Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN COMBUSTIO DI RUANG BUGENVIL RSUD DR.

SOESILO SLAWI

Disusun oleh : 1. 2. 3. 4. !. $. '. ). *. 1-. 11. 12. Anggi Meidina Dwi Apriani Dwi Puspa Destia N Dwi Suci Hik awati "itriani Sa#ika %ndah &uk ana Nur (aeti &irin Setianingsih Siti +ti Nur,anah .risna /uniati .ri 0ah1uningsih /essi "urani 2

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KOTA TEGAL 2013/2014 1

LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR) A. Pengertian 3uka 4akar adalah suatu luka 1ang ter,adi karena adan1a kontak antara kulit dengan panas kering5 panas 4asah5 4ahan ki ia5 arus listrik dan radiasi 63ong5 1**$7. 3uka 4akar adalah suatu luka 1ang dise4a4kan karena adan1a perpindahan energi dari su 4er panas ketu4uh5 dan panas terse4ut 4isa dihantarkan konduksi atau radiasi elektro agnetik 6+##end15 1***7. (. +tiologi 3uka (akar Suhu .inggi6.her al (urn7 8as 9airan (ahan padat 6Solid7 3uka (akar (ahan :i ia 6he ical (urn7 3uka (akar Sengatan 3istrik 6+lectrical (urn7 3uka (akar &adiasi 6&adiasi %n,ur17 elalui

9. Pato#isiologi Aki4at dari luka 4akat terse4ut kulit akan der is engala i kerusakan pada epider is5 e pengaruhi en,adi 3 aupun ,aringan su4kutan5 hal itu tergantung dari #aktor pen1e4a4 dan

la an1a kontak dengan su 4er panas. Dala n1a luka 4akar akan enurut kedala ann1a : L !" #"!"$ %&$"'"( I 3uka 4akar dera,at % aki4at ter,e ur

itegritas kulit dan ke atian; ke atian sel. 3uka 4akar dapat di4edakan

erusak 4agian kulit 1aitu epider is5 ini 4iasa dikarenakan

atahari. Pada awaln1a terasa n1eri dan ke udian gatal aki4at

sti ulasi reseptor sensoris dan 4iasan1a akan se 4uh dengan spontan tanpa eninggalkan ,aringan parut. 2

L !" #"!"$ %&$"'"( II 3uka 4akar ini engenai kulit 4agian epider is dan der is5 ter asuk kelen,ar otorik5 kapiler dan #olikel ra 4ut. 3uka engala i gangguan aka luka ini dapat waktu 4erkisar 3 sa pai 3! hari. Na un 4ila luka ini keringat dan se4asea5 sara# sensoris dan ini akan se 4uh dala 4eru4ah engala i in#eksi atau suplai darahn1a L !" #"!"$ %&$"'"( III /ang terkena dala lapisan ini 4an1ak luka 4akar dera,at %%% adalah 4agian lapisan le ak. Pada engandung kelen,ar keringat dan akar #olikel ra 4ut. 3uka erah atau hita . 3uka ini tidak akan engala i

en,adi luka 4akar dengan kedala ann1a penuh.

akan ta pak 4erwarna putih 5 coklat5 kerusakan total.

eni 4ulkan rasa n1eri karena se ua reseptor sensoris telah

PATHWA)S Arus listrik &adiasi Api (ahan ki ia Asap

%nhalasi Asap :ontak dengan per ukaan kulit +de a laring dan trakheal :erusakan %ntegritas kulit=,aringan Spas e dan aku ulasi lendir Dilatasi sel Per ea4ilitas kapiler :erusakan pertukaran gas Pe a,anan u,ung sara# Sodiu 5 :lorida5 Na<5 Protein hilang N1eri Dehidrasi ,aringan %ntoleransi akti>itas

enurun

&esti kekurangan >olu e cairan

3 &esti Peru4ahan per#usi ,aringan

D. klasi#ikasi luka 4akar 3uka 4akar diklasi#ikasikan : 1. :eparahann1a : a. 3uka 4akar inor5 1akni cedera luka 4akar kete4alan partial 1ang kurang dari 1! ? 3P.. pada orang dewasa dan 1- ? 3P.. pada anak; anak. 4. 3uka 4akar sedang 1akni cedera kete4alan partial dengan 1! ? sa pai 2! ? dari 3P.. pada orang dewasa atau 1- ? sa pai 2- ? 3P.. pada anak; anak. c. 3uka 4akar a1or5 1akni cedera kete4alan partial le4ih dari 2! ? 3P.. engenai daerah ata5 pada orang dewasa atau 2- ? pada anak; anak5 wa,ah5 telinga5 kaki dan perineu . 2. 3okasi : 3uka 4akar pada kepala5 leher dan dada seringkali erat dengan ko plikasi pul onal. 3uka 4akar 1ang dapat engenai wa,ah erat kaitann1a engenai ata 1ang en1e4a4kan a4rasia kornea. (ila pada telinga dapat engenai ekstri itas akan en1e4a4kan e pun1ai kaitan

