Anda di halaman 1dari 38

Seorang Anak Berumur 2 Tahun Mengalami Demam dan Bintik Merah

Michaela Vania Tanujaya Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Abstrak :

Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke IGD rumah sakit karena demam sejak 3 hari yang lalu. Terdapat bintik-bintik merah pada wajahnya. Disebabkan karena anak tersebut menderita roseola infantum. Roseola infantum adalah penyakit virus pada bayi dan anak kecil yang bersifat akut. Penyakit ini adalah roseola infantum, sixth disease, the rose rash of infants dan pseudorubella. Yamanishi dkk menemukan human herpesvirus 6 (HHV-6) dalam darah anak yang menderita roseola infantum. Penyakit ini dtandai dengan periode panas tinggi yang berlangsung 1-5 hari biasanya 3-4 hari. Setelah panas turun akan timbul ruam yang timbul pada tubuh, menyebar ke arah leher, wajah dan ekstremitas. Kata kunci Abstract : Roseola infantum, HHV-6

Key word

Pendahuluan Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke IGD rumah sakit karena demam sejak 3 hari yang lalu. Terdapat bintik-bintik kemerahan pada wajahnya disebabkan karena anak tersebut menderita Roseola infantum.

Oleh karena itu, makalah ini dibuat, yaitu untuk mengetahui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dari pasien yang memiliki gejala seperti varisela, untuk mengetahui etiologi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinik, pengobatan, komplikasi, pencegahan, dan prognosis dari roseola infantum, serta untuk mengetahui diagnosis banding apa saja yang ada dari roseola infantum.

Alamat Korespondensi: 102010175, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2011, Kelompok : C7. Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510,Telp: 021-5694201ext.2061, Michaela_Tan@ymail.com

Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan nonverbal mengenai riwayat penyakit si pasien. Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.1 Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orang lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.1 Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke IGD Rumah Sakit karena demam sejak 3 hari yang lalu.Anamnesis yang didapat berdasarkan skenario adalah alloanamnesis, dikarenakan kondisi yang tidak memungkinkan pasien untuk memberikan informasi. Pada alloanamnesis didapatkan informasi bahwa pasien terdapat bintik-bintik kemerahan.1

Identitas. Identitas meiliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Keluhan Utama. Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien sehingga pasien tersebut pergi ke dokter dan mencari pertolongan. Selain itu keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Riwayat Penyakit Sekarang. Riwayat penyakit sekarang juga harus di tanyakan, yaitu cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Hal yang harus ditanyakan adalah: Waktu dan lamanya keluhan berlangsung Sifat dan beratnya serangan Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, atau berpindah-pindah Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahului serangan, atau keluhan lain yang bersamaan dengan serangan Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit tertentu Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita Riwayat Penyakit Dahulu. Menanyakan kepada pasien atau penanggung jawabnya, apakah dulu pernah mempunyai penyakit yang berhubungan dengan penyakit yang di deritanya sekarang atau yang dapat memberatkan penyakitnya sekarang.2 Riwayat Penyakit dalam Keluarga. Menanyakan kepada pasien atau penanggung jawabnya, apakah di dalam keluarga pasien ada yang pernah atau sedang menderita penyakit menurun atau infeksi. 2 Riwayat Pribadi. Menanyakan bagaimana kondisi sosial, ekonomi dan kebiasaan-kebiasaan pasien. Asupan gizi pasien juga perlu ditanyakan, meliputi jenis makanannya, kuantitas dan

kualitasnya. Selain itu, harus ditanyakan juga bagaimana lingkungan tempat tinggal pasien, apakah termasuk lingkungan yang endemik.2 Symptom Gejala yang tampak pada pasien ini adalah : Bercak kemerahan pada wajah Demam sejak 3 hari yang lalu

Pemeriksaan Pemeriksaan terbagi menjadi 2 yaitu : pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang contohnya pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan fisik pada pasien ini meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, yaitu : Pemeriksaan keadaan umum Kesan sakit : Sadar Tampak sakit - akut Tampak sakit kronis Tampak toksik Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolent Sopor Sopora Coma Coma Kesan status gizi : Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk

TTV (tanda-tanda vital) Nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu Pembesaran kelenjar dan lokasi Lesi konjungtiva, mukosa, dan genital Pembesaran hepar dan lien

Sedangkan

pemeriksaan

penunjang

atau

pemeriksaan

laboratorium

adalah

pemeriksaan yang dilakukan diluar pemeriksaan fisik yang bertujuan untuk membantu menegakan diagnosa. Pemeriksaan penunjang pada pasien ini adalah : a. Pemeriksaan darah rutin, seperti jumlah leukosit b. Pemeriksaan seologis, seperti pemeriksaan terhadap Imunoglobulin M (IgM) terhadap antibodi penderita c. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) d. Aspirat lesi kulit : pengecatan Gram dan kultur

Campak (Rubeola) Penyebab Etiologi : Paramiksovirus RNA, genus Morbilivirus. :

Penyakit campak atau Measles disebabkan oleh virus campak atau morbili. Virus ini menyebar melalui udara bebas. Jika virus itu masuk ke dalam tubuh anak, terutama yang daya tahan tubuhnya sedang lemah, kemungkinan terinfeksi campak. Oleh karena itu, apabila ada satu anak yang terkena virus ini, maka anak lain dianjurkan tidak berdekatan dengannya. Sebab, virus yang keluar melalui napas atau semburan ludah anak yang terinfeksi bisa terisap melalui hidung atau amulut, sehingga menulari Anak lain.3 Epidemologi :

Kemungkinan penyebab utama kematian pada bayi dan anak-anak dapat dicegah dengan vaksin. Campak juga dijumpai pada orang dewasa yang tidak terlindungi secara adekuat dengan imunisasi. Campak atipikal dapat terjadi pada mereka yang diimunisasi secara parsial. Lebuih dari 345.000 kematian pada tahun 2005 (WHO), turun menjadi 242.000 di tahun 2006 karena cakupan imunisasi 80%. Sangat menular, ditularkan melalui aerosol dengan lebih dari 75%-90% orang yang terkontak mejadi terinfeksi; subklinis jarang. Masa inkubasi 10-14 hari. Epidemik campak umum dijumpai.4 Patofisiologi :

Gejala infeksi campak mulai terlihat dalam waktu 7-14 hari setelah virus menyerang tubuh anak. Gejala yang tampak adalah nyeri tenggorokan, hidung meler, batuk, nyeri otot, demam, mata merah, dan foto fobia (rentan terhadap cahaya). Sekitar 2-4 hari kemudian, barulah muncul bintik putih kecil di mulut bagian dalam (bintik koplik). Sedangkan ruam atau bintik yang berwarna kemerahan di kulit yang terasa agak gatal mulai terlihat 3-5 hari setelah timbulnya gejala tersebut.

Ruam akibat infeksi virus campak tersebut akan berbentuk makula (ruam kemerahan yang mendatar) awalnya, ruam ini terlihat di wajah, lalu menyebar ke leher bagian samping. Dalam tempo 1-2 hari, ruam menyebar dibagian tubuh, lengan, dan tungkai, sedangkan ruam di wajah mulai memudar. Sebagai puncaknya, anak yang terinfeksi akan merasa sangat sakit, ruang yang muncul semakin meluas, serta suhu tubuhnya bisa mencapai 40c. Setelah 3-5 hari kemudian, suhu tubuhnya mulai turun. Dalam fase ini, ia akan membaik, dan ruam yang terisi segera menghilang.3 Diagnosis :

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinis khas penyakit, pemeriksaan laboratorium jarang diperlukan. Selama stadium prodromal, dapat terlihat sel raksasa berintibanyak pada hapusan mukosa hidung. Pada biakan jaringan dapat diisolasi virus penyebab penyakit dan kenaikan titer antibodi diagnostik terjadi di dalam serum stadium akut dan penyembuhan. Jumlah leukosit cendrung menurun disertai limfositosis relatif. Pungsi lumbal penderita dengan ensefalitis campak, biasanya memperlihatkan peningkatan jumlah protein dan sedikit kenaikan limfosit. Sementara kadar glukosa tetap dalam batas normal. Diagnosis Banding :

Ruam kulit pada campak harus dibedakan dari eksantema subitum, rubela, infeksi virus ekho, virus koksaki, virus adeno, mononukleosus infeksiosa, toksoplasmosis, meningokoksemia, demam skarlatina, penyakit riketsia, penyakit serum dan ruam kulit akibat obat. Bercak koplik bersifat patognomosis untuk campak dan diagnosis campak tanpa modifikasi tidak boleh ditegakkan jika penderita tidak batuk. Roseola infantum (eksantema subitum) dibedakan dari campak, karena ruam kulit muncul bersamaan dengan hilangnya demam. Ruam-ruam kulit pada rubela dan infeksi virus entero cendrung kurang jelas dibandingkan dengan campak, sebagaimana halnya dengan derajat demam dan beratnya penyakit. Meskipun pada penyakit riketsia ditemukan batuk, ruam kulit yang timbul biasanya tidak mengenai wajah yang secara khas terlihat pada kulit campak. Sakit kepala merupakan gambaran lebih menonjol pada infeksia riketsia. Tidak adanya batuk dan riwayat penyuntikan atau menelan obat biasanya berguna untuk mengetahui kemungkinan penyakit serum atau ruam kulit akibat obat. Meningokoksemia dapat disertai ruam kulit yang mirip dengan campak tetapi biasanya tidak di jumpai batuk dan konjungtivitis. Ruam-ruam kulit difus dan papuler halus di dapatkan pada demam skarlatina, eritema yang menyatu dengan tekstur seperti kulit angsa terutama terdapat secara jelas pada daerah abdomen yang relatif mudah dibedakan. Ruam kulit lebih ringan dengan gambaran klinis campak yang dimodifikasi oleh gamma globulin, kekebalan sebagian yang ditimbulkan oleh vaksin campak atau pada bayi dengan antibodi ibu, mungkin sukar dibedakan. Gejala Klinis :

Tahap prodormal muncul sebagai demam derajat rendah, batuk, konjungtivitis dan coryza. Prognosis :

Case Fatality Rate di Amerika Serikat telah menurun akhir-akhir ini untuk semua kelompok umur. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh perbaikan dan kemajuan sosial ekonomi dan sebagai akibat pengobatan anti bakteri yang efektif pada berbagai infeksi sekunder. Jika campak terjadi dalam masyarakat yang sangat retan, maka menimbulkan bencana kejadian demikian pernah terjadi di kepulauan faroe pada umur 1864, yang mengakibatkan kematian kurang lebih seperempat, berarti hampir 2.000 orang, dari seluruh penduduk tanpa memandang usia mereka. Di teluk ungava, kanada, sebanyak 99% dari 900 orang menderita campak dengan mortalitas sebesar 7%.3 Penatalaksanaan :

