CASO CLINICO

ANA PAULINA SNCHEZ RANGEL GEISSA PERAZA MENDOZA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA VALLEDUPAR CESAR 2012

CASO CLINICO

CASO CLINICO

ANA PAULINA SNCHEZ RANGEL GEISSA PERAZA MENDOZA

MIRIAN VARGAS DOCENTE

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA VALLEDUPAR CESAR 2012

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INTRODUCCION
La salud de una persona puede verse alterada con la aparicin de alguna enfermedad y con mayor razn si se trata de un adulto mayor, ya que se encuentra en una fase que implica muchos cambios para su vida. La hospitalizacin puede ser un evento no solo traumtico para el paciente sino tambin para sus cuidadores y familiares que le acompaen. La hospitalizacin de un adulto en la unidad de cuidados intensivos requiere de una mayor atencin de parte del profesional de enfermera, quienes son el personal directamente encargado de su salud. El siguiente es un caso clnico en el cual encontraremos datos que nos permitirn conocer un poco acerca de la vida del paciente, -objeto del estudio- para comparar y analizar de qu manera se ve su vida ante alguna enfermedad. Se colocarn en prctica las diferentes intervenciones y actividades de enfermera que estn encaminadas principalmente a contribuir con la educacin a la familia y la pronta recuperacin de la paciente.

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OBJETIVOS GENERAL:
Analizar de forma detallada el cuadro clnico de la paciente, mediante el presente caso clnico con el fin de conocer de qu forma los cuidados de enfermera en los diferentes perodos desde su estancia hospitalaria contribuye a la recuperacin eficaz de la paciente.

ESPECIFICOS:
Identificar los datos personales del paciente. Conocer los motivos por los cuales llego el paciente a la clnica. Contribuir a la recuperacin de la paciente a travs de intervenciones y actividades de enfermera. Dar justificaciones cientficas a las actividades a realizar. Evaluar los cambios que tuvo la paciente con cada intervencin de enfermera llevada a cabo.

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ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACION: NOMBRE: Elvia Rosa Vega Via. EDAD: 79 aos. SEXO: Femenino. FECHA DE NACIMIENTO: 15 de julio de 1932. FECHA DE DEFUNCION: 25 de abril de 2012. LUGAR DE NACIMIENTO: Valledupar. PROCEDENCIA: Valledupar. RESIDENCIA: Valledupar. DIRECCION: Kra 20 mz 24 casa 3 garupal. TELFONO: 3135345311. OCUPACION: Ama de Casa. ESCOLARIDAD: primaria. ESTADO CIVIL: Unin Libre. N DE HISTORIA CLINICA: 26.872.457. ENTIDAD DE SALUD: Salud Vida E.P.S. subsidiado. INSTITUCION EN DONDE SE ENCONTRABA: H.R.P.L. SERVICIO: UCI. FECHA DE INGRESO: 07 de Abril del 2012. FUENTE DE INFORMACION: Secundaria (Familiares e Historia Clnica). CONFIABILIDAD: 96%.

DIAGNOSTICO MEDICO: 1. Obstruccin intestinal por bridas. 2. Post operatorio de Laparotoma exploratoria + liberacin de adherencias + lavado peritoneal. 3. Sepsis abdominal

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4. Shock sptico. 5. Insuficiencia renal aguda.

MOTIVO DE CONSULTA: Remitida del Hospital Eduardo Arredondo Daza con un fuerte dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina aosa quien ingresa a esta institucin por presentar dolor abdominal tipo clico de gran intensidad manejada medicamente por parte de ciruga. En sala de hospitalizacin general se decide llevar a ciruga por evolucin trrida del cuadro con presuncin preoperatoria de obstruccin intestinal, hoy se le realiza Laparotoma Exploratoria encontrando obstruccin intestinal por sndrome de adherenciolitis, por lo que se realiza lavado peritoneal y es traslada a este servicio para monitore y soporte, a su ingreso paciente sedada en ventilacin mecnica, taquicardita e hipertensa, drenando material bilioso por sonda nasogstrica, con buen gasto urinario, afebril.

ANTECEDENTES PERSONALES: Patolgicos: no refiere. Quirrgicos: Laparotoma exploratoria, colostoma derecha . Inmunolgicos: Refiere todas las vacunas Farmacolgicos: No refiere Txicos: No refiere Psiquitricos: No refiere

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Traumticos: No refiere Alrgicos: No refiere Hospitalizaciones: No refiere. Ginecoobstctricos: G0, P0, A0, C0.

FAMILIARES: No refiere. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL- PERFIL DEL PACIENTE ESTILO DE VIDA COMPOSICIN FAMILIAR El ncleo familiar est compuesto por el seor tarodi vega (hermano de la paciente), la seora Elizabeth guillen(cuada de la paciente) y el joven juan Carlos tarodi (sobrino de la paciente) quien en la actualidad viven con Elvia Rosa Vega Via persona a estudiar en este caso; en valledupar cesar.

HABITOS HIGIENICOS: La cuada de la paciente manifiesta que ella era una persona muy aseada y mantena buenas condiciones higinicas. SUEO: refieren que dorma aproximadamente 9 horas diarias (8 pm a 5 am) y 1 hora en la tarde. NUTRICIONALES: Refieren que coma moderadamente. NOCIVOS: Refieren que la paciente no tomaba, ni fumaba. GRUPO SOCIAL AL QUE PERTENECE: asista a una iglesia cristiana.

