18t0tDaI4

ANGINA INESTABLE
. "Conjunto de situaciones clnicasquese ubican entrela anginacrnicaestable y el infartodel miocardio". . En el 15%de los casos, la anginainestable evoluciona haciaun IMA y la mortalidad en el 1oaotrasel diagnstico es del l0%. . La Fisiopatologa corresponde a una,,placa Inestable" y a un TromboParcial

ANGINA II\ESTABLE
1989 1. Angina de reposo; 2. Angina (< 1 o 2 meses) de reciente comienzo que seasevera o frecuEnte{3 o msepisodios al da) \ 3. Anginaen aumento (msfrecu{nte, severa, o prolongada o quese desencader]e conmenos esfuerzos) postinfarto (>24horas 4. Angina ai<3 sem IMA). 5. Infartodel miocardio no Q

pato6 al Ar de 19 Estudiosque muestran unaAllaIncidencia de lsquemia Recurrenle e Inlartodesp{s de un Infarto loQ compatado con un Inhrlo Q Tr Inlnh6pitdria le do Roinfarto dc Roinf!rto Posl.Alla i

Angina Inestable

,ol I
15 |

j I I

.mr '-''l
all t1%

l-,001 I

---'l |1,ag

''of
* l
I

1 . , , - l fito

oL
p."[ou

ffi
rcg2

I i:., I l i l l l:'- |

i I
6.zx

[.j I ; ii

*5

ffi mffi
u Sin Onda e

l,l,,l t.,' .,1

l,: ;1

E Onda-C

AnginaInestable
ASPIRINA Clopdogrel /Prasugrel HEPARINA

@tr@
NITRATOS(Sublingual ESTATINAS

/ BLOQ Ca / NITRATOS: Consumo

Terapia Mdica en Angina Inestable

18101t2014

ANTIPLAQUETARIOSY ANTITROMBINICOSEN ANGINA INESTABLE

. I.ASPIRJNA INMEDIATAMENTE CLOPIDOGREL / PRASUGREL en Hipersensibilidad at AAS. TICAGRELOR . 2. HEPARINA NO FRACC EV o . HBPM SUBCUTANEO . 3. BLOQUEADORES IIB/IIIA SI Isquemiacontinua, o paciente de alto riesgo, o si seplanea Angioplasta (PTCA)

ANGIOPLASTIA

Angioplastia

18/0r/20r4

Angioplastia

a'-=

----r..

Angioplastiacon stenl

Baln y stent

Angioplastia con stent

t8/4u2014

ffiffi @
-

Otros procedimien tos

E

PTCA en Angina Inestable

l. Paciente idealparaPTCA precoz 2. Fracasode Tto. Mdico 3. PctePostPTCA, By Pass o IMA previo. 4. Pctecon ICC 5. Pcteen AnginaInestable y con Testno invasivode AIto Rieseo

wr
E

BEquiteEpa

Aterectomis direcconal
!.ffi|Jdy*id.

Alerectomia Fleconal

t&l tri, !8Sg5e6

Reposo Absoluto,Oxgeno, Tto Mdico AAS, Heparina,Nitrato, BetaBIoq, Bloq Ca, Estatina /

l.'into'ti"ol lr n"r".t"u-l trR""*,u,,t"l

. r-* | i Funclonales .-

tsquema Signincativa

--\-. I >
---:-l t, . | Anglogratla

No Isriucmia

-l sisnic{riv'

uico I fprcA I fcl

'/t----

1810U2014

Enfermedad Coronaria
lmplicanciaClnca

INFARTO AGI-IDODEL MIOCARDIO

Es la necrosis isqumica del Msculo Cardiaco secundaria a la anoxiacelular prolongada. Importancial 1,500,000 de IMA al ao

(usA)

- Un 30% fallece antes de llegar al hospital (principalmente por fi brilacin ventricular)

Cadaminuto hay 3 InfartosCardiacos. y 1 de ellos morir

- Aproximadamente un l07o fallece en el hospial en la foe aguda del infarto. - Un 12,4o/ofallecedumte el primer ao de evolucin.