kordritis aurikuler dan rentan terhadap in#eksi serta kehilangan ,aringan le4ih lan,ut. (ila luka 4akar 3uka 4akar 1ang en1e4a4kan kehilangan akan e udahkan waktu 1ang la a untuk dapat 4eker,a ke 4ali. engenai daerah peritoneu ter,adin1a in#eksi aki4at autokonta inasi oleh urine dan #eses. 3. @kuran luka 4akar @kuran luka 4akar ditentukan dengan salah satu dari dua role o# nine atau diagra dengan presentasi 3P.. 6luas per ukaan tu4uh total7. 4. @sia kor4an luka 4akar @sia sangat e pengaruhi keparahan dan ke4erhasilan dala ereka perawatan luka 4akar. Angka ke atian ter,adi le4ih tinggi ,ika luka 4akar ter,adi pada anak; anak 1ang 4erusia kurang dari 4 tahun5 teruta a kelo pok uasia -; 1 tahun dan klien 4erusia $! tahun. 4 etode 1aitu 3und A (rowder. @kuran luka 4akar ditun,ukan

+. Penatalaksanaan Ada 4e4erapa hal 1ang perlu diperhatikan dala 1. Pen1e 4uhan luka proses pen1e 4uhan luka ter4agi dala #i4ro4lastik dan 2. %n#eksi Masalah 1ang sering ter,adi 1aitu adan1a in#eksi 1ang anantin1a akan diikuti ter,adin1a sepsis5 sehingga perlu diperhatikan adan1a tanda; tanda in#eksi eliputi erah5 4engkak5 n1eri dengan ,u lah ,aringan. encegah ter,adin1a ikroorganis e le4ih dari 1--.---=gra 3. Penanganan luka Penanganan luka in#eksi aupun erupakan hal 1ang penting untuk enghindari ter,adin1a sindro ko parte ent karena aturasi. tiga #ase 1aitu in#la asi5 elakukan penatalaksanaan luka 4akar 1aitu B pen1e 4uhan luka5 in#eksi dan penganan luka.

adan1a luka 4akar circumferencial. ". (iopato#isiologi

3uka 4akar Dera,at %% +pider is dan der is Dera,at %%% 3apisan le ak Sensori a4nor al Penurunan kesadaran &esti in,uri +lektrolit dan protein keluar 8angguan kesei 4angan cairan el ! &esti in#eksi

Dera,at % +pider is Sti ulasi reseptor sensoris N1eri 8angguan per#usi ,aringan 8angguan integritas kulit 9e as 8. Diagnosa keperawatan Dera,at % 8angguan perna#asan

3epuh dan oede Per ea4ilitas pe 4uluh darah

1. 8angguan rasa n1a an n1eri 4=d sti ulasi sara# sensoris5 luka 2. 8angguan per#usi ,aringan 4=d kerusakan ,aringan epider is. Dera,at %% 1. 8angguan integritas kulit 4=d ter,adi lepuh dan oede 3. 9e as 4=d kurangn1a pengetahuan tentang kodisin1a. 4. 8angguan kesei 4angan cairan5 elektrolit 4=d haluaran cairan elektrolit Dera,at %%% 1. &esti in#eksi 4=d ter4ukan1a lapisan kulit pelindung. 2. &esti in,uri 4=d penurunan kesadaran pada kulit. 2. 8angguan perna#asan 4=d pen1u 4atan saluran perna#asan karena oede

H. %nter>ensi $

Diagnosa 8angguan rasa n1a an n1eri 4=d sti ulasi sara# sensoris5 luka

.u,uan &asa n1eri 4erkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan sela a 2 C 24 ,a dengan :H : ; pasien ; Pasien angka 3. ; +kspresi wa,ah klien rileks. engatakan enun,ukan

%nter>ensi .utup luka sesegera ungkin.

&asional Suhu 4eru4ah dan gerakan udara dapat sara# en1e4a4kan n1eri he4at pada pe a,anan u,ung

(erikan te pat tidur a1unan sesuai indikasi .utup ,ari= ekstri itas pada posisi 1ang 4er#ungsi enggunakan 4e4at dan papan kaki sesuai keperluan @4ah posisi dengan sering dan rentang gerak pasi# dan akti# sesuai indikasi :a,i keluhan n1eri5 perhatikan lokasi= karakter dan intensitas 6skala -;1-7 (antu pasien untuk engungkapkan perasaann1a tentang n1eri.

Peninggian linen dari luka e 4antu Posisi #ungsi enurunkan n1eri enurunkan

n1eri 4erkurang. skala n1eri pada

de#or itas= kontraktur dan eningkatkan ken1a anan.

8erakan dan latihan dapat enurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot. N1eri ha pir selalu ada pada ha pir setiap dera,at dan 1ang paling 4erat saat ganti 4alutan atau de4ride en. Pern1ataan e ungkinkan ekanis e pengungkapan e osi dan dapat eningkatkan koping.