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RELACIONES INTERPERSONALES: Mantiene buenas relaciones con su familia y con sus amigos.

DESCRIPCIN DE UN DA TPICO La seora Elvia vega se levantaba a las 5am colocaba el caf, barra el patio, 6am, sea se baaba y se cambiaba, 7am desayunaba yuca con huevo y caf con leche; despus se colocaba a ver televisin o a leer y las 12:30 almorzaba arroz con carne y ensalada, a la 1pm se echaba un siesta como hasta las 2 de la tarde se levantaba y se colocaba a tomar caf y a charlar con su cuada y vea televisin a las 6pm cenaba pan con jugo; se vea el noticiero y a las 8pm se acostaba a dormir.

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ECOMAPA

TRABAJO
Daniel vega en rebusque.

FAMILIA NUCLEAR
Buenas relaciones.

EDUCACIN
Primera

SALUD
Salud vida

RELIGIN
Cristiana.

RECURSOS ECONMICOS Los proporcionados por su hermano

RECURSOS CULTURALES
ninguno

. RECREACIN Pocas actividades recreativas

TIPOS DE INTERACCIN}}} FUERTE: DBIL: ESTRESANTE:

FLUJO DE RECURSOS

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fAMILIOGRAMA

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EXAMEN FISICO

DESCRIPCION GENERAL:

Paciente de constitucin mediana, cuya edad cronolgica corresponde a la edad fisiolgica (79 aos), con buen estado nutricional, palidez generalizada, edematizada, bajo efectos de sedacin Midazolam 5cc/hr y Fentanyl 5cc/hr, escala de Ramsay 6/6, cabeza normoceflica, pupilas isocoricas con reaccin fija a la luz y 2mm de dimetro, mucosa nasal seca y permeable, sonda nasogstrica fijada conectada a alimentacin enteral (alitraq) mucosa oral seca, cuello mvil, traqueostomia con tubo numero 7.0cm conectado a ventilador mecnico en modalidad volumen control con parmetros ventilatorios, PEEP: 8, FiO2: 40, FR: 22, relacin I:E: 1:2,2; catter venoso central trilumen yugular cubierto con fixumull derecho monitorizando PVC: 16mmHg, pasando con bomba de infusin SSN 0.9% 20cc/h, electrolitos 6cc/h y los medicamento de sedacin, trax simtrico normoexpandible, ruidos respiratorios sin agregados, ruidos cardiacos sin soplos, abdomen con presencia de tejido adiposo, con herida quirrgica desde epigastrio hasta hipogastrio cubierta con fixumull limpio, colostoma en fosa iliaca derecha eliminando materia fecal y dren en fosa iliaca izquierda drenando material cerosanguinolento; genitales ntegros, labios mayores edematizados, sonda vesical conectada a cistoflo eliminando orina clara, extremidades integras y edematizadas, con fixomull en zonas de presin, piel integra.

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SIGNOS VITALES:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Presin arterial: Pulso: Temperatura: Respiracin:

120/80 mmHg 60 a 80 x 36,5C 37C 16 a 20 x

140/93 mmHg 73 x 36.5C 16 x

Paciente que conserva la temperatura, el pulso y la respiracin dentro de los parmetros normales, sin embargo la presin arterial se halla elevada.

MEDIDAS ANTROPOMETRICA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Peso:

kilos

60 kilos

Talla:

1.70 cm

Se encuentra dentro de los parmetros normales, no presenta ni aumento ni disminucin del peso como tampoco retardo en el crecimiento.

PARAMETROS

NORMAL

LO QUE PRESENTA

ANALISIS

Permetro ceflico: Permetro torcico: Permetro abdominal:

54 cm 71 cm 74 cm

Se encuentra dentro de los parmetros normales, no presenta ni aumento ni disminucin que indiquen un desarrollo anormal.

PIEL Y ANEXOS:

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PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Color:

Sonrosada, triguea, morena

Blanca con palidez generalizada

Se encuentra dentro de los parmetros normales, se observa palidez generalizada. Piel flcida por la edad, con arrugas, machas en forma de pecas y spera no presenta continuidad del vello, herida quirrgica en cuello por traqueotoma; herida quirrgica desde epigastrio hasta hipogastrio cubierta y herida quirrgica en flanco derecho por colostoma y drenaje en flanco izquiero. No existen desgarros, ni brotes, descamaciones o prurito. Presenta edema generalzado.

Textura, integridad:

Lisa, suave, blanda y continua.

Flcida, con arrugas y aspera.

Edema: Temperatura:

Sin edema Normotrmica

Edema
Normotrmica

Normotrmica

UAS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Uas:

Lisas, duras y con cierto cuidado

Lisas y duras

Sucias, largas, duras con buena vascularizacin y perfusin tisular.

CABEZA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

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Forma: Normocefalica Normocefalica
Proporcional al resto del cuerpo

Simetra:

Isomtrico

Isomtrico

Cabeza isomtrica No presenta cicatrices, zonas dolorosas, masas, traumas, depresiones, seborrea. Normotrmica Cabello corto de color negro con presencia de canas, No tiene escamas, signos de pediculosis o de alopecia seborrea.

Integridad, textura:

Integra y suave

Integra y suave

Normotrmica Temperatura: Integridad y distribucin del cabello: Suave, buena implantacin y distribucin.

Normotrmica Suave, buena implantacin y distribucin.

OJOS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Forma:

Buena oclusin palpebral, encaja rima palpebral, movimientos oculares, reflejo corneal.

