DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....1 DAFTAR ISI...2 BAB I PENDAHULUAN..........3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA....5 2.1 Patensi Duktus Arteriosus.5 2.2 Tatalaksana Non-operatif terhadap Patensi Duktus Arteriosus.........7 BAB III KESIMPULAN DAN SARAN....14 DAFTAR PUSTAKA....17

BAB I PENDAHULUAN

Duktus arteriosus adalah sebuah arteri yang menghubungkan istmus aorta denganarteri pulmonalis. Patensi duktus ateriosus esensial untuk sirkulasi fetus, namun penutupan duktus postnatal sangat penting dalam adaptasi sirkulasi setelah kelahiran. Patensi duktus arteriosus persisten (PDA) merupakan bentuk umum dari kelainan jantung kogenital pada neonatus, diperkirakan kejadian ini muncul 1 dari 2500-5000 kelahiran hidup dan mewakili sekitar 9-12% dari seluruh kelainan jantung kogenital. PDA mengakitbatkan neonatus rentan terhadap kelebihan sirkulasi pada paru dan terjadinya pengurangan aliran darah sistemik terutama pada neonatus dengan berat lahir sangat rendah dan berat badan lahir ekstrim rendah, insidensi dan komplikasi yang datang dari patensi duktus arteriosus sangat tinggi .1,2 Komplikasi yang terjadi pada PDA dikarenakan oleh dua sebab utama, yaitu kelebihan cairan dan fenomena diastolic steal .Berdasarkan besarnya shunt pada PDA, dapat terjadi kelebihan cairan yang menyebabkan terjadinya gagal jantung konfestif, dan edema intersistial, yang bila semakin parah akan mengakibatkan terjadinya gangguan pernapasan, gagal napas, dan henti napas. Keadaan ini juga dapat memperpanjang penggunaan ventilasi mekanik pada bayi prematur yang meningkatkan risiko dari penyakit paru kronik bayi prematur, infeksi nosokomial, dan angka kematian. Fenomena diastolic steal dimana pada saat diastolik aliran darah dapat tertarik kembali ke paru melalui duktus arteriosus dapat menyebabkan hipoperfusi pada arteri mesenterika yang mengakibatkan terjadinya necrotizing enterocolitis (NEC), fenomena ini juga dapat meningkatkan risiko perdarahan intrakranial pada bayi prematur. Oleh karena itu, maka perlu adanya intervensi terapeutik untuk membantu penutupan duktus arteriosus.3 Secara tradisional dahulu terapi pembedahan berupa ligasi dilakukan pada 98% kasus PDA, namun sering terjadi rekanalisasi atau terjadinya penutupan yang inkomplit. Walaupun dilakukan dengan bantuan evaluasi Doppler, insidensi PDA residual terlihat semakin meninggi. Selain itu terapi pembedahan memiliki komplikasi yang serius berupa terligasinya arteri pulmonal atau desending aorta.

Beberapa metode non-operatif telah dikembangkan dalam penutupan PDA untuk menemukan tatalaksana dengan efek samping yang minimal. Terapi nonoperatif tersebut dapat berupa penutupan dengan transkateter, dan penggunaan medikamentosa, yaitu ibuprofen, indometasin, dan parasetamol. Referat ini akan membahas tentang pendekatan non-operatif terhadap penutupan PDA.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Patensi Duktus Arteriosus Definisi dan patofisiologi Duktus arteriosus adalah pembuluh darah yang menghubungkan trunkus pembuluh darah pulmonalis utama, yaitu arteri pulmonalis sinistra langsung dengan aorta desendens, pembuluh darah in terletak 5-10mm distal dari pangkal arteri subclavia sinistra. Pada janin, duktus arteriosus berfungsi mengalirkan darah mejauhi paru-paru dan esensial fungsinya karena penutupan duktus arteriosus pada intra uteri dapat menyebabkan hipertensi pulmonal.4 Pada janin, duktus arteriosus dapat tetap terbuka karena produksi dari prostaglandin E2 (PGE2). Pada bayi baru lahir akan terjadi proses penutupan karena prostaglandin yang didapat dari ibu (prostaglandin maternal) kadarnya menurun sehingga duktus arteriosus berubah menjadi jaringan parut dan menjadi ligamentum arteriosum yang terdapat pada jantung normal. Penutupan secara fungsional akan terjadi dalam 24jam pertama kehidupan pada lebih dari 50% bayi cukup bulan, 98% dalam 48 jam, dan seluruh bayi normal akan mengalami penutupan pada usia 96jam. Sedangkan penutupan secara anatomis dengan