Untuk mengobati campak, tidak diperlukan pengobatan khusus. Biasanya, pengobatan campak hanya bersifat simptomatis, yakni mengobati gejalanya saja. Misalnya, jika anak mengalami demam, maka yang diobati adalah gejala demamnya. Bila mengalami batuk, maka obat batuk yang digunakan untuk meringankan batuknya. Demikian juga ketika anak mengalami diare, maka obat yang diberikan ialah anti diare. Sedangkan jika anak mengalami kejang, maka obat yang diberikan hanyalah obat anti kejang. Pengobatan gejala campak merupakan hal penting yang harus di lakukan. Sebab belum ada obat yang benar-benar mampu mengobati akibat infeksi virus campak. Apabila tidak ditangani dengan baik, campak bisa menjadi penyakit yang sangat berbahaya akibat komplikasinya. Agar pencegahan dan pengobatan penyakit campak tepat sasaran, pada orang tua dan ahli medis harus memahamibeberapa fase yang terjadi dalam penyakit campak. Fase-fase penyakit campak dan cara mengobatinya: Fase Inkubasi Fase inkubasi berlangsung sekitar 10-12 hari. Pada fase ini, infeksi yang muncul agak sulit terdeteksi karena gejalanya masih bersifat umum, bahkan bisa tidak terlihat sama sekali. Pada umumnya, bercak-bercak merah sebagai pertanda munculnya campakbelum keluar. Pada fase inkubasi, para orang tua harus menjaga keseimbangan dan memberi asupan gizi anak dengan baik agar daya tahan tubuhnya tetap tinggi. Oleh karena itu, pemberian makanan, seperti sayur, buah, serta menjaga kebugaran tubuhnya sangat penting dilakukan. Ini bertujuan agar akibat yang ditimbulkan oleh campak tidak terlalu parah. Fase Prodormal Pada fase ini, gejala yang diakibatkan oleh penyakit campak sudah mulai terlihat, seperti flu, batuk, pilek dan demam. Gejalanya semakin terlihat dengan mata anak yang tampak kemerah-merahan dan berair. Tidak hanya itu, ia juga tidak bisa melihat secara jelas ke arah cahaya karena silau. Di sebelah dalam mulut, muncul bintik-bintik putih yang akan bertahan selama 3-4 hari. Terkadang ia juga mengalami diare. Dalam tempo 1-2 hari

setelahnya, timbul demam tinggi yang turun naik dengan suhu mencapai 38-40,5c. Pada fase ini, bercak merah belum muncul. Dalam fase prodormal, anak mesti secepatnya mendapatkan pertolongan. Jadi tidak perlu menunggu munculnya bercak-bercak merah. Hal ini sangat membantu mengantisipasi dan menghindari akibat yang lebih berat. Fase Makulopapuler Fase makulopapuler merupakan fase keluarnya bercak merah yang sering diikuti dengan demam tinggi yang berkisar 38-40,5c. Awalnya bercak ini hanya muncul di beberapa bagian tubuh. Bercak merah pada campak memiliki warna yang sangat khas dengan ukuran yang tidak terlalu besar, namun tidak terlalu kecil. Ini membedakan dengan penyakit lain yang hampir mirip dengan campak. Dalam fase ini, orang tua mesti terus berkonsultasi dan menjelaskan semua yang terjadi kepada dokter. Biasanya dokter akan mengusahakan agar bercak merah tidak sampai muncul di sekujur tubuh, hal itu menandakan bahwa infeksi campak cukup berat. Apalagi sudah muncul gejala komplikasi, maka konsultasi dengan dokter sangat penting untuk menetukan langkah penanganan selanjutnya. Fase penyembuhan Ketika bercak merah sudah keluar, demam yang muncul juga akan turun degan sendirinya. Setelah itu, bercak merah berubah kehitaman dan bersisik (hiperpigmentasi). Setelah itu bercak mengelupas atau rontok dan sembuh dengan sendirinya. Dalam fase ini, waktu yang dibutuhkan sekitar 2 minggu hingga anak benar-benar sembuh dari sisa-sisa campak. Pada fase penyembuhan, anak harus tetap diberi obat sambil menjaga asupan gizi seimbang serta istirahat yang teratur. Orang tua tidak boleh beranggapan bahwa bercak merah yang sudah berkurang dan gejala yang telah menghilang berarti bahwa virus campak juga sudah musnah. Pengobatan harus tetap dilakukan hingga anak benar-benar sembuh.3

Pengobatan

Terdapat indikasi pemberian obat sedatif, antipiretik untuk mengatasi demam tinggi, istirahat di tempat tidur dan pemasukan cairan yang adekuat. Mungkin diperlukan humidifikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk menggangu dan lebih baik mempertahankan suhu ruangan yang hangat dari pada dingin. Selama penderita mengalami stadium fotofobia, mereka harus dilindungi dari pemaparan terhadap cahaya kuat. Komplikasi otitis media dan pneumonia memerlukan pengobatan antimikroba yang sesuai. Dengan komplikasi seperti ensefalitis, panensefalitis sklerotikan subakut, pneumonia sel raksasa dan disseminated intravascular coagulation maka setiap kasus harus dinilai secara tersendiri. Perawatan penunjang yang baik merupakan suatu tindakan penting. Gamma globulin,

gamma globulin hiperimun dan steroid hanya mempunyai nilai terbatas. Campuran anti virus yang tersedia akhir-akhir ini, tidak memberikan hasil yang efektif.5

Komplikasi

Virus campak dapat menyebabkan pneumonia interstitial atau membuat seseorang rentan terhadap pneumonia bakter sekunder (1/20) TB laten dapat diaktifkan dan uji kulit tuberkulin tidak dapat diandalkan. Ensefalitis terjadi pada 1-2/1000 pasien, biasanya beberapa hari setelah ruam muncul. Penyebab utama kebutaan pada anak-anak afrika karena kekurangan vitamin A dipercepat oleh penyakit campak yang menyebabkan terbentuknya jaringan parut di kornea mortalitas dapat 10-25%. Banyak yang meninggal karena komplikasi. Infant dengan malnutrisi mengalami penyakit paling parah. Imunitas berlangsung seumur hidup. Panensefalitis sklerosis subkutan (SSPE) adalah komplikasi lanjut dari campak yang terjadi berbulan-bulan hingga bertahun-tahun kemudian. Laju campak kemungkinan 10:1.000.000 (J Infect Dis 2005;192:1686).4

Pencegahan

Pencegahan penyebaran dan infeksi campak harus dilakukan sejak dini. Cara yang dianggap paling efektif dan sudah banyak di praktikkan ialah dengan vaksinasi. Vaksin campak diberikan secara rutin melalui imunisasi pada anak. Biasanya vaksin itu diberikan dalam bentuk kombinasi dengan gondongan dan campak jerman (vaksin MMR/ mumps, measles, dan rubella), yang disuntikkan pada otot paha atau lengan bagian atas. Namun jika hanya mengadung vaksin campak, maka diberikan saat ia berusia 9 bulan. Sedangkan bila dalam bentuk MMR, vaksin pertama diberikan ketika ia berusia 12-15 bulan, dan yang kedua ketika usianya 4-6 tahun. Meskipun vaksin MMR tidak menjamin 100%, tetapi pemberian vaksin bisa menghindarkan anak dari akibat infeksi virus campak yang parah. Pencegahan melalui imunisasi ini sangat penting karena campak dapat menimbulkan komplikasi yang berakibat fatal.4

Rubela ( Penyakit Campak Jerman atau Campak Tiga Hari)5 Penyebab Etiologi : Virus pleomorfis RNA, genus Rubivirus. :

Rubela disebabkan oleh virus pleomorfis mengandung RNA. Virus ini sukar diklasifikasikan, tetapi akhir ini dimasukan kedalam famili Togaviridae, genus Rubivirus. Isolasi virus biasanya dilakukan dalam biakan jaringan. Kehadiran virus rubela dapat diperlihatkan dengan kemampuan sel ginjal monyet hijau afrika (GMHA) yang diinfeksikan dengan rubela untuk melawan tantangan dari virus entero. Selama masa sakit klinis, virus tersebut dapat ditemukan dalam sekresi nasofaring, darah, tinja, dan air kemih. Virus ditemukan dari daerah nasofaring 7 hari sebelum timbulnya eksantema dan tetap bertahan 7-8 hari setelah menghilanya eksantema tersebut. Penderita dengan penyakit subklinis juga bersifat menular.

Epidemologi

Penyebaran terjadi melalui droplet atau lintas plasenta pada infeksi kongenital. Sebelum pelaksanaan program vaksinasi rubela, maka puncak insidens penyakit terjadi pada anak-anak berusia 5-14 tahun. Sekarang kebanyakan kasus ini ditemukan pada remaja dan dewasa muda. Antibodi yang didapat dari ibu memberi perlindungan selama 6 bulan pertama. Anak laki-laki dan anak perempuan mengalami serangan penyakit sama banyaknya. Rubela biasanya terjadi pada musim semi. Penegakan diagnosis penyakit ini cukup sulit, karena ruam-ruam kulit yang disebabkan virus entero dan lainnya memiliki penampilan yang serupa. Suatu serangan tunggal biasanya akan menimbulkan kekebalan menetap. Sebelum vaksin penyakit ini tersedia, maka epidemi terjadi setiap 6-9 tahun sekali. Pada sindrom rubela kongenital, virus dapat diisolasi dari biakan nasofaring, tinja, darah, air kemih, cairan medula spinalis dan dari organ lain yang terlibat pada neonatus tersebut. Pelepasan virus masi berlangsung hingga 12-18 bulan. Dengan demikian bayi tersebut akan menjadi sumber infeksi bagi anak-anak yang lebih besar yang tidak kebal pada orang dewasa tanpa kekebalan, termasuk wanita hamil dan semua tenaga pekerja di ruang bayi. Resiko untuk mendapatkan malformasi di antara bayi dan dari wanita yang mengalami kontak dengan rubela pada minggu pertama kehamilanya mendekati 100%, jika pada bulan kedua kehamilan sebesar 40%, sebesar 10% pada bulan ke tiga dan 4% pada trimester ke 2 dan 3. Patofisiologis :

Pada umumnya masa inkubasi rubela adalah 14-21 hari. Fase prodromal yang menunjukkan gejala kataral ringan, berlangsung singkat jika dibandingkan dengan campak dan dapat demikian ringannya sehingga tidak diketahui. Tanda-tanda paling khas pada penyakit ini adalah adenopati retroaurikuler, servikal posterior dan postoksipital. Tidak ada penyakit lain yang menimbulkan pembesaran disertai rasa nyeri di kelenjar limfe ini sehingga mencapai tingkat yang sama, sebagaimana di jumpai pada rubela. Suatu enantema dapat muncul tepat sebelum awitan ruam kulit. Enantema tersebut terdiri atas bercak-bercak merah muda terpisah yang terdapat pada langitlangit lunak, yang dapat menyatu berwarna merah semu dan membentang di atas fausium. Limfadenopati akan nyata dalam 24 jam sebelum ruam kulit muncul dan mungkin menetap selama 1 minggu atau lebih. Eksantema yang terjadi bersifat lebih bervariasi dibandingkan dengan rubeola. Pemunculan mulai dari wajah dan akan menyebar dengan cepat. Evolusinya berlangsung begitu cepat, sehingga ruam-ruam kulit pada wajah mulai menghilang ketika muncul pada badan. Sejumlah besar makulopapula dapat ditemukan, terdapat pula sejumlah besar daerah dengan perubahan warna menjadi merah semu yang menyebar dengan cepat ke seluruh tubuh dalam waktu 24 jam. Ruam-ruam kulit tersebut dapat menyatu terutama pada wajah. Selama hari ke-2, ruam kulit tersebut dapat berbentuk bintik-bintik kecil, keadaan demikian terutama didapatkan pada seluruh badan sehingga menyerupai demam skarlatina. Pada penderita didapatkan pula sedikit rasa gatal. Biasanya erupsi akan menghilang pada hari ke-3 setiap pigmentasi yang tersisa akan menghilang dalam beberapa hari selain itu hanya terdapat sedikit pengelupasan kulit. Telah dikemukakan pula tentang rubela tanpa ruam kulit. Mukosa faring dan konjungtiva mengalami sedikit peradangan. Berbeda dengan rubeola, maka pada penderita ini tidak didapatkan fotofobia, tetapi dijumpai demam ringan atau bahkan

