Anda di halaman 1dari 18

Kelompok 4 Modesta Emilia susanti Irina aprilianti Ni putu candra Pascylia savriana Fransiska marisa Selli caroliona.

Yunita parlina

1. Robekan perineum
a. Konsep dasar Robekan perinium terjadi pada hampir semua persalinan pertama tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Dan adanya robekan perinium ini dibagi menjadi : robekan perineum derajat 1, robekan perineum derajat 2,3, dan 4. b. Derajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut : Derajat 1 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum Derajat 2 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum Derajat 3 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum,otot perineum,otot spingter ani eksterna derajat 4 : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum,otot perineum,otot spingter ani eksterna, dinding rektum anterior Robekan perineum yang melebihi derajat 1 harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan anti septik dan luas robekan ditentukan dengan seksama (Sumarah, 2009)

Pada robekan perineum derajat 2 setelah diberi anastesi lokal diotot-otot diafragma urogenilitas duhubungkan digaris tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringanjaringan bawahnya (Sumarah,2009) Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus spingter ani aksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineumderajat 2. Untuk mendapat hasil yang baik pada robekan perineum total perlu tindakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna (Sumarah,2009) Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke2 diberi paraffinum liquidum sesendok makan 2xsehari dan jika perlu pada hari ke 6 diberi klisma minyak (Sumarah,2009) c. Perbaikan robekan tingkat I dan II untuk menjahit robekan pada perineum dan vagina Umumnya robekan tingkat I dapat sembuh sendiri tidak perlu dijahit, kaji ulang prinsip dasar perawatan, berikan dukungan emsional, pastikan tidak ada alergi terhadap lidokain atau obat-obatan sejenis, periksa vagina, perineum, dan serviks. Jika robekan panjang dan dalam, periksa apakah robekan itu tingkat II atau IV dengan cara : masukan jari yang besarung tangan keanus, identifikasi sfingter, rasakan tonus dari sfingter, ganti sarung tangan. Jika aspingter kena, lihat reposisi robekan tingkat III dan IV, jika sfingter utuh, teruskan reparasi, Adan antiseptik didaerah robekan, masukan jarum pada ujung atau pojoklaserasi atau luka dan dorong masuk sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahitakan masuk atau keluar, aspirasi dan kemudiansuntikan sekitar 10ml lidokain 0,5% dibawah mukosa vagina, dibawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum tunggu 2menit agar anastesi efektif. Jahit mukosa vagina secara jelujur dengan catgut cronik 2-0 Lakukan jahitan pada daerah perineum jika terkena sampai ujung luka pada perineum secara jelujur dengan catgut cronik 2-0, lihat kedalam luka untuk mengetahui letak ototnya untuk menjahit kulit cari lapisan subkutikuler persis dibawah lapisan kulit, lanjutkan dengan jahitan subkutikuler kembali kearah batas vagina, akhir dengan simpul mati pada bagian dalam vagina. 2. Robekan Vagina a. Konsep dasar Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak seberapa sering terdapat. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, lebih-lebih kalau kepala bayi harus