fibrosis dan bersifat permanen akan terjadi pada usia 2 sampai 3 minggu Patensi duktus arteriosus merupakan suatu kondisi dimana terjadi kegagalan proses penutupan yang mengakibatkan jalur ini terus terbuka.4 Secara keseluruhan patensi ataupun proses penutupan dari duktus arteriosus tergantung pada keseimbangan antara faktor konstriksi (misalnya oksigen) dan faktor relaksasi dari prostaglandin. Peningkatan PaO2 yang terjadi akibat

mulainya usaha ventilasi setelah kelahiran memberikan efek konstriksi yang membantu penutupan duktus arteriosus, faktor lain seperti pelepasan substansi vasoaktif (contohnya asetilkolin) juga dapat memberikan kontribusi terhadap penutupan duktus arteriosus postnatal. Pada sisi yang lain, efek dilatasi dari

prostaglandin (E1 , E2) dan prostasiklin akan menjaga duktus untuk tetap terbuka. Perlu diperhatikan bahwa pengaruh oksigen dan prostaglandin terhadap proses penutupan duktus arteriosus akan bervariasi sesuai dengan umur gestasi.

Efektivitas konstriksi oksigen terhadap duktus akan cenderung berkurang pada usia gestasi dini, sementara sensitivitas duktus terhadap efek relaksasi prostaglandin E2 akan semakin meningkat.4

Manifestasi Klinis Sebagian besar pasien dengan PDA tidak memiliki gejala yang spesifik. Pasien dengan PDA yang cukup besar dapat mengalami gagal jantung dan berkemungkinan besar mengalami retardasi pertumbuhan. Pada pemeriksaan fisik pasien PDA dapat ditemukan tekanan pulsasi yang memanjang, pada pemeriksaan thoraks jantung dapat terlihat dan teraba pulsasi pada suprasternal dan arteri karotis. Dapat ditemukan thrill pada sela iga kedua, bunyi ini dapat meluas ke lateral sampai daerah klavikula sinistra, atau ke distal sampai daerah batas sternal sinistra, atau meluas ke apeks. Bunyi ini biasanya dipalpasi pada saat sistolik tapi juga dapat terjadi terus menerus. Pada perkusi, bila pasien PDA yang kecil, tidak didapatkan pembesaran jantung, namun pada PDA yang cukup luas dapat terjadi pembesaran jantung yang ditandai dengan pergeseran batas jantung. Pada auskultasi dapat terdengar bunyi murmur klasik yang kontiniu, kualitas suaranya sering dideskripsikan seperti bunyi mesin atau bunyi petir. Murmur dapat didengar segera setelah bunyi janting pertama, mencapai intensitas maksimal pada sistolik akhir dan menurun saat akhir diastol. Bunyi ini bisa terlokalisasi pada sela iga kiri kedua atau menjalar seperti thrill. Pada pasien dengan peningkatan

resistensi vaskuler paru, bunyi murmur dapat menjadi tidak prominen atau hilang.5
Pemeriksaan penunjang Karena gejalanya yang tidak spesifik, pemeriksaan penunjang mungkin diperlukan untuk membantu diagnosis PDA. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain, elektrokardiografi, foto thoraks, ekokardiografi, dan kateterisasi jantung.5 Pemeriksaan elektrokardiografi biasanya normal pada PDA yang berukuran kecil, namun pada PDA dengan ukuran yang cukup besar dapat ditemukan gambaran hipertrofi ventrikel kiri atau hipertrofi biventrikular.5 Pada pemeriksaan radiografi pada pasien dengan PDA yang cukup besar dapat ditemukan gambaran arteri pulmonalis yang prominen, dengan peningkatan corakan vaskularisasi paru. Ukuran jantung dapat bervariasi tergantung pada tingkat keparahan dari left to right shunt. Bagian jantung yang terlihat hipertrofi biasanya adalah atrium kiri dan ventrikel kiri. Dapat juga terlihat gambaran elongasio aorta.5 Ekokardiografi pada duktus besar akan terlihat pembesaran ruang pada atrium dan ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri biasanya diukur dengan perbandingannya terhadap aortic root, yang dikenal dengan rasio LA: Ao. Pada mode Doppler dapat terlihat turbulensi retrograde pada fase sistolik maupun diastolik di arteri pulmonal dan aliran retrograde pada aorta saat diastol.5

