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EXAMEN DEL SISTEMA OSTEORTICULAR Y MUSCULAR

I.- ANAMNESIS A.- FILIACIN Y ANTECEDENTES PERSONALES Raza: Reumatismo poliarticular: ms frecuente en blancos, los judos y anglosajones son los ms sensibles. Gota: ms frecuente en blancos que latinos Hundimiento discal de L : ms frecuente en los esquimales que en el resto de la poblaci!n de "m#rica del $orte, ms acentuado a medida que la edad a%an&a, e'istiendo un factor (ereditario como responsable de esta patologa,. Edad: - )ada edad tiene afecciones que en ella se producen en forma predominante o e'clusi%a. Los primeros *+ a,os de %ida estn ms e'puestos a enfermedades infecciosas o a sus consecuencias: se obser%arn antecedentes de Reumatismo -oliarticular agudo, "rtritis aguda y .steitis s#pticas en ni,os y adolescentes, -oliartritis cr!nica e%oluti%a /0nfermedad de 1till2 frecuente en j!%enes menores de 3+ a,os, con un pico m'imo entre los y *+ a,os. 0ntre los 3+ a 4+ a,os: 0sp!ndilo "rtritis "nquilosantes, entre 4+ a + a,os: "rtritis Reumatoide en ms del +5 e inicio de la Gota, a ms de 6+ a,os: alteraciones esquel#ticas por .steoporosis y neoplasias Sexo: - 0n la 7ujer es ms frecuente la -oliartritis cr!nica progresi%a, siendo la "rtritis Reumatoidea su m'imo e'ponente en una proporci!n en relaci!n con el %ar!n de a *, tener en cuenta los antecedentes de embara&o que los mejora y la de los partos que con frecuencia preceden al comien&o de la enfermedad. 0s importante en la mujer tener en cuenta que despu#s de los + a,os, (ay alteraciones de la esttica %ertebral con cifosis dorsal, (iperlordosis lumbar compatible con el 1ndrome doloroso osteopor!tico postmenospusico. 0n el %ar!n la 0spondilosis deformante y otros procesos degenerati%os8 la Gota constituye la forma clsica de referencia, en tiempos antiguos no lo padecan los eunucos y finalmente la artritis infecciosa de tipo Gonoc!cica, por lo que (ay que buscar antecedentes de 0nfermedades de 9ransmisi!n 1e'ual.

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Lu a! de !e"#de$%#a : - 0s importante relatar los lugares donde permaneci! tiempo prolongado el paciente, buscando &onas end#micas de infecciones cr!nicas como por ejemplo La <rucellosis, sobre todo en pacientes que como =nico sntoma tienen el dolor articular especialmente en la &ona lumbar, el reumatismo es ms frecuente en &onas (=medas y fras, por ra&ones climticas la composici!n del agua puede %ariar con e'cesos de Hierro, >luor o )alcio, trayendo como consecuencia alteraciones !seas, mialgias y artralgias. O%u&a%#'$ : - La acti%idad laboral tiene muc(a influencia para las enfermedades osteoarticulares, desde las posiciones prolongadas y continuas (asta la contaminaci!n ambiental con sustancias inorgnicas %oltiles, as se pueden asociar dolor de rodillas y mu,ecas en personas que se dedican a la la%andera, agricultura, odont!logos, sastres, as como, $eumoconiosis y "rtritis. (.- ENFERMEDAD ACTUAL DOLOR: - Locali&ado a ni%el del 1istema ?seoarticular y 7uscular, es el sntoma principal por el que los pacientes buscan consulta m#dica, por lo tanto, la e%aluaci!n del mismo debe ser amplia y descripti%a, utili&ando las preguntas de tiempo, locali&aci!n, irradiaci!n, referido o no, momento de aparici!n, momento de desaparici!n, momento de empeoramiento, tiempo de duraci!n, ritmo, grado de intensidad, tipo de dolor y finalmente otros sntomas que lo acompa,an y secuelas que dejan. 0l alumno deber tener en cuenta al e'aminar el sistema .steoarticular el siguiente esquema: - >lu'i!n articular - mo%ilidad regional - percepci!n de crujidos - 0stado general CARACTERSTICAS: Forma de inicio Ritmo @nflamatorio8 7ecnico8 >uncional, $eoplsico 0'tensi!n de la afectaci!n @rradiaci!n 9umefacci!n "rticular Movilidad articular: "nquilosis, <loqueo articular, Hipermo%ilidad, La'itud articular Ruidos articulares: )(asquidos: - 1eparaci!n brusca de dos superficies articulares - 0nganc(e de un tend!n con una prominencia !sea y suelta bruscamente
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- Roce entre dos estructuras !seas e'tracapsulares - )uerpos libres intra articulares )rujido: artropatas cr!nica Roces: %ainas tendinosas ( C II- EXAMEN FISICO D INSPECCIN Y PALPACIN -aciente parcial o totalmente desnudo, ser e%aluado en forma general y regional. 1.-)ENERAL: .bser%ando e%aluar: al paciente en sentido ascendente /de pies a cabe&a2, se "ctitud )onstituci!n -ostura 0stado de nutrici!n 7arc(a