Buena oclusin palpebral, encaja rima palpebral, no presenta movimientos oculares y reflejo corneal.

Iris integro y de color negro, hendiduras palpebrales de igual tamao, rima palpebral encaja, no presenta masas, no presenta reflejo corneal.

PARAMETROS

NORMAL

LO QUE PRESENTA

ANALISIS

Simetra: Secrecin: Temperatura:

Isomtrico Sin secrecin Normotrmica

Isomtrico Sin secrecin Normotrmica

Isomtricos No presenta secreciones Normotrmica

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PARPADOS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Forma:

Limpios, conductos lagrimales ntegros, pestaas uniformes y arqueadas Sin edema

Limpios, conductos lagrimales ntegros, pestaas uniformes y arqueadas

Pestaas integras con buena implantacin, conductos lagrimales limpios, cejas con buena implantacin

Edema:

Edema

Presenta edema palpebral

Inflamacin:

Sin inflamacin

Sin inflamacin

No hay signos de inflamacin

CONJUNTIVA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Integridad:

Integra, suave, hmeda Rosada, integra Simtrico

Integra, suave, hmeda Rosada, Integra Simtrico

Conjuntiva integras.

Color: Simetra:

Conjuntivas rosadas Simtricas

ESCLERA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Integridad:

Integra

Integra Integra, suave, hmeda

Escleras integras

Color:

Blancas y claras

Escleras blancas, claras, integras y hmedas.

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PUPILAS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Simetra: Reaccin a la luz:

Isomtricas Fotoreactiva, reflejo pupilar. Integra

Isomtricas Reaccin perezosa a la luz. Integra

Pupilas centradas.

Reaccin perezosa a la luz con 2 mm de dimetro. Pupilas integras

Integridad:

Agudeza visual:

Visin normal 20/20, visin perifrica normal

No se valoro

No se valoro.

NARIZ:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Forma: Integridad y simetra: Secreciones: Aleteo nasal:

Perfilada Integra, simetra

anta Integra, simetra

anta, no proporcional a la cara No hay presencia de masas Sin presencia de secreciones No presenta aleteo nasal.

Ausentes Ausente

Ausente Ausente

PARAMETROS

NORMAL

LO QUE PRESENTA

ANALISIS

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Permeabilidad: Mucosa nasal:

Permeable Rosa, integra

permeable Rosa, integra

Fosas nasales permeables. Mucosas integras y rosadas

BOCA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Integridad:

integra

Integra

Integra, sin desviacin de comisura labial.

Color: Humedad:

Transparente, rosada hmeda

Blanca-plida Secas

Mucosas orales rosadas Mucosas orales secas

MUCOSAS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Integridad:

integra

Integra

Sin ulceras ni masas, no tiene reas de hipersensibilidad. Mucosa oral seca

Color:

Rosada, labios hidratados

palida, labios secos

ENCIAS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

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Integridad: Color: integra Rosada Integra Rosada
Encas integras y sin reas de hipersensibilidad. Encas plidas y secas.

Inflamacin:

Ausente

Ausente

No presenta gingivitis.

DIENTES:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Presencia de dientes:

Si: 32 dientes

Dientes incompletos

Ausencia de algunos dientes.

PALADAR:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Integridad:

Integro

Integro

Presenta paladar integro

LENGUA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Color:

Sonrosada

plida

Presenta lengua palidad y seca

Integridad:

Integra

Integra

Lengua en la lnea media, no se valoro reflejo nauseoso, tiene buena vascularizacin.

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OIDO: PABELLON AURICULAR:

PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Forma:

Pliegues completos y buena implantacin Isomtrico Integra

Pliegues completos y buena implantacin Isomtrico Integra

Presenta pliegues completos.

Simetra: Integridad:

Orejas simtricas

No hay sensibilidad a la palpacin.

Implantacin:

Buena implantacin

Buena implantacin

Presenta buena implantacin el ngulo externo del ojo es perpendicular a la oreja. No presenta secreciones

Secreciones:

Sin secreciones

Sin secreciones

Membrana timpnica: Permeabilidad:

Integra

Integra

Presenta membrana timpnica integra

Permeable

Permeable

Presenta pabelln auricular permeable, no hay presencia de masas.

Adenopatas:

Ausente

Ausente

No presenta adenopatas ni masas

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CUELLO:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Simetra, integridad:

Simtrico, integro

Simtrico, integro

Prsenta traqueostomia y catter yugular derecho, Sin masas. Piel blanca con palidez acorde al resto del cuerpo. Presenta cuello mvil (flexin, extensin, inclinacin y rotacin)

Estado de la piel:

Conservado

Conservado

Movimiento:

Conservado

Conservado

Temperatura: Adenopatas:

Normotrmica Ausente

Normotrmica Ausente

Normotrmica No hay masas, se palpa pulso carotideo.

TORAX:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Forma:

Cilndrico

Cilndrico

Trax cilndrico

Simetra:

Simtrico

Simtrico

Trax simtrico, normoexpandible.

Integridad de escapula y clavcula:

Conservados

Conservados

Sin fracturas ni luxaciones.

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MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Simetra:

Simtrico

Simtrico

La inspiracin es mas corta que la espiracin, normoexpandible.

Ritmo:

Continuo

Continuo

Ritmo regular, en intervalos simtricos

Disminucin de ruidos pulmonares:

No

No

No presenta disminucin de ruidos pulmonares Ruidos traqueobronqueales en regin supraclavicular, bronco vesiculares en el 3 y 5 EI, y murmullos vesiculares en el 7 EI.

