TRIBUNAL DE JUSTIA PODER JUDICIRIO So Paulo

Registro: 2014.0000173199

ACRDO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelao n 020187192.2011.8.26.0100, da Comarca de So Paulo, em que apelante/apelado AMIL ASSISTNCIA MDICA INTERNACIONAL S.A., apelado/apelante DIVA COLLAO GUIMARES (JUSTIA GRATUITA). ACORDAM, em 7 Cmara de Direito Privado do Tribunal de Justia de So Paulo, proferir a seguinte deciso: "Negaram provimento aos recursos. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acrdo. O julgamento teve a participao dos Exmos. Desembargadores LUIS MARIO GALBETTI (Presidente sem voto), WALTER BARONE E HENRIQUE NELSON CALANDRA.

So Paulo, 19 de maro de 2014 MARY GRN RELATORA Assinatura Eletrnica

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VOTO N: 320 APELAO N: 0201871-92.2011.8.26.0100 COMARCA: SO PAULO APTES./APDOS.: AMIL ASSISTNCIA MDICA INTERNACIONAL S.A. DIVA COLLAO GUIMARES APTES./APDOS.: OS MESMOS

PLANO DE SADE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Previso contratual de reajuste com base na variao dos preos praticados na assistncia mdica, sem previso expressa de reajuste por sinistralidade. Ausncia de comprovao do desequilbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade. Reajuste por ndice da ANS para contratos particulares e familiares. Restituio da diferena devidamente atualizada. Alegao de abusividade do prmio inicialmente fixado quando da contratao do plano. Ponto central do contrato. Comprovada negociao entre as partes. Recursos no providos.

Vistos . Trata-se de ao de reviso contratual

cumulada com pedido de restituio de valores proposta por beneficiria de plano de sade coletivo em face de operadora de plano. A r. sentena (fls. 172/179) julgou parcialmente procedente a ao para obstar a aplicao do reajuste de 14% e 40% do valor da contraprestao cobrada da autora, a qual ser reajustada, AGNCIA exclusivamente, NACIONAL DE pelos ndices determinados pela

SADE

SUPLEMENTAR,

ficando

vedados reajustes por mudana de faixa etria ou alterao da sinistralidade; bem como para condenar a r devolver os valores que foram cobrados indevidamente, de forma simples, corrigidos,

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consoante a Tabela Prtica de Atualizao de Dbitos Judiciais do Egrgio Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, e com juros moratrios de 1% ao ms, a contar da citao. Doravante, a tutela de urgncia observa o contedo da sentena, operando-se,

oportunamente, a compensao dos valores pagos a menor pela demandante. . Apelam ambas as partes. A r, em sua apelao (fls. 181/187), afirma se tratar de plano coletivo em que os reajustes foram feitos de acordo com o contrato e a sinistralidade, com a anuncia da pessoa jurdica que firmou o contrato com a operadora. Aduz que, por ser contrato coletivo, no se aplicam os limites de reajuste estabelecidos pela ANS e na Lei n 9.656/98. Requer a total improcedncia da ao. A autora, fls. 339/349, apela contra ao

indeferimento do reconhecimento de abusividade do prmio cobrado desde o incio da contratao. Sustenta que se trata de plano familiar, uma vez que composto por apenas 4 (quatro) pessoas, que nem so empregados da pessoa jurdica que firmou o contrato com a operadora, configurado fenmeno conhecido como falsa coletivao dos contratos de plano de sade, no havendo qualquer poder de barganha frente operadora, que utiliza desse meio para tentar fugir das limitaes da ANS. Aduz que o prmio inicialmente contratado para a autora abusivo porque, para a mesma poca, a r vinha cobrando valores muito abaixo para os planos de pessoa jurdica,

conforme print do site da r (fls. 25). Sustenta que, nos termos do art. 3, inciso I, da Resoluo Normativa 63/03, o prmio no

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poderia passar de 6 (seis) vezes o valor do prmio da primeira faixa etria do plano, requerendo, assim, a fixao do prmio inicial em R$3.490,83. Tempestivos, os recursos interpostos pela r e pela autora foram regularmente processados, com respostas s fls. 328/349 e 353/362, respectivamente. o relatrio .