10

tidak ada. Jika terdapat demam, maka akan muncul pada puncak terjadinya ruam kulit dan bertahan selama 1,2 atau kadang 3 hari. Suhu tubuh jarang melebihi 38,4c (101F). Jarang ditemukan anoreksia, sakit kepala dan malese pada penderita rubela. Limpa umumnya mengalami sedikit pembesaran. Jumlah leukosit normal atau sedikit menurun, trombositopenia disertai atau tanpa purpura relatif jarang ditemukan. Terutama pada anak-anak wanita lebih besar dan wanita dewasa, dapat ditemukan poliartritis dengan artralgia, pembengkakan, rasa nyeri dan efusi, namun biasanya tanpa gejala sisa. Hal ini akan berlangsung selama beberapa hari hingga 2 minggu, jarang sekali bertahan hingga berbulan-bulan. Selain itu ditemukan pula parestesia pada penderita. Pada suatu epidemi dilaporkan adanya testalgia pada kurang lebih 8% dari pria berusia mahasiswa yang terinfeksi. Sindrom rubela kongenital Penyakit ini sering ditemukan dari infeksi intrauterin subklinis. Bayi tersebut dapat tampak normal pada waktu lahir, tetapi biasanya akan ditemukan virus dari daerah nasofaring atau air kemih. Selain itu, didapatkan IGM spesifik rubela. Bayi demikian bersifat menular bagi para kontak tanpa kekebalan. Beberapa bayi kelihatannya teteap sehat selama beberapa bulan, baru kemudian bekembang menjadi penyakit berat, yang ditandai dengan pneumonia interstisial, ruam kulit, diare, hipogamaglobulinemia, gangguan sel B dan sel T, keterlibatan neurologis berat dan kematian. Sindroma demikian berhubungan dengan kompeks imun yang mengandung antigen rubela di dalam peredaran darah. Secara histopatologis memeperlihatkan adanya vaskulitis difus. Bermacam kelainan seperti gangguan pendengaran, keterbelakangan psikomotor, gangguan persepsi dan motoris serta diabetes melitus mungkin awalnya tidak kelihatan nyata sehingga anak berusia beberapa tahun. Dilaporkan pula adanya panensefalitis progresif pada beberapa remaja dengan sindroma rubela kongenital. Anak-anak ini mampu berfungsi dengan baik sebelum awitan panensefalitis tersebut. Gejala-gejala yang timbulkanya adalah serangan kejang, ataksia, spastisitas dan keterbelakangan mental yang semakin berat. Pada seorang anak, berhasil diisolasi virus rubela dari jaringan otak.

Diagnosis Banding

Karena gejala-gejala yang mirip maupun ruam kulit yang sejenis dapat terjadi pada penyakit infeksi lain oleh virus, maka rubela merupakan suatu penyakit yang secara klinis, sukar didiagnosis kecuali jika menemukan penderita selama berlangsungnya suatu epidemi. Riwayat pernah mendapat rubela atau vaksin rubela tidak dapat dipercaya, kekebalan harus ditentukan dengan pengujian antibodi pada tubuh penderita. Terutama dalam bentuk yang lebih berat, rubela dapat disalahtafsirkan dengan demam skarlatina bentuk ringan dan rubeola. Roseola infantum (eksantema subitum) dibedakan dari rubela berdasarkan tingginya demam yang dialami penderita dan berdasarkan ruam kulit yang lebih sering terjadi pada akhir periode demam dari pada saat puncak tanda dan gejala. Ruam-ruam kulit akibat obat mungkin sulit dibedakan dari rubela. Adanya pembesaran kelenjar limfe yang khas akan menunjang diagnosis. Pada mononukleosis infeksiosa dapat timbul ruam kulit menyerupai ruam kulit rubela dan adanya pembesaran kelenjar limfe pada kedua penyakit tersebut dapat membingungkan. Temukan hematologis pada mononukleosis

11

infeksiosa sudah cukup untuk membedakan kedua penyakit tersebut. Infeksi oleh virus entero disertai dengan ruam kulit dapat dibedakan dari masa inkubasi yang lebih pendek dan tidak terdapat limfadenopati suboksipital. Test diagnostik termasuk isolasi virus dari bermacam jaringan dan tes-tes serologis seperti netralisasi, fiksasi komplemen, penghambatan hemaglutinasi dan pengkajian fluoresen antibodi. IGM spesifik rubela terdapat di dalam darah neonatus dengan penyakit ini.

Prognosis

Rubela masa kanak-kanak memberikan gambaran yang baik, sedangkan prognosis rubela kongenital bervariasi, sesuai dengan beratnya infeksi. Mortalitas bayi dengan rubela yang berhubungan dengan trombositopeni purpura neonatus sebesar kurang lebih 35% selama 18 bulan pertama kehidupan, tetapi kematian cendrung lebih banyak terjadi akibat kelemahan umum, sepsis dan gagal jantung dari pada akibat perdarahan. Hanya sekitar 30% dari bayi-bayi dengan ensefalitis yang tampaknya bebas dari defisit neuromotoris sisa termasuk suatu sindroma autistik. Abortus spontan dapat terjadi pada kurang lebih sepertiga wanita hamil dengan rubela pada trismester pertama kehamilannya.

Penatalaksanaan

Tindakan pencegahan mempunyai arti penting bagi perlindungan embrio. Terutama sangat penting artinya agar anak-anak perempuan sebelum memasuki usia reproduksi telah mendapatkan kekebalan terhadap rubela, baik melalui cara alamiah atau imunisasi aktif. Status kekebalan tersebut dapat dinilai dengan pengujian serologis yang sesuai. Wanita hamil, terutama pada awal kehamilan dan sepanjang masa kehamilannya harus menghindarkan diri dari pemaparan terhadap rubela, terlepas dari riwayat pernah mendapatkan penyakit pada masa kanak-kanak ataupun riwayat imunisasi aktif. Pencegahan agar wanita hamil tidak mengalami pemaparan terhadap bayi dengan sindroma rubela kongenital sangat penting artinya karena pengeluaran virus yang berkepanjangan. Resiko kerusakan janin menjadi berkurang setelah kehamilan lebih dari 14 minggu. Oleh karena 80% wanita dalam usia reproduksi mempunyai kekebalan terhadap rubela akibat infeksi alamiah atau kekebalan yang didapatkan maka wanita dengan resiko yang menginginkan kehamilan, harus mengetahui status kekebalan terhadap rubela melalui teknik hambatan hemaglutinasi (HI). Wanita harus mendapatkan imunisasi aktif dalam keadaan tertentu. Jika seorang wanita hamil yang status kekebalannya tidak diketahui, mengalami pemaparan terhadap rubela maka suatu tes HI harus dilakukan secepat mungkin, sebagai suatu tindakan gawat darurat bila berdasarkan penentuan tersebut telah di ketahui telah mempunyai kekebalan, maka mereka dapat diyakinkan bahwa kehamilan tersebut dapat dilanjutkan tanpa resiko tambahan. Sebaliknya, bila ditemukan kerentanan dan abortus terapeutis tidak dapat diterima atau tidak tersedia maka harus dilakukan imunisasi pasif dengan serum imunoglobulin (SIG) sebanyak 20-30 ml

12

secara intramuskuler. Imunisasi aktif pada wanita hamil tidak dianjurkan karena virus tersebut berhasil diisolasi dari minimal satu janin yang mengalami abortus setelah imunisasi aktif pada seorang wanita tanpa kekebalan dan pada saat itu tidak mengetahui kehamilannya, tidak ditemukan suatu malformasi pada janin tersebut. Jika pemaparan terjadi pada seorang wanita hamil yang rentan dan tindakan aborsi tersedia serta dikehendaki, megingat kemungkinan bahaya potensial yang akan dialami janin tersebut, maka cukup bijaksana untuk tidak memberikan SIG dan mengamati penderita secara seksama untuk kemudian mengulangi tes rubela HI. Jika rubela timbul pada tingkat kehamilan dimana wanita hamil tersebut merasakan bahwa resiko yang dihadapinya lebih besar dari kemampuannya atau jika serangkai pengujian antibodi memperlihatkan adanya infeksi subklinis, maka aborsi dapat dilakukan.

Pengobatan

Kecuali terjadinya bermacam penyulit yang disebaban oleh bakteri, maka pengobatan yang dilakukan adalah simptomatis. Dilaporkan pula bahwa adamantanamin hidroklorida (amantadin), in vitro, memberikan hasil yang efektif dan menghambat infeksi rubela pada tingkat dini di dalam sel yang dibiakkan. Upaya untuk mengobati seorang anak yang menderita rubela kongenital dengan obat ini tidak memberikan hasil yang memuaskan. Mungkin obat tersebut berhasilbaik sebagai upaya pencegahan atau pada periode inkubasi dini rubela, tetapi belum ada pengkajian yang dilakukan. Karena amantadin tidak dianjurkan diberikan kepada wanita hamil, maka manfaat obat tersebut menjadi terbatas. Komplikasi :

Pada rubela masa kanak-kanak, secara relatif jarang ditemukan penyulit. Kadang-kadang pada penderita terjadi neuritis dan artritis. Pertahanan terhadap infeksi sekunder oleh bakteri tidak mengalami perubahan yang berarti. Jarang ditemukan nsefalitis yang mirip dengan rubeola.

Pencegahan

Pada seseorang yang rentan, suatu perlindungan pasif atau pelemahan penyakit dapat atau tidak dapat dicapai dengan suntikan serum imunoglobulin intramuskuler (SIG), dengan dosis besar (0,25-0,50 ml/kg atau 0,12-0,20ml/lb) dalam waktu 7-8 hari pertama setelah paparan. Efektivitas imunoglobulin tersebut tidak dapat diramalkan sebelumnya, tergantung pada kadar produksi antibodi di dalam darah atau pada faktor yang hingga kini belum ditentukan. Nilai SIG ini juga dipertanyakan karena pada beberapa kasus dimana terjadinya ruam kulit dapat dicegah, tidak ditemukan manifestasi-manifestasi klinis penyakit dan kalaupun ada hanya bersifat minimal meskipun virus hidup dapat diperlihatkan di dalam darah. Tidak terdapat indikasi untuk pencegahan kecuali pada wanita hamil tanpa kekebalan. Untuk melakukan imunisasi aktif, maka vaksin yang sekarang digunakan adalah vaksin virus hidup yang disiapkan dalam biakan sel jaringan: HPV-77-DE-5 (embrio itik) dan RA 27/3 (fibroblas paru-paru embrio manusia dari garis WI-38). Vaksin RA 27/3 mempunyai banyak keuntungan jika

