Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E, 73 TAHUN DENGAN DIAGNOSA CORONARY ARTERY DISEASE NSTEMI PADA CAD 3VD DI RUANG CICU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH : GUSTINI PUTRI DEWANTI 220112130036

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN CAD NSTEMI PADA CAD 3VD DI RUANG CICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PENGKAJIAN Tanggal masuk pasien Tanggal pengkajian NO RM Diagnosa medis I.

: 4 April 2014 : 11 April 2014 : 14003491 : Post CABG

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. E Usia : 73 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam Suku/Bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Cimereme, Ngamprah, Bandung RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri dibagian dada, nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat, dirasakan bila istirahat, terkontrol dengan obat, skala nyeri 4. B. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak 6 jam SMRS klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang dirasa seperti tertekan benda berat. Nyeri dirasa saat klien sedang istirahat. Nyeri menjalarke lengan dan punggung, tidak ada keringat dingin, terdapat mual tanpa muntah. Nyeri dirasa selama > 30menit, keluhan tidak berkurang dengan istirahat maupun perubahan posisi, namun menghilang sendiri. Nyeri dirasakan kembali 3 jam SMRS dengan intensitas yang sama. Nyeri berkurang dengan pemberian obat cedocard di bawah lidah sebanyak 2 kali, karena keluahannya klien berobat ke RSHS. Tidak ada keluhan dada berdebar, pingsan, sesak napas, tidak ada riwayat Hipertensi, DM, pasien tidak merokok, terdapat riwayat kolesterol tinggi.

II.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu Tahun 1992, klien pernah dilakukan angiografi dan dibalon di RS Harapan kita

Tahun 2010, klien pernah dilakukan angiografi oleh dr.Fauzi SpJP dengan hasil 3VD, tetapi klien menolah dipasang stent. Klien rutin kontrol ke dr.Eko SpPD Sp JP dengan obat : sintrom dosis selang 1 tab dan tab, simvastatik, bisoprolol 1x5mg, ISDN, nitrocaf retrad 2x1 tab.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut pasien, keluarganya tidak ada yang mengalami sakit jantung. E. Riwayat Psikososial dan Spiritual Pasien berharap agar ia cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti biasa, klien ramah dan baik pada semua orang, meskipun sedang sakit klien tidak menjalankan kewajiban solat 5 waktu saat sakit, namun klien tidak lupa selalu berdoa pada Allah swt. F. Riwayat ADL 1. Nutrisi Terpasang NGT: tidak Frekuensi makan dalam 24 jam: 3x, dengan makanan selingan jam 10.00 dan 16.00 WIB Pantangan makanan: makanan tinggi garam dan berlemak 2. Cairan Cairan oral 3 jam: 800 cc Balance cairan 3 jam: - 311 cc 3. Eliminasi a. BAB Frekuensi dalam 24 jam: 1x Konsistensi: lunak b. BAK Terpasang DC: Frekuensi dalam 3 jam: tidak terkaji, kencing tidak terasa Jumlah dalam 3 jam: 1042 cc IWL 23cc/jam, 3 jam 69 cc warna: kuning jernih 4. Istirahat dan aktivitas Tidur siang 2-3 jam Tidur malam 5-6 jam

Aktivitas terbatas dengan ADL dibantu 5. Personal Hygiene a. Mandi Frekuensi: 1x sehari Cara mandi: dengan bantuan b. Cuci rambut: tidak Frekuensi: c. Gunting kuku: ya Frekuensi: 1x seminggu d. Gosok gigi: ya Frekuensi: 1x

III. PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum: BB: 54kg TB: 150cm TD: 104/94 mmHg N: 72x/menit

IMT: 24 R: 23x/menit S: 360C

1. Sistem pernafasan Inspeksi: Pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercostal (-), bentuk dan pergerakan dada simetris rasio insipasi:ekspirasi = 1:2, support O2 (-), RR berkisar 1826x/m Auskultasi: Vesikuler (+) kanan=kiri, ronchi (-), wheezing (-), batuk (+) 2. Sistem kardiovaskuler Inspeksi: Konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mukosa lembab, tdk terpasang IV line Palpasi: CRT<2 detik, akral hangat, edema (-/-), turgor <2 detik, nadi teraba lemah dengan frekuensi berkisar antara 75-85x/menit, tekanan darah berkisar antara 93-128/56-75mmHg Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2, murmur (-), gallop (-) 3. Sistem gastrointestinal Inspeksi: Sklera ikterik (-/-), NGT (-) Palpasi:

