Anda di halaman 1dari 17

Rekam Medis Anestesia Regional

Workshop Anestesia Regional CPD PP. PERDATIN

1 1

Anestesia regional telah berkembang pesat dengan berbagai teknik dan pendekatan Tapi kemungkinan komplikasi akan selalu ada Pasien semakin kritis Kemungkinan tuntutan pengadilan Rekam medis sebagai bahan bukti hukum Untuk mencari teknik yang lebih aman perlu database pasien yang baik
2 2

Rekam Medis
Paper atau Computer Based Medical Record
Dokumentasi Prosedur Dokumentasi Informed Consent

Dokumentasi penting karena:


Aspek Legal Billing Peraturan

Dokumentasi Prosedur

Standar sampai saat ini belum ada Disesuaikan dengan kondisi & kebutuhan tiap RS Kondisi saat ini : Detil prosedur anestesia regional hanya dicatat pada 2- 30% praktek anestesia
4 4

Dokumentasi Prosedur yg Baik


Memberikan petunjuk bagi dokter anestesiologi untuk bekerja sesuai standar Contoh : Memberi tanda pada check box bila melakukan test dose dengan epinefrin Bila tidak , mencantumkan sebabnya Dokumentasi tindakan yg dilakukan bila terjadi komplikasi prosedur (spt : adanya darah atau nyeri pada injeksi dengan tekanan tinggi)
5 5

Esien tapi memberi tempat untuk individualisasi tindakan sesuai keadaan pasien Check box untuk berbagai aspek tindakan Tempat untuk menuliskan keputusan individuil (seperti jenis obat, ajuvan)

6 6

Dokumentasi untuk proteksi medikolegal


Contoh : dokumentasi konrmasi status antikoagulasi pasien Tidak adanya dokumentasi objektif anestesia regional membuat posisi dokter anestesiologi sulit bila terjadi komplikasi. Dapat membuat ketakutan dokter lain untuk melakukan anestesia regional
7 7

Memfasilitasi sistem billing yang akurat bila diperlukan Merupakan sumber data untuk penelitian

8 8

Contoh status blok perifer

9 9

Contoh status blok neuraksial

10 10

Dokumentasi Informed Consent


Informed Consent : Pemberian informasi medis Pasien mengerti Pengambilan keputusan Cukup atau tidaknya informed consent yang diberikan sulit dilakukan Digunakannya informed consent tertulis dapat membantu ke 3 proses tsb
11 11

Informed Consent tertulis : Dapat membantu proses pemberian informasi secara lebih baik ; US : harus mencakup resiko yang terbanyak dan yang paling serius Pasien dapat mengerti risiko dan keuntungan tindakan lebih baik Merupakan bagian dari edukasi pasien
12 12

Informed Consent yang baik :


Singkat.
Tabel lebih baik dari paragraf

Mencakup risiko mayor dan risiko yang sering terjadi bersamaan dengan keuntungan spesik atau outcome yang diharapkan didapat. Edukasi dan pencatatan pada saat yang sama. Disertai diskusi. Informed Consent tanpa diskusi tidaklah valid secara legal atau medis. Menunjukkan tindakan yang akan dilakukan dokter dan pilihan pasien Tawarkan copy nya pada pasien
13 13

14 14

15 15

Kesimpulan

Kemajuan dalam anestesia regional harus diimbangi dengan reevaluasi dan perbaikan rekam medis Perkembangan lebih lanjut dari anestesia regional akan membuat anestesia regional lebih bersifat objektif dan juga akan semakin mudah dicatat

16 16

Terima Kasih

17 17