2.- EXAMEN RE)IONAL

)olumna Aertebral cadera , miembros inferiores (ombro, miembros superiores

COLUMNA *ERTE(RAL
INTERRO)ATORIO: @ncidir acuciosamente el interrogatorio en relaci!n a: ;olor : donde adems de las caractersticas comunes a todas las regiones, el comien&o suele ser s=bito en las causas mecnicas /traumticas2 e insidioso en las enfermedades degenerati%as, ambas se agudi&an al mo%imiento, por lo que asumen posiciones antlgicas /@mpotencia funcional - Rigide&2. -reguntar por antecedentes de espondilitis aguda - espondilo artrosis dorsalgia benigna . INSPECCIN: 0l paciente desnudo o poco menos y descal&o se e%aluar desde tres puntos de obser%aci!n: "nterior, -osterior y Lateral: 0n reposo /inspecci!n esttica2 y en mo%imiento /@nspecci!n dinmica2

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- La columna %ertebral se ofrece a la %ista como una depresi!n lineal de direcci!n %ertical, la cual se (alla limitada por dos relie%es longitudinales constituidos por los m=sculos de los canales %ertebrales que se e'tienden desde la %ecindad de la
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protuberancia occipital e'terna (asta la regi!n sacra. 0l surco es ms profundo en la regi!n lumbar en relaci!n con el mayor desarrollo muscular, y se percibe en aquel, especialmente en la regi!n c#r%ico dorsal, sobre todo si el sujeto es adelga&ado y tiene la cabe&a y el tronco fle'ionado (acia delante. 0n caso de desarrollo considerable de los m=sculos de los canales %ertebrales, los %#rtices de las ap!fisis espinosas lumbares estn indicados por peque,as depresiones cutneas. - " la obser%aci!n posterior normalmente la columna %ertebral es una lnea longitudinal, que di%ide al cuerpo en forma equidistante en dos, su conformaci!n irregular est dada por la escoliosis, que puede ser de conca%idad derec(a o i&quierda. 1e (a descrito la llamada escoliosis fisiol!gica, con con%e'idad derec(a /i&quierda en los &urdos2, la cual resulta del predominio de la musculatura de este lado, es poco manifiesta y se e'tiende desde la %#rtebra ;3 a la ;C, con su %#rtice a la altura de la quinta %#rtebra dorsal. " la obser%aci!n lateral encontramos la cifosis fisiol!gica dorsal de con%e'idad posterior y dos lordosis fisiol!gicas de con%e'idad anterior a ni%el cer%ical y lumbar, ms acentuada en la mujer y que desaparece en parte al sentarse el paciente8 si el mismo se encuentra de c=bito dorsal nos permitir desli&ar la mano entre la espalda y el plano de la camilla de e'amen - Rombo de Michaelis : 1e designa a una regi!n del dorso femenino limitada en sus ngulos por cuatro fositas o depresiones, el ngulo inferior corresponde al comien&o del surco intergl=teo, el superior a una fosita que es el punto donde la ap!fisis espinosa de la %#rtebra L se ad(iere