FICHA DE ANAMNESE

Nome:_______________________________________________________________Sexo:M( ) ou F( )Idade:_________ Endereo:__________________________________________________________________________________________ Funo Administrativa:___________________________________Trabalha a quanto tempo nesse setor:____________ Horrio de servio: Entrada:___________________________________Sada____________________________________
Peso (kg):______________Estatura (cm):______________Presso Arterial: Sistlica:_______Diastlica:_________ F.C em repouso:_________________Permetro Abdominal: (Cm)__________________________________________ Fumante: Sim ( ) ou No( ). Se fumante, quantos cigarros ao dia:_________ Se J parou a quanto tempo:_______ Doenas Genticas: Sim ( ) ou No( ). Quais:_________________________________________________________ Medicao em uso: Sim ( ) ou No( ). Quais:_________________________________________________________ Ingeri bebidas alcolicas: Sim ( )ou No( )Frequncia Semanal:___________________________________________ Tem algum tipo de leso: Sim ( ) ou No( ). Se sim onde:________________________________________________ Pratica algum tipo de atividade Fsica: Sim ( ) ou No( ). Qual Modalidade:__________________________________ Se praticar, quantas vezes por semana:_______Durao da atividade (Tempo):_______________________________ Observao:___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado (a) participante: Sou estudante do curso de Bacharelado de Educao fsica na Faculdade Santo Agostinho. Estou realizando uma pesquisa sob superviso do professor Mauro Fernando cujo objetivo verificar o nvel de estresse por meio de um questionrio. A participao nesse estudo voluntria e se voc decidir no participar ou quiser desistir de continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de faz-lo. Na publicao dos resultados desta pesquisa, sua identidade ser mantida no mais rigoroso sigilo. Sero omitidas todas as informaes que permitam identific-lo (a). Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido as informaes necessrias sobre a pesquisa.

_________________________________________________________________ Nome e assinatura do participante

______/________/ 2013 Data

Questionrio de Estresse
Assinale a frequncia com que voc vivenciou nos ltimos dois meses cada um dos itens abaixo:
Dores de cabea por tenso e enxaqueca Insnia, Fadiga Comer em excesso Dor na parte inferior das costas lceras ou gastrite Nervosismo Pesadelos Presso arterial alterada Mos e ps frios e suados Ingesto de lcool / remdios sem receita Palpitao Cardacas ( tarquicardia ) Indigesto Dificuldade sexuais Preocupaes excessivas Nuseas e vmitos Irritabilidade Sono irregular acordando varias vezes por noite Perda do apetite e Diarreia Dores nos msculos do pescoo e ombro Crises respiratrias e dificuldade em respirar Perodos de depresso Pequenos acidentes Sentimento de raiva No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( No tenho tido problema ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( Ocasionalmente ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( Frequentemente ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Pontuao: No tenho tido problema ( 0 ) ponto -

Ocasionalmente ( 1 ) ponto -

Frequentemente ( 2 ) pontos

Total de Pontos

Nvel de estresse

Sem estresse Menos de 4 pontos Estresse Moderado de 4 a 20 pontos Estresse intenso de 20 a 30 pontos Estresse muito intenso Acima de 30 pontos