:ola4orasi pe 4erian analgetik sesuai indikasi 8angguan per#usi ,aringan 4=d Setelah dilakukan tindakan keperawatan :a,i warna5 sensasi5 gerakan5 nadi peri#er dan '

Dengan analgetik Pe 4entukan oede secara cepat

e 4antu dapat

eningkatkan rasa n1a an enekan

kerusakan ,aringan epider is

sela a 2 D 24 ,a pasien dapat e perlihatkan hasil : ; Nadi peri#er tera4a dengan kualitas dan kuantitas 1ang sa a. ; Pengisisan kapiler 4aik dan warna kulit nor al pada area 1ang cidera.

pengisian kapiler pada ektri itas luka 4akar elingkar .inggikan ektri itas 1ang sakit dengan tepat.

pe 4uluh darah5 sehingga e pengaruhi sirkulasi.

Meningkatkan sirkulasi siste ik

Monitor ..2 secara teratur Disrit ia ,antung dapat ter,adi tiap 3enit karena perpindahan elektrolit

8angguan integritas kulit 4=d ter,adi lepuh dan oede pada kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan sela a 2 D 24 ,a pasien dapat e perlihatkan hasil :H : ; Pada kulit pasien tu 4uh adan1a regenerasi kulit ; Mencapai pen1e 4uhan tepat waktu pada area luka

Perhatikan ,aringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

Me 4erikan in#or asi tentang ke4utuhan penana an kulit dan ke ungkinan petun,uk tentang sirkulai the gra#t

+>aluasi warna sisi gra#t dan donor

Menge>aluasi kee#ekti#an sirkulasi dan engidenti#ikasi ter,adin1ta ko plikasi.

8angguan perna#asan 4=d

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

:a,i re#lek

enelan

Dugaan cidera inhalasi

pen1u 4atan saluran perna#asan karena oede

sela a 3 D 24 ,a tidak ada gangguan siosite ; per4a#asan dengan :H : enun,ukan 4un1i na#as 1ang 4enar ; "rekuensi dala rentang nor al

Dorong 4atuk= latihan na#as dala posisi sering Hisapan pada perawatan ekstre 5 pertahankan teknik steril. Selidiki peru4ahan perilaku= ental contoh dan peru4ahan

Meninggikan ekspansi5 e o4ilisasi5 dan drainase

Me 4antu

e pertahankan trakeal.

,alan na#as 4ersih5 tetapi harus waspada karena oede

Peru4ahan kesadaran dapat enun,ukan ter,adin1a hipoksia.

gelisah agitasi5 kacau ental :ola4orasi pe 4erian pele 4a4 E2 1ang tepat. elalui cara

E2 e per4aiki hipokse ia dan asidosis5 pele 4a4 enurunkan ter,adin1a pengeringan saluran perna#asan.

9e as 4=d kurangn1a pengetahuan tentang kodisin1a

Setelah

endapatkan

(erikan in#or asi kesehatan :a,i ulang perawatan luka 4akar5 identi#ikasi su 4er 1ang tepat untuk perawatan 4ahann1a.

Pasien akan

engetahui akan

pendidikan kesehatan tentang kodisin1a pasien tidak sring 4ertan1a dengan :H : ; paha akan

kodisi tu4uhn1a Meningkatkan ke a puan erawat diri setelah pulang dan eningkatkan ke andirian.

kodisin1a5 prognosis pasien rawat ,alan dan dan pengo4atan ; 4erpartisipasi dala progra 8angguan kesei 4angan pengo4atan Awasi ..2. Perhatikan pengisian kapiler dan * Me 4erikan pedo an untuk penggantian cairan dan .idak ter,adi gangguan haluaran urine setelah

cairan5 elektrolit 4=d haluaran cairan elektrolit

dilkakukan tindakan keperawatan dengan :H : ; enun,ukan haluaran urin 1ang adekuat5 ..2 sta4il dan e 4ran ukosa le 4a4

kekuatan nadi peri#er

engka,i respon kardio>askuler @rine dapat 4erwarna erah

Awasi haluaran urine dan 4erat ,enis. E4ser>asi warna urine dan he ates sesuai indikasi

karena adan1a darah dan ioglo4in.

Penggantian Pertahankan pencatatan ku ulati# 1ang ,u lah dan tipe pe asukan cairan 4er4eda

asi#= cepat

dengan tipe cairan 1ang

Me ungkinkan o4se>asi ketat :ola4orasi pe asangan urine kateter tak enetap #ungsi gin,al dan encegah statis atau re#lek urine. .ergantung luasn1a luka dan &esti in#eksi 4=d ter4ukan1a lapisan kulit pelindung. %n#eksi tidak ter,adi setelah dilakukan perawatan sela a 3 D 24 ,a :H : 8unakan sarung tangan asker5 skort dan teknik aseptik kuat sela a proses perawatan &esti in,uri 4=d penurunan kesadaran in,uri tidak ter,adi setelah en,alani perawatan dengan :H : ; tidak ada cidera Pasang penga an pada te pat tidur DA*TAR PUSTAKA Fauhkan 4enda ta,a ada disekitar pasien Pasien tidak akan ter,atuh 1ang Mencegah ter,adin1a #raktur ; 4e4as eksudat purulen dan tidak de a % ple entasikan teknik isolasi 1ang tepat sesuai indikasi Mencegah terpa,an pada organis e in#eksius untuk silang. enurunkan in#eksi

1-

(runner and Suddarth. 61**$7. Text book of Medical- Surgical Nursing. Fakarta : +89. Doengoes Maril1nn. 61***7 (Rencana Asuhan Kepera atan!. Nursing care plans. "uidelines for planing and documenting patient care. Alih 4ahasa : % Made :ariasa5 Ni Made Su arwati. Fakarta : +89. +##endi 9hristantie.61***7. #era atan pasien luka bakar. Fakarta : +89.