13

dibandingkan dengan vaksin rubela lain termasuk HPV-77, karena dapat menghasilkan antibodi nasofaring dan berbagai antibodi serum, memberikan perlindungan lebih baik terhadap infeksi ulang serta jauh lebih banyak menyerupai perlindungan oleh infeksi alamiah. Vaksin virus ini sensitif terhadap panas dan cahaya, sehingga harus disimpan di dalma lemari pendingin pada suhu 4C dan segera digunakan setelah direkonstitusikan. Vaksin diberikan sebagai suntikan tunggal subkutan. Kurang lebih 95% dari mereka mendapatkan vaksinasi akan mendapatkan antibodi. Walaupun virus dapat tetap bertahan, terutama di daerah nasofaring dan pengeluaran virus berlangsung dari hari ke 18-25 setelah pemberian vaksinasi tetapi masalah penularan tampaknya bukanlah suatu persoalan. Lamanya antibodi rubela bertahan setelah vaksinasi tidak pasti. Suatu pengkajian memperlihatkan sebanyak sepertiga anak-anak memberikan respons terhadap vaksin rubela degan menghasilkan antibodi kadar rendah. Pada pengujian ulang 5 tahun kemudian, ternyata 26% dari mereka yang mulanya menghasilkan antibodi dengan kadar rendah, sama sekali tidak mempunyai jenis antibodi apapun di dalam darahnya. Pengkajian lainnya melaporkan bahwa 36% dari anak-anak yang menderita imunisasi rubela, mempunyai titer HI yang besarnya kurang dari 8 ketika rata-rata mengalami pengujian ulang 4,7 tahun setelah vaksinasi. Kedua pengkajian ini dilakukan sebelum didapatkan RA 27/3 di amerika serikat. Program vaksinasi rubela di amerika serikat mengharuskan untuk melakukan imunisasi pada semua anak laki-laki dan perempuan berusia antara 15 bulan hingga pubertas dan wanita tidak hamil pascapubertas dengan hasil pengujian hambatan hemaglutinasi negatif dan secara beralasan dapat diharapkan tidak akan hamil dalam waktu 3 bulan setelah imunisasi. Pemberian vaksinasi kepada bayi berusia kurang dari 15 bulan tidak dianjurkan karena antibodi ibu yang masi bertahan akan mengganggu. Kebijaksanaan ini secara berhasil telah memutuskan lingkaran epidemi rubela di amerika serikat dan menurunkan insidens sindroma rubela kongenital yang dilaporkan. Tetapi kebijaksanaan tersebut sama sekali tidak mengakibatkan penurunan persentase wanita dalam usia subur yang rentan terhadap rubela. Wanita hamil tidak boleh diberikan vaksin rubela hidup. Kontraindikasi lain meliputi keadaan imunodefisiensi, penyakit demam hebat, hipersensitivitas terhadap komponen di dalam vaksin dan pengobatan dengan bahan antimetabolit, bermacam steroid serta bahan-bahan menyerupai steroid. Manifestasi-manifestasi klinis setelah imunisasi rubela meliputi demam,limfadenopati khas, ruam-ruam kulit, artritis dan artralgia. Kedua manifestasi terakhir lebih sering terjadi pada anak-anak perempuan berusia lebih tua dan wanita dewasa dan akan berlangsung selama berminggu-minggu. Dua sindroma luar biasa telah dilaporkan berhubungan dengan pemberian vaksin rubela tersebut: satu disertai dengan adanya parestesia pada tangan atau lengan pada malam hari yang berlangsung selama 1 jam dan sering muncul kembali sepanjang malam, sedangkan lainnya diwujudkan dalam bentuk rasa nyeri dibagian belakang lutut serta pembatasan gerak. Gejala-gejala tersebut paling buruk pada pagi hari kemudian berkurang sepanjang hari dan keadaan ini berlangsung selama 5 minggu. Kedua sindroma tersebut dapat kambuh kembali di kemudian hari. Vaksin gabungan campak parotitis rubela, parotitis rubela dan campak rubela juga telah tersedia dan memberikan hasil yang efektif.

14

Eksantema Subitum (Roseola Infantum)5 Eksantema subitum adalah penyait virus pada bayi dan anak kecil yang bersifat akut, biasanya terjadi secara sporadik dan dapat menimbulkan epidemi. Hal yang unik dari eksantema subitum ialah ruam dan perbaikan klinis yang terjadi hampir simultan. Eksantema subitum sudah lama dikenal sebagai penyakit eksantematus yang sering terjadi pada anak. Beberapa nama lain dari penyakit ini adalah roseola infantum, sixth disease, the rose rash of infants dan pseudorubella. Awalnya penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, sampai pada tahun 1988, Yamanishi dkk menemukan human herpesvirus 6 (HHV-6) dalam darah 4 anak yang menderita eksantema subitum. Penyakit ini ditandai dengan periode panas tinggi yang berlangsung 1-5 hari (biasanya 3-4 hari) setelah panas turun akan timbul ruam yang timbul pada tubuh, menyebar kearah leher, wajah dan ekstremitas. Selain HHV-6, infeksi primer human herpesvirus 7 (HHV-7) yang mirip dengan HHV-6 juga dapat menyebabkan eksantema subitum dengan demam yang tinggi. Etiologi :

Pada tahun 1986 HHV-6 telah diisolasi dari penderita dengan penyakit limfoproliferatif. Dua tahun kemudian (1988) Yamanishi, dkk mengisolasi virus yang sama dari darah 4 bayi dengan eksantema subitum. Dilaporkan juga bahwa virus yang diisolasi berasal dari penderita AIDS. HHV-6 merupakan anggota genus roseolaovirus, subfamili beta-herpesvirus. Seperti pada virus herpes lainnya, HHV-6 memiliki karakteristik electron dense core dan kapsid ikoosahedral, dikelilingi oleh tegumen dan lapisan luar yang merupakan lokasi dari glikoprotein yang penting dan membran protein. Kapsid HHV-6 dengan diameter 90-110mm, dirangkai dalam nukleus, dimana terdapat pula tegumen. Kapsid tegumen berdiameter 165 nm melepaskan diri masuk ke sitoplasma, kemudian kapsid menjadi envelope dengan membuat tunas ke dalam vesikel sitoplasma. Virion luar memiliki diameter sekitar 200nm. Telah diketahui bahwa HHv-6 menginfeksi dan bereplikasi dalam limfosit dari sel T. Terdapat dua jenis HHV-6, yaitu jenis HHV-6A dan HHV-6B. Kedua varian ini sangat mirip, tetapi dapat dibedakan berdasarkan selular, karakteristik biologi moluker, epidemologi dan asosiasi klinik. Genom DNA HHV-6 sekitar 162-170 kb, dengan panjang segmen sekitar 141-143 kb pada saliva, lebih banyak terdapat jenis HHV-6B. Infeksi primer penyakit eksantema subitum disebabkan oleh HHV-6B. Transmisi yang mungkin terjadi adalah saat intrauterin atau perinatal, dimana dapat ditemukan genom HHV-6 pada sel mononuklear di daerah tepi neonatus sehat dan sekret dari serviksa wanita hamil. Isolasi HHV-6 diikuti dengan identifikasi dari 2 herpesvirus yang lain yang dapat menginfeksi manusia, yaitu HHV-7 dan human herpes virus-8 (HHV-8) atau kaposis sarcoma associated herpesvirus (KSHV). HHV-6 dan HHV-7 merupakan subfamili beta herpesvirus. HHV-6A dan HHV-6B memiliki hubungan yang erat dengan HHV-7. Infeksi primer HHV-7 yang mirip dengan HHV-6 dapat menyebabkan eksantema subitum dengan demam tinggi. HHV-7 diisolasi pada tahun 1990 dari CD4+ limfosit T individu yang sehat. Transmisi dari HHV-7 belum ditentukan secara pasti, tetapi di laporkan bahwa virus dapat diisolasi dari saliva orang dewasa.

15

Patogenesis

Transmisi infeksi HHV-6 dan HHv-7 pada anak belum jelas. Umumnya infeksi virus yang terjadi pada masa bayi bersumber secara horizontal dari orang yang tinggal dekat dengan bayi tersebut. Seperti orang tua , dokter, perawat saat membantu melahirkan, atau terjadi infeksi transplasental. DNA HHV-6 dapat ditemukan pada saliva dan sel mononuklear darah tepi dari 90% individu yang sehat. Pada individu yang sehat dapat ditemukan 100-4000 DNA genom virus HHV-6 untuk satu juta sel mononuklear pada darah tepi. Walaupun demikian individu yang sehat dapat mentolerir jumlah virus tersebut, atau bahkan yang lebih banyak lagi, tanpa timbul gejala penyakit. Adanya DNA HHV-6 dalam saliva dan kelenjar liur menyebabkan HHV-6 dapat diisolasi dari saliva dan kelenjar liur tersebut, yang berarti virus dapat menyebar secara horizontal dari satu individu ke individu yang lain melalui sekret oral. Walaupun jarang, virus ini diduga juga dapat menyebar secara vertikal darai ibu ke bayi, dengan ditemukannya virus DNA HHV-6 dalam sekret serviks uteri. Infeksi primer dari HHV-7, diduga berasal dari virus yang hidup di saliva orang dewasa karena ditemukannya DNA HHV-7 pada kelenjar liur dari dewasa yang sehat. Transmisi yang mungkin terjadi berasal dari orang tua ke anak melalui kontak dekat. Penelitian serologis pada hubungan infeksi HHV-6 dengan eksantema subitum telah dilaporkan di jepang. Sampel serum pasien pada fase akut dan konvalesen diperiksa melalui antibodi imunoglobulin G (IgG) dan imunoglobulin M (igM). Antibodi IgM dideteksi pada hari ke 5 dan ammpu bertahan selama 3 minggu, tetapi tidak dapat dideteksi setelah 1 bulan. Antibodi IgG dideteksi pada hari ke 7, dan meningkat sampai 3 minggu serta bertahan selama 2 bulan. Ditemukan hal yang menarik bahwa titer antibodi terhadap HHv-6 menjadi lebih tinggi saat terjadi infeksi virus lain seperti HHV-7. Pada penderita transplantasi sumsum tulang, infeksi HHV-6, sedangkan infeksi HHv-7 tidak memiliki efek terhadap formasi koloni hematopoietik. Patofisiologi :

Eksantema subitum merupakan infeksi primer HHV-6B. Eksantema subitum merupakan penyakit yang umum, disertai panas yang akut pada anak. Meskipun manifestasi klinik dari bayi atau anak yang menderita eksantema subitum bervariasi, tetapi memiliki karakteristik khas yaitu timbul demam mendadak tinggi sampai 39,4C -41,2C. Panas akan berlangsung 3-6 hari. Pada periode demam ini berhubungan dengan terdapatnya virus dalam darah. Saat periode demam selama 3-6 hari, anak menjadi rewel, tetapi bila demam sudah menurun, anak menjadi tampak normal. Umumnya terjadi limfadenopati servikal, tetapi karakteristik yang paling utama adalah timbulnya limfadenopati di oksipital posterior pada 3 hari pertama infeksi, disertai eksantema (nagayanas spots) pada palatum molle dan uvula. Setelah panas turun, kemudian timbul ruam pada tubuh, menyebar ke arah leher, wajah dan ekstremitas. Lesi yang timbul berbentuk morbiliform atau rubella-like dengan makular, lesi berwarna merah muda, ukuran dengan diameter 1-3mm. Dapat ditemukan juga ubun-ubun besar yang menonjol namun akan sembuh secara spontan. Infeksi primer ini dapat asimtomatik, tetapi juga dapat menimbulkan manifestasi klinik yang lain dari eksanteman subitum yang klasik. Pada beberapa kasus, eksantema subitum dapat disertai gejala-gejala yang lain seperti otitis media sampai infeksi saluran pernapasan atas dan gastroenteritis. Eksantema subitum yang disebabkan oleh infeksi HHV-7 memiliki gejala yang sama dengan HHV-6, yaitu adanya demam tinggi.