IMA Cuadro Clnico

Dolor retroesternal o precordial opresivoo constrictivo Con/sinirradiacin a miembro superior izquierdo Duracin: msde 30 min. De granintensidad, intolerable No cedeal reposo o a los nitratossublinguales Con reaccin adrenrgica: diaforesis, palpitaciones Reax.Vagal:naseas, vmitos

Serequiere por lo menosdos de los citeriossiguientes: 1) Historia de angorpectoris caracterstico. 2) Elevacindel segmento ST 3) Elevacinde enzimas cardacas

Evolucin del EKG en IMA transmuralo con ElevacinST

. FaseHiperaguda: (0 a 30 min) Ondas T picudas. . Fase Aguda:elevacin del ST, usualmente acompaado de depresin en la cara opuesta. . FasePostAguda: desarrollo de laonda e (mayor25%o de la ondaR, ancho> lmm)

18t0U2014

SindromeCoronario Agudo con ST elevado

ffiffiffiffiffiffi
ffiffiffiffiffiffiffi ffig#il* ffi ffiffiii ffitFfs
ttfrffii ffi vr (y lg'W"-"ryru

v5 -v6

Lateral I, aVL

Anterior V3-V4 Septal: Vl-V2 Inferior: DII. DIII. aVF

I II III

aVR aVL
aVF

V1

v4
V5

v2 v3

v6

-/
tJ
LOrOnarl
\J'

XX

arra Izquierda

El s,eltum, la caa latral y el msculo paplar antercJteEl depende de la Cl. iriga elVD, pared latenl e inferior, la regn posterior o Aiafngmtica _La.CD del septum y l pared inferior del Vl, La rigcn de la ceE nterior puede dopende. tambin de l Cx.

1810U2014

t810U20I4

048

16

24

ENZIMAS
. La Creatinkinasa ha sidojuntocon sus isoenzimas la reglade oro en el diagnstico del infartoen losltimos30 aos.Su sensibilidad es alta(95o/o a las l5 hrs),pero su especificidad es limitada.

Enzimus Cardiaca{
-La troponina I y T (son ms especficas)se eleva nrs precozmente 3hr, pico a las 12 h y se mantiene elevada por 7 a 10 das. Es til cuando han transcurrido 24 a 48hrs del eventoinicial, cuando hay sospecha de dao muscular esqueltico. -La mioglobina es muy precoz, pero no es especficay dentro de la primeras 24 horas est en rangos normales.

Troponinas: Dx Diferencial
. Embolismo Pulmonar . Falla cardaca . Miocarditis . Insufrciencia Renal . Sepsis . Cirrosis . Artritis reumatoidea

Clasificacin Clnica IMA (Kitlip-Kimbal)

I,LAJ E

CLINICA
No 3" Ruido, n rales pulmonares (lCG) 3'Ruido , y rales pulmonares (lCC)

RECUENCIA IIORTALIDAI 330

60/0

u
III

38Vo

L7o/o 38o/o

3'Ruido,yralesputm +50%ACP. EAP l0o/o

ry

SHOCK

190

StVo

18l0v20I4

FCA

NDtCACtON
_.

MECNISMO -

DGIS

Clasificacin Hemodinmica del IMA (Forrester)

CLASE CLINICA
ll9 >2.2yPCP<18 lC>2.2yPCP>18
l C < 2 . 2 y P C P< 1 8

a4lll*,--.,,-!bdq,E.,

I'gctr!,,---. FSF.! -,. I{1-! ]rC.l]q _.

gnr,...--...-..
EqEo

Y..:ill!.--...,,,,

4gt!.v_,q-?{:!l 516ht Sq o EV !|!!l,1!uEUiT:tv-"g_a_lE,:: -

!oor!E

!tl{1*r!-d,{nie 4llis!4!rPlP. .. q li.qho1".9e-rys!r

IRECUENCIA rlDflt 290h 400 120

nl

{?.a.{?}rq.