AS@HAN :+P+&A0A.AN PADA .n. A D+N8AN 9EM(@S.%E D% &@AN8 (E@8+N2%3 &S@D D&. SE+S%3E S3A0% 11

P+N8:AF%AN .anggal Fa &uang No.&M asuk : 4 Fanuari 2-14 : 2-.2! 0%( : (ougen>il : 324*'!

I%&n(+(", -",+&n Na a pasien @ ur Fenis kela in Suku= 4angsa Aga a Pendidikan Peker,aan Ala at .gl pengka,ian : .n. A : 2' tahun : laki; laki : Fawa= %ndonesia : %sla : SM@ : Pedagang : Su ingkir : $ Fanuari 2-14 6-).--;-).3- wi47

P&n"n.. n. '"/"# 0 Na a @ ur Suku= 4angsa Aga a Pendidikan Peker,aan : N1. M : !$ tahun : Fawa= %ndonesia : %sla :; : %4u ru ah tangga

Hu4ungan dg pasien : %4u

RIWA)AT PEN)AKIT R+/"1"( P&n1"!+( S&!"$"n. 12

1. :eluhan @ta a M&S Pasien engatakan tersira air panas 4akso pada se4agian uka;leher5 punggung kiri atas5 perut kiri 4awah5 tangan dan lengan kiri5 lengan kanan5 kaki dan paha kanan5 dan paha kiri G 4 hari 1ang lalu saat 4er,ualan 4akso. 2. &iwa1at Pen1akit Sekarang a. :eluhan perta a kali Pasien Pasien engatakan n1eri pada daerah luka 4akar. engatakan se4elu asuk &S uka; asuk &S5luka 4akarn1a tidak di4eri ataupun 4. Pengo4atan 1ang dilakukan 6SM&S7 dilakukan pengo4atan apapun. c. :ondisi saat Pasien asuk &S dengan kondisi luka 4akar grade %% pada daerah

leher G 3?5 punggung kiri atas G 45!?5 perut kiri 4awah G 45!?5 tangan dan lengan kiri G 45!?5 lengan kanan G45!?5 kaki dan paha kanan G 45!?5 paha kiri G 45!?. d. Penggunaan alat 4antu Pasien terpasang i> line pada tangan kanan. R+/"1"( P&n1"!+( D"2 3 1. &iwa1at pen1akit 1ang pernah diderita Pasien engatakan se4elu n1a tidak pernah enderita sakit seperti 1ang diala i saat ini5 dan pasien tidak pernah dirawat di ru ah sakit karena pen1akit lain. 2. &iwa1at pengo4atan Pasien pernah engatakan tidak e pun1ai riwa1at pengo4atan apapun karena tidak e pun1ai pen1akit 1ang serius. enderita pen1akit 1ang diala i pasien saat e pun1ai riwa1at pen1akit ,antung5 paru5

3. &iwa1at pen1akit keluarga :eluarga tidak ada 1ang pernah ini dan keluarga serta pasien tidak gin,al5 DM5 hati P&$'"3"n"n P&n1"!+( 1. Diagnosa edis saat asuk &S 13 aupun hipertensi.

9o 4ustio grade %% 3-? 2. .indakan dan o4at 1ang di4erikan saat %8D 6tanggal 4 ,anuari 2-147 : Pasang in#us &3 drip ketorolac 1 a p 2- tp 5 in, ce#triaCon 1 gr5 in, ranitidine 1 a p. &uangan 6tanggal !;$ ,anuari 2-147 : %n#use &3 2- tp < ketorolac drip 3C1 a p5 in, ce#triaCon 1 gr 2C15 in, ranitidine 2C1 a p5 ganti 4alut < salep Me4o5 o4at oral : ce#iCi e 2C15 ergota in 2C15 as. e#ena at 3C1 3. Pe eriksaan penun,ang ; PENGKA4IAN *UNGSIONAL GORDON 1. Pola Pasien ana,e en kesehatan engatakan kesehatan adalah segala; galan1a dan penting5 apa4ila ada eta4olik sakit pasien akan dengan porsi 4iasa 3 C sehari inu ' gelas= hari. Na un enu 1ang asuk &S

anggota keluarga 1ang sakit5 segera di4awa ke te pat pela1anan kesehatan. 2. Pola nutrisi dan Pasien dengan engatakan se4elu

enu nasi5 lauk; pauk5 sa1ur5 dan dita 4ah

setelah sakit pasien tetap ditentukan &S. 3. Pola eli inasi Pasien engatakan se4elu

akan seperti 4iasa5 sehari 3C dengan

sakit pasien (A( 1C = hari dengan konsistensi lunak asuk ru ah sakit pasien tidak engala i

dan (A: ! H ' C = hari5 setelah kesulitan dala 4. Pola akti>itas Pasien engatakan saat se4elu