a la piel, y los ngulos laterales o e'ternos corresponden a las espinas iliacas posterosuperiores. La obser%ancia de este rombo nos indica una buena conformaci!n de la pel%is. " la inspecci!n, e%aluar: - 7usculatura adyacente a la columna %ertebral. - "nomalas: prominencia muscular bilateral, cur%aturas anormales, (iperlordosis lumbar, (ernia discal, abscesos, tumores dermoides, masas lipomatosas, trayectos fistulosos, =lceras por dec=bito, espina bifida /(ipertricosis, manc(a %inosa, producci!n a ni%el del defecto %ertebral2, PALPACIN Y PERCUSIN: Puntos o zonas dolorosas: 1e debe tener en cuenta que la columna %ertebral contiene 36 (uesos independientes y 34 discos y que: cada ap!fisis espinosa debe ser presionada o percutida8 los cuerpos %ertebrales e'cepcionalmente )4, )B y ) pueden ser palpados pre%ia anestesia local en su parte anterior a tra%#s de la faringe8 el co'is y la e'tremidad inferior del sacro pueden ser palpados por %a
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rectal, en las personas e'tremadamente delgadas las %#rtebras lumbares se e'ploran por palpaci!n abdominal. La percusi!n dolorosa de la columna puede indicar lesi!n de #sta, pero en ocasiones puede corresponder a irradiaci!n de un !rgano profundo. Estado de la musculatura: Los puntos dolorosos situados sobre los m=sculos, suelen corresponder a contractura, traumatismos y en otras a DfibrositisE Puntos de referencia: apfisis espinosas )er%ical : "tlas, "'is, )-68 )-F ;orsal: ;-*8 ;-G /(ori&ontal2 Lumbar: L-B8 L- /7al de -ott2. 1acra 13 y 14 /)resta 1acra2 Hiato sacrococcigeo: membrana del (iato

Anomalas:
Re #'$ Ce!+#%a,: maniobra de 7ennell 1ntomas locales: )efaleas, dolores de nuca, (ombros y escpula, rigid#& 1ntomas Radiculares compresi%os: dolor y parestesias braquiales, debilidad y atrofia muscular Re #'$ do!"a,: 7asas musculares atr!ficas, dorso en tabla, alteraci!n del eje %ertebral, forma y situaci!n de las escpulas /alada, ele%ada2, mo%ilidad a F H, mo%ilidad inspiratoria. Re #'$ Lu-.a!: sndrome radicular /ciatalgia, (ernias discales2, cifosis lumbar

Maniobras esploratorias:
Maniobra de Schober se llama a la t#cnica siguiente: con el paciente de pie en posici!n erecta, la ap!fisis de la quinta %#rtebra lumbar es marcada y, des a( (acia arriba se,alamos a los *+ cm otro punto8 el e'aminado se fle'iona al m'imo, y entonces se obser%a a qu# distancia se encuentran los puntos precitados. $ormalmente #sta es de B cm8 es decir, que todo despla&amiento inferior a B cm en la regi!n lumbar indica limitaci!n. Signo de Lorenz: para e%aluaci!n de la fle'i!n lumbar, en %e& de fle'ionar ligeramente las rodillas y caderas e incur%ar el dorso, recubre a la fle'i!n de las rodillas y caderas, manteniendo rgida la columna lumbar generalmente por dolor.