I II ilI

2.2o/o tlo/o l8o/" 600h

gFnir! . .--

rip"!g-!144.,"...-,

i:!;,i.i;-,

,q*il4i,u-,.i_!9"!t.-.i!LFt,9!p.lFti,

l C < 2 . 2 y P C P > 1 8I

15"h

q.Tg 9r! s- rl!l-o".....jv"rF9s! V ?l!r,"].*l!.?,L F,PiIE-hF--s@

n f.Y:v-Pa_.

.P,?TT , !'1,!-14l.!9.p

Sodi-P allares : Solucin p olarizar@-./ q0 tpq . Solucin (Dextrosal0%); glucosa KCI; insulina 20 UI (1961). . Debidoa la prdida de potasio intracelular por la isquemia, el suplemento de estein evitara arritmias. Y la glucosa e insulina, aumentan la entrada del potasio en la clula daada e hipopolarizada. . Disminuyela incidencia de extrasstoles ventriculares y mejorala supervivencia.

t8t0U2014

VIAINTRINSECA

VIAEXTRINSECA

/ve I Protrombina |

/ ,{TRoMB|NAI

Paciente con Dolor Torxico

L5 iftrdidm en30a 60rdnf6 L Bolo15ngtri I a2 rint6 2 Luego$ngen3Onimfc 3. Tirnimrcon35 ngen60 ninum Tifak 10 rse90ninrbs PLASA: 30 a 50 mg (l0,0ffiUnidades) en 5 seg

Protocolo de Tromboliticos
l. Dolor caracterstico de 30 minutoso ms de duracin, resistente a NTG sublingual. 2. Dolor de menosde 6 a 12 hrs de iniciado los sntomas. 3. Desnivel positivodel segmento ST mayor de I mm en derivadade miembroso de 2 mm en precordiales.

TROMBOLITICOS: . ABSOLUTAS:

Contraindicaciones

. HemorragiaGastrolntestinal reciente . Recientes sntomas quesugieren lcera pptica activa . Cirugaocular,neurolgica o abdominal en el ltimo mes . Ditesis hemorrgica . ACV en los ltimos2 meses o Droceso intracerebral activo

i0

18l0U20r4

TROMBOLITICOS:

Contraindicaciones

Criterios de Reperfusin
1. Alivio de dolor de la Elevacin 2. Descenso o desaparicin del segmento ST de reperfusin 3. Aparicinde arritmias 4. Se alcanza el Pico mximo de CPK MB

. ABSOLUTAS: . Traumacon riesgode hemorragia mayor> cirugamayoren los ltimosl0 das . RCP prolongado . Vricesesofgicas . Severaenfermedad heptica . Diseccinde aorta

PTCAPrimaria en IMA
1. Contraindicacin absoluta de tromblisis. 2. Trombolisis (PTCA fallida de rescate) - Inestabilidad hemodinmica - Dolorde pechopersistente - Dentro de lasI horas de iniciado lossntomas 3. Sospecha de insuficiencia mitral aguda 4. Sospecha de ruptura de paredlibre 5. Anginapostinfarto recurrente

FF.F,

Tratamiento EsPecfico : Revascularizacion Reperfusin

ffi
11

18/01t2014

TROMBOLITICOS

BYPASSAORTO CORONARIO VS PTCA

1.Estenosis del Troncode la coronaria izquierda mayordel 50%. 2. Enfermedad de 3 vasos. 3. Enfermedad de 2 vasos, incluyendo la estenosis de la descendente anterior porcin proximal,particularmente si la funcinde ventrculo izquierdo estdisminuido o el testde estrs espositivo.

I llr llb Ul

Complicaciones del IMA

1. Elctricas: Taqui/Bradianitmias 2. Mecnicas: Rupturade msculo papilar o septum o paredlibre. Shockcardiognico 3. Hemodinmicas 4. Isqumicas: vasoculpable o de otros vasos

lVecrosLs de ms de 40% evidentemente Ileva al Choque Cardiognico

Segn Modelo Fsiopatolgco Clsico de Choque Cardiognico

T2