(A(5 1aitu tetap 1 C = hari dengan konsistensi lunak warna

kuning. Sedangkan (A: pasien 3; 4 C = hari di4antu keluarga5 warna urin kuning. sakit dan asuk ru ah sakit5 pasien adalah a pu

seorang pedagang 4akso. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak grade %% pada daerah

elakukan kegiatan apapun dan han1a 4edrest total karena terdapat luka 4akar uka;leher G 3?5 punggung kiri atas G 45!?5 perut kiri 4awah G 45!?5 tangan dan lengan kiri G 45!?5 lengan kanan G45!?5 kaki dan paha 14

kanan G 45!?5 paha kiri G 45!? 1ang cukup serius sehingga tidak dapat 4erakti#itas karena untuk 4ergerak sedikit sa,a susah dan terasa n1eri. :e a puan perawatan diri Makan = inu Mandi .oileting (erpakaian Mo4ilitas te pat tidur (erpindah A 4ulasi = &EM :eterangan : 1 2 3 4 !. Pola persepsi diri Pasien engatakan 4erpandangan positi# terhadap sakitn1a 1ang ungkin co4aan dari Allah swt dan 1akin 4isa se 4uh5 e osi pasien sta4il5 pasien patuh terhadap terapi dan pengo4atan. $. Pola tidur dan istirahat Pasien 1aitu ' ,a engatakan se4elu di ala sakit tidak ada keluhan dengan ke4iasaan tidurn1a hari. :etika sakit pasien sulit untuk tidur dan ter,aga. : Mandiri : Dengan alat 4antu : Di4antu orang lain : Di4antu alat dan orang lain : .ergantung total 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4

'. Pola perseptual Penglihatan5 pendengaran5 pengecapan5 penciu an5 dan sensori= pera4aan pasien asih 4aik dan 4er#ungsi nor al. ). Pola peran dan hu4ungan Hu4ungan dan interaksi pasien dengan keluarga 1ang edis dan pasien lain ,uga cukup 4aik. *. Pola seksualitas dan reproduksi 1! enunggu 4aik5 terlihat dari perhatian keluarga 1ang di4erikan pada pasien. %nteraksi pasien terhadap petugas

Pasien adalah seorang ,e,aka 1ang 4elu 1-. Pola Pasien ana,e en koping ; stress engatakan peru4ahan dala

enikah. hidup 1ang dirasakan adalah saat sakit

seperti sekarang tidak 4isa 4eker,a. Perilaku pasien terhadap pengo4atan patuh karena ingin cepat se 4uh dan ke 4ali 4erakti#itas nor al. 11. Pola nilai dan keperca1aan= aga a Pasien engatakan 4eraga a %sla 5 se4elu sakit ia 4iasa en,alankan i4adah solat ! waktu5 na un sela a sakit ia han1a dapat 4erdoa sesuai dengan aga a dan keperca1aann1a. PEMERIKSAAN *ISIK :eadaan u u :esadaran Nadi Perna#asan Suhu tu4uh .ekanan darah :ulit : .urgor kurang5 warna kulit sawo grade %% pada daerah atang5kulit kering terdapat luka 4akar luka 4akar uka;leher G 3?5 punggung kiri atas G 45!?5 perut kiri 4awah G : le ah : 9o pos entis dengan 89S : +I 45 MI $5 2I ! : **C= : 2!C= : 3)- 9 : 12-= 'Hg enit enit

45!?5 tangan dan lengan kiri G 45!?5 lengan kanan G45!?5 kaki dan paha kanan G 45!?5 paha kiri G 45!?. :epala : (entuk kepala Mata : @de palpe4ra tidak ada5 re#lek pupil si etris isokor5 kon,ungti>a ane is5 sclera tidak ikteric. Hidung : (entuk si etris5 septu scret hidung. .elinga : Si etris5 tidak ada tanda peradangan ditelinga. 9eru en tidak ada penu pukan. 1$ de>iasi tidak ada5 polip hidung tidak e 4esar5 tidak ada esosephal5 kotor5 4er4au5 tidak ada lesi5 ra 4ut hita dan lurus.

Mulut : &ongga 8igi 8usi 3idah (i4ir .onsil Pharing 3eher : .idak terdapat pe 4esaran kelen,ar thiroid5 tidak dite ukan distensi >ena ,ugularis5 terdapat luka 4akar grade %% Punggung : .erdapat luka 4akar grade %% pada punggung kiri atas G 45!?. Dada : #aru- paru %nspeksi Palpasi Perkusi $antung %nspeksi Palpasi Perkusi : tidak ta pak ictus cordis. : ictus cordis tera4a di %9 2 : 4atas ,antung nor al. : (entuk si etris5 pergerakan dada sewaktu 4erna#as si etris5 peningkatan #rekuensi perna#asan. : tactil #re itus nor al. : terdengar suara t1 pani. uka;leher G 3?. ulut : tidak radang : tidak ada luka : lidah 4ersih : (i4ir kering. : tonsil tidak e 4esar. : tidak ada peradangan ukosa 6sto atitis7. : gigi putih 4ersih.