Presencia de ruidos pulmonares:

Si, normales

Si, normales

CORAZON:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Frecuencia cardiaca:

Presente con frecuencia, profundidad y ritmo conservado (60 80 x) Ausente

Presente con frecuencia, profundidad y ritmo conservado (73 x)

Dentro de los parmetros normales

Ruidos sobre agregados

Ausente

Ruidos cardiacos sin soplos

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ABDOMEN:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Forma: Simetra:

Plano, blando y depresible Simtrico Sin lesiones, cicatrices, eritemas.

Presencia de tejido adiposo Simtrico Con herida quirrgica desde epigastrio hasta hipogastrio, colostoma y dren. Centrado

Abdomen con tejido adiposo. .

Simtrico Abdomen con herida quirrgica desde epigastrio hasta hipogastrio cubierta, dren en flanco izquierdo y colostoma en fosa iliaca derecha.

Integridad:

Caractersticas del ombligo: Color:

Centrado, depresible Uniforme Sin secreciones

no se observa a simple vista por el tejido adiposo.

Uniforme Con exudado

Uniforme

Secreciones:

Eliminando materia serosanginolento por el dren y materia fecal por la colostoma. Ausentes por presentar obstruccin intestinal, colostoma y necrosis semegtada de ileon

Ruidos peristlticos:

Presentes, 5 x

ausente

GENITALES FEMENINOS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

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Monte de Venus: Cltoris: Presente Vascularizado y pequeo Sin edema, labios mayores cubren labios menores. Sin secreciones o lesiones Presente Vascularizado y pequeo Con edema, labios mayores cubren labios menores. Sin secreciones o lesiones
Normal, vellos largos

Normal

Labios mayores y menores:

Labios mayores edematizados,

Vulva:

Sin secreciones ni lesiones

EXTREMIDADES:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Integridad y textura:

Integra, suave, hidratada, sin parlisis

Integra, con tetura aspera.

No tiene fracturas, ni cicatrices, manchas, presenta zonas de presin en tobillos cubiertas con fixumull.

Simetra: Temperatura: Edema: Movilidad:

Simtrico Normotrmica Sin edema En todos los campos

Simtrico Normotrmica Con edema Encamada

.

Extremidades simtricas Normotrmicos Extremidades edematizadas Encamada

MUSCULOESQUELETICO:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

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Movilidad:

En todos los campos

En todos los campos pero no espontneamente

Realiza los movimientos corporales (flexin, extensin, hiperextension, pronacin, supinacin, eversin, inversin, rotacin, abduccin, aduccin) pero guiados. Tono disminuido debido a su edad. No se valoro por estar bajo efectos de sedaccion

Tono:

Ni aumentado ni disminuido Presente

flacidez No se valoro

Coordinacin:

NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL ESCALA DE RAMSAY:

CARACTERISTICAS PUNTAJE

1. Ansioso agitados o sin descanso o ambos 2. Cooperador, acepta la VM, orientado y tranquilo 3. Adormitado pero responde a ordenes 4. Dormido respuesta rpida a estimulo dcil, suave o ruido ambiental 5. Dormido respuesta lenta a estmulos 6. Dormido, ausencia de respuesta a estimulo doloroso

PARES CRANEALES:

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PARAMETROS NORMAL ORIGEN ANALISIS

No se valoro

FUNCION MOTORA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Fuerza muscular y tono:

Presencia de fuerza muscular y resistencia involuntario al movimiento

No presenta fuerza muscular

Presenta disminucin del tono muscular, grado de fuerza 0.

Coordinacin y marcha:

Funcionalidad de movimientos corporales, balanceo y marcha.

No se valoro

No se valoro porque el paciente se encuentra bajo efectos de sedaccion.

REFLEJOS:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Maseteriano: Bicipital: Tricipital: Estilo radial:

Normoreflexia Normoreflexia Normoreflexia Normoreflexia

Ausente Ausente Ausente Ausente

No Asciende mandbula No flexiona antebrazo sobre al brazo. No extensiona el antebrazo sobre el brazo No realiza pronacin del antebrazo No realiza extensin de la rodilla.

Rotuliano:

Normoreflexia

ausente

Aquiliano:

Normoreflexia

ausente

no flexiona el plantar del pie

CASO CLINICO
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Cutneo abdominal: Plantar:

Normorreflexia

No se realiza

No se realiza

Normorreflexia

Ausente

No flexiona el plantar de los dedos.

SENSIBILIDAD: SUPERFICIAL:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Tctil:

Transmite Sensibilidad

No transmite sensibilidad

No responde al tacto

Trmica:

Transmite Sensibilidad Transmite Sensibilidad

No transmite sensibilidad No Transmite sensibilidad

No responde

Dolorosa:

NO Responde al dolor.

PROFUNDA:
PARAMETROS NORMAL LO QUE PRESENTA ANALISIS

Vibratoria:

Transmite Sensibilidad Transmite Sensibilidad

Se desconoce

No se realiza por falta de instrumento.