Kateterisasi jantung tidak selalu menjadi indikasi pemeriksaan , namun dapat dilakukan apabila pada pasien gejala dan temuan pemeriksaan yang atipikal atau pada pasien dengan kecurigaan lesi pada jantung. Pada kateterisasi jantung dapat ditemukan peningkatan tekanan pada ventrikel kanan dan arteri pulmonalis, peningkatan tekanan ini berhubungan dengan ukuran PDA. Adanya percampuran darah yang teroksigenasi di arteri pulmonal mengkonfirmasi adanya left to right shunt. Kateter ini dapat menelusuri arteri pulmonalis menuju ke duktus arteriosus sampai ke aorta desenden, dengan menginjeksikan kontras pada aorta desenden akan memperlihatkan daerah opak yang memenuhi arteri pulmonalis dari aorta desenden sehingga duktus dapat teridentifikasi.5

Tanda Panah : duktus arteriosus A. Gambaran duktus arteriosus melalui kateterisasi jantung.

2.2 Penatalaksanaan non-operatif terhadap Patensi Duktus Arteriosus 2.2.1 Indomethacin Penggunaan indomethacin dalam penutupan PDA yang berkaitan dengan prematuritas telah dilakukan sejak tahun 1970. Indomethacin merupakan obat golongan Non Steroid Anti Inflammation Drug (NSAID), yang menfasilitasi penutupan PDA melaui dua cara : memblokade formasi dari prostaglandin yang penting dalam menjaga PDA tetap terbuka, dan meningkatkan ketebalan dari zona avaskular dengan menyebabkan kontraksi pada otot sirkumferensial dan longitudinal dari PDA yang berakibat konstriksi, penurunan aliran darah pada
6

vaso vasorum yang mengakibatkan hipoksia dari dinding pembuluh darah yang kemudian memicu vascular endothelial cell growth factor, yang nantinya akan menstimulasi pertumbuhan ke dalam dari neo intima dan mengakibatkan penyempitan pada lumen PDA. Sejak tahun 1976, inhibisi prostaglandin dengan menggunakan indomethacin telah digunakan secara luas baik sebagai profilaksis maupun sebagai pengobatan PDA dengan tingkat efektivitas 66-88%.1,3 Indomethacin cukup sering menimbulkan efek samping, dapat berupa hyponatremia, perburukan dari NEC, dan perforasi usus yang tidak terkait dengan NEC, perdarahan gastrointestinal, gagal ginjal yang bersifat sementara atau permanen, dan gangguan pembekuan darah. Walaupun insiden dari NEC pada bayi yang mendapatkan indometacin tidak memiliki perbedaan yang signifikan dengan kelompok plasebo, telah ada penelitian yang melaporkan terjadinya peningkatan mortalitas pada pasien dengan riwayat pemberian indometasin sebelumnya dan menderita NEC, dengan peningkatan perforasi usus terutama pada pasien dengan ibu yang menggunakan steroid karena persalinan prematur. 1 Pada PDA dengan hemodinamik yang stabil pemberian indomethacin juga diketahui mempengaruhi perfusi renal, mesenterika, dan serebral sehingga dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya bronkopulmonari displasia (BPD), pengurangan oksigenasi intraseluler serebral, perdarahan intrakranial, necrotizing enterocolitis, dan kematian.1 2.2.2 Ibuprofen Terapi standar medikamentosa yang digunakan dalam penutupan PDA biasanya menggunakan ibuprofen yaitu golongan nonselektif siklooksigenase inhibitor. Mekanisme kerja dari NSAID tradisional menginduksi konstriksi duktus adalah dengan jalur inhibisi pada sintesi prostaglandin. Prostaglandin sintase memiliki dua komponen, yaitu siklooksigenasi dan peroksidase, siklooksigenase mengkatalis sintesis awal dari prostanoid dari asam arakidonat. Pada awal situs aktif dari sikooksigenase, asam arakidonat mengalai oksigenasi dan membentuk PGG2 yang nantinya dengan komponden enzim peroksidase membentuk PGH2. Indomethacin dan ibuprofen bekerja dengan cara berkompetisi dengan substrat asam arakidonat pada situs aktif dari siklooksigenase, dan oleh karena itu