16

Diagnosis

Diagnosis eksantema subitum ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik dan pemeriksaan penunjang. Demam menurun pada hari ke 3-4. Saat temperatur kembali normal, timbul erupsi makula dan makulopapular di seluruh tubuh, dimulai pada dada yang menyebar ke lengan dan leher serta sedikit mengenai muka dan kaki. Ruam kulit menghilang, jarang menetap selama 24 jam. Jarang terjadi deskuamasi atau menimbulkan pigmentasi. Kadang-kadang kelenjar limfe membesar, terutama di daerah servikal. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah rutin seperti jumlah leukosit, dimana dapat dijumpai leukositosis. Selama 24-36 jam pertama panas, jumlah leukosit dapat mencapai 16000-2000/mm3 dengan peninggian neutrofil. Pada hari ke 2 dapat timbul leukopenia (3000-5000/mm3) biasanya pada hari ke 3-4 panas. Dapat terdapat neutropenia absolut dengan limfositosis relatif (90%). Kadang-kadang dapat timbul monosit dalam jumlah besar. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan serologik, seperti pemeriksaan terhadap imunoglobuln M terhadap antibodi penderita, dan dapat dilakukan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk mendetekasi DNA HHV-6 pada saliva dan kelenjar liur. Pemeriksaan secara pasti untuk menentukan infeksi primer dari HHV-6 sangat sulit. Meskipun terdapat berbagai acam test serologi tetapi tetep tidak akurat. Adanya antibodi maternal pada bayi dengan peningkatan 4 kali pada titer serologi, dapat menandakan reaktivasi atau dapat pula berhubungan dengan infeksi yang lain. Pemeriksaan serologis HHV-6 dan HHV-7 dapat menunjukan adanya reaksi silang, sehingga menyebabkan hasil positif palsu. Antibodi IgM terhadap HHV-6 umumnya dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer. Deteksi DNA HHV-6 pada darah dan saliva, dengan PCR tidak dapat membedakan suatu infeksi persisten atau infeksi primer. HHV-6 yang persisten pada sel mononuklear daerah tepi umumnya terdapat pada anak setelah infeksi primer. Diagnosis Banding :

Secara umum untuk mendiagnosis banding penyakit eksantematous akut, dapat berdasarkan beberapa hal seperti ini yaitu riwayat dan perjalanan penyakit dari infeksi tersebut dan imunisasi, tipe dari prodormal, bentuk dari ruamnya, adanya patognomosis atau tanda diagnostik lainnya, dan test laboratorium. Pada penyakit eksantema subitum dengan ruam makulopapular terdapat banyak diagnosis banding, seperti morbili, rubela, demam skarlet, drug eruptions, dan malaria. Terapi :

Tidak ada terapi spesifik yang direkomendasikan untuk infeksi primer dari HHV-6, karena pada umumnya anak dengan eksantema subitum dapat semguh sempurna hanya dengan pengobatan simptomatik saja. Prognosis :

17

Prognosis pada penderita eksantema subitum adalah baik. Hal ini disebabkan karena perjalanan penyakit eksantema subitum adalah akut dan ringan. Penyakit ini dapat sembuh secara sempurna. Erupsi yang terjadi pada kulit dapat hilang dan kembali normal tanpa adanya bekas. Pada penderita imunokompromis yang menderita eksantema subitum, dapat terjadi infeksi kronis hingga menyebabkan kematian. Penyulit :

Penderita dengan eksantema subitum memiliki komplikasi-komplikasi yang umumnya terjadi pada susunan saraf pusat. Komplikasi yang jarang terjadi adalah meningoensefalitis atau ensefalitis, dan hemiplegia. Kejam demam merupakan komplikasi yang paling sering terjadi saat infeksi akut dan timbul pada anak dengan infeksi primer dengan usia antara 12-15 bulan. HHV-6 dapat bertahan dalam cairan cerebrospinal setelah infeksi primer pada anak sehat. Hal ini berhubungan dengan kejadian kejang demam berulang pada anak. Predileksi yang sering adalah pada lobus temporal dan lobus frontal. HHV-6 seperti telah dijelaskan dapat menginvasi otak secara langsung dan sel-sel neural, baik pada individu yang sehat maupun pada penderita imunokompromis.

Varicella (cacar) Pemeriksaan Fisik :

Pada pasien yang datang dengan keluhan terdapat bentol yang berisi cairan pada muka dan menjalar ke seluruh tubuh, perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang baik terutama mengenai lesi kulitnya agar didapat diagnosis yang baik, sehingga penyakit pasien dapat diketahui. Diagnosis ruam kulit memerlukan pengetahuan mengenai beberapa penyakit dan pola keterlibatan kulitnya. Campak, cacar air, dan rubella sering kali di mulai dari kepala dan menyebar ke bawah. Minta pasien untuk tidak berpakaian untuk menentukan luas seluruh ruam kulit.2 Berdasarkan efloresensi (ruam), penyakit kulit mulai dipelajari secara sistematis. Demi kepentingan diagnosis penting sekali untuk mencari kelainan yang pertama (efloresensi primer), yang biasanya khas untuk penyakit tersebut.6 Menurut Prakken yang disebut efloresensi (ruam) primer adalah : makula, papul, plak, urtika, nodus, nodulus, vesikel, bula, pustul, dan kista. Sedangkan yang dianggap sebagai efloresensi sekunder adalah skuama (sangat jarang sekali timbul sebagai efloresensi primer), krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.6

18

Untuk mempelajari macam-macam kelainan kulit lebih sistematis sebaiknya dibuat pembagian menurut Siemens yang membaginya seperti yang terdapat dalam Tabel 1.6 Tabel 1. Macam-macam Kelainan Kulit Tempat terjadi Lesi Setinggi permukaan kulit Bentuk peralihan, tidak terbatas pada permukaan kulit Di atas permukaan kulit Kelainan kulit Makula Eritema, telangiektasis

Urtika, vesikel, bula, kista, pustul, abses, papul, nodus, tumor, vegetasi Sikatriks (hipertrofi dan hipotrofi), cekung, hipotrofi, anetodema, erosi, ekskoriasi, ulkus (tukak), yang melekat pada kulit (deposit), skuama, krusta, sel-sel asing dan hasil metaboliknya, kotoran

Bentuk peralihan, tidak terbatas pada suatu lapisan saja

Di bawah ini akan diberikan definisi berbagai kelainan kulit dan istilah-istilah yang berhubungan dengan kelainan tersebut.2 Makula: Kelainan kulit terbatas tegas berupa perubahan warna semata-mata. Eritema: kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh kapiler yang reversibel. Urtika: edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan. Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm garis tengah, dan mempunyai dasar; vesikel berisi darah disebut vesikle hemoragik. Pustul: vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap di bagian bawah vesikel disebut vesikel hipopion. Bula: Vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal juga dengan istilah bula hemoragik, bula purulen, dan bula hipopion. Kista: ruangan berdinding dan berisi cairan, sel, maupun sisa sel. kista terbentuk bukan akibat peradangan, walaupun kemudian dapat meradang.

19

Abses: merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit berarti di dalam kutis atu subkutis. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang. Sel dan jaringan hancur membentuk nanah.

Papul: penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, berukuran diameter lebih kecil dari cm, dan berisikan zat padat. Letak papul dapat epidermal atau kutan. Nodus: massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat menonjol, jika diameternya lebih kecil daripada 1 cm disebut nodulus. Plak (Plaque): peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrat), diameternya 2 cm atau lebih. Tumor: istilah umum untuk benjolan yang bedasarkan pertumbuhan sel maupun jaringan. Infiltrat: tumor terdiri atas sel radang. Vegetasi: pertumbuhan berupa penonjolan bulat atau runcing yang menjadi satu. Sikatriks: terdiri atas jaringan tak utuh, relief kulit tidak normal, permukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa kulit. Anetoderma: bila kutis kehilangan elastisitas tanpa perubahan berarti pada bagian kulit yang lain, dapat dilihat bagian-bagian yang bila ditekan dengan jari seakan-akan berlubang.

Erosi: kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal. Ekskoriasi: bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil, maka akan terlihat darah yang keluar selain serum. Ulkus: hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. Skuama : lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Krusta: cairan badan yang mengering. Diagnosis klinis lesi kulit bergantung pada pengenalan pola yang didasarkan pada

pengetahuan tentang sejumlah penyakit kulit secara komprehensif. Lesi kulit dapat diklasifikasikan bedasarkan pedoman praktis menjadi lesi yang cenderung simetris dalam penyebarannya (menunjukan kelainan generalisata atau sistemik), dan lesi yang cenderung asimetris (menunjukan kelainan non-sistemik dan terlokalisasi). Kedua lesi, baik simetris maupun asimetris, di bagi menjadi lesi yang cenderung terjadi pada pasien sehat (menunjukan penyakit kulit primer) atau lesi yang cenderung terjadi pada pasien sakit

20

(menunjukan suatu proses generalisata kecuali jika kelainan kulit sangat luas). Klasifikasi tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.2 Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Bedasarkan Ruam Sifat Ruam Ruam simetris pada pasien yang tampak sehat secara sistemik Penyakit Akne, Kloasma, dermatitis/eksema, dermatitis herpetiformis, lupus eritematosus diskoid, erupsi obat, sindrom EhlersDanlos, psoriasis, rubella, urtikaria

Ruam asimetris pada pasien yang tampal sehat secara sistemik

Leishmaniasis kutaneus, infeksi jamur, herpes simpleks, herpes zoster, impetigo, kutil, melanoma maligna, penyakit lyme, furunkel, bekas suntikan jarum (drug track)

Ruam simetris pada pasien tidak sehat secara sistemik

Cacar air, campak, sifilis, demam tifoid dan paratiroid, demam scarlet, sindrom kawasaki, roseola infantikum

Ruam asimetris pada pasien tidak sehat sistemik

Eritema marginatum, gangren, piorderma gangrenosum

Pemeriksaan Penunjang

Varisela biasanya mudah didiagnosis bedasarkan erupsi kulit yang timbul, terutama bila ada riwayat terpajan varisela selama 2-3 minggu sebelumnya. Pemeriksaan darah rutin tidak membantu dan tidak diperlukan untuk menegakan diagnosis. Pemeriksaan dengan pulasan Tzank terhadap kerokan dasar vesikel menunjukan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik (efek sitopatik virus). Tetapi hasil tersebut juga ditemukan pada infeksi VHS. Gambaran histopatologik maupun pemeriksaan dengan mikroskop elektron juga tidak berbeda dengan infeksi VHS.7 Diagnosis pasti adalah dengan mengisolasi VVZ pada kultur sel yang diinokulasi dengan cairan vesikel, darah, cairan cerebrospinal, atau jaringan yang terinfeksi, walaupun hanya 30-60% positif. Selain itu dapat juga mengidentifikasi antigen VVZ dari jaringan tersebut, antara lain dengan pemeriksaan imunofluoresen, pewarnaan peroksidase, countercurrent immnunoelectrophoresis (CIE), enzyme immnuoassay, atau antibodi monoklonal.7
21

Pemeriksaan serologik dapat menegakan diagnosis secara retrospektif dengan membandingkan titer antibodi masa akut dengan masa penyembuhan. Pemeriksaan serologik juga dapat untuk mengidentifikasi individu yang rentan sehingga dapat diisolasi atau dilakukan profilaksis.7 Pada pasien imunokompromais, oleh karena perubahan manifestasi klinis varisela, pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk menegakan diagnosis, misalnya dengan mendeteksi VVZ secara langsung (mikroskop elektron, isolasi virus, deteksi antigen virus) atau pemeriksaan serologik (ELISA, immunofluoresen, complement binding reaction).