A r justifica o reajuste do prmio pago pela autora no aumento da sinistralidade do plano. Apesar da r afirmar que tal reajuste est lastreado estritamente nas previses do contrato firmado,

verifica-se que esse no prev expressamente o reajuste por sinistralidade, mas sim com base na variao dos preos

praticados na assistncia mdica (cf. clusula 14.5 e 14.6 frmula de reajuste envolvendo Variao do preos das

consultas , Variao do preos dos exames , Variao do preos dos procedimentos , etc. fls. 276). Deve prevalecer o critrio

efetivamente contratado.
APELAO C VEL - PLANO DE SA DE N ULI DAD E D E CLU SULAS E O BRI GAO DE FAZER Seguradora que pret ende a major ao e m 90% da mensal idade em vir tude do alegado aumento de sinist ral idade - Cont rat o f irm ado entre as parte s q ue ape nas pe rmi te o aume nto da me nsalidade com b ase nos ndi ces se tor iai s q ue ref lit am a vari ao de cust os dos se rvi os de As sis tncia M dica Laudo pe ricial que conclui u q ue o cont rat o no tem pr evi so de re ajuste em vi rtude de eve ntual aum ent o de s ini str ali dade Contr ato al eat ri o cujas m ens ali dades so calculadas com base no ris co des se tipo de cont rat ao - Se nte na manti da. Re cur so no pr ovi do. (TJSP, Ap. 0119222-41.2009.8.26.0100, 2 Cm . de

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D ir. Pr ivado, Re l. Des . J os Carlos Ferr eir a Alve s, j. 16/07/2013 g.n.) 1

Ainda que fosse possvel o reajuste do prmio de contrato coletivo por aumento da sinistralidade, com objetivo de preservar o equilbrio contratual, tal reajuste deve ser baseado em comprovao efetiva do desequilbrio, com

demonstrativos, clculos, planilhas, etc., o que no ocorreu no caso dos autos. Nesse sentido:
PLAN O D E SAD E COLETIVO - Ao de reviso cont rat ual cumul ada com obri gao de fazer Reajus te de 75% - Pos sib ili dade de r eaj ust e de plano de s ade cole tivo pelo aumento da sinist ral idade Aus ncia, todavia, de el eme ntos q ue jus tif iquem o s ignifi cat ivo aumento Lim itao dos r eaj ust es aos ndices aut ori zados pel a ANS aos pl anos i ndi viduai s na poca dos fat os, ou se ja, 6,76% Cabim ent o Ao julgada procedent e e m part e - Re cur so no pr ovi do. (...) Inici alm ent e, cum pre es clarecer que a pos sib ili dade de r eaj ust e de planos de sade col eti vos de acordo com a t axa de si nis tralidade no s e m ost ra abusiva, vez que t em por ob jet ivo mante r o eq uil br io contratual q ue fazem par te do negci o. Todavi a, a m ane ira como a apli cao des sas cl us ulas colocada para o s egurado pode se mostr ar abusiva, diante da carga de onerosidade e a f alt a do deve r de t ransparncia na sua demonst rao. De sta fe ita, afigura-se ab usi vo o r eaj ust e das mensal idades na forma es tab ele cida pela re cor rente, ve z q ue par a l egi tim ar o aume nto a Medial de ver ia apr ese ntar e studos quant o s r ece itas e gastos, no contexto do contrato col eti vo, a fim de que pude sse compr ovar q ue tai s r eaj ust es, so e fet ivamente necess ri os ao cas o concret o, e q ue guardam r elao com a si nis tralidade . Mostr ou- se, portanto, i mposs vel af eri r o aumento
1

Com o mesmo entendimento: TJSP, Ap. 0121541-25.2008.8.26.0000, 7 Cm. de Dir. Privado, Rel. Des. Mrcia Cardoso, j. 11/12/2013; TJSP, Ap. 9146638-68.2008.8.26.0000, 7 Cm. de Dir. Privado, Rel. Des. Gilberto de Souza Moreira, j. 19/09/2012.

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uni lat eralme nte im pos to pel a r aos benefi cirios do cont rat o e m q ues to. No caso em apr eo, a se gur adora no juntou aos aut os qualquer ele mento de prova que confe ris se for a ao argume nto de que houve desi qui lb rio econmicof inance iro no m bit o do cont rat o. No h qualq uer es tudo ou planilha q ue dem ons tre o considervel cr escime nto dos gast os a aume ntar a si nis tralidade e, por cons eguint e, provocar des iquil bri o cont rat ual , de m odo que a al ter ao da avena de maneir a unil ate ral , por par te da segurador a, se mos trou abus iva. Re ssalte -se que t al concluso se fundamenta nos ar tigos 421 e 422 do Cdigo Civi l, bem como no art igo 16, i nci so XI, da Le i 9656/98. Cabvel, por cons eguint e, a l imi tao dos re ajuste s aos ndice s autorizados pela Agncia Nacional de Sade aos pl anos de s ade i ndi viduai s ou f ami liares (TJSP, Ap. 0065265-94.2010.8.26.0002, 7 Cm . de D ir. Pr ivado, Re l. Des . Walt er Bar one , j . 18/09/2013 g.n.) 2