potensiasi dari kedua obat tersebut akan dipengaruhi oleh kadar asam arakidonat endogen.1 Obat ini terbukti efektif dalam penutupan duktus 70% pada kasus. Ibuprofen pertama kali digunakan pada tahun 1995, dalam penelitian Van Overmiere,dkk menunjukkan bahwa penggunaan Ibuprofen IV memberikan

efektivitas yang sama dengan IV indomethacin dalam penutupan PDA pada bayi permatur tetapi memiliki efek samping yang lebih rendah terkait dengan oliguria dan peningkatan serum kreatinin, tanpa adanya perbedaan signifilan pada variabel lain seperti NEC, mortalitas dan perdarahan intrakranial.1 Ibuprofen dimetabolisme melalui sitokrom P450 kompleks (secara spesifik CYP2C9 dan CYP 2C8) yang kadarnya hampir tidak terdeteksi pada kelahiran, tapi akan meningkat secara stabil pada minggu pertama kehidupan dan mencapai sepertiga kadar dewasa pada usia satu bulan. Oleh karena itu, berdasarkan studi ini maka perlu adanya peningkatan dosis Ibuprofen IV seiring bertambahnya usia postnatal, yaitu sebagai berikut 10mg/kg diikuti dengan dua dosis 5 mg/kg/dosis untuk bayi dengan usia kurang dari 70jam kehidupan; 14, 7, 7 mg/kg/hari untuk bayi dengan usia diantara 70 dan 108 jam dan 18, 9, 9 mg/kg/hari untuk bayi yang dengan usia lebih dari 108 jam.1,3 Pada sebuah studi oleh Cherif,dkk yang membandingkan efektivitas pemberian ibuprofen secara oral dan IV, ditemukan angka keberhasilan penutupan yang lebih baik pada oral ibuprofen dibandingkan dengan pemberian IV (84.3% : 62.5%) dengan efek samping yang juga lebih minimal (9.3% : 31.2%). Ketertarikan tentang efektivitas ibuprofen oral ini dilanjutkan dengan studi yang memeriksa efektivitas dari oral ibuprofen terhadap PDA pada bayi cukup bulan. Ibuprofen oral diberikan pada bayi usia diatas tiga hari dengan dosis 10mg/kg/hari untuk hari pertama diikuti dengan dua dosis 5mg/kg/hari. Terdapat hasil yang signifikan diantara kelompok terapi dengan plasebo (73.3% dan 42.9% penutupan) dan pada kelompok dengan oral ibuprofen PDA menutup dalam jangka waktu yang lebih awal jika dibandingkan dengan kelompok plasebo.1,3

2.2.3

Paracetamol Perluasan penggunaan parasetamol pada neonatus telah berakumulasi

dalam beberapa tahun terakhir, karena sekarang telah mulai digunakan juga sebagai analgesik. Laporan kasus American Association of Pediatric dengan memberikan parasetamol pada lima bayi prematur yang memiliki hemodinamik stabil dengan riwayat gagal terapi atau kontraindikasi terhadap ibuprofen, menunjukkan penutupan PDA pada 48 jam setelah pemberian terapi pada semua bayi, tanpa ada efek toksisitas.3 Cara kerja Parasetamol mirip dengan golongan NSAID, yaitu melalui inhibisi sintase dari prostaglandin. Walaupun mekanismenya secara pasti masih kontroversial, parasetamol sepertinya bekerja pada segmen peroksidase dari enzim. Peroksidase diaktivasi dengan kadar peroksida 10 kali lebih rendah dibandingkan dengan siklooksigenase, sementara inhibisi yang dimediasi oleh parasetamol diketahui akan terfasilitasi dalam keadaan konsentrasi peroksida yang rendah. Secara teoritis, perbedaan hal ini akan memungkinkan inhibisi peroksidase menjadi optimal dimana pada keadaan ini inhibisi siklooksigenase kurang aktif.3 Parasetamol diberikan secara intravena dengan dosis yang disarankan yaitu sebanding dengan dosis yang digunakan untuk manajemen nyeri pada neonatus. Parasetamol terlihat memiliki efek samping yang lebih rendah dari golongan NSAID tradisional pada umumnya, termasuk di dalamnya