Propiocepcion:

Se desconoce

Se desconoce

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA Dominio: 2 nutricin Clase: 1 ingestin DIAGNOSTICO: Alteracin de la nutricin R/C incapacidad para ingerir alimentos por si mismo Objetivo: brindar alimentacin ordenada para ofrecer un rgimen de nutricin que conlleve a un mejor funcionamiento de su organismo. INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN nutricionista determinara el 1. determinar en colaboracin con 1. la rgimen alimenticio para satisfacer el MANEJO DE LA nutricionista el rgimen Se brinda toda la conjunto de necesidades nutritivas NUTRICIN alimenticio a seguir. educacin para mantener el estado nutricional respectiva a la en un nivel ptimo. familia, el paciente sigue recibiendo su alimentacin por 2. es una frmula lquida, rica en 2. administrar alimentacin segn sonda caloras y pobre en hidratos de orden medica pulmocare nasogastrica. carbono, diseada para ayudar a reducir la produccin de dixido de carbono, y por ello minimizar la 3. explicarle la importancia de retencin de CO2 colocarle la alimentacin sonda por medio de la dieta 3. La nutricin por sonda es un mtodo sencillo, seguro y eficaz que le ayudar a conseguir y mantener un correcto estado nutricional. 4. verificar la fijacin de la sonda 4. Esto evitara irritaciones, se cambiar diariamente el esparadrapo, variando nasogastrica para evitar igualmente la zona de fijacin. Se lesiones.

CASO CLINICO
limpiarn los orificios nasales y luego se les aplicar un lubricante hidrosoluble. 5. verificar que la sonda este en 5. Verifique su adecuada colocacin cavidad gstrica y si presenta mediante la introduccin de aire con una jeringa de 5 c.c. y la auscultacin residuos gstricos en el sitio del estmago o un vaso de agua 6. la entrada del alimento debe ser a 6. verificar que la alimentacin una temperatura adecuada (tibia), lenta (entre 15-20 minutos segn la este a temperatura ambiente. cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusin. 7. pasar un bolo de 30cc despus 7. Puede irrigarse (enjuagarse) con de pasar alimentacin. solucin salina o agua para mantener la limpieza y as evitar alguna infeccin por este medio.

CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA DIAGNOSTICO: Deterioro de la eliminacin urinaria R/C Perdida del la filtracin glomerular OBJETIVO: Promover atreves de actividades especificas de enfermera un funcionamiento adecuado de la eliminacin urinaria con el fin de mejorar los requerimientos metablicos del cuerpo INTERVENCIN ACTIVIDADES JUSTIFICACIN EVALUACIN

MANEJO DE LOS LQUIDOS

1. realizar un balance estricto de los lquidos A yE

2. Vigilar las caractersticas de la orina

La conservacin del equilibrio electroltico, en personas sanas se conserva automticamente. El agua y los electrolitos corporales provienen de la ingesta de lquidos y alimentos y de procesos metablicos, y se pierden normalmente a travs de riones, vas intestinales, piel y pulmones. Todo este equilibrio corporal puede romperse por varias causas desde una ingestin excesiva de agua o de alimentos ricos en sodio. Causas ms graves son algunas patologas como

El objetivo se cumpli en un 100%, ya que por medio de las actividades de enfermera que planeamos para esta intervencin logramos, realizar un balance estricto de lquidos, para determinar qu medidas tomar para mejorar la retencin. Al mismo tiempo en el cual se vigilo constantemente las caractersticas de la orina la cual se mostraba de color

CASO CLINICO
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o cirrosis heptica. Adems algunos grupos de pacientes como las personas mayores o los nios de corta edad tienen procesos fisiolgicos menos eficaces y por ello son ms sensibles a sufrir desequilibrios. MONITORIZAR EL ESTADO HEMODINAMICO amarillo, turbio sin presencia de sedimentos.

1. Medir los niveles de P.V.C

la evaluacin de las caractersticas fsicas de la orina fue el inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos del perodo paleoltico. Esta parte del anlisis de orina sigue siendo una de las maneras ms frecuentes de sospechar alteraciones metablicas o patologa renal oculta. Apariencia: se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien normalmente es

Los niveles de P.V.C nos indicaron que la paciente se encuentra hipervolemica encontrndose los valores en 15-18

CASO CLINICO
clara, la orina tambin puede verse turbia debido a precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido rico), Color: el espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro, dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin es dada principalmente por el pigmento urocromo Olor: el olor caracterstico es sui generis o aromtico (debido a cidos orgnicos voltiles), dependiendo en algunas ocasiones, al igual que con el color, de alimentos o drogas consumidas. CMH2O

MANEJO DE LA MEDICACIN

1. furosemida

2. Administracin de electrolitos (gluconato de calcio, reposicin de potasio).

El objetivo se cumpli en un 90%, ya que se le administro su tratamiento segn prescripcin mdica teniendo en cuenta las normas generales de administracin de medicamento y de esta manera favoreci la eliminacin de la paciente.

La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava,

CASO CLINICO
estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administrar lquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicara un aumento de la volemia.

MANEJO DE HEMODIALISIS

Vigilar hemodilisis

la

MANEJO SIGNOS VITALES

DE 1. Monitorizar Signos vitales.

La furosemida es un diurtico del asa que produce una diuresis de instauracin rpida y corta duracin. La furosemida bloquea el sistema de contransporte de Na+K+2Cl-, localizado en la membrana de la clula luminal de la rama

El objetivo no se cumpli en un 50% debido a que nunca estuve presente en una hemodilisis del paciente, sin embargo por medio de esta actividad la paciente

CASO CLINICO
ascendente del asa de Henle: la eficacia de la accin salurtica de la furosemida, por consiguiente, depende del frmaco que llega a los tbulos a travs de un mecanismo de transporte de aniones. La accin diurtica resulta de la inhibicin de la resorcin de cloruro sdico en este segmento del asa de Henle. Como resultado la fraccin de excrecin de sodio puede alcanzar el 35% de la filtracin glomerular de sodio En fisiologa, los iones primarios de los electrlitos son sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro, hidrgeno fosfato y bicarbonato. Todas las formas de vida superiores requieren un sutil y complejo balance de electrlitos entre el medio intracelular y el extracelular. En particular, mejoro los niveles de calcio y potasio al igual que la sobre hidratacin.