diputar. Robekan dinding lateral dan bahu terlihat pada pemeriksaan dengan spekulum. Perdarahan biasanya banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya uterina terputus, timbul banyak perdarahan yang membahayakan jiwa penderita. Apabila perdarahan demikianitu sukar dikuasaidari bawah, terpaksa dilakukan laparatomi dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan, jika hal yang terakhir ini tidak berhasil, arteria hipogastrika yang bersangkutan perlu diikat. b. Perlukaan vagina terdiri dari : 1. Kolpaporeksi adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina hal ini terjadi apabila pada persalinan dengan persalinandengan Disproporsi Sepalopelviks terjadi regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dan tulang panggul sehingga tarikan keatas langsung ditampung oleh vagina. Jika tarikan teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang berfiksasi pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila tindakan pervaginam dengan memasukan tangan penolong kedalam uterus dibuat kesalahan, yang fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar supaya uterus tidak naik keatas. Gejala-gejala yang timbul yaitu pasien gelisah, pernafasan dan nadi menjadi cepat serta dirasakan nyeri terus menerus dibawah perut. Segmen bawah uterus tegang nyeri pada perabaan dan lingkaran retraksi tinggi sampai mendekati pusat dan linga menta rotunda tegang. 2. Fistula akibatpembedahan vagina makin lama makin jarang karena tindakan vagina sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan SC. Fistula dapat terjadi menandakan karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kencing atau rektum, misalnya oleh karena robekan serviks menjalar ketempat-tempat tersebut. Jika kandung kencing luka, air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat terjadi juga karena dinding vagina dan kandung kencing atau rektum tertekan lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia, akhirnya terjadinya nekrosis jaringan yang tertekan. Setelah lewat beberapa post partum, jaringan nekrosis jaringan yang tertekan. Setelah lewat beberapa post partum, jaringan nekrosis terlepas, terjadilahfistula disertai inkontinensia. Fistula dapat berupa fistula uterovaginalis, atau juga fistula rektovaginalis. Bila ditemukan perlukaan kandung kencing setelah persalinan selesai harus segera dilakukan penjahitan, lalu pasang dauer cateter untuk beberapa lama fistula kecil dapat menutup sendiri apabila fistula tidak sembuh sendiri maka sudah 3bulan post partum dapat dilakukan oprasi untuk menutupnya. c. Etiologi Penyebab robekan vagina teridri dari : persalinan buatan atau cunam, vagina yang sempit, arcus pubis yang sempit, lanjutan dari laserasi serviks, posisi oksipito

posterior, anak besar, kepala bayi terlalu cepat lahir, kepala bayi diputar setelah sesaat kepala bayi lahir. d. Tanda atau gejala robeknya vagina Tanda dan gejala yang sudah ada: adanya perdarahan segar (perdarahan post partum) darah segar dan mengalir segera setelah bayin lahir, plasenta lahir lengkap, uerus berkonraksi. Tanda dan gejala yang kadang-kadang ada: pucat, lemah, menggigil. e. Pencegahan Laserasi Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat bayi dilahirkan, terutama saat kelahiran kepala pada bahu. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasama dengan ibu selama persalinan dan gunakan manufer tangan yang tepat untuk mengendalikan kelahiran bayi serta membanyu mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama ini dibutuhkan terutama saat kepala bayi dengan diameter 5-6cm telah membuka vulva (krowning). Kelahiran kepala terkendali dan perlahan memberikan waktu pada jaringan vagina dan perineum untuk melakukan penyesuaian dan akan mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Saat kepala mendorong vulva dengan diameter 5-6cm dibimbing ibu untuk meneran dan berhenti untuk beristirahat atau bernafas dengan cepat.

3. Robekan serviks
a. Konsep dasar Persalinan selalu mengabibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukaan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetrik yang sulit. Apabila ada robekan serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dillihat dengan baik. Jahitan pertama dilalkukan pada ujung atas luka, baru kemudian dilakukan jaitan terus kebawah. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekana kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara sekuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesarea jika diketahui ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks biasanya tidak dibutuhkan pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahn dijahit. Jika bgaian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu

diputuskan

(Sumarah,2009)