Varisela (Working Diagnosis) Varisela atau cacar air (chicken pox) merupakan penyakit yang sangat infeksius dan sering ditemukan, tetapi biasanya bersifat ringan bila menyerang anak-anak. Virus ini juga menyebabkan herpes zoster. Masa inkubasi varisela adalah 14-16 hari. Gejala dapat hanya berupa ruam dan demam yang tidak begitu tinggi. Bintil-bintil kulit pada cacar air muncul bersamaan, yang secara cepat berubah dari makula menjadi papula dan kemudian vesikel. Vesikel segera mengering dan membentuk krusta kemudian keropeng akan mengelupas tanpa meninggalkan jaringan parut. Lesi kulit dapat timbul pada mukosa membran terutama pada mulut dimana lesi dapat dengan cepat berubah menjadi ulkus yang dangkal.8 Etiologi Virus Varisela-Zoster (VVZ) adalah herpes virus manusia: ia diklasifikasi sebagai herpes virus alfa karena kesamaannya dengan prototipe kelompok ini, Gambar 1. Virus Varisela Zoster Sumber: www.deesastrosubroto.blogspot.c om/varisela-cacar-air yang adalah herpes simpleks (HSV). VVZ adalah virus DNA helai ganda, terselubung (gambar 1): genom virus

22

mengkode lebih daripada 70 protein, termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus, yang membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh asiklovir dan dihubungkan dengan agen virus.5 Epidemiologi Di Amerika Serikat dan daerah beriklim sedang lain, 90-95% individu mendapat VVZ pada masa anak. Epidemi varisela tahunan terjadi pada musim dingin dan musim semi. Strain VVZ tipe liar yang menyebabkan epidemi varisela tahunan tidak menunjukan perubahan dalam virulensi sebagaimana dinilai dengan keparahan klinis infeksi VVZ primer dari tahun ke tahun. Angka penularan rumah tangga adalah 80-90%; lebih banyak kontak secara kebetulan, seperti pemajanan ruang kelas kelas sekolah, disertai dengan angka serangan 30% atau kurang. Varisela adalah menular dari 24-48 jam sebelum ruam muncul dan sementara vesikel belum berkrusta, yang biasanya 3-7 hari. Anak yang rentan mendapat varisela sesudah kontak langsung, dekat dengan orang dewasa yang menderita herpes zoster; rute penularan ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi. Karena alasan tidak jelas, varisela kurang lazim di daerah tropik sehingga angka kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30%.5 Patogenesis Virus varisela-zoster masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran nafas atas dan orofaring. Multiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan limfe (viremia primer). Virus dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial, yang merupakan tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respons imun yang timbul. Pada sebagian besar individu yang terinfeksi, replikasi virus dapat mengalahkan pertahanan tubuh yang belum berkembang, sehingga 2 minggu setelah infeksi terjadi viremia Gambar 2. Penyebaran Virus Varisela Zoster Sumber: www.syarudin.blogspot.com/cacarair-varisela sekunder dalam jumlah yang lebih banyak.

23

Viremia tersebut menyebabkan demam dan malese serta menyebarkan virus ke seluruh tubuh, terutama ke kulit dan mukosa, seperti yang tampak pada gambar 2.7 Respons imun pasien yang kemudian berkembang akan menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi pada kulit dan organ lain. Terjadinya komplikasi varisela (pneumonia, dll) mencerminkan gagalnya respons imun tersebut menghentikan replikasi serta penyebaran virus dan berlanjutnya infeksi. Keadaan ini terutama terjadi pada pasien imunokompromais. Dalam 2-5 hari setelah gejala klinis varisela terlihat, antibodi (IgG, IgM, IgA) spesifik terhadap VVZ dapat dideteksi dan mencapai titer tertinggi pada minggu kedua atau ketiga. Setelah itu titer IgG menurun perlahan, sedangkan IgM dan IgA menurun lebih cepat dan tidak terdeteksi satu tahun setelah infeksi. Imunitas selular terhadap VVZ juga berkembang selama infeksi dan menetap selama bertahun-tahun. Pada pasien imunokompeten imunitas humoral terhadap VVZ berfungsi protektif terhadap varisela, sehingga pajanan ulang tidak menyebabkan infeksi (kekebalan seumur hidup). Imunitas selular lebih penting daripada imunitas humoral untuk penyembuhan varisela. Pada pasien imunokompromais, oleh karena imunitas selular dan humoralnya terganggu, pajanan ulang dapat menyebabkan rekurensi dan varisela menjadi lebih berat dan berlangsung lebih lama.7 VVZ menjadi laten di sel akar ganglia dorsal pada semua individu yang mengalami infeksi primer. Reaktivasinya menyebabkan ruam vesikular terlokalisasi yang biasanya melibatkan penyebaran dermatom dari satu saraf sensoris; perubahan nekrotik ditimbulkan pada ganglia terkait, kadang-kadang meluas ke dalam kornu posterior. Histopatologi varisela dan lesi herpes zoster adalah identik; VVZ infeksius ada pada lesi herpes zoster, sebagaimana ia berada dalam lesi varisela, tetapi tidak dilepaskan ke dalam sekresi pernapasan. Varisela mendatangkan imunitas humoral dan selular yang sangat protektif terhadap infeksi ulang bergejala. Supresi imunitas seluler pada VVZ berkolerasi dengan penambahan risiko reaktivasi VVZ sebagai herpes zoster.7 Manifestasi Klinik Pada anak kecil imunokompeten jarang terdapat gejala prodormal, kadang hanya terdapat demam dan malese ringan bersamaan dengan timbulnya lesi kulit. Pada anak lebih besar (pubertas) biasanya terdapat gejala prodromal berupa demam, kedinginan, malese, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan atau nyeri tenggorokan 2-3 hari sebelum lesi kulit timbul. Pada pasien imunokompromais gejala prodromal biasanya lebih berat. Demam lebih tinggi dan berlangsung lebih lama selama masih terbentuk lesi baru, sesuai dengan
24

beratnya penyakit. Demam juga sering kambuh yang menandakan adanya komplikasi infeksi sekunder bakterial atau komplikasi lainnya (pneumonia, ensefalitis, hepatitis, dll). Lesi kulit mula-mula timbul di muka dan skalp, kemudian menyebar secara cepat ke dalam badan dan sedikit ke ekstremitas, sehingga memberi gambaran distribusi sentral (gambar 3). Lesi baru timbul dalam jumlah banyak dan cenderung lebih banyak pada kulit di daerah yang cekung dan terlindungi, misalnya interskapula dan

Gambar 3. Gambaran Lesi pada Varisela Sumber: www.syarudin.blogspot.com/cacarair-varisela

bagian medial ekstermitas. Telapak tangan dan kaki dapat terkena. Lesi mula-mula berupa makula

eritematosa yang cepat berkembang menjadi papul, vesikel, pustul, kemudian menjadi krusta dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Vesikel biasanya superfisial dan dindingnya tipis sehingga terlihat seperti tetesan air di atas kulit, diameter 2-3 mm, berbentuk elips (oval), dengan aksis panjangnya sejajar lipatan kulit. Mulamula vesikel dikelilingi daerah eritematosa sehingga terlihat seperti embun diatas kelopak bunga mawar. Cairan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel radang sehingga menjadi pustul. Lesi kemudian mengering, mula-mula di bagian tengah sehingga menyebabkan umbilikasi (delle), dan menjadi krusta. Krusta akan lepas dalam 1-3 minggu, meninggalkan bekas cekung kemerahan yang akan berangsur menghilang, kadang meninggalkan bercak hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu/bulan. Pada lesi tanpa komplikasi jarang terjadi parut, kecuali bila terjadi superinfeksi bakterial atau krusta dilepaskan. Vesikel juga terdapat di mukosa mulut, terutama pada palatum, dan cepat pecah sehingga seringkali hanya terlihat sebagai ulkus dangkal berdiameter 2-3 mm. Vesikel dapat pula timbul di mukosa hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina, dan konjungtiva. Pada pasien imunokompromais lesi kulit lebih luas dan dalam, sering terdapat bula, serta nekrotik. Lesi dapat pula hiperkeratotik, verukosa, dan hemoragik, yang menunjukkan makin beratnya penyakit. Pembentukan lesi baru (vesikel) lebih lama (2 kali dibandingkan pasien imunokompeten, dapat >6 hari) dan menetap lebih lama (>2 minggu).7
25

Jumlah lesi pada anak imunokompeten rata-rata 250-500, sedangkan pada yang imunokompromais lebih banyak. Pada kasus sekunder karena pajanan di rumah, gejala klinisnya lebih berat daripada kasus primernya yang terpajan di sekolah. Hal ini mungkin disebabkan karena pajanan di rumah lebih intens dan lebih lama sehingga inokulasi virus lebih banyak. Pada umumnya anak kecil gejalanya paling ringan, sedangkan pada usia pubertas lebih berat. Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul dan tingginya demam sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Suhu tubuh jarang di atas 39oC, tetapi pada keadaan berat dengan lesi banyak dapat mencapai 40,5oC. Pada pasien imunokompromais demam lebih tinggi dan berlangsung lebih lama. Demam yang berlanjut atau kambuh menandakan adanya komplikasi infeksi sekunder bakterialatau komplikasi lainnya (pneumonia, ensafilitis, hepatitis, dll). Nyeri kepala, mialgia, dan anoreksia sering menyertai demam dan lebih berat pada anak besar/ pubertas dan pasien imunokompromais. Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang biasanya timbul selama vesikel masih terbentuk.7 Pengobatan Pengobatan Umum. Pada pasien imunokompeten varisela biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Untuk mengatasi gatal dapat diberikan kompres dingin atau lotion kelamin dan antihistamin oral. Bila lesi masih vesikular dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah, dapat ditambahkan antipruritus di dalamnya, misalnya mentol 0,25-0,5%. Bila vesikel sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder bakterial. Mandi rendam dalam air hangat yang diberi antiseptik dapat mengurangi gatal dan mencegah infeksi bakterial sekunder pada kulit. Krim atau lotion kortikosteroid serta salap bersifat oklusif sebaiknya tidak digunakan. Kadang diperlukan antipiretik/analgetik, tetapi golongan salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan terjadinya sindrom Reye. Kuku jari tangan harus dipotong dan dijaga kebersihannya untuk mencegah infeksi sekunder dan parut yang dapat terjadi karena garukan.7

Obat antivirus. Dengan tersedianya obat antivirus yang efektif terhadap VVZ, dokter maupun pasien/orangtua pasien sering dihadapkan pada pilihan untuk menggunakan obat antivirus atau tidak. Pada anak imunokompeten, varisela biasanya ringan sehingga umumnya
26

tidak memerlukan pengobatan antivirus. Antivirus efektif bila diberikan dalam 24 jam setelah awitan lesi kulit karena dapat lebih cepat menurunkan demam serta gejala kulit dan sistemik. Tetapi karena harganya mahal, efeknya marginal, dan sulit untuk memberikannya dalam 24 jam, tidak dianjurkan untuk diberikan secara rutin pada pasien varisela anak yang imunokompeten. Namun pada keadaan di mana harga obat tidak menjadi masalah dan obat dapat diberikan dalam 48-72 jam setelah awitan erupsi kulit, atau ada kebutuhan untuk mempercepat penyembuhan (misalnya menghadapi ujian), obat antivirus dapat bermanfaat. Obat antivirus diberikan pada varisela yang lebih berat atau yang mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi komplikasi, misalnya kasus pajanan sekunder, usia >13 tahun, dan pasien dengan penyakit kulit kronik.7 Pada bayi/anak imunokompromais berat, antivirus intervena merupakan obat pilihan agar kadar dalam plasma cukup tinggi untuk menghambat replikasi virus. Antivirus intervena secara bermakna dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas varisela pada pasien imunokompromais, terutama bila diberikan dalam 72 jam setelah awitan lesi kulit. Pada pasien imunokompromais ringan dapat diberikan antivirus oral. Beberapa antivirus terbukti efektif untuk mengobati infeksi VVZ, yaitu golongan analog nukleosida (asiklovir, famsiklovir, valasiklovir, vidarabin) dan foskarnet. Dosis antivirus untuk pengobatan varisela pada bayi dan anak dapat dilihat pada Tabel 3.7

