Anda di halaman 1dari 6

1

Kuisioner Kepuasan Pelanggan (Meliantha, 2013). Petunjuk pengisian: Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda. Bila pernyataan membutuhkan alasan, cantumkan alasan yang sesuai dengan pertanyaan pada kolom yang tersedia. RELIABILITY 1. Bagaimana penilaian bapak/ibu pada ketepatan waktu tunggu obat jadi di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu pada ketepatan waktu tunggu obat jadi di Puskesmas : a. Kurang dari 10 menit b. Antara 10 sampai 15 menit c. Antara 15 sampai 20 menit d. Lebih dari 20 menit

2. Bagaimana penilaian bapak/ibu pada kelengkapan obat di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu pada kelengkapan obat di Puskesmas : a. Obat selalu lengkap, tersedia setiap saat dan terjaga kualitasnya b. Obat selalu lengkap dan tersedia setiap saat c. Obat tidak lengkap namun tetap dapat dilayani d. Obat tidak lengkap namun dapat dipesan 3. Bagaimana penilaian bapak/ibu terhadap keberadaan Apoteker pada jam pelayanan konsultasi di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap jadwal pelayanan konsultasi tersebut : a. Tidak ada pembatasan jam konsultasi b. Tidak ada pembatasan jam konsultasi tapi lama konsultasi dibatasi c. Jadwal konsultasi sesuai jam konsultasi d. Jadwal konsultasi sesuai jam konsultasi dan lama konsultasi dibatasi ASSURANCE 1. Puaskah bapak/ibu dengan penyampaian informasi obat yang diberikan Apoteker di

Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap pemberian informasi obat di Puskesmas : a. Apoteker memberi informasi yang jelas dan lengkap (efek samping, interaksi obat dengan makanan/minuman/obat lain, cara pakai) b. Apoteker memberi informasi yang jelas tapi tidak lengkap (cara pakai dan efek samping) c. Apoteker memberi informasi singkat (hanya cara pakai) d. Apoteker tidak memberi informasi yang jelas dan lengkap (hanya berupa leaflet) 2. Apakah bapak/ibu puas dengan keramahan Apoteker ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap sikap Apoteker : a. Sikap sopan dan ramah dalam melayani konsumen serta segera dilayani b. Sikap sopan dan ramah dalam melayani konsumen c. Tidak perlu ramah yang penting segera dilayani d. Tidak perlu segera dilayani yang penting obat yang diberikan tepat 3. Apakah bapak/ibu puas penyampaian mutu obat yang disampaikan Apoteker di Puskesmas? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap penyampaian mutu obat yang disampaikan Apoteker di Puskesmas : a. Apoteker memberi penjelasan bahwa mutu obat yang diberikan berkualitas tinggi dan terpercaya b. Apoteker hanya memberi penjelasan bahwa mutu obat yang diberikan berkualitas tinggi c. Apoteker hanya memberi penjelasan bahwa mutu obat yang diberikan terpercaya d. Apoteker tidak perlu memberi jaminan mutu obat yang diberikan berkualitas tinggi dan terpercaya 4. Puaskah bapak/ibu dengan pendampingan pengobatan mandiri (swamedikasi) yang dilakukan Apoteker ?

a. Sangat tidak puas

b. Tidak puas

c. Puas

d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu dengan pendampingan pengobatan mandiri (swamedikasi) yang dilakukan Apoteker : a. Apoteker selalu mampu, siap dan aktif melakukan pendampingan pasien dalam pengobatan mandiri b. Apoteker mampu dan siap melakukan pendampingan pasien dalam pengobatan mandiri c. Apoteker mampu pendampingan pasien dalam pengobatan mandiri d. Apoteker tidak perlu melakukan pendampingan pasien dalam pengobatan mandiri TANGIBLE 1. Bagaimana penilaian bapak/ibu dengan seragam dan kerapian Apoteker saat

melayani di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap pakaian Apoteker dalam melayani konsumen : a. Berpakaian seragam dengan jas Apoteker b. Berpakaian seragam tanpa jas Apoteker c. Berpakaian tidak seragam dengan jas Apoteker d. Berpakaian tidak seragam tanpa jas Apoteker 2. Apakah bapak/ibu puas dengan kebersihan WC/toilet yang ada di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap WC/toilet : a. WC/toilet harus nyaman, bersih, dan ada perbedaan jenis kelamin b. WC/toilet harus nyaman dan bersih, tanpa adanya perbedaan jenis kelamin c. WC/toilet tidak terlalu nyaman dan bersih, namun ada perbedaan jenis kelamin d. WC/toilet tidak perlu nyaman, yang penting bersih 3. Bagaimana penilaian bapak/ibu pada keamanan tempat parkir yang ada di

Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap fasilitas tempat parkir : a. Tempat parkir kendaraan harus aman, luas, nyaman dan kendaraan yang parkir tertata rapi b. Tempat parkir kendaraan harus aman, luas, nyaman namun tidak tertata rapi c. Tempat parkir kendaraan harus aman dan luas d. Tempat parkir kendaraan tidak harus luas yang penting aman 4. Bagaimana penilaian bapak/ibu dengan kenyamanan ruang tunggu yang ada di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap fasilitas ruang tunggu : a. Ruang tunggu yang luas, bersih dan nyaman, serta terdapat televisi b. Ruang tunggu luas dan bersih serta nyaman tapi tidak terdapat televisi c. Ruang tunggu yang bersih dan nyaman serta terdapat televisi, tapi tidak luas d. Ruang tunggu tidak luas dan tidak ada televisi, yang penting bersih dan nyaman EMPATHY 1. Puaskah bapak/ibu dengan penyampaian informasi Apoteker tentang obat bapak/ibu di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap penyampaian informasi dari Apoteker : a. Apoteker harus memberikan informasi yang jelas kepada pelanggan/pasien dan keluarganya b. Apoteker hanya memberikan informasi yang jelas kepada pelanggan/pasien c. Apoteker memberikan informasi singkat kepada pelanggan/pasien d. Apoteker memberikan informasi yang jelas, cukup kepada keluarganya saja 2. Puaskah bapak/ibu dengan tanggapan Apoteker untuk mau mendengarkan keluhan bapak/ibu ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, .................................

Harapan bapak/ibu terhadap tanggapan Apoteker untuk mendengarkan keluhan : a. Apoteker mendengarkan segala keluhan pelanggan/pasien dalam ruangan konseling tersendiri b. Apoteker harus mau mendengarkan segala keluhan pelanggan/pasien c. Apoteker hanya mendengarkan keluhan serius saja d. Apoteker tidak mendengarkan keluhan pelanggan/pasien, cukup asisten Apoteker saja 3. Apakah bapak/ibu puas dengan pelayanan yang diberikan Apoteker ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap pelayanan yang diberikan Apoteker : a. Pelayanan yang diberikan cepat, ramah dan sigap b. Pelayanan yang diberikan cepat dan ramah c. Pelayanan yang penting cepat, tidak perlu ramah d. Pelayanan yang penting ramah, tidak perlu cepat RESPONSIVENESS 1. Puaskah bapak/ibu pada perhatian (bila ditanya mau menjawab) yang diberikan Apoteker ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap perhatian Apoteker kepada pelanggan/pasien : a. Apoteker selalu perhatian dengan cara segera menjawab pertanyaan, memberikan penjelasan, dan mengklarifikasi penjelasan b. Apoteker selalu perhatian dengan cara segera menjawab pertanyaan dan memberikan penjelasan c. Apoteker selalu perhatian dengan cara segera menjawab pertanyaan d. Apoteker tidak perlu selalu perhatian yang penting menjawab pertanyaan 2. Puaskah bapak/ibu pada perhatian (segera melayani resep yang masuk) yang

diberikan Apoteker ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, .................................

Harapan bapak/ibu terhadap perhatian Apoteker : a. Apoteker melayani dengan teliti, cepat, perhatian, dan tanggap b. Apoteker melayani dengan teliti, cepat, dan perhatian c. Apoteker melayani dengan teliti dan cepat d. Apoteker melayani dengan teliti 3. Puaskah bapak/ibu pada waktu tunggu obat racik di Puskesmas ? a. Sangat tidak puas b. Tidak puas c. Puas d. Sangat puas

Bila sangat tidak puas atau tidak puas, beri alasan, ................................. Harapan bapak/ibu terhadap waktu tunggu obat racik di Puskesmas : a. Kurang dari 40 menit c. Antara 45 sampai 50 menit b. Antara 40 sampai 45 menit d. Lebih dari 50 menit