vasokonstriksi perifer, perforasi gastrointestinal, oliguria, gangguan agregasi platelet, dan hiperbilirubinemia. Mengingat sifat parasetamol yang hepatotoksik, pada laporan kasus American Association of Pediatric ini, hanya 1 neonatus cukup bulan yang dilaporkan mengalami hepatotoksisitas dengan pengobatan eksesif parasetamol selama 3 hari dengan dosis mendekati 10 kali lipat dari dosis terapeutik. Pada penggunaan yang akut, overdosis tunggal pada neonatus prematur, parasetamol terbukti relatif aman dan tidak menunjukkan adanya hepatotoksisitas, dan secara keseluruhan disimpulkan bahwa bayi yang lebih matur akan lebih rentan terhadap efek hepatotoksisitas dari parasetamol dibandingkan dengan bayi prematur.3

Pada laporan kasus mengenai penggunaan parasetamol terhadap penutupan PDA ini, menunjukkan penutupan seluruh pasien neonatus yang menderita PDA dengan hemodinamik stabil selama lebih kurang 35 hari dengan penutupan seluruh PDA dalam 3 hari setelah pemberian parasetamol. Meskipun belum diketahui secara pasti efek kausal parasetamol terhadap penutupan PDA, laporan kasus ini sangat menyarankan adanya penelitian Randomized Controlled Trial lebih lanjut, karena bila dapat dikonfirmasi parasetamol dapat memberikan beberapa keuntungan terapeutik dibandingkan dengan terapi yang sudah ada sekarang, yaitu tidak memiliki efek vasokonstriksi perifer, dapat diberikan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap NSAID, dan terlihat efektif bila digunakan sebagai terapi alternatif pada pasien yang gagal dengan terapi ibuprofen dimana sebelumnya pilihan terapinya adalah pembedahan.3

2.2.4

Penutupan Transkateter Penutupan transkateter pada PDA merupakan teknik alternatif yang

memungkinkan pasien untuk mempersingkat waktu perawatan di rumah sakit, menghindari adanya bekas luka, dan nyeri akibat tindakan. Metode ini juga dinilai ekonomis dan hampir tidak memiliki batasan terlepas dari ukuran PDA yang lebih dari 8mm dimana metode operatif masih disarankan.6 Porstman melaporkan penutupan PDA non-operatif pertama dengan transkateter menggunakan Ivalon plug pada tahun 1967, laporan ini menyatakan tingkat kesuksesan sebesar 90% penutupan sempurna setelah pemantauan selama 5 tahun. Kelemahan dari metode ini adalah dari besarnya ukuran alat yang digunakan, dan oleh sebab itu metode ini hanya digunakan pada orang dewasa dan dewasa muda.6 Setelah laporan Porstman, beberapa teknik penutupan transkateter lain mulai dikembangkan. Sebuah penelitian di Eropa melaporkan mengenai penggunaan perangkat Rashkind Double Umbrella pada 686 pasien dengan tingkat kesuksesan 82.5% pada tahun pertama implantasi. Perangkat kedua diimplantasi pada 41 pasien dengan kebocoran residual dan meningkatkan tingkat penutupan sampai 98.4% setelah pemantauan selama 30 bulan, namun teknik pemasangan alat ini lebih kompleks dan menggunakan alat yang relatif berukuran

10

besar (8F dan 11F). Pada penelitian ini didapatkan komplikasi berupa 2 kematian selama prosedur, embolisasi alat pada sirkulasi pulmonal pada 16 pasien, dan embolisasi aorta pada 2 pasien.6 Teknik lain dengan menggunakan Gianturco Coil atau multipel coil dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan 93-97% setelah pemantauan selama 6 bulan. Teknik ini menggunakan kateter berukuran kecil untuk pemasangan alatnya (5F-6F) dan memungkinkan pendekatan melalui arteri atau vena. Teknik ini dinilai lebih aman dibandingkan dengan Rashkin device dan memiliki kemungkinan embolisasi sirkulasi pulmonal yang lebih rendah , yaitu sekitar 38% dari pasien, oleh karena itu penting dilakukannya pengukuran duktus secara cermat sebelum pemasangan alat. Beberapa modifikasi terhadap coil telah