Auskultasi : suara na#as >esikuler

Auskultasi : 4un1i ,antung % 6nor al7 (un1i ,antung %% Nor al7 A4do ent : %nspeksi : datar5 si etris5 terdapat luka 4akar grade %% pada se4agian perut kiri 4awah G 45!?. Auskultasi : peristaltik usus nor al 1-C= nt Palpasi Perkusi 8enetalia 1' : hepar tidak e 4esar : terdapat suara t1 pani.

.idak ada ,a ur5 testis dan skrotu +kstri itas : +kstri itas atas

nor al. Pada anus tidak terdapat he oroid.

: .erdapat luka 4akar grade %% pada tangan dan lengan kiri G 45!?5 dan pada lengan kanan G 45!?.

+kstri itas 4awah: .erdapat luka 4akar grade %% pada kaki dan paha kanan G 45!?5 dan pada paha kiri G45!?. +ktri itas seluruhn1a tidak ter,adi oede .

P$5.$"6 (&$"-+ 0 (("n.."3 7 '"n "$+ 2014) .erapi in,eksi ; ; ; : 9e#triaCon 2C1 gr &anitidin 2C1 a p :etorolac 3C1 a p drip : e4o :

.erapi topical ; Salep .erapi oral

; ce#iCi e 2C1 ; ergota in 2C1 ; as. e#ena at 3C1 .erapi in#us ; Diet : &3 2- tp : .:.P

ANALISA DATA

1)

NO 1.

TGL/ 4AM $ ,an 2-14 -).--

DATA *OKUS ETIOLOGI MASALAH TTD DS : Pasien engatakan n1eri pada :erusakan kulit= 8angguan rasa ,aringan5sti ulasi daerah 1ang terkena luka 4akar. n1a an: n1eri sara# sensori5 DE : akut P: luka 4akar grade %% karena tersira air panas 4akso J: seperti ter4akar &: pada daerah 1ang terdapat luka 4akar S: skala n1eri $ .: tiap waktu ; Pasien ta pak kesakitan .D : 12-= '&& : 2! C= N : ** C= S : 3) - 9 engatakan n1eri pada Pasien le as DE : ;luka ta pak ; ; ; DS : pasien asih 4asah (i4ir kering :on,ungti>a ane is :ulit kering engatakan tidak dapat N1eri luka 4akar %ntoleransi akti>itas engatakan :ehilangan cairan elalui rute a4nor al. &esiko tinggi enit enit Hg

2.

$ ,an 2-14 -).--

DS : ;Pasien ;

kekurangan >olu e cairan

daerah 1ang terdapat luka 4akar.

3.

$ ,an 2-14 -).--

elakukan kegiatan apapun han1a 4edrest karena luka 4akar terasa n1eri apalagi 4ila 4ergerak. DE : ; pasien ta pak ter4aring le as 1* ;se ua akti>itas ta pak di4antu

Diagnosa :eperawatan Sesuai Prioritas : 1. 8angguan rasa n1a an: n1eri akut 4=d kerusakan kulit= ,aringan5sti ulasi sara# sensori 2. %ntoleransi akti>itas 4=d n1eri luka 4akar 3. &esiko tinggi kekurangan >olu e cairan 4=d kehilangan cairan elalui rute a4nor al RENCANA PERAWATAN N o 1 .83=FAM $ ,an 2-14 -).1! DP 8angguan kerusakan rasa Setelah .@F@AN dilakukan n1eri %N.+&2+NS% tindakan K .utup ungkin. luka sesegera ..D

n1a an n1eri 4=d keperawatan sela a 3 C 24 ,a kulit= diharapkan ; pasien ; Pasien ,aringan5 sti ulasi 4erkurang dengan :H : sara# sensoris engatakan n1eri enun,ukan skala 4erkurang. n1eri pada angka 3. ; +kspresi wa,ah klien rileks.

dapat K Monitor :@ < ..2

K :a,i

keluhan

n1eri5

perhatikan lokasi= karakter dan intensitas 6skala -;1-7

K A,arkan teknik relaksasi K Selidiki peru4ahan perilaku=


ental contoh ental gelisah agitasi5 kacau

K :ola4orasi dengan dokter


dala 2 $ ,an 2-14 -).2%ntoleransi luka 4akar Setelah dilakukan tindakan Monitor :@ < ..2 untuk pasien 3atih pasien untuk latihan a 4ulansi 3akukan de4ride ent pada luka. enco4a o4ilisasi %ntoleransi :a,i ke a puan pasien :a,i ke a puan akti>itas Pasien dapat ke 4ali 4erakti>itas ; 3 &esiko tinggi Setelah andiri Pasien dapat 4er o4ilisasi dite pat tidur. dilakukan 2tindakan pe 4erian analgetik

akti>itas 4=d n1eri keperawatan sela a 3 C 24 ,a diharapkan :H : ; akti>itas dapat diatasi dengan