Tabel 3. Dosis Antivirus untuk Pengobatan Varisela Kelompok Pasien Neonatus Rejimen Pengobatan Imunokompeten Asiklovir 500 mg/m2 intravena setiap 8 jam selama 10 hari

Imunokompromais Asiklovir 500 mg/m2 intravena setiap 8 jam selama 10 hari

Anak Hanya simtomatik atau Ringan: dengan asiklovir 4 x 20 Asiklovir 5 x 800 mg/hari per mg/kgBB/hari per oral oral selama 7 hari selama 5 hari Berat: Asiklovir 500 mg/m2 atau 10 mg/kgBB intravena setiap 8 jam selama 5-7 hari atau 48 jam setelah tidak terbentuk

27

lesi baru Pubertas Asiklovir 5 x 800 mg/hari peroral selama 7 hari, atau valasiklovir 3x 1g/hari peroral selama 7 hari, atau famsiklovir 3 x 500 mg/hari per oral selama 7 hari Ringan: Asiklovir 5 x 800 mg/hari peroral selama 7 hari Berat: Asiklovir 500 mg/m2 atau 10 mg/kgBB intravena setiap 8 jam selama 5-7 hari atau 48 jam setelah tidak terbentuk lesi baru Bila resisten asiklovir: Foskarnet 40 mg/kgBB intravena setiap 8 jam sampai sembuh

a. Asiklovir Mekanisme kerja. Asiklovir merupakan analog 2-deoksiguanosin. Asiklovir adalah suatu prodrug yang baru memiliki efek antivirus setelah dimetabolisme menjadi asiklovir trifosfat. Langkah yang penting dari proses ini adalah pembentukan asiklovir monofosfat yang dikatalisis oleh timidin kinase pada sel hospes yang terinfeksi oleh virus herpes atau varicella zoster atau oleh fosfotransferase yang dihasilkan oleh sitomegalovirus. Kemudian enzim seluler menambahkan gugus fosfat untuk membentuk asiklovir difosfat dan asiklovir trifosfat. Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA virus dengan cara berkompetisi dengan 2deoksiguanosin trifosfat sebagai substrat DNA polimerase virus. Jika asiklovir (dan bukan 2deoksiguanosin) yang masuk ke tahap replikasi DNA virus, sintesis berhenti. Inkorporasi asiklovir monofosfat ke DNA virus bersifat ireversibel karena enzim eksonuklease tidak dapat memperbaikinya. Pada proses ini, DNA polimerase virus menjadi aktif. Resistensi. Resistensi terhadap asiklovir disebabkan oleh mutasi pada gen timidin kinase virus atau pada gen DNA polimerase. Indikasi. Infeksi HSV-1 dan HSV-2 baik lokal maupun sistemik (termasuk keratitis herpetik, herpetik ensefalitis, herpes genitalia, herpes neonatal dan herpes labialis) dan infeksi VVZ (varisela dan herpes zoster). Karena kepekaan asiklovir terhadap VVZ kurang dibandingkan dengan HSV, dosis yang diperlukan untuk terapi kasus varisela dan zoster jauh lebih tinggi daripada terapi infeksi HSV.
28

Efek samping. Asiklovir pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Asiklovir topikal dalam pembawa polietilen glikol dapat menyebabkan iritasi mukosa dan rasa terbakar yang sifatnya sementara jika dipakai pada luka genitalia. Asiklovir oral, walaupun jarang, dapat menyebabkan mual, diare, ruam atau sakit kepala; dan sangat jarang dapat menyebabkan insufisiensi renal dan neurotoksisitas. b. Famsiklovir Mekanisme kerja. Famsiklovir merupakan prodrug pensiklovir. Famsiklovir diubah melalui proses hidrolisis pada dua gugus asetilnya dan oksidasi pada posisi 6-, kemudian bekerja seperti pada pensiklovir dan asiklovir. Resistensi. Resistensi terhadap famsiklovir disebabkan oleh mutasi pada timidin kinase atau DNA polimerase virus. Efek samping. Umumnya dapat ditoleransi dengan baik, namun dapat juga menyebabkan sakit kepala, diare dan mual. Urtikaria, ruam sering terjadi pada pasien usia lanjut. Pernah juga terdapat laporan halusinasi dan confusional state (kebingungan). c. Valasiklovir Valasiklovir merupakan ester L-valil dari asiklovir dan hanya terdapat dalam formulasi oral. Setelah ditelan, valasiklovir dengan cepat diubah menjadi asiklovir melalui enzim valasiklovir hidrolase di saluran cerna di hati. Farmakokinetik. Bioavailabilitas oralnya 3 hingga 5 kali asiklovir (54%) dan waktu paruh eliminasinya 2-3 jam. Waktu paruh intraselnya, 1-2 jam. Kurang dari 1% dari dosis valasiklovir ditemukan di urin selebihnya dieliminasi sebagai asiklovir. Mekanisme kerja dan resistensi. Sama dengan asiklovir. Indikasi. Valasiklovir terbukti efektif dalam terapi infeksi yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, virus varisela-zoster dan sebagai profilaksis terhadap penyakit yang disebabkan sitomegalovirus. Efek samping. Sama dengan asiklovir. Pernah terdapat laporan valasiklovir menyebabkan mikroangiopati trombotik pada pasien imunosupresi yang menerima beberapa macam obat.

29

d. Foskarnet Mekanisme kerja. Foskarnet merupakan analog organik dari pirofosfat anorganik. Obat ini membentuk kompleks dengan DNA polimerase virus pada tempat ikatan pirofosfat, mencegah pecahnya pirofosfat dari nukleosida trifosfat dan akan menghambat proses pemanjangan primer-template. Resistensi. Resistensi disebabkan oleh mutasi pada DNA polimerase virus. Indikasi. Renitis CMV pada pasien AIDS, infeksi herpes mukotan yang resisten terhadap asiklovir (defisiensi timidin kinase virus) serta infeksi HSV dan VVZ pada pasien imunokompromais. Efek samping. Nefrotoksisitas dan hipokalsimia simptomatik. Pernah juga dilaporkan terjadinya nekrosis tubuler akut, glomerulopati, diabetes insipidus nefrogenik dan nefritis interstitial. Sering terjadi abnormalitas metabolik (peningkatan atau penurunan kalsium dan fosfat, hipermagnesemia dan hipokalemia). Efek samping SSP adalah sakit kepala, iritabilitas, kejang dan halusinosis. Efek samping lain adalah ruam kulit, demam, mual, muntah, anemia, leukopenia, gangguan fungsi hati, perubahan EKG dan tromboflebitis.8 e. Vidarabin Vidarabin (arabinofuranosil adenin, ara-A, adenin arabinosoid) merupakan analog purin yang paling sedikit toksik dan paling efektif. Vidarabin mengalami fosforilasi dalam sel menjadi turunan trifosfat, yang menghambat DNA polimerase mamalia. Secara in vivo, vidarabin dengan cepat mengalami metabolisasi menjadi arabinosid hipoksantin (yang hanya sedikit antiviral) dan dikeluarkan dalam urin. Vidarabin monofosfat lebih larut air dan dapat diberikan intravena.9 Vidarabin sistemik (15 mg/kg/hari) akan membatasi perluasan herpes simpleks neonatal, ensefalitis herpes, dan perluasan herpes zoster pada pasien yang tidak mempunyai imunitas. Namun, vidarabin kurang efektif dibandingkan asiklovir.

Komplikasi
Infeksi bakteri sekunder, biasanya akibat dari S. aureus atau Streptococcus pyogenes (streptococcus -hemolitikus grup A), merupakan komplikasi varisela yang paling sering. Selulitis, limfadenitis, dan abses subkutan juga terjadi. Varisela gangrenosa, biasanya akibat

30

dari S. pyogenes, jarang ada tetapi mungkin mengancam jiwa akibat infeksi sekunder. Sepsis bakteri akut tidak lazim, tetapi bakteremia sementara dapat menyebabkan infeksi setempat, termasuk pneumonia stafilokokus atau streptokokus, artritis, atau osteomielitis. Ensefalitis dan ataksia serebellar merupakan komplikasi neurologis varisela yang diuraikan dengan baik; insiden morbiditas sistem saraf sentral tertinggi pada penderita sebelum umur 5 tahun dan lebih tua dari umur 20 tahun. Meningosefalitis ditandai oleh kejang-kejang, kesadaran yang berubah, dan kaku kuduk; penderita dengan ataksia serebellar mempunyai permulaan gangguan cara berjalan, nistagmus dan bicara tertelan yang lebih perlahan-lahan. Gejalagejala neurologis biasanya mulai dari 2-6 hari sesudah mulainya ruam tetapi dapat terjadi selama masa inkubasi atau sesudah penyembuhan ruam. Ensefalitis akibat VVZ dan ataksia serebellar mungkin diperantarai imun; ensefalitis hemoragik berat yang disebabkan oleh HSV adalah amat jarang pada anak dengan varisela. Penyembuhan varisela khas cepat, terjadi dalam 24-72 jam, dan biasanya sempurna. Sebelum hubungan salisilat terdokumentasi, beberapa anak dengan varisela menderita gejala neurologis yang disebabkan oleh ensefalopati akibat sindrom Reye. Hepatitis varisela relatif sering dan biasanya subklinis, tetapi beberapa anak menderita muntah berat, yang harus dibedakan dari muntah akibat sindrom Reye. Trombositopenia akut, yang disertai dengan petekie, purpura, vesikle hemoragik, hematuria dan pendarahan saluran cerna merupakan komplikasi yang jarang yang biasanya sembuh sendiri. Komplikasi lain varisela yang jarang adalah nefritis, sindrom nefrotik, sindrom hemolitik uremik, artritis, miokarditis, perikarditis, pankreatitis dan orkitis.5 Kecuali pada remaja dan orang dewasa yang sehat, penyakit progresif yang disebabkan oleh infeksi VVZ primer terjadi pada anak terganggu imun, wanita hamil dan bayi baru lahir. Pneumonia varisela amat jarang pada anak, tetapi komplikasi ini menimbulkan paling banyak kenaikan morbiditas dan mortalitas pada populasi risiko tinggi. Gejala pernapasan, yang dapat meliputi batuk, dispnea, sianosis, nyeri dada pleuritis, dan hemoptitis, biasanya mulai dalam 1-6 hari (rata-rata 3 hari) sesudah mulai ruam. Hipoksemia sering jauh lebih berat daripada dikesankan oleh tanda-tanda fisik, radiograf dada mungkin normal atau dapat menunjukan infiltrat difus bilateral. Pneumonia varisela sering sementara, sembuh secara sempurna dalam 24-72 jam, tetapi kasus berat, pneumonitis interstitial memburuk dengan cepat menimbulkan gagal pernapasan. Perdarahan ke dalam lesi kulit merupakan tanda varisela berat pada risiko tinggi, sebagaimana nyeri perut atau punggung yang berat, walaupun patogenesisnya belum pasti.6