Robekan yang kecil-kecil selalu tejadi pada persalinan. Oleh karena itu, robekan yang harus mendapat perhatian kita adalah robekan yang dalam, yang kadang-kadang sampai kevornik. Robekan biasanya terdapat dipinggir samping serviks bahkan kadang-kadang sampai kebawah segmen bawah rahim dan membuka parametrium. Robekna yang sedemikian dapat membuka pembuluh-pembuluh darah yang besar dan menimbulkan perdarahn yang hebat. Robekan semacam ini biaanya terjadi pada persalinan buatan, ekstraksi denagn forsep, ekstraksi pada letak sungsang, versi dan akstraksi, dekapitasi, pervorasi, dan kraniokasiterutama jika dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap. Robekan ini jika tidak dijahit selain menimbulkan perdarahan juga dapat menjadi penyebab servisitis, parametritis, dan mungkin juga terjadi pembesaran karsinoma serviks, kadang-kadang menimbulkan perdarahan nifas yang lambat (obstetrik patologi Unpad, edisi 2, 2005) Perdarahan pasca persalinan pada waktu uterus yang berkontraksi baik harus memaksa kita untuk memeriksa serviks uteri untuk memeriksa serviks uteri dengan pemeriksaan spekulum sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan spekulum (obstetrik patologi Unpad, edisi 2, 2005) Robekan serviks harus dijahit jika berdarah atau lebih besar dari 1cm. Kadang-kadang bibir depan serviks tertekan antara kepala anak atau sympisis, terjadi nekrosis dan terlepas (obstetrik patologi Unpad, edisi 2, 2005) Adakalanya portio keseluruhan terlepas, bagian yang terkelupas itu merupakan cincin (circular detacment) ini terutama terjadi pada primitua. (obstetrik patologi Unpad, edisi 2, 2005) b. Diagnosa Jika perdarahan postpartum pada uterus yang berkontraksi baik harus dilakukan pemeriksaan serviks secara inspekulo. Sebagai profilaksis sebaiknya smua persalianan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan inspekulo. c. Etiologi Etiologi robekan serviks yaitu: partus presipitatus, trauma karena pemakaian alat seperti cunam, vakum ekstraktor, melahirkan kepala janin dengan letak sungsang secara paksa padahal pembukaan servisk uteri belum lengkap, partus lama dimana telah terjadi serviks edem sehingga jaringan serviks sudah menjadi rapuh dan mudah robek.

d. Perbaikan robekan serviks (dilakukan oleh dokter spesialis kandungan) Perbaikan robekan pada serviks yaitu dengan tindakan diantaranya: tindakan antisepsis pada vagina dan serviks, berikan dukungan emosional dan penjelasan, tidak memerlukan anastesi, jika robekan luas atau sampai keatas beri petidin dan diasepam secara IV, asisten menahan fundus, bibir serviks dijepit dengan klem ovum, pindahkan bergantian searah jarum jam sehingga semua bagian serviks dapat diperiksa, pada bagian yang terdapat robekan tinggalkan 2 klem diantara 2 robekan, jahit robekan serviks dengan cutgut kromik secara jelujur mulai dari apeks, jika sulit diikat, apeks jepit dengan klem dipertahankan 4jam , kemudian sesudah 4jam klem dilepas sebagian, sesudah 4jam berikutnya lepas semua, jika sampai puncak vagina robek lakukan laparatomi. Prosedur penjahitan porsio merupakan salah satu upaya untuk menghentikan sumber perdarahan dan konservasi fungsi fisiologisnya. Setiap robekan portio yang melebihi ukuran panjang 2cm, harus dilakukan penjahitan. Penjahitan dimulai dari 1cmdiatas ujung luka, yang bertujuan hemostatis. Setelah prosedur awal tersebut selesai, arah jahitan menuju kearah distal. Karena potio pasca persalian sangat lunak, maka jahitan harus cukup erat dan dapat mempertemukan tepi robekan secara sposisi. Tarikan atau ikatan yang terlalu kuat, justru akan merobek jaringan tersebut atau memperlambat penyembuhan. Dengan imdikasi: perdarahn massif dari robekan portio, robekan portio >2cm. Penjahitan portio dilakukan secara hati-hati pada perdarahan yang disebabkan oleh robekan portio dengan komplikasi yang belum teratasi, misalnya syok hipovolemik, syok septik, infeksi berat, edema paru, gagal jantung. e. Langkah klinik Lakukan informed concent (Persetujuan Tindakan Medik) , persiapan sebelum tindakan adalah : 1. Pasien beri cairan dan slang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air sabun , lakukan uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner, siapkan alas bokong, sarung kaki, dan penutp bawah perut. 2. Medikamentosa ; analgetika: pethidin 1-2mg/kg BB (sediakn antidotum), ketamin HCl 0,5mg/kgBB, tramadol 1-2mg/kgBB, sulfas atropine 0,25-0,50mg/ml. Sedative (diazepam 10mg), antibiotika, larutan antiseptik (povidon lidin 10%), oksigen dengan regulator. 3. Intrumen : cuman tampon: 1 kelm ovum (fenster clamp), 5 spekulum slimms dan/ atau L: 4 perlengkapan jahit : penjepit jarum (25cm) dan jarum jaringan semulunaris no.6 : 1: benang kromik No.0 1rol ;