Abdomen datar lembut, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-) Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit 4. Sistem Saraf GCS: E4V5M6 Kesadaran: Compos mentis Refleks: babinski (+), reflek bisep (+), reflek patella (+) 5. Sistem musculoskeletal Inspeksi: Tidak terdapat fraktur Palpasi: Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki (5/5) 6. Sistem integumen Inspeksi: Kulit utuh, tidak terdapat luka. Rambut memutih, tidak rontok, kulit kepala bersih, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, suhu tubuh 360C Palpasi: Kulit teraba lembab 7. Sistem Endokrin Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGB Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB 8. Sistem Urinari Inspeksi: Keluaran urine 1042cc/3 jam, urine berwarna kuning terang Palpasi: Distensi kandung kemih (-) 9. Sistem reproduksi: Klien sudah menopause IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Foto Thorax PA (4/4/2014) Bronkhopneumonia kanan Kardiomegali tanpa bendungan paru

2. Echochardiografi (7/4/2014) Dilated LV,LA Reduced LV systolic function (EF 42,2%) Impaired segmental wall motion Diastolic dysfunction st.I (impaired relaxation) MR severe, PH moderate, TR moderate, AR mild to moderate Normal RV contractility 3. Angiografi (10/4/2014) Pembuluh LM stenosis 70 % distal dengan klasifikasi. Pembuluh LAD stenosis 70 % di oateal dan CTD di proksimal dengan klasifikasi memanjang dari ostial hingga mid distal terisi dari RCA. Pembuluh DI stenosis 80 % proksimal. Pembuluh LCx stenosis 90 % di mid dan stenosis 95 % di OM2. Pembuluh RCA stenosis 40 % panjang di mid Kesimpulan : CAD 3 VD, LM disease dengan klasifikasi 4. Hematologi (10/4/2014) PT-INR PT 14,9 (10,2-14,2) detik INR 1,21 (0,84-1,16) detik APTT 19,1 (16,3-36,3) detik Hematologi 14 Parameter Hemoglobin 11,8 (12-16,0) g/dl Hematokrit 35 (35-47) % Leukosit 10.700 (4400-11300) /mm3 Trombosit 362.000 (150.000-450.000) /mm3 Eritrosit 4,21 (4.5-5.8) jt/uL Indeks Eritrosit MCV 83,8 (80-100) fL MCH 28,0 (26-34) pg MCHC 33,4 (32-36) % Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 (0-1) %

Eosinofil 4 (1-6) % Batang 0 (3-5) % Segmen 56 (40-70) % Limfosit 29 (30-45)% Monosit 11 (2-1) % Imunoserologi HBsAg Kromatografi non reaktif (non reaktif) Anti HCV Kromatografi non reaktif (non reaktif) V. TERAPI Mobilisasi bertahap Diet jantung 1700 kkal/hari Clopidogrel 1x 70mg jam 900 KSR 1x 600mg jam 900 Pantozol 1x 40mg jam 1200 Demperidon 3x 10mg jam 900 1500 2000 Furosemid 1x 40mg jam 900 Sucralfat 4x 500mg jam 900 1700 2400 600 Bisoprolol 5mg 1-0-1/2 jam 900 - 2000 Amlodipin 1x 5mg jam 1200 Simvastatin 2x 20mg jam 2000 Laxadine 1x 15mg jam 2000 Diazepam 1x 5mg jam 2000 Urogetix 2x 100mg jam 1800 600 Cefixime 2x 100mg jam 1800 600 ISDN 1x 5mg prn Trizedon mr 2x 1g jam 800 2000 Cardismo 2x g jam 800 2000 Aspar k 2x 2g jam 1000 2200 VI. ANALISA DATA

No. 1.

Data

Etiologi

Masalah

2.

DS: klien mengeluh CAD Nyeri akut nyeri di area dada seperti tertekan benda Aliran darah tidak berat, terkontrol mencukupi ke jantung dengan obat DO: - Klien tampak Otot jantung tidak mendapat cukup darah yg membawa meringis - Skala nyeri 4, oksigen lama nyeri > 30 menit Metabolisme anaerob menyeabkan kram atau kejang Pelepasan mediator kimia (prostaglandin) Merangsang nociceptor Dipersepsikan di korteks serebri Nyeri DS: klien mengatakan CAD Penurunan lemah, lelah jantung DO: Otot jantung kurang - TD: 104/94 mendapatkan oksigen mmHg - N: 72x/menit Kontraktilitas jantung - R: 23x/menit menurun - S: 360C Penurunan tekanan darah, nadi

curah

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d. penurunan aliran darah ke jantung 2. Penurunan curah jantung b.d. penurunan kontraktilitas jantung