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Signo de Lasgue : )onsiste en el aumento del dolor en el territorio del citico cuando se ele%a el miembro inferior con la rodilla e'tendida. 0ste signo es muy constante, su positi%idad es signo positi%o de )itica, est maniobra aparentemente tan simple es en realidad bastante compleja, y puede lle%arnos a falsos positi%os a causa de la e'istencia de estructuras e'tra,as al citico y que son mo%ili&adas al reali&ar la maniobra. -ara tener una noci!n de la sensibilidad y lmites en un paciente dado, a la ele%aci!n del miembro inferior practicaremos primero el Las#gue en el lado supuestamente sano. Signo de Lasgue contralateral: Radiculitis 0n algunas oportunidades aparece el dolor en la e'tremidad enferma al (acer el Las#gue con el lado sano, este signo muc(o menos frecuente que el Las#gue posee un gran %alor como signo de radiculitis. Signo de Lasgue posterior L!" #rural La mayor parte de las fibras de la ra& L-B %iajan por el ner%io )rural, es decir, pasan por la cara anterior de la pel%is y el muslo. 0n la Radiculitis L-B el 1igno de Las#gue es negati%o, en cambio suele pro%ocarse dolor al ele%arse la pierna y muslo (acia atrs. Signo de $eri 0nfermo sentado en la mesa de e'ploraci!n con las piernas colgando: >le'ionamos la cabe&a y el cuello, con esto producimos una tracci!n sobre la m#dula y a tra%#s de ella sobre sus races. 1i (ay una ra& comprimida o inflamada origina dolor.

CADERA
INTERRO)ATORIO La lu'aci!n cong#nita de cadera es infrecuente en la ra&a negra, su frecuencia aumenta en la ra&a cobri&a y con mayor incidencia en la ra&a rida, la edad y la cronicidad del proceso nos orientarn sobre la repercusi!n que tiene sobre la cadera y sus funciones principales que son apoyo y marc(a. La necesidad de dormir en determinadas posiciones que manifiesta el enfermo nos orienta en el diagn!stico /por ejemplo la imposibilidad del dec=bito %entral debido a la fle'i!n permanente del muslo2. La maniobra e'agerada para colocarse &apatos con pasadores. 0l interrogatorio debe de incidir sobre todo en : /Iu# "rticulaciones se encuentran afectadasJ 9raumatismos, co'itis, lu'aci!n cong#nita, cuadro osteoarticular complejo, etc. KIu# infecciones sist#micas a tenidoJ INSPECCIN: ;ebe tenerse en cuenta: actitud, anomalas en la marc(a, aspecto de la piel, ni%el de los pliegues gl=teos, %olumen de la cadera y muslo. PALPACIN: piel, masas musculares, ganglios, mo%ilidad y dolor

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Puntos dolorosos: - articular anterior: a * mm por debajo del pliegue inguinal y por dentro del latido de la "rteria >emoral. - articular posterior: por detrs del reborde posterior del trocante mayor8 la mano rodea la cara lateral del (ueso y los cuatro dedos ejercen presi!n pliegue. : articular interno: entre los dos tendones de los aductores, en la parte alta, a * cm por debajo del pliegue genitocrural, se presiona (acia fuera y arriba. 0'iste otros puntos dolorosos presionando el isquion, sobre la cara lateral del trocante y (acia el fondo de la ca%idad cotiloidea.
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MO*ILIDAD: acti%a del muslo sobre la cadera, e%aluar la fle'i!n, la e'tensi!n y la rotaci!n. ANOMALIAS: - co'itis agudas y traumticas, co'oartrosis: inicial: fle'i!n con rotaci!n e'terna y abducci!n )o'a %ara: adducci!n y rotaci!n e'terna y co'a %alga: abducci!n rotaci!n e'terna Lu'aci!n de )adera: -osterior: rotaci!n interna o adducci!n8 @liacas: adducci!n y e'tensi!n, @squiaticas: adducci!n y fle'i!n8 anteriores: rotaci!n e'terna y abducci!n >ractura de cuello de >#mur: e'tensi!n y rotaci!n e'terna