El objetivo se cumpli en un 100% debido que se le hizo un constante seguimiento de los signos vitales a travs de los monitores a los cuales estaba conectada la paciente, de esta misma manera llevando un registro de manera peridica (cada hora), donde no se encontraron alteraciones ya que se mantuvieron en los rangos normales. .

CASO CLINICO
el mantenimiento de un gradiente osmtico preciso de electrlitos es importante. Tales gradientes afectan y regulan la hidratacin del cuerpo, pH de la sangre y son crticos para las funciones de los nervios y los msculos. El balance de electrlitos se mantiene por va oral o, en emergencias, por administracin va intravenosa (IV) de sustancias conteniendo electrlitos, y se regula mediante hormona, generalmente con los riones eliminando los niveles excesivos. En humanos, la homeostasis de electrlitos est regulada por hormonas como la hormona antidiurtica, aldosterona y la paratohormona. Los desequilibrios electrolticos serios, como la deshidratacin y la sobrehidratacin

CASO CLINICO
pueden conducir a complicaciones cardacas y neurolgicas y, a menos que sean resueltas rpidamente, pueden resultar en una emergencia mdica. los riones tienen la funcin de limpiar la sangre de las sustancias txicas y de los lquidos que le sobran, que se eliminan en forma de orina, adems de producir hormonas necesarias para el organismo. cuando en un paciente, por un problema de insuficiencia renal aguda o crnica, los riones dejan de funcionar, la dilisis permite realizar mediante equipos mdicos, las funciones de los riones. existen dos tipos diferentes de dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal. la hemodilisis consiste en

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filtrar el exceso de lquidos y las sustancias txicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un filtro peridicamente.

Los signos vitales nos denotan el funcionamiento de los sistemas orgnicos ms importantes para el mantenimiento de la vida, para controlar un factor de progresin de su dao renal ya establecido, as tambin para evitar complicaciones que aparecen en un paciente con tensin arterial elevada y que se agravan en el enfermo con disfuncin renal por otras alteraciones en el mismo; como ejemplo tenemos enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares que son muy frecuentes y

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ensombrecen el pronstico de dichos pacientes. La exploracin de los signos vitales propicia de una forma objetiva que los datos obtenidos puedan medirse y sus resultados se expresen en cifras.

DIAGNOSTICO: Riesgo de desequilibrio nutricional R/C Nutricin Parenteral CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para ingerir alimentos OBJETIVO: Evitar el desequilibrio nutricional mediantes las actividades de enfermeria que vayan encaminadas a prevenir alteraciones sistemicas relacionadas con el estado nutricional del pacienter INTERVENCIN
M ANEJO DE NUTRICIN

ACTIVIDADES
L A - Colocacion de sonda nasogastrica y mantener la permeable.

JUSTIFICACIN
- La colocacin de la sonda nasograstrica nos permite la administracin enteral tanto de los medicamentos como de los medicamentos V.O. y mantenerla permeable nos permite el fcil acceso.

EVALUACION
Se logro el objetivo en un 90% ya que la paciente ya tena colocada la sonda nasogastrica. Sin embargo se hicieron las dems actividades planeadas como la realizacin de la medicin del residuo gstrico y se

medicion de residuo gastrico.

- La medicin del residuo

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gstrico se utiliza para medir que tanto contenido alimentario o secreciones y caractersticas de estas tiene el paciente en su estomago. - La glucerna es la limentacin especializada, diseada para personas con diabetes, ya que esta probado clnicamente que ayuda a mejorar el CONTROL de glucosa (azcar) en sangre, as como, triglicridos, presin arterial y el peso corporal. contabilizo este en la hoja de lquidos administrados y eliminados. Y la alimentacin se realizo de manera horaria la cual fue bien tolerada.

- Aministracion de 2 latas de glucernas cada 8 horas.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Paciente: Aid Caldern Edad: 46 aos Dx. Medico: ACV + HSA + LES + NAC + HTA + Obesidad Centro Hospitalario: Clnica Laura Daniela Dominio: Seguridad Y proteccin Servicio Hospitalario: UCI Adultos II Clase: Lesin Fsica

Dx. De Enfermera: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (Ulceras por presin) R/C Disminucin de la movilidad fsica. Caractersticas Definitorias: Limitacin de la habilidad motora

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Objetivos: Evitar el desarrollo de ulceras por presin secundarias a la inmovilidad. INTERVENCIONES ACTIVIDAD Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la piel. JUSTIFICACIN Las ulceras inician con la presencia en la piel de una zona indura, edematosa y eritematosa, en la cual evoluciona un foco de necrosis tisular. La presin es el factor ms importante como causa de lesin isquemia y necrosis de Observar si hay zonas de presin y friccin, especialmente en prominencias seas Cuidados de la piel los tejidos, por ello se presentan ms comnmente en prominencias seas, ya que son las zonas en las que mayormente reposa el peso del cuerpo y produce especial friccin. Colocar protectores sobre las reas de mayor presin: talones, sacro El uso de dispositivos tales como colchones, cojines y almohadas mitigan al mximo la presin que ejerce el cuerpo sobre las zonas de apoyo. La piel seca que se caracteriza por falta de humedad y esta se muestra con frecuencia irritacin, zonas con escamas, de ah la Se logra el objetivo con la ayuda de fisioterapistas de turno, auxiliares y camilleros, satisfactoriamente. EVALUACIN