gunting benang (18-25cm) 1pinset anatomis (18-25cm) 1tabung 5ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai) :2 4. Persiapan penolong (operator dam asisten) baju kamar tindakan, pelapis plastik, maker kaca mata pelindung , 3set sarung tangan DTT/steril, 4pasang tensi meter dan stetoskop, 1set alas kaki (sepatu boot atau karet) 3pasang; lampu sorot : 1set f. Pencegahan infeksi sebelum tindakan Tindakan : siapkan pasien dengan posisi lithotomy, bila penderita tidak dapat berkemih, lakukan katerisasi, cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan, masukan kateter kedalam tempat yang tersedia (dekontaminasi), pasang bilah spekulum bawah secara vertikal, kemudian putar gagang spekulum bawah, pasang spekulum atas, atur sedemikian rupa sehingga dinding vagina dan portio tampak dengan jelas. g. Eksplorasi ulang (sebelum tindakan) 1. Periksa pandang apakah terdapat robekan pada dinding vagina atau bagian lain. Ambil tindakan yang sesuai apabila ditemukan robekan jalan lahir lainnya (selain portio) 2. Setelah ekplorasi dinding vagina selesai, minta asisten untuk memegang speculum dan pertahnkan posisinya. 3. Tangan kiri dan kanan, masing-masing memegang klem ovum kemudian jepit portio depan dengan klem kiri 2,5cm lateral dari tempat tersebut, jepitkan klem kanan (terhadap posisi penolong) 4. Lepaskan klem pertama, pindahkan lagi kebagian portio 2,5cm disebelah klem kedua dan seterusnya (mengikuti putaran jarum jam) 5. Lakukan langkah tersebut diatas (jepit bergantian) sehingga semua bagaian portio dapat diperiksa. 6. Pada bagian yang terdapat robekan, tinggalkan 2klem diantara robekan, lanjut pemeriksaan dengan 2klem yang lain. h. Penjahitan 1. Ambil kedua klem yang menandai tempat robekan 2. Perbaiki posisi klem kiri dan kanan (diantara tempat robekan) dengan memindahkan masing-masing klem kelateral kiri dan kanan (dengan jarak 2,5cm dari tepi robekan kanan kiri) 3. Upayakan agar cakupan jepitan klem dapat mencari garis yang melalui titik paling ujung robekan. 4. Bila pasien mengluh adanya rasa nyeri yang disebabkan oleh penjepitan atau pasien tidak koperatif (gelisah). Instruksikan asisten untuk menyuntikan sedatif analgetika. 5. Bila ujung robekan dapat dicapai, teruskan jarum dimulai dari 1cm diatas luka, ikat dengan jahitan angka delapan.