RODILLA - TO(ILLOS 0 PIE

INTERRO)ATORIO 0l dolor, limitaci!n funcional yLo la deformaci!n grosera de las articulaciones de la rodilla, tobillos o pie, indolora o no, son las causas ms frecuentes de consulta m#dica, por lo que debemos incidir durante el interrogatorio general en esta regi!n sobre: Se%o: Hombres: artritis aguda, lesiones meniscales8 7ujeres: "rtrosis 4:* Edad: *3 a *6 a,os: artritis tuberculosa, apofisitis tibial anterior8 M 3 a,os: gonalgia de fiebre reumtica, e (idrartrosis intermitente, Nde B+ a,os: artrosis8 N6+ a,os: osteoporosis senil y neoplsias. &cupacin: lesiones meniscales, artrosis. 'ieta: causa de gota y obesidad Antec( Patolgicos: traumatismos, infecciones /gonoc!sica, pi!gena, tuberculosa, sifiltica. Antec( )amiliares: enfermedades !seas (ereditarias, acondroplasia, gota, etc. E*AME$ )+S,#&:
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Rodilla : )omparati%o, obser%ar signos inflamatorios, %olumen de la rodilla, /(idrartrosis, (emartrosis2: Signo del tmpano: 1e utili&a para la b=squeda del derrame a ni%el de rodilla, se (ace en forma tal que estando el enfermo de c=bito supino con la rodilla e'tendida, ambas manos del e'aminador rodean la articulaci!n como si se quisiera lle%ar todo el lquido debajo de la r!tula8 adems, la mano superior e%ita la contractura del
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cuadriceps y el ndice de la mano inferior imprime una sacudida brusca a la r!tula. 1i se nota y se puede or que c(oca contra el f#mur es indicio que e'ista lquido en la ca%idad rotuliana, este signo puede ser negati%o si e'iste muy poco o muy abundante lquido. ! " la e'tensi!n y fle'i!n de la rodilla, e%aluar inserci!n del tend!n del cuadriceps crural, e'aminar el (ueco poplitio /adenopatas, aneurisma arterial, lago (emorrgico2. -obillo: 0'aminar mo%ilidad, obser%ar tumefacci!n, palpar puntos dolorosos a ni%el de los ligamentos laterales. Pie : 0%aluar metatarsalgias, e%aluar calcaneo, e%aluar pie plano.

1OM(RO - CODO - MU2ECA - MANOS

INTERRO)ATORIO: 0n relaci!n a este segmento se reali&ar el interrogatorio general ya establecido, en lo que se refiere al dolor, teniendo en cuenta que sus mo%imientos estn dados por la inter%enci!n de cinco articulaciones en lo que refiere al (ombro /e'terno cla%icular, cla%culo acromial, escpulo (umeral, escpulo tor'ica y Dla seudoarticulaci!n del (ombroE dado por el desli&amiento formado por bolsas serosas y tejido graso conjunti%al. 0l interrogatorio debe incidir tambi#n sobre antecedentes de: traumatismo, procesos inflamatorios agudos, crisis gotosa, artropata (emoflica, sndrome (ombro doloroso, ingesta prolongada de barbit=ricos, tuberculostticos. EXAMEN F3SICO: INSPECCIN: dolor - limitaci!n funcional, posici!n antlgica, PALPACIN: de cada una de las articulaciones con mo%imiento acti%o y pasi%o, e'plorar algunos m=sculos de acuerdo al conocimiento anat!mico de ellos /deltoides,
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supraespinoso, subescapular, redondo menor, infraespinoso, trapecio, romboides, serrato mayor, pectoral mayor, pectoral menor, dorsal anc(o, redondo mayor, coracobraquial2. 0n el antebra&o e%aluar el supinador largo, el pronador redondo, el fle'or superficial y profundo, que en la parte inferior de la cara anterior aparecen sus tendones insertados en la mu,eca.
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Puntos dolorosos: 0n el (ombro los ms frecuentes son: "nterior correspondiente a la corredera bicipital, que se e'plora Destando la mano en supinaci!n, se (ace fle'ionar el codo sobre el bra&o, y as el dedo medio e'tendido nos se,ala la situaci!n de la corredera bicipitalE8 0l posterior es el (ueco que (emos se,alado por debajo y por dentro del ngulo del acromi!n8 0l inferior se (alla en el (ueco de la a'ila8 con la punta de los dedos (acia arriba y la palma (acia el (=mero (ay que palpar alto y profundo. 0'isten otros puntos dolorosos como el tend!n del supraespinoso, el subacromial y subcoracoideo.