Lubricar la piel con aceites o cremas

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importancia de lubricarla ya que esto nos permite nutrirla, humedecerla y a mantener su elasticidad Colocar al paciente en Cambio de posiciones posiciones teraputicas indicadas, colocando apoyos en cuello, espalda, codos y piernas. Esto evita la friccin prolongada entre la piel del paciente y el colchn ya que crea una barrera protectora entre ambos disminuyendo el riesgo de lesin.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA DX: Patron respiratorio ineficaz R/C desequilibrio ventilacion/perfusion secundario a insuficiencia renal cronica CD: Disminucin de la respiracin inspiratoria y espiratoria, disminucin de la respiracin por disnea, falta de aliento, uso de msculos accesorios para respirar. OBJETIVO: Proporcionar va ventilacin inspiratoria o espiratoria adecuada a travs de ejercicios o ventilacin mecnica para favorecer el patrn respiratorio INTERVENCIN ACTIVIDAD JUSTIFICACIN EVALUACION

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-VENTILACIN MECNICA Observar si se producen efectos adversos a la ventilacin mecnica: infeccin, barotrauma, y disminucin del gasto cardiaco. La respiracin puede ser inducida a travs de medios mecnicos que realizan esta funcin, los cuales se clasifican de alto y de bajo flujo, y en cada uno de ellos vara la concentracin alveolar y la velocidad de flujo. Mediante la ventilacin mecnica se logra mantener su patrn respiratorio hasta el punto que fuese necesario retirarle el ventilador.

- Vigilan la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente.

- Los instrumentos mecnicos que tiene el paciente no solo son de ayuda respiratoria sino todos los de ayuda mecnica le proporcionan ayuda a su patrn respiratorio.

Proporcionar posicin cmoda: semifowler

- Permite disminuir la presin ejercida por los rganos en la cavidad abdominal sobre el

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msculo diafragmtico por lo que ste logra una mejor expansin. Favorecer la oxigenacin - Mantener una va permeable Las vas respiratorias son las conductas a travs del cual entra y sale el aire de nuestro organismo, el oxigeno penetra en los pulmones y alcanza los alveolos realizando all el intercambio gaseoso; es por ello que se hace necesario mantener esta vas permeables favorecindola al mismo tiempo con las posiciones adecuadas para evitar la disnea. - Realizar examen de gases - Este examen sirve para saber cmo el pulmn est

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arteriales. oxigenando la sangre, verificar la necesidad o requerimiento de oxgeno, evaluar la adecuada eliminacin del dixido de carbono por el pulmn y en algunos casos determinar problemas metablicos. El examen tambin se puede realizar durante el ejercicio o usando oxgeno.

- Los desequilibrios de la - Vigilar y monitorizar las constantes vitales, haciendo nfasis en la SPO2. SPO2 pueden provocar alteraciones sistmicas que se manifiestan con: taquicardia, diforesis,intranquilidad y adems es un indicador de hipoxemia.

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Universidad popular del cesar Facultad ciencia de la salud Programa de enfermera Plan de atencin de enfermera INTERVENCI N ACTIVIDADES DE ENFERMERIA 1. Valoracin general del Ayudar en el restablecimiento de la funcin renal por medio de actividades de enfermera especficas y cuidados intensivos del estado general de la paciente. 2. Toma de signos vitales TA, FR, FC, T, SPO2 2 Los trastornos renales ocasionan alteraciones de la presin arterial, Valoracin fsica paciente cfalo-caudal con nfasis en facies, estado de la piel, respuestas a estmulos. 1. Se realiza ya que ellos permiten a la enfermera determinar conducta con respecto a la patolgica del paciente. DX DE ENFERMERA: ALTERACIN DE LA FILTRACIN GLOMERULAR R/C DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIN RENAL C/D: Qumica sangunea alterada JUSTIFICACIN

OBJETIVO

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frecuencia respiratoria y a la vez pueden predisponer a las infecciones.

3. La insuficiencia renal se ve reflejada en la incapacidad de los Observacin de laboratorios 3.Valoracin de la qumica sangunea por medio de la toma de muestras para laboratorios (BUN, creatinina, electrolitos y hemoglobina) riones para filtrar los desechos del organismo y conservar el equilibrio hidroelectrolitico y el metabolismo. El paciente presento alteraciones en los azoados por lo cual hubo que realizarle hemodilisis presentando mejora.

4. En patologas renales se hace indispensable registrar y controlar los

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lquidos que se ingieren y eliminan para evitar mayores complicaciones y garantizar la evolucin.

5. Dentro del tratamiento de la IRC se encuentran las soluciones en cantidades adecuadas con suplementos o electrolitos que evitan 4. Control estricto de lquidos administrados y eliminados Balance hdrico. la descompensacin y el desequilibrio por prdida, o exceso en algunos casos.

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5.Administracin del tratamiento segn la orden medica; SSN 0.9%

Manejo de la medicacin

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO. CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Dx: RIESGO DE PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA RENAL Y PULMONAR R/C DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL Y TRASTORNOS DE LA OXIGENACIN OBJETIVO: prevenir alteraciones en el paciente mejorando la perfusin a nivel de todo el organismo. ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIN EVALUACIN ENFERMERIA 1. Monitorizacin de las constantes vitales: TA, FR, FC, Y TO.