6. Operator sebagai patokan arah: mulai penajahitan dari bagian paling distal terhadap operator, tusukan jarum pada bagian luar karena portio tembuskan kedalam dan silangkan kedalam kiri, tembuskan kekiri luar distal, menyebrangi garis robekan keluar kanan distal menembus kedalam kanan distal, silangkan kekiri dalam proksimal kemudian menembus kekiri keluar proksimal, buat simpul kunci dan jepit sisa benang sebagai panduan jahitan berikutnya, lanjutkan penajhitan dengan cara yang sama hingga keujung luar robekan hingga seluruh robekan porsio terjahit dengan baik dan perdarahan dapat teratasi. i. Eksplorasi ulang (pascatindakan) Lakukan pemerksaan ulangan dengan menjepit portio dengan 2klem ovum kemudian balikkan posisi gagang klem agar permukaan dalam portio dapat diperiksa, pastikan perdarahan dari robekan portio dapat diatasi, kontrol perdarahan pada bagian lain dari portio, lanjutkan eksplorasi pada bagian lain setelah penanganan pada portio selesai. Kontrol ulang perdarahan pada dinding vagina atau sekitar vulva (apabila ditemukan) bersihkan portio dan lumen vagina dengan kapas antiseptic, lepaskan klem ovum yang masih terpasang pada portio. Keluarkan speculum. Lakukan dekontaminasi pada alat0alat bekas pakai kemudian cuci tangan pasca tindakan. j. Perawatan pasca tindakan 1. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan buat instruksi, apabila diperlukan. 2. Catat kondisi pasca tindakan dan buat laporan tindakan didalam kolom yang tersedia pada status penderita. 3. Buat instruksi pengobatan lebih lanjutan, pemantauan kondisi pasien dan kondisi yang harus segera dilaporkan.

4. Robekan Uteri (Rupture Uteri)


a. Konsep dasar Faktor predisposisi yang menyebabkan rupture uteri yaitu multiparitas hal oni disebabkan karena dinding perut yang lembek dengan kedudukan uterus dalam posisi antefleksi sehingga terjadi kelainan letak dan posisi janin, janin sering lebih besar, sehingga dapat menimbulkan CPD . pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan yang tidak tepat. Kelainan letak dan implement placenta umpamanya pada placenta akreta, placenta inkreta atau perkreta, kelainan bentuk uterus, hidramnion.

b. Jenis Jenis rupture uteri yaitu meliputi : 1. Rupture uteri spontan : terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu persalinan yaitu pada kelainan letak dan presentasi janin, panggul sempit, kelainan panggul, tumor jalan lahir. 2. Rupture uteri traumatik : terjadi karena adanya dorongan pada uterus misalnya : fundus akibat melahirkan anak pervagiman seperi ekstraksi, penggunaan cunam, manuelo placenta. 3. Rupture uteri jaringan parut : terjadi karena bekas oprasi sebelumnya pada uterus seperti bekas SC 4. Pembagian jenis menurut anatomik : rupture uteri komplit dimana dinding uterus robek, lapisan serosa (peritoneum) robek sehingga janin dapat berada didalam rongga perut dan rupture uteri incomplit: dinding uterus robek sedangkan lapisan serosa tetap utuh. c. Gejala His kuat dan terus menerus, rasa nyeri perut yang yang hebat diperut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, selisah atau seperti ketakutan, nadi dan pernafasan cepat, cincin van Bandl meninggi. Setelah terjadi rupture uteri dijumpai gejala syok (akral dan ekstermitas dingin, nadi melemah, kadang hilang kesadaran), perdarahan (bisa keluar dari vagina atau dalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernafasan cepat dan dangkal, tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian bawah janin teraba langsung dibawah dinding perut, ada nyeri tekan, dan dibagian bawah teraba uterus kira-kira sebesar kepala bayi. Umumnya janin sudah meninggal. d. Penanganan (dilakukan oleh dokter spesialis kandungan) Penanganan pada rupture : 1. Melakukan laparatomi, sebelumnya penderita diberi transfuse darah sekurang-kurangnya infus RL untuk mencegah syok hipovolemik. 2. Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada didalam rongga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus, dimana pinggir robekan masih segar dan rata serta tidak terilihat adanya tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat jaringan yang rapuh dan nekrosis.

5.