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Ny.E ruangan: CICU NO RM: nama mahasiswa: Gustini P Dewanti No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1. Nyeri b.d. penurunan aliran Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital darah ke jantung keperawatan selama 1x24 setiap jam jam, menunjukkan nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi berkurang atau hilang, napas dalam dengan kriteria: - TTV dalam batas 3. Atur posisi nyaman klien normal (TD=120/80mmHg, N=60-100x/menit, 4. Observasi skala nyeri setelah RR=12-20x/menit) dilakukan intervensi - Skala nyeri <4 5. Kolaborasi pemberian - Klien tidak mengeluh Bisoprolol 5mg 1-0-1/2 jam nyeri 900 - 2000 , ISDN 1x 5mg prn, Trizedon mr 2x 1g jam 800 2000, Cardismo 2x g jam 800 2000 dan pantau perubahan EKG 2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Mempertahankan tirah b.d. penurunan kontraktilitas keperawatan selama 1x24 baring pada posisi nyaman jantung jam, curah jantung stabil, selama episode akut dengan kriteria:

1. 2.

3.

4. 5.

Rasional Nyeri mempengaruhi tanda-tanda vital Napas dalam dapat merelaksasi dan menurunkan rasa nyeri Dapat memberikan kenyamanan bagi klien untuk mengurangi rasa nyeri Mengetahui keefektifan intervensi Untuk penghilang nyeri, melihat perubahan fungsi jantung

1. Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko

TTV dalam batas normal (TD=120/80mmHg, N=60-100x/menit, RR=12-20x/menit) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

2. Berikan periode istirahat adekuat, bantu dalam melakukan perawatan aktivitas diri sesuai indikasi 3. Tekankan pentingnya menghindari regangan/angkat beban, khususnya selama defekasi

dekompensasi 2. Penghematan menurunkan jantung

energi kerja

4. Observasi TTV, intake-output setiap jam 5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan, rencanakan PCI

3. Valsava manuver menyebabkan rangsang vagal, menurunkan frekuensi jantung yang diikuti takikardi yg akan mengganggu curah jantung 4. Mengevaluasi kondisi klien 5. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard memperbaiki kontraktilitas, menurunkan iskemia dan kadar asam laktat, PCI meningkatkan aliran darah koroner

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien: Ny.E ruangan: CICU NO RM: nama mahasiswa: Gustini P Dewanti No. Tanggal/jam No Dx. Implementasi 1. Jumat, 11 April 2014 7.00-14.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, intake-output klien setiap jam 2. Menganjurkan teknik distraksi relaksasi 3. Mengatur posisi nyaman klien dan melatih perubahan posisi secara bertahap 4. Membantu memfasilitasi ADL klien (makan, minum, toileting) 5. Memberikan obat Clopidogrel, Demperidon, Furosemid, Sucralfat, Bisoprolol jam 900, Pantozol, 00 Amlodipin jam 12 6. Menganjurkan klien untuk banyak minum untuk mengurangi batuk 7. Mengajarkan klien cara batuk efektif dan hindari mengejan 8. Mengatur kenyamanan lingkungan klien (pengaturan cahaya, tempat tidur, posisi nyaman, jumlah pengunjung) 9. Menganjurkan klien latihan gerak pada tangan dan kakinya

Evaluasi S: klien masih mengeluh nyeri, namun terkontrol karena obat O: - TTV (TD=135/75 mmHg, HR = 80x/menit, RR=18x/menit) - Skala nyeri 4 A: nyeri (+), penurunan curah jantung (+) P: lanjutkan intervensi

Paraf

Sabtu, 12 April 2014 21.00-7.00

1. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam 2. Mengevaluasi pengggunaan teknik relaksasi napas dalam 3. Mengatur posisi nyaman klien 4. Mengobservasi skala nyeri setelah dilakukan intervensi 5. Memberikan obat aspar K jam 2200, Sucralfat jam 2400, Urogetix, Cefixime, Sucralfat jam 600 6. Membatasi aktivitas dan memfasilitasi pemenuhan ADL (makan, minum, toileting, istitahat) 7. Menganjurkan melakukan aktivitas ringan/ROM

S: klien mengatakan nyeri masih terasa, batuk berkurang, dan tidur nyenyak pada malam hari O: - TTV (TD=110/72mmHg, HR=80x/menit, RR=22x/menit) - Skala nyeri 4 - Ekspresi wajah klien tampak segar A: nyeri (+), penurunan curah jantung (+) P: lanjutkan intervensi