In casu , no houve a comprovao dos motivos do reajuste aplicado por parte da operadora, o que a desautoriza a realizar ndice de sinistralidade nos moldes praticados, devendo ser adotado para o perodo os ndices previstos pela ANS para os planos particulares e familiares. Ademais, apesar de trata-se de plano coletivo, so apenas 4 (quatro) os beneficirios, com ligao familiar entre si, sendo que a pessoa jurdica contratante no promove qualquer tipo de custeio dos prmios. Assim, no h efetivo poder de barganha que justifique a no aplicao das limitaes de reajustes promovidas ANS para os planos particulares e familiares.
( ...) Reaj ust e de m ais de 100%, fundado no aum ent o
2

Com o mesmo entendimento: TJSP, Ap. 0136929-22.2009.8.26.0100, 7 Cm. de Dir. Privado, Rel. Des. Mendes Pereira, j. 08/02/2012; TJSP, Ap. 0153749-82.2010.8.26.0100, 7 Cm. de Dir. Privado, Rel. Des. Milton Carvalho, j. 30/11/2011; TJSP, Ap. 0006321-11.2011.8.26.0505, 5 Cm. de Dir. Privado, Rel. Des. Fbio Podest, j. 03/07/2013; TJSP, Ap. 0330454-75.2009.8.26.0000, 9 Cm. de Dir. Privado, Rel. Des. Piva Rodrigues, j. 03/07/2012..

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da s ini str ali dade Cont rat o cole tivo Apli cao, na hi pt ese , das dir etr ize s da ANS incide nte s nos contratos individuais , e m r azo da abus ivi dade do r eaj ust e ( ...) Curial s ubl inhar, antes de mais nada, que o contrato analis ado possui peculiaridade s, cor res pondendo a plano cole tivo s em pat rocni o; ist o , os prprios b ene ficir ios ef etuam o pagamento da pre stao me nsal. (...) Entre tanto, a ape lada no logrou xito em de monstr ar o q ue signif icava ref eri da sinist ral idade. E, justamente por es sa razo q ue os aum ent os est abe lecidos por ela im pli cam em pr ti ca abusiva e r rit a ao b om dir eit o, aut ori zando, pois, o acolhi mento do ple ito de duzido na inici al. A ess e propsi to, de mas ia no se r consignar que, conquanto o contrato sej a cole tivo, nada obst a q ue se uti lizem os ndice s de r eaj ust es pre vis tos nos cont rat os indivi duais. Pois, al m de o autor s er des tinatrio fi nal dos s ervios pres tados pel a r , efe tua os pagam ent os das me nsalidade s r espect ivas. Sobre es se aspect o, o f ato de a ANS haver fi xado ndi ce de reajus te ape las aos cont rat os indivi duais no si gni fica q ue est o as ope radoras de plano de s ade l ivr es par a f ixar q ual que r ndi ce, de spr oporci onais e abus ivos. E, insis ta- se no ponto, er a i mpe rioso que no contr ato fosse infor mado o ndice de r eaj ust e a se r util izado, ou, no m ni mo, que a r justi ficass e o porqu da m ajorao res pectiva, de for ma clara e obje tiva, jus tam ent e para que o consumidor tivess e e lem ent os par a conf eri r s ua cor reo. (TJSP, Ap. 0319373-32.2009.8.26.0000, 7 Cm . de D ir. Pr ivado, Re l. Des . Ramon Mate o J ni or, j. 31/07/2013 g.n.)

Assim, correta a r. sentena em afastar os reajuste injustificados e aplicar os ndices previstos pela ANS para os planos particulares e familiares para a poca, com a devida restituio das diferenas atualizadas. Quanto abusividade do prmio inicial do benefcio da autora estabelecido quando da contratao do

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plano, necessrio considerar que o prmio inicial matria central do contrato, atinente contraprestao do segurado, sendo que h nos autos indicao que foi tema bastante debatido entre as partes quando da contratao (fls. 214 e 251). Est se falando de beneficiria que possua 92 (noventa e dois) anos de idade poca da contratao. No pode agora a autora querer minorar pela metade sua prestao para valor que, caso proposto poca da contratao, muito

provavelmente levaria no celebrao do contrato. Desse modo, correta a r. sentena ao afirmar:

Entr etanto, houve a es tipulao da contr apr est ao, ini cialme nte , e m R$6.142,67 (f ls. 106 e 108), o que no pode se r olvi dade como color ri o da vont ade das part es e t omando-se em conta a avanada idade da consum idora, no s e apli cando, de mais mai s, a Resoluo Nor mat iva n 63 da AGNCIA NACION AL DE SA DE SUPLEMENTAR m odalidade de pl ano aderi do pel a demandante . ( fl. 177)

Ante recursos.

exposto,

nega-se

provimento

aos

MARY GRN Relatora

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