Universidad popular del cesar Facultad ciencia de la salud Programa de enfermera Plan de atencin de enfermera OBJETIVO INTERVENCIN

Mantener un cuidados equilibrio acido hemodinmicos bsico con el fin Minimizar complicaciones en el organismo del paciente

1. La monitorizacin de los signos vitales nos permite detectar cualquier alteracin en el aporte de oxigeno a los tejidos, y determinar las pautas a seguir.

Ante las actividades planteadas y al cuidado de enfermera fue especifico ante la atencin del paciente .

2. valoracin circulacin perifrica.

la 2. El bombeo que produce las contracciones de las extremidades inferiores y de las paredes abdominales favorece la circulacin en el sistema nervioso, lo cual determina el funcionamiento de los rganos distales y observacin de signos como anasarca, llenado capilar, calor y temperatura de extremidades inferiores.

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3. Colocar al paciente en 3. La posicin semifowler facilita la posicin teraputica expansin pulmonar y el especfica (semifowler). mejoramiento del intercambio alveolar de oxigeno y dixido de carbono.

4. realizar comunicacin con el paciente usando palabras alentadoras que lo animen a su pronta recuperacin.

4. la comunicacin con el paciente mejora el estado de salud y estimula la pronta recuperacin.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO: alteracin de la eliminacin intestinal r/c perforacin del colon descendente (colostomia) OBJETIVO: promover actividades de enfermera con el fin de mejorar la parte afectada por la colostomia brindando as al paciente un confort y bienestar fsico.

INTERVENCION ACTIVIDADES

JUSTIFICACION

EVALUACION

Vigilancia de la piel.

1.observar enrojecimiento color rubor, que se encuentra alrededor del estoma

1. nos permite determinar si hay foco de infeccin e inflamacin alrededor del estoma

A lo largo de su estancia hospltalaria la paciente se le brindaron los diferentes ciuidados planteados donde se evito mayores complicaciones en cuanto

2.verificar si la colostomia esta en funcin

2.Una colostoma es una abertura creada quirrgicamente en el intestino grueso (colon), a travs de la pared abdominal. Esto resulta en

ala pie que se encuentra alrededor de la colostomia

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un cambio de la funcin corporal normal para permitir la eliminacin del contenido intestinal despus de la enfermedad o lesin

3.Con el fin de verificar las carectristicas de lo drenados identificando asi posibles infecciones

3. inspeccionar el contenido drenado por colostomia( color, cantidad, consistencia)

4.con el de evitar infecciones cruzadas entre los pacientes como tambien protegernos de los microganismos patogenos 4.utilizar elementos de bioseguridad (guantes, 5.Se debe limpiar la bolsa ntes de que haya

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tapabocas, gorros, bata.) goteo, preferiblemente no ms de una vez al da y no menos de una vez cada tres o cuatro daspues de no hacerse probocaria La Manejo de la tecnica aseptica 5. realizar limpieza de la bolsa de colostomia despues de cuantificar lo drenado. irritacin de la piel y puede prevenirse al tener una bolsa de medidas adecuadas y al utilizar los materiales especiales diseados para el cuidado de ostomas

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DX: Deterioro de la integridad tisular R/C herida quirrgica (traqueotoma) OBJETIVO: Mantener herida quirrgica limpia y libre de microorganismo patgenos.

INTERVENCION Manejo de la herida quirrgica

ACTIVIDADES -Realizar curaciones en herida quirrgica manteniendo la tcnica asptica.

JUSTIFICACION -La curacin con tcnica asptica disminuye los niveles de contaminacin de las heridas, favoreciendo los procesos de cicatrizacin haciendo ms rpido y eficaz a que la herida se mantenga libre de microorganismo evitando as la infeccin. Las soluciones utilizadas actan eliminando las bacterias.

-Se realiza para prevenir contaminacin y traumatismo mecnico de la misma.

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-Los apsitos y gasa previenen y -Limpiar a lo largo de la herida mediante un solo movimiento. disminuyen la exposicin de la herida disminuyendo los riesgos de infeccin.

- A travs de la vigilancia de estos signos podemos prevenir posibles complicaciones -Colocar apsitos o gasa para cubrir la herida. o tambin tomar las medidas necesarias en caso de que estas se presenten.

-Una herida limpia y seca tiene menos riesgo de infeccin, ya que la humedad facilita el desarrollo de microorganismo - Vigilar signos de infeccin (fiebre, dolor, escalofri, salida de secreciones) patgeno.

-La manipulacin constante de la herida causa lesiones y retrasa la cicatrizacin.

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-Mantener la incisin limpia y seca. -La alimentacin parenteral ayuda a mantener el estado nutricional correcto del paciente y por ende ayuda a mejorar su estado de salud.

-Evitar al mximo la manipulacin de la herida.

-Estos antibiticos actan sobre la pared bacteriana destruyendo directamente los microorganismos producindole muerte celular y de esta manera favoreciendo a la cicatrizacin de la herida.

- Proporcionar alimentacin parenteral segn orden medica: NUTRICION PARENTERAL TOTAL

-Esto nos permite vigilar si el medicamento ejerci su efecto teraputico y si no aumentar la dosis o elegir otros antibiticos ms potente

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-Administrar antibiticos por orden medicamento

Administracin de medicamentos.

-Vigilar efectos teraputicos de los antibiticos.

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