dilakukan untuk mengurangi kemungkinan embolisasi, namun seluruh teknik modifikasi ini belum dapat dengan sempurna melindungi pasien dari kemungkinan emboli. Pada studi Hijazi dan Geggel mengenai penggunaan Gianturco Coil, dilaporkan tidak terdapat perbedaan dalam penutupan PDA baik secara retrograde dan antegrade pada penutupan PDA dengan diameter kurang dari 4mm, begitu juga dengan penggunaan satu atau multipel coil. Studi ini menyimpulkan tingkat kesuksesan metode ini mencapai 87.5% dan menyarankan penggunaan lebih banyak coil pada PDA dengan diameter lebih dari 3.5mm.6,7 Amplatzer duct occluder adalah peralatan terakhir yang digunakan dengan transkateter. Laporan kasus pertama oleh Masura,dkk tentang penggunaan pertama pada manusia didapatkan penutupan duktus arteriosus secara sempurna setelah 24 jam dari prosedur dan tidak ditemukan adanya komplikasi. Studi kolaborasi yang lebih besar oleh the Second Pediatric Interventional Cardiac Symposium in 1998 melaporkan penutupan sempurna dari duktus 98% dari pasien setelah 6 bulan.6,2

11

Penutupan PDA dengan metode transkateter sudah menjadi modalitas terapi yang diakui, sampai saat ini Amplatzer Duct Occluder merupakan metode yang terbaik karena hemat biaya, mudah digunakan, dapat dimasukkan melalui kanal yang kecil, dapat diambil kembali sehingga memungkinkan terjadinya reposisi, dan memiliki tingkat kesuksesan penutupan yang hampir mencapai 100% dengan kejadian komplikasi yang minimal. Namun untuk PDA dengan diameter yang lebih dari 8mm masih disarankan pendekatan penutupan PDA dengan cara operatif.6,2

12

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan Patensi duktus arteriosus persisten (PDA) merupakajn kelainan jantung

kogenital pada bayi yang memiliki insiden cukup sering pada neonatus. Keadaan ini sering memberikan komplikasi yang serius, yaitu dapat berupa gagal jantung konfestif, dan edema intersistial, yang bila semakin parah akan mengakibatkan terjadinya gangguan pernapasan, gagal napas, dan henti napas. Selain itu, patensi duktus arteriosus juga dapat menyebabkan hipoperfusi pada arteri mesenterika yang mengakibatkan terjadinya necrotizing enterocolitis (NEC), meningkatkan risiko perdarahan intrakranial. Gangguan napas akibat PDA dapat memperpanjang penggunaan ventilasi mekanik pada bayi prematur yang meningkatkan risiko dari penyakit paru kronik bayi prematur, infeksi nosokomial, dan angka kematian. Oleh karena itu, maka perlu adanya intervensi terapeutik untuk membantu penutupan duktus arteriosus. Secara kronologis dari masa ke masa terapi PDA diawali dengan metode pembedahan berupa ligasi dilakukan pada hampir seluruh kasus PDA, namun sering terjadi rekanalisasi atau gagalnya penutupan sempurna dari PDA, walaupun dalam perkembangannya metode pembedahan telah dilakukan dengan bantuan evaluasi Doppler insidensi PDA residual terlihat semakin meninggi. Selain itu terapi pembedahan memiliki komplikasi yang serius berupa terligasinya arteri pulmonal atau desending aorta. Oleh karena itu mulai dikembangkan metode nonoperatif dalam penatalaksanaan PDA. Terapi medikamentosa standar yang biasa digunakan sampai saat ini adalah Ibuprofen karena dibandingkan dengan indomethacin, Ibuprofen IV memiliki efektivitas yang sama dengan IV indomethacin dalam penutupan PDA pada bayi permatur dan memiliki efek samping yang lebih rendah terkait dengan oliguria dan peningkatan serum kreatinin, walaupun tidak ditemukan adanya perbedaan signifilan pada variabel lain seperti NEC, mortalitas dan perdarahan intrakranial. Perkembangan selanjutnya yaitu penggunaan parasetamol dalam laporan kasus American Association of pada lima bayi prematur yang memiliki hemodinamik