MANOS:
0s importante: @dentificar el escafoide, e%aluar las articulaciones pri'imales y distales al mo%imiento acti%o y pasi%o, %er lesiones degenerati%as como son la deformaci!n y des%iaci!n cubital de la mano /artritis reumatoidea2, la deformaci!n en dedo martillo caracteri&ada por la (ipere'tensi!n de la segunda falange que no puede fle'ionarse totalmente, y la fle'i!n de la tercera falange que no puede e'tenderse en forma total. LESIONES DE)ENERATI*AS $dulos de /eberden : 1on formaciones situadas en las articulaciones interfalngica distal, cara dorsal, redondeada y sim#trica, compatibles con enfermedades del colgeno /osteoartrosis2. $dulos de 0ouchard : 1e encuentran en las articulaciones interfalngicas pro'imales, son fusiformes y de origen degenerati%o /artritis rematoidea2. -ofos 1ricos : >ormaciones en cualquier articulaci!n que ocasionalmente se abren y dan lugar a la salida de un lquido espeso y brillante, cuya composici!n principal es el cido =rico.
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 0'isten otros n!dulos caractersticos como son los $!dulos de 7eynet, .sler, Garrod, cuya frecuencia en menor a los descritos y de menor rele%ancia clnica, por lo que los estudiantes podrn re%isar en obras de especialidad.

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S3NDROMES ARTICULARES
S. de Po,#a!5!#5#" a uda *. >iebre reumtica aguda. 3. "rtritis reumatoidea. 4. .tras enfermedades del tejido conecti%o. B. Aariantes reumatoideas. . "rtritis infecciosa /especialmente gonoc!cica2. 6. Gota. F. 1eudogota. C. Reacci!n a protenas e'tra,as /enfermedad del suero2. G. Reumatismo polindr!mico. *+.1arcoidosis. S. de Po,#a!5!#5#" %!'$#%a *. "rtritis reumatoidea. 3. .tras enfermedades del tejido conecti%o. 4. Aariantes reumatoideas. B. "rtritis gotosa cr!nica. . .steartritis. 6. 1arcoidosis. S. de Mo$oa!5!#5#" a uda *. Gota. 3. 1eudogota. 4. 0nfermedad articular traumtica. B. "rtritis infecciosa /articulaci!n s#ptica, tuberculosis2. . "rtritis reumatoidea. 6. .steartritis. F. Hidrartrosis intermitente.
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S. de Mo$oa!5!#5#" %!'$#%a *. "rtritis infecciosa, especialmente tuberculosa. 3. "rtritis traumtica. 4. .steoartritis. B. Gota. . 1eudogota. 6. "rtropata neuroptica.
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S. De S67 !e$ -oliartrtis, atr!fia de Glndulas lacrimales, sali%ales, mucosa de la nari&, y y secretora del jugo gstrico. S. de E8,e!e"- Da$,o" La'itud articular, (iperelasticidad y fragilidad de la piel y %asos sanguneos S. de Ma!9a$ La'itud articular, aracnodactilia S. de 8#&e!-o+#,#dad o de :#!; La'itud articular y molestias m=sculo esquel#ticas en m. inf. 0 (ipermo%ilidad en manos y mu,ecas O pie plano, genum %algum, lu'aci!n espontnea y recidi%ante de la r!tula, sublu'aci!n cong#nita de cadera, escoliosis idioptica y poliartrosis.

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