$ ,an 2-14 -).3-

kekurangan

keperawatan sela a 3 C 24 ,a tidak >olu

Monitor :@ < ..2

>olu e cairan 4=d diharapkan kehilangan cairan kekurangan elalui a4nor al rute dengan :H : ; ; le 4a4

ter,adi :a,i tanda dehidrasi cairan (erikan terapi cairan sesuai indikasi Perkirakan drainase luka dan kehilangan 1ang ta pak An,urkan pasien untuk 4an1ak dala inu :ola4orasi dengan dokter pe 4erian terapi

Pasien tidak enun,ukkan tanda dehidrasi (i4ir

21

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari Perta a N o 1. .83= FAM $ ,an 2-14 -).1! DP 1 %MP3+M+N.AS% &+SPEN ..D

K Me 4ersihkan luka dengan cairan 3uka asih ta pak 4asah


Na9l5 kassa. engolesi luka dengan salep enutup luka dengan Me4o5 dan

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 :@ le ah5 SI3)52 9 NI


&&5 .D *-C= nt5&&I2!C= nt5.DI12-= )skala Hg. n1eri $5n1eri pada

K Mengka,i keluhan n1eri5 perhatikan


lokasi= karakter dan intensitas 6skala -;1-7

anggota tu4uh 1ang terkena luka 4akar5dan terasa seperti ter4akar pasien ta pak dala Pasien ta pak gelisah elakukan napas

K Menga,arkan teknik napas dala K Men1elidiki


ental peru4ahan perilaku= ental contoh gelisah agitasi5 kacau

K Me 4erikan in, ketorolac 3C1 a p


drip %n,eksi ketorolac asuk 1 a pul=drip 2. $ ,an 2-14 3 -).3-

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5


&&5 .D Mengka,i tanda dehidrasi Me 4erikan in#use &3 2- tp Me perkirakan drainase luka dan kehilangan 1ang ta pak 22

:@ le ah5 SI3)52 9 NI*-C= nt &&I2!C= nt .DI12-=)Hg luka ta pak 4asah5 4i4ir kering5 kon,ungti>a ane is .erpasang in#use &3 2- tp .a pak luka 4akar asih 4asah

engeluarkan cairan Mengan,urkan pasien untuk 4an1ak inu Me 4erikan in, ranitidine 2C1 a p dan ce#triaCon 2C1 gr Pasien enuruti an,uran inu 4an1ak asuk 1 asuk 1 perawat dengan %n,eksi ranitidine gr=i> 3. $ ,an 2-14 -).32

a p=i> dan ce#triaCon

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 :@ le ah5 SI3)52 9


&&5 .D Mengka,i ke a puan pasien untuk o4ilisasi Mengka,i ke a puan akti>itas pasien Melatih pasien untuk a 4ulansi Melakukan de4ride ent pada luka5 e 4ersihkan luka dengan Na9l dan engolesi luka 4akar dengan salep Me4o. enco4a latihan NI*-C= nt &&I2!C= nt .DI12-=) pasien 4ergerak pasien 4erakti#itas pasien elakukan luka di4ersihkan dan ta pak asih 4asah 4elu andiri 4elu a pu a pu Hg asih takut engatakan

23

EVALUASI KEPERAWATAN Hari Perta a N o 1. .83= FAM $ ,an 2-14 12.4! DP 1 S: Pasien luka. E: ; :@ le ah ; Pasien ta pak gelisah ; skala n1eri $ ;SI3)52 9 NI *-C= nt &&I2!C= nt .DI12-=)Hg ;3uka pasien di4ersihkan dengan Na9l5 di4eri salep ne4o dan ditutup 4alutan ;Pasien ta pak A: Masalah 4elu elakukan napas dala asuk 1 a p teratasi onitor ;in, ketorolac drip P: 3an,utkan inter>ensi ;:a,i n1eri5 lakukan perawatan luka5 :@<..25 4eri analgetik +2A3@AS% engatakan n1eri pada daerah 1ang terkena ..D

2.

$ ,an 2-14 13.--

S: Pasien

engatakan le as dan n1eri.

E: ; :@ le ah ; SI3)52 9 NI*-C= nt &&I2!C= nt .DI12-=)Hg ; luka ta pak 4asah ; 4i4ir kering5 kon,ungti>a ane is A: Masalah 4elu teratasi P: 3an,utkan inter>ensi ; onitor :@<..25 ka,i tanda dehidrasi5 4erikan cairan perin#us5 an,urkan 4an1ak inu

3.

$ ,an 2-14

S: Pasien

engatakan le as dan tidak dapat 4ergerak 24

13.--

aupun 4erakti>itas karena n1eri. E: ; :@ le ah ; SI3)52 9 NI*-C= nt &&I2!C= nt .DI12-=)Hg ; pasien asih takut 4ergerak asih 4asah teratasi ; luka di4ersihkan dan ta pak A: Masalah 4elu P: 3an,utkan inter>ensi ; onitor :@<..25 ka,i ke a puan o4ilisasi5 latih pasien 4ergerak dan akti>itas andiri5 lakukan de4ride ent luka

2!