Inversio uteri
a. Definisi Suatu tindakan dimaan fundus uteri masuk kedalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan, selain dari pada itu pertolongan persalinan yang makin banyak dilakukan tenaga terlatih maka kejadian iversio uterinpun maik berkurang. b. Diagnosa untuk menentukan keadaan inversio uteri Untuk menegakkan diagnosa, maka periksa fundus uteri dan hasilnya adalah fundus uteri menghilang dari abdomen, pemeriksaan dalam, fundus uteri didalam lingkungan/ruangan rahim dapat dengan atau tanpa placenta, disertai rahim. c. Penanganan (dilakukan oleh dokter) 1. Jika ibu kesakitan, berikan petidin 1mg/kbBB (tetapi jangan lebih dari 100mg) IM atau IV. Secara perlahan atau berikan orfin 0,1mg/kbBB IM 2. Catatan jangan diberikan oksitosin sampai inversi telah direposisi. 3. Jika perdarahan berlanjut, lakukan nuji pembekuan darah dengan cara sederhana. 4. Berikan antibiotik profilaksis disos tunggal setelah memposisi uterus misalnya : ampisilin 2g IV ditambahmetronidazol 500mg IV atau sefazone 1gr IV ditambahmetronidazol 500mg IV. 5. Jika terdapat tanda-tanda infeksi berikan antibiotik untuk mentritis. 6. Jika dicurigai terjadi nekrosis, lakukan histerektomi vaginal. Hal ini mungkin membutuhkan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan primer. 7. Cara melakukan reposisi inversio uteri : pasang infus, masukan tangan ke vagina, fundus didorong keatas berikan uterotonika, lakukan placenta manual.

Episiotomi

Menurut buku Ilmu Kebidanan yang disusn oleh Sarwono Prawirohardjo 1999,Penyembuhan luka pada perineum akan lebih sempurna bila pinggirnya lurus dan otot mudah dijahit.Pada persalinan spontan sering terjadi robekan perineum yang merupakan luka dengan pinggir yang tidak teratur.Hal ini akan menghambat penyembuhan per priman sesudah luka dijahit.Oleh karena itu,untuk melancarkan jalannya persalinan,dapat dilakukan insisi pada perineum pada saat kepala janin tam[ak dari luar dan mulai meregangkan perineum.Insisi tersebut mengikut sertakan otot-otot,dilakukan pada garis tengah(episiotomi medioalis) atau kejurusan lateral (episiotomi mediolateral) Episiotomi adalah insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lender vagina,cincin hymen,jaringan septum rektovaginal,otot-otot dan fasia perineum,serta kulit sebelah depan perineum untuk melebarkan jalan lahir sehingga mempermudah kelahiran.(Arief Mansjoer,Kapita selekta kedokteran 2001) Episiotomi biasanya dikerjakan pada hamper semua primipara atau pada perempuan dengan perineumkaku.Episiotomi bertujuan mencegah rupture perineum dan mempermudah pemulihan perineum kaku.Episitomi dlakukan saat perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina.(Arief Mansjoer,Kapita selekta Kedokteran 2001) Menurut Arief Mansjoer dalam buku Kapita selekta Kedokteran 2001 Indikasi dilakukannya episiotomi dan macam-macam dari episiotomi adalah sebagai berikut: a. Pada keadaan yang mungkin terjadi rupture uteri b. Janin premature atau adanya gawat janin c. Janin letak sungsang,persalinan dengan ekstrasi cunam,vakum dan janin besar. Macam-macam: 1.Episiotomi medialis Adalah sayatan yg dibuat digaris tengah dimana insisi atau sayatan dimulai dari ujung terbawah introitus vagina atau pada garis tengah komisura posterior sampai batas atas otot-otot spingter ani. Keuntungan: Perdarahan yg timbul dari luka episiotomi sedikit Sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan lebih mudah Tidak mempengaruhi keseimbangan otot dikanan kiri dasar pelvis Insisi akan lebih mudah sembuh Tidak begitu sakit pada masa nifas Dispareuni jarang terjadi Kerugian: Terjadi perluasan laserasi ke spingter ani sehingga terjadi laserasi perinei tingkat tiga