13

stabil dengan riwayat gagal terapi atau kontraindikasi terhadap ibuprofen, menunjukkan penutupan PDA pada 48 jam setelah pemberian terapi pada semua bayi, tanpa ada efek toksisitas, namun belum ada penelitian secara statistik untuk mengkonfirmasi efektivitas parasetamol terhadap penutupan PDA. Walaupun belum teruji secara statistik, penutupan PDA secara medikamentosa dengan parasetamol sangat menjanjikan karena dapat memberikan beberapa keuntungan terapeutik dibandingkan dengan terapi yang sudah ada sekarang, yaitu tidak memiliki efek vasokonstriksi perifer, dapat diberikan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap NSAID, dan terlihat efektif bila digunakan sebagai terapi alternatif pada pasien yang gagal dengan terapi ibuprofen dimana sebelumnya pilihan terapinya adalah pembedahan. Penutupan PDA secara medikamentosa biasanya tidak adekuat untuk PDA yang persisten melebihi usia 1 minggu kedupan, oleh sebab itu perlu dilanjutkan dengan terapi alternatif lain, misalnya penutupan transkateter. Penutupan dengan Transkateter merupakan metode alternatif non-operatif yang memungkinkan pasien mempersingkat waktu perawatan di rumah sakit, menghindari adanya bekas luka, dan nyeri akibat tindakan. Metode ini juga dinilai lebih ekonomis dibandingkan dengan terapi operatif. Pada PDA dengan ukuran kecil biasanya ditutup cukup baik dengan Gianturco Coil, pada ukuran yang lebih besar dapat digunakan multipel coil atau Rashkind Double Umbrella. Hingga saat ini, Amplatzer Duct Occluder merupakan metode yang terbaik karena hemat biaya, mudah digunakan, dapat dimasukkan melalui kanal yang kecil, dapat diambil kembali sehingga memungkinkan terjadinya reposisi, dan memiliki tingkat kesuksesan penutupan yang hampir mencapai 100% dengan kejadian komplikasi yang minimal. Penatalaksanaan PDA dengan cara non-operatif terus dikembangkan menilai besarnya komplikasi dan biaya perawatan bila harus dilakukan pendekatan secara operatif. Bila dibandingkan dengan metode invasif sebelumnya berupa ligasi dengan pembedahan, metode pendekatan non-operatif baik dengan

medikamentosa ataupun transkateter lebih disarankan untuk tatalaksana penutupan PDA dengan diameter kurang dari 8mm. Sementara untuk PDA dengan ukuran

14

lebih dari 8mm ataupun PDA yang persistent setelah pengobatan adekuat dengan medikamentosa dan transkateter terapi operatif dapat dipertimbangkan.

3.2 Saran Referat ini secara umum membahas beberapa pendekatan non-operatif terhadap penatalaksanaan PDA, namun tidak membahas tentang perbandingan tingkat efektivitas diantara pendekatan-pendekatan non-operatif tersebut. Penulis

menyarankan perlu adanya tulisan selanjutnya mengenai perbandingan antara terapi transkateter dengan terapi medikamentosa pada penatalaksanaan PDA. Selama penulisan penulis menyadari adanya perbedaan antara respon pengobatan PDA pada neonatus cukup bulan dengan neonatus prematur. Oleh karena itu penulis menyarankan penulisan selanjutnya dapat membahas tentang perbandingan efektivitas pendekatan non-operatif pada kelompok neonatus cukup bulan dan prematur.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Wong, Abdul Rahim et al. Closure of the patent ductus arteriosus with ibuprofen and other non-steroidal antiinflammatory medications in neonates. Eastern Journal of Medicine 15 (2010) 139-145. 2. Al-Motarreb, Ahmed et al. Percutaneus transcatheter closure of patent ductus arteriosus using amplatzer duct occluder: first yemeni experience. Heart Views Volume 7 No.3 (2006) 101-104. 3. Hammerman, Cathy et al. Ductal closure with paracetamol: A suprising new approach to patent ductus arteriosus treatment. Pediatrics

2011;128;e1618 4. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs. New York : Lange
Books/Mc Graw-Hill. 2009. hal 619-621.

5. Klegman, Robert M., Beherman, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of

Pediatrics 18th.2007. Philadelphia: Saunders Elsevier.

6. Robida, Andrej, MD. Nonsurgical transcatheter closure of ductus arteriosus. Heart Views Volume 1 No.3 (1999) 64-9. 7. Haweleh, Abdel F. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus using gianturco coil: Jordanian experience. Kuwait Medical Journal 2003, 35 (2): 118-121.

16