9A.A.AN P+&:+M(AN8AN Hari :edua N o 1. .83= FAM ' ,an 2-14 -).1! DP 1 %MP3+M+N.AS% +2A3@AS% luka5 Pukul 13.-- wi4 Na9l 5 S: Pasien engatakan asih n1eri

K Melakukan
e 4ersihkan dan

de4ride ent luka dengan

engolesi luka 4akar dengan salep Me4o5 pada daerah 1ang terkena luka. enutup luka . E: ; :@ le ah ; skala n1eri ! ;SI3' 9 NI )$C= nt &&I24C= nt .DI12-=);3uka pasien di4ersihkan dan di4alut ;in, ketorolac drip a p=i> A: Masalah 4elu teratasi P: 3an,utkan inter>ensi ;:a,i n1eri5 lakukan perawatan luka5 onitor :@<..25 4eri analgetik 2. ' ,an 2-14 -).3 3 asuk 1 Hg

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 &&5


.D

K Mengka,i keluhan n1eri5 perhatikan


lokasi= karakter dan intensitas 6skala -; 1-7

K Me 4erikan in, ketorolac 3C1 a p drip

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 &&5 Pukul 13.-- wi4


.D Mengka,i tanda dehidrasi Me 4erikan in#use &3 2- tp Me perkirakan drainase luka dan kehilangan 1ang ta pak Mengan,urkan pasien untuk 4an1ak inu Me 4erikan in, ranitidine 2C1 a p dan ce#triaCon 2C1 gr S: Pasien n1eri. E: ; :@ le ah ; SI3'9 NI)$C= nt &&I24C= nt .DI12-=); luka asih ta pak 4asah engeluarkan cairan 4ulla ; 4i4ir kering5 kon,ungti>a ane is A: Masalah 4elu ; onitor 2$ teratasi ka,i tanda P: 3an,utkan inter>ensi :@<..25 Hg engatakan lukan1a terasa

dehidrasi5 4erikan cairan perin#us5 ka,i luka 4akar Pukul 13.-- wi4 2 -).3-

3.

' ,an 2-14 .D Mengka,i o4ilisasi ke a puan pasien

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 &&5 S: Pasien


untuk

engatakan dan

asih takut 4erakti#itas

4ergerak

untuk karena asih n1eri. E: ; :@ le ah ; SI3'9 NI)$C= nt &&I24C= nt .DI12-=)le as ; luka di4ersihkan dan ta pak asih 4asah A: Masalah 4elu teratasi P: 3an,utkan inter>ensi ; onitor :@<..25 ka,i ke a puan o4ilisasi5 latih pasien 4ergerak dan akti>itas andiri5 de4ride ent luka dan 4eri salep Hg ; pasien ta pak han1a ter4aring

Mengka,i ke a puan akti>itas pasien Melatih pasien untuk a 4ulansi Melakukan de4ride ent pada luka5 e 4ersihkan luka 4akar5 dan luka 4akar dengan salep Me4o. engolesi enco4a latihan

2'

Hari :etiga N o 1. .83= FAM ) ,an 2-14 1'.-DP 1 %MP3+M+N.AS% +2A3@AS%

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 &&5 Pukul 2-.2- wi4


.D S: Pasien engatakan n1eri sedikit

K Mengka,i keluhan n1eri5 perhatikan 4erkurang.


lokasi= karakter dan intensitas 6skala -; E: ; :@ sedang ; skala n1eri 4 1-7

K Me 4erikan in, ketorolac 1 a p drip

;SI3' 9 NI )-C= nt &&I24C= nt .DI12-=);in, ketorolac drip P: 3an,utkan inter>ensi ;:a,i n1eri5 lakukan perawatan luka tiap hari5 4eri analgetik A: Masalah teratasi se4agian Hg asuk 1 a p

2.

) ,an 2-14 1'.1!

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 &&5 Pukul 2-.3- wi4


.D Mengka,i tanda dehidrasi Me 4erikan in#use &3 2- tp Mengka,i luka pasien Me 4erikan in, ranitidine 2C1 a p dan ce#triaCon 2C1 gr S: Pasien 4erkurang. E: ; :@ sedang ; SI3'9 NI)-C= nt &&I24C= nt .DI12-=); luka ta pak sedikit kering ; 4i4ir le 4a45 kon,ungti>a tidak ane is ; %n,eksi ranitidine asuk 1 a p=i> dan ce#triaCon 1 gr=i> A: Masalah teratasi se4agian P: 3an,utkan inter>ensi ; onitor :@<..25 4erikan cairan 2) Hg engatakan n1eri sedikit

perin#us. 3. ' ,an 2-14 2 1'.1! .D Mengka,i o4ilisasi Mengka,i ke a puan akti>itas pasien Melatih pasien untuk a 4ulansi enco4a latihan ke a puan pasien

K Me onitor :@ < Mengukur S5 N 5 &&5 S: Pasien


untuk akti>itas

Pukul 2-.3- wi4 engatakan sudah 4erani untuk 4ergerak dan karena n1eri 4erkurang. E: ; :@ sedang ; SI3'9 NI)-C= nt &&I24C= nt .DI12-=); pasien ta pak sudah ulai

ulai sudah

elakukan

Hg

4ergerak dan sedikit 4erakti>itas A: Masalah teratasi se4agian P: 3an,utkan inter>ensi latih pasien 4ergerak dan akti>itas andiri5 de4ride ent luka dan 4eri salep tiap hari

2*