, Mara
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Compromiso y participacion de los colaboradores. MEJORAMIENTO Gestion de la Mejora Continua Mara Eugenia Rodrguez
Resultado
Coordinacion
Enfoque
Coordinacion
Enfoque
Coordinacion
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MEJORAMIENTO
Cumplimiento de las lneas de intervencin del COORDINACIN Programa de Calidad Mejora Continua.
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MEJORAMIENTO
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre de 2014 Cierre Enero de Fecha de elaboracin: 18/03/2014
MES 1: Abril
MES 2: Mayo
MES 3: Junio
MES 4: Julio
MES 5: Agosto
Sem 1
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Sem 4
Sem 1
Sem 2
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MEJORAMIENTO
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MEJORAMIENTO
Medicin Medicin SEGUIMI SEGUIMN SEGUIMI inicial esperada ENTO 1 EINTO 2 ENTO 3 Mayor o igual al 90% por cada lnea de intervenci n
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MES 5: Agosto
MES 6: Septiembre
MES 7: Octubre
MES 8: Noviembre
MES 9: Diciembre
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
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MEJORAMIENTO
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MEJORAMIENTO
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MEJORAMIENTO
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES EST PRIM ADO ER COM PLE #### TO EN DES ARR #### OLL O ATR ASA #### DO NO INICI #### ADO % CUMPLIMIENTO COM PLE TO #### EN DES ARR OLL O #### ATR ASA DO #### NO INICI ADO ####
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MEJORAMIENTO
Seguridad Continuidad Com pleto Coordinacin SEGUIMIENTO 3: Fecha Enero 2015 Res Obs pons Esta erva able do cion del es
SEGUIMIENTO 1: Fecha Julio 2014 Obs erva cion es SEGUIMIENTO 2: Fecha Octubre 2014 Res Obs pons Esta erva able do cion del es
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MEJORAMIENTO
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MEJORAMIENTO
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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
% CUMPLIMIENTO
#### ####
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####
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Estado
Proceso Responsable
Enfoque
No iniciado
Continuidad
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Efectividad
Gestion Cientifica
Eficiencia
Gestion Comercial
Pertinencia
Seguridad
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Rehabilitacin Urgencias
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