2.Episiotomi lateralis 3.Episiotomi mediolateral Adalah sayatan yg dibuat dari garis tengah kesamping menjauhi anus yg sengaja dilakukan menjauhi otot spingter ani. Keuntungan: Perluasan laserasi akan lebih kecil kemungkinannya mencapai otot spingter ani dan rektum sehingga mencegah terjadinya laserasi perinei tingkat tiga Kerugian: Perdarahan luka lebih banyak Penjahitan luka lebih sukar dan penyembuhan terasa lebih sakit dan lama Insisi lateral akan menyebabakan distorsi keseimbangan dasar pelvis Otot-otot agak lebih sulit untuk disatukan secara benar

Insisi di lakukan dari garis tengah fourchette posterior ke arah tuber ischiadicum dan cukup kauh kelateral untuk menghindari spincter ani.panjang episiotomi sekitar 4 cm dan dapat mencapai jaringan lemak pada fossa ischiorectal. Struktur yang akan terpotong yaitu: Kulit dan jaringan subcutan Fascia dan musculus bulbocavernosus Musculus perineus transversus Fascia dan musculus levator ani.derajat terkenanya struktur ini ditentukan oooleh panjang dan dalamnya insisi. Laserasi spontan pada vagina atau pada perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan.Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.(APN Revisi 2007) Menurut Buku panduan APN Revisi 2007, di masa lalu dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum,membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan(reparasi), mencegah penyulit ata tahanan pada kepala dan insfeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Namun, hal ini bukanlah berarti episiotomi tidak diperbolehkan karena indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi(misalnya persalinan dengan ekstrasi cunam, distosia bahu, rigitas perineum dan sebagainya). Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan 1. Meningkatkan jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma 2. Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebaih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi 3. Meningkatkan risiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan) (APN, Revisi 2007) Persiapan

1. Pertimbangkan indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episitomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyaman ibu dan bayi 2. Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril 3. Gunakan teknik aseptic atau antiseptic setiap saat, cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril 4. Jelaskan pada ibu menapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedur denagn ibu. Berikan alasan rasional pada ibu.(APN, Revisi 2007)

Memberikan anestesi local Berikan anestesi local secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk memberikan efek sebelum episiotomi dilakukan. Episiotomi adalah tindakan yang menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anestesi local adalah bagian dari asuhan sayang ibu. 1. Jelaskan pada ibu apa yang akan dilakukan dan bantu klien untuk merasa rileks 2. Hisap 10ml larutan lidokain 1% tanpa epinefrin ke dalam tabung suntik steril ukuran 10ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisologis atau air distilasi steril, sebagai contoh larutan 5ml lidokain dalam 5ml cairan garam fisiologis atau air steril 3. Pastikan bahwa tabung suntik memiliki jarum ukuran 22 dan panjang 4cm (jarum yang lebih panjang boleh digunakan jika diperlukan) 4. Letakkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum 5. Masukkan jarum ditengah fourchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan diepisiotomi 6. Aspirasi (tarik batang penghisap) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah.jika darah masuk kedalam tabung suntik jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali. Alasan:ibu bisa mengalami kejang dan bisa terjadi kematian, jika lidokain disuntikan kedalam pembuluh darah 7. Tarik jarum perlahan sambil menyuntikan maksimal 10ml lidokain 8. Tarik jarum bila sudah kembali ketitik asal jarum suntik ditusukkan kulit melembung karena anestesi bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum disepanjang garis yang akan dilakukan episiotomi.(APN, Revisi 2007) Prosedur dalam episiotomi menurut buku panduan APN Revisi 2007 sebagai berikut: 1. Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.alasannya: melakukan episiotomi akan menyebabkan perdarahan , jangan melakukannya terlalu dini 2. Masukkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum, kedua jari agak diregangkan dan diberikan sedikit tekanan lembut kearah luar pada perineum.Alasannya: hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi 3. Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Tempatkan gunting di tengah-tengah fourchette posterior dan gunting mengarah kesudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi mediolateral (jika bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan disisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi atau

4.