31

Risiko varisela progresif paling tinggi pada anak dengan keganasan jika kemoterapi diberikan selama masa inkubasi dan angka limfosit absolut kurang dari 500 sel. pada satu seri yang besar, angka mortalitas tanpa terapi antivirus adalah 7%, dan kematian akibat varisela terjadi dalam 3 hari sesudah diagnosis pneumonia varisela. Hepatitis, ensefalitis dan koagulopati intravaskuler tersebar merupakan komplikasi lain yang sering. Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat dapat menyertai varisela tersebar dengan atau tanpa ensefalitis klinis. Anal-anak yang terkena varisela sesudah transplantasi organjuga berisiko untuk infeksi VVZ progresif. Ana-anak dengan terapi steroid dosis rendah, jangka lama biasanya tidak mempunyai komplikasi, tetapi varisela yang mematikan telah terjadi pada penderita yang sedang mendapat steroid dosis tinggi. Varisela berat yang idak diobati atau mematikan pada anak dengan gangguan imunodefisiensi kongenital, terutama melibatkan imunitas seluler. Tanda-tanda klinis varisela yang tidak biasa, meliputi lesi yang menimbulkan penampakan hiperkeratosis unik dan pembentukan lesi baru kronis selama beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada keadaan jarang, varisela ibu menimbulkan sindrom varisela kongenital, yang disertai dengan cacar kulit yang tidak biasa, atrofi tungkai, mikrosefali, cacat okuler, dan cedera pada sistem saraf otonom. Bayi yang dilahirkan dalam 4 hari sesudah atau 2 hari sebelum mulainya varisela ibu mungkin mendapat varisela progresif. Pencegahan Oleh karena infeksi VVZ pada individu imunokompeten menyebabkan imunitas seumur hidup, infeksi pada masa anak tidak akan menimbulkan masalah pada saat dewasa. Oleh karena itu pada anak imunokompeten yang telah terpajan varisela tidak diperlukan pencegahan. Namun pada golongan berisiko tinggi untuk menderita varisela fatal, yaitu neonatus, pubertas, dan dewasa imunokompeten, perlu dilakukan pencegahan atau meringankan gejala varisela. Hal tersebut dapat dilakukan dengan: 1. Imunisasi pasif dengan VZIG Bila diberikan dalam waktu 3 hari setelah terpajan VVZ pada anak imunokompeten, terbukti dapat mencegah varisela. Pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat meringankan gejala varisela. VZIG dapat diberikan pada: Anak usia <15 tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes zoster Usia pubertas atau >15 tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VVZ
32

Bayi baru lahir dari ibu yang menderita varisela dalam 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan Bayi prematur dan bayi usia 14 hari yang ibunya belum pernah menderita varisela atau herpes zoster Anak yang terpajan melalui kontak dengan pasien varisela atau herpes zoster, yaitu kontak serumah, teman bermain (terutama bila > 1 jam bermain dalam rumah), dan kontak di rumah sakit (antar pasien atau tenaga medis/paramedis)

Perlindungan yang didapat dari VZIG bersifat sementara, sedangkan individu yang rentan akan terpajan VVZ berulangkali. Pemberian VZIG berulangkali setiap satu atau dua bulan tidak praktis dan mahal.3 2. Imunisasi Aktif Vaksin VVZ (Oka strain) terbukti dapat menyebabkan angka serokonversi tinggi (95%) setelah pemberian satu kali pada anak imunokompeten usia 1-12 tahun da 6080% pada pubertas dan dewasa setelah pemberian dua kali. Kekebalan yang didapat dari vaksin tersebut dapat bertahan sampai 10 tahun. Pada orang imunokompeten yang telah divaksinasi, hanya sedikit sekali yang menderita varisela ringan setelah pajanan VVZ (biasanya oleh VVZ wild-type) dan hanya 0,3% anak imunokompeten yang setelah divaksinasi menderita herpes zoster. Di Amerika Serikat vaksin VVZ Oka telah direkomendasikan untuk diberikan pada anak, baik tersendiri atau bersamaan dengan vaksin campak, gondongan, dan rubella (MMR). Padaanak imunokompeten usia 1-12 tahun yang belum pernah varisela dapat diberikan dosis tunggal vaksin Oka secara subkutan. Pada pubertas usia > 12 tahun yang rentan, diberikan 2 dosis dengan jarak waktu 1 bulan. 3. Kemoprofilaksis Asiklovir terbukti efektif sebagai kemoprofilaksis untuk mencegah penularan varisela dalam rumah tangga. Namun, waktu pemberiannya harus tepat, ada kemungkinan kekebalan tidak tercapai, dan ada ketakutan timbulnya jalur resisten disebabkan penggunaan yang berlebihan. Oleh karena itu kemoprofilaksis dengan asiklovir tidak dianjurkan.

4. Mencegah Pajanan

33

Pada anak imunokompeten tidak perlu melakukan pencegahan terhadap pajanan VVZ. Pasien varisela cukup dirawat di rumah sampai semua vesikel menjadi krusta. Namun pada neonatus atau individu imunokompromais, kontak dengan pasien varisela atau herpes zoster, atau dalam masa inkubasi, harus dihindari! 3

Prognosis Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit. Diagnosis Banding Herpes simpleks diseminata dan herpes zoster diseminata dapat menyerupai varisela, terutama pada neonatus, ibu hamil, pasien imunokompromais,dan pasien dengan eksim. Namun distribusi lesi berbeda karena pada herpes simpleks lesi lebih banyak terdapat di dan sekitar lesi primer/rekuren. Keduanya dapat dibedakan dari isolasi virus atau deteksi dan identifikasi antigen virus pada lesi. Varisela berat dapat mirip cacar (smallpox), namun demikian dengan telah dibasminya cacar, kesulitan diagnostik tersebut dapat dihilangkan (gambar 4). Beberapa penyakit lain dapat menyerupai varisela, misalnya impetigo. 3 Variola (cacar). Cacar adalah penyakit akut

eksantematosa yang sangat menular yang disebabkan oleh virus spesifik yang dapat disaring, ditandai dengan masa demam 3 hari pra-erupsi yang diikuti erupsi generalisata. Masa inkubasi rata-rata 12 hari, dengan kisaran antara 10 sampai 16 hari. Awitan penyakit tibatiba dan ditandai dengan demam tinggi (sampai 40oC yang disertai dilirium, toksemia, sakit kepala, sakit punggung, dan muntah. Eksantem muncul pada hari ketiga atau keempat. Erupsi secara khas mempunyai distribusi sentrifugal, makin nyata pada muka, lengan bawah, tangan, tungkai, dan kaki.
34

Gambar 4. Perbedaan Variola dengan Varisela Sumber: www.en.wikipedia.org/wiki/Chi ckenpox

1. Zoster. Zoster kurang umum di masa kanak-kanak dibandingkan dengan di masa sesudah itu. Anak yang menderita kelainan keganasan, terutama yang menderita limfoma, leukemia limfositik akut, dan anak yang menderita AIDS berada pada risiko tinggi. Anak normal bisa menderita zoster. 11

Walaupun nyeri dan neuralgia kurang umum pada anak dibandingkan dengan orang dewasa pada penyakit zoster, nyeri bisa hebat sekali dan mendahului erupsi. Erupsi terdiri dari sekelompok lesi vesikel dengan penyebaran dermatom unilateral yang umumnya di daerah dada. Biasanya dikenali satu sampai tiga dermatom. Lesi baru bisa keluar setelah beberapa hari. Bisa terjadi, sedikit lesi Gambar 5. Gambaran dari Herpes Zoster Sumber: www.beltina.org/herpeszoster-treatment-symptoms tersebar, jauh dari dermatom. Zoster diseminata, dinamakan untuk lebih dari 10 lesi vesikularis jauh dari lesi dermatom yang dikenai, lebih sering ditemukan pada anak yang menderita keganasan dibandingkan dengan normal. Erupsi zoster di daerah maksila saraf kranial kelima sering disebabkan oleh herpes simpleks bukan oleh VVZ. Herpes Simpleks. Virus golongan herpes

mencakup antara lain herpes simpleks 1 dan 2. Virus herpes menyebabkan timbulnya lesi kulit dan selaput lendir yang khas, dan ditularkan melalui pengeluaran virus (viral shedding) dari lesi. Masa inkubasi untuk kedua jenis virus adalah

Gambar 6. Gambaran dari Herpes Simpleks Sumber: www.aliemharahap.blogspot.com/h erpes-simpleks

sekitar 2 sampai 24 hari setelah infeksi. Periode prodormal sering timbul lesi. Gejala-gejala selama periode prodromal dapat berupa demam ringan, malese dan rasa terbakar atau gatal di mulut atau genitalia. Sewaktu infeksi aktif, muncul

kelompok-kelompok vesikel nyeri di bibir, wajah, kulit, hidung, mukosa mulut, genitalia, atau anus (gambar 6). Vesikel dapat terasa panas atau gatal. Vesikel pecah dalam 3 sampai 4

35

hari dan membentuk krusta. Vesikel-vesikel tersebut biasanya menghilang pada minggu berikutnya.12 Impetigo. Impetigo telah diklasifikasikan

menjadi dua bentuk: bulosa dan nonbulosa. Impetigo nonbulosa (pioderma streptokokus) adalah bentuk yang paling lazim ditemui dan merupakan infeksi kulit superfisial yang pertama kali terlihat sebagai lesi papulovesikular diskret

Gambar 7. Gambaran dari Impetigo Sumber: www.mdguidelines.com/impetigo

dikelilingi

oleh

daerah

kemerahan

yang

terlokalisasi. Vesikel dengan cepat bernanah dan tertutup oleh krusta tebal, berwarna kuning kecoklatan, dan menyatu sehingga menampilkan

bentuk tertanam di kulit. Lesi bisa terjadi di mana saja, tetapi lebih sering di wajah dan anggota badan (gambar 7). Bila tidak diobati, pioderma akan menjadi penyakit ringan yang kronis, yang sering menyebar ke bagian lain tubuh, tetapi kadang-kadang sembuh spontan. Lazim terjadi limfadenitis regional. Bentuk yang kronis mengenai lapisan kulit yang lebih dalam, menimbulkan keadaan yang disebut ektima, tetapi jarang disertai oleh selulitis. Impetigo nonbulosa umumnya tidak disertai demam atau reaksi sistemik lainnya. Bukti-bukti sekarang menyatakan bahwa infeksi dapat menyebar ke orang lain langsung dari lesi kulit. Sering ditemukan serangan penyakit yang sama dalam satu keluarga. Impetigo bulosa kurang lazim, dan terjadi paling sering pada neonatus dan bayi. Penelitian dekade akhir-akhir ini memperlihatkan bahwa S.aureus, baik sendiri atau kombinasi dengan streptokokus grup A, merupakan agen kausatif impetigo bulosa, tetapi masih terdapat kebingungan tentang organisme yang menyebabkan impetigo nonbulosa.

Kesimpulan

Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke IGD rumah sakit karena demam sejak 3 hari yang lalu. Terdapat bintik-bintik merah pada wajahnya. Disebabkan karena anak tersebut menderita roseola infantum

36

Daftar Pustaka
Santoso M. Pemeriksaan fisik dan diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.2-14 Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2010: 181-3.

Fida M, Pengantar ilmu kesehatan anak.Jogjakarta; 2011:359-65.

Onion D, Kedokteran Internasional. Jakarta; 2009:263-4.

Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2000: 1097-100.

Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Indonesia. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007: 35-7.

Boediarja SA, Sugito TL, Kurniati DD, Elandari. Infeksi kulit pada bayi dan anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005: 17-29.

Hull D, Johnston DI. Dasar-dasar pediatri. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2008:94.

Departemen Farmakologi dan terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007: 642-5

Katzung BG. Farmakologi dasardan klinik. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 1998: 762.

Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri rudolph volume 1. Jakarta: EGC; 2006: 679

.Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2009: 117-8.

37

38