5. 6.

7. 8.

mengidentifikasi sfinter ani eksterna dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk menghindari sfingter Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari mengunting jaringan sedikit-sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhan lebih lama. Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm kedalam vagina Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan dilapisi kain atau kasa steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi pendarahan Kendalikan kepala, bahu dan bahan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi Setelah bayi dan plasenta lahir,periksa dengan hati-hati apakah episiotomi,perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomiatau laserasi tambahan

Laserasi diklasifikasikan berdasar luasnya robekan a. Derajat I : Mukosa vagina, komisura posterior dan kulit perineum b. Derajat II : Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum dan otot perineum c. Derajat III : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter ani d. Derajat IV : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani dan dinding depan rectum (APN, Revisi 2007) Menjahit laserasi perineum atau episiotomi menurut Buku Panduan APN Revisi 2007 sebagai berikut: Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostatis). Inga bahwa setiap kali jarum masuk jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis Keuntungan teknik penjahitan jelujur a. Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul) b. Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan c. Menggunakan lebih sedikit jahitan. Persiapan penjahitan 1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditempat tidur atau meja.topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi. 2. Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu. 3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perieum bisa dilihat dengan jelas 4. Gunakan teknik aseptic pda saat memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi local dan menjahit luka. 5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir

6. pakai sarung desinfeksi tingkat tinggi atau steril 7. Dengan menggunakan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan-bahan desinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan. 8. duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan. 9. gunakan kain atau kasa desinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka. 10. periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap.pastikan bahwa laserasi atau sayatan perineum hanya merupakan 1 atau 2 jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih lanjut untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat 3 atau 4. Masukkan jari yang besarung tangan kedalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka ibu mengalami laserasi derajat 3 atau 4 dan harus dirujuk segera. 11. ganti sarung tangan dengan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rectum. 12. berikan anestesi local. 13. siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat tidak pipih) dan benang.gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan sedikit menimbulkan reaksi jaringan. 14. tempatkan jarum pada pemenang jarum pada sudut 900, jepit dan jepit jarum tersebut. Penjahitan Episiotomi atau laserasi pada perineum 1. cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika ada terkontaminasi atau jika tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya. 2. pastikan dan bahan-bahan yang digunakan sudah didesinfeksi tingkat tinggi. 3. setelah memberikan anestesi local dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah dianestesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan cara menjahitnya menjadi satu dengan mudah. 4. buat jahitan pertama kurang lebih 1cm diatas ujung laserasi dibagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan. 5. tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit kebawah kearah cincin hymen. 6. tepat sebelum cincin hymen, masukkan jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin hymen sampai jarum berada dibawah laserasi. Periksa kebagian antara jarum diperineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum kepuncak luka. 7. teruskan kearah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan jarak tiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas kedalam otot, mungkin perlu satu atau dua lapisan jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan mendekatkan jaringan tubuh secara efektif. 8. setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum keatas dan teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua.Periksa lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan.

9. tusukkan jarum dari robekan perineum kedalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin hymen. 10. ikat benang dengan membuat simpul didalam vagina.potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek , simpul akan longgar dan laserasi akan membuka. 11. ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan tidak ada kasa taau peralatan yang tertinggal didalam. 12. dengan lembut masukkan jari paling kecil kedam anus, raba apa ada jahitan pada rectum. Jika teraba ada jahitan ulangi pemeriksaan rectum 6 minggu pascapersalinan, jika penyembuhan belum sempurna, segera rujuk. 13. cuci genetalia dengan lembut dengan sabun dan air desinfeksi tingkat tinggi. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman . 14. nasehati ibu untuk a. menjaga perineumnya selalu bersih dan kering b. hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineum c. cuci perineum dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampaiempat kali per hari d. kembali dalam seminggu untuk memeriksakan penyembuhan lukanya. Ibu kembali lebih awal jika mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah luka atau daerah tersebut menjadi lebih nyeri

GAMBAR EPISIOTOMI