Anda di halaman 1dari 11

.

Latar Belakang Prolaps organ panggul merupakan kondisi medis yang umum terjadi, kejadiannya pun saat ini semakin meningkat. Prolaps dinding vagina posterior / rektokel sering terjadi bersamaan dengan defek penyokong panggul lainnya. Untuk melakukan terapi rektokel harus mengenal lebih baik anatomi normal panggul, interaksi jaringan penyokong dan struktur otot panggul serta hubungan antara anatomi dan fungsinya. Defek penyokong panggul dapat bergejala maupun tidak, gejala yang sering dirasakan oleh penderita rektokel antara lain adalah perasaan penekanan pada panggul, harus menekan perineum jika ingin defekasi, gangguan hubungan seksual, kesulitan defekasi, dan inkontinensia fekal. Perbaikan rektokel merupakan salah satu tindakan yang sering dilakukan dalam prosedur ginekologi rekonstruksi dasar panggul. Disfungsi kompartemen posterior itu dapat dikelola oleh ahli ginekologi (100%) atau ahli bedah kolorektal (68%), dan belum ada konsensus yang mengatur indikasi, teknik operasi, dan pemeriksaaan setelah operasinya. BAB II ISI 2.1.Definisi Rektokel adalah herniasi atau penonjolan dinding anterior rektum terhadap dinding vagina posterior sedemikian rupa sehingga dinding anterior rektum berada tepat berseberangan dengan epitel vagina.

2.2. Insidensi Prolaps organ panggul (POP) cukup banyak terjadi dan merupakan indikasi operasi pada lebih dari 200.000 kasus di Amerika. Prediksi perempuan yang mencari pertolongan karena prolaps organ panggul meningkat 45% pada beberapa tahun kedepan. Kesulitan saat menelaah referensi untuk prevalensi POP adalah karena POP yang mempunyai derajat ringan dibelakang introitus vagina hanya ada kurang dari 5%, dan karena seluruh kelainan penyokong organ panggul dimasukkan ke dalam subyek yang diteliti (kelainan apeks vagina, dinding anterior, dan dinding posterior vagina). Prevalensi rate rawat jalan perempuan yang mengalami POP adalah 30-93%. Insidensi dan prevalensi POP dan rektokel meningkat sesuai dengan usia dan paritas, walaupun ada nulipara yang mengalami rektokel yang bermakna tetapi keadaan ini jarang ditemukan, selain itu juga tergantung pada populasi perempuan yang diteliti. Insidensi rektokel pada populasi umum berkisar antara 20-80%, dan jelas terdapat insidensi tinggi perempuan dengan rektokel asimptomatik. Penelitian Raz dkk menemukan persentase pasien rektokel yang meningkat bermakna sesuai dengan derajat prolaps organ panggul. Prolaps dinding vagina anterior berat

sering berhubungan secara bermakna dengan prolaps dinding posterior vagina. Pada pasien dengan disfungsi defekasi, insidensi rektokel bervariasi antara 27 61%. Rektokel yang berukuran lebih dari 2 cm lebih berhubungan dengan gejala yang timbul sehingga lebih jelas secara klinis.

2.3.Anatomi Organ Panggul Secara anatomis organ panggul dipertahankan berada pada posisinya pada tulang panggul oleh otot levator ani yang berfusi di bagian posterior (dasar panggul). Otot levator ani melekat pada tulang panggul di anterior dan posterior, di bagian lateral otot ini melekat pada arcus tendineus musculi levatoris ani yang terdapat pada otot obturator interna dibagian sisi panggul. Levator ani akan bersatu di tengah pada bagian posterior dan bergabung dengan ligamen anokoksigeus membentuk levator plate. Pemisahan otot levator ani di anterior disebut dengan levator hiatus. Pada bagian inferior levator hiatus diliputi/dikelilingi diafragma urogenital. Uretra, vagina dan rektum berjalan melalui levator hiatus dan diafragma urogenital saat keluar dari panggul. DeLancey mengemukakan bagian ini sebagai penyokong panggul.

Gambar I.Paracolpium menahan vagina dari arah lateral dinding panggul pada level I. Serabut-serabut ini berjalan secara vertikal dan berada di posterior sakrum. Pada level II vagina dilekatkan pada arcus tendineus fascia pelvis dan fasia levator ani superior

Secara histologi, apeks dinding vagina posterior terdiri atas mukosa, lapisan ototsuper ficial dan dalam serta lapisanadventitia. Lapisan fibromuskular itu disebut dengan septum rektovagina. Kleeman dkk mengemukakan gambaran histologi septum rektovagina yang terdiri dari : bagian apeks umumnya merupakan jaringan lemak dengan bagian tengah lapisan adventitia

mengandung jaringan lemak, jaringan fibrosa, pembuluh darah, saraf, dan jaringan elastik. Bagian distal yang berfusi dengan badan perineal mengandung jaringan ikat padat.

Gambar 2. Pada level III, vagina berfusi pada permukaan medial otot levator ani, urethra, dan badan perineal. Permukaan anterior vagina pada perlekatannya dengan arcus tendineus fascia pelvis membentuk fasia pubocervical, sedangkan permukaan posterior akan membentuk fasia rektovaginal.

Jaringan ikat membranosa tebal didalam septum rektovagina (dan mengelilingi seluruh vagina) disebut dengan aponeurosis (fasia) Denonvillier atau fasia endopelvik yang berfusi/bersatu dibagian bawah dinding vagina posterior. Fasia rektovaginal itu berjalan dibawah mulai dari bagian posterior serviks dan ligamen cardinal-sakrouterina menuju bagian atas badan perineum, kemudian menuju lateral bersatu dengan fasia otot levator ani. Ligamen cardinal dan sakrouterina menarik vagina secara horizontal kearah perlekatannya di sakrum melalui levator plate.

Gambar 3. Beberapa lapang pandang fasia pelvic (warna biru) yang terdiri dari fasia endopelvic dan fasia rektovagina ini menarik kearah transversal dan dari depan ke belakang, dari insersinya yang melingkar.

Keadaan ini menimbulkan daerah tebal dan kuat pada ligamen sakrouterina dan ligamen pubourethro-vaginal. Vagina berada antara lapisan anterior dan posterior yang bersatu pada badan perineal. Badan perineal yang berada di bawah diafragma panggul antara introitus vagina dan anus merupakan tempat melekatnya : membran perineum (otot bulbokavernosus, otot transversal perineal superfisialis, dan fasia yang meliputinya), sebagian levator ani, sfingter ani eksterna, fasia rektovaginal (endopelvik). Dinding vagina posterior bagian distal bersatu pada permukaan ventral badan perineum. Selain sebagai penyokong diafragma panggul, badan perineum juga penting dalam penyokong rektum. Saat mengedan seluruh isi cavum abdomen akan menekan organ panggul tetapi organ-organ ini akan tetap berada pada posisinya jika dibandingkan satu dengan yang lain dan jika dibandingkan dengan levator sling serta badan perineal. Setiap organ mempunyai kemampuan untuk berfungsi sendiri tanpa tergantung organ lain karena terpisah oleh ruangan yang berisi jaringan ikat dalam sistem jaringan ikat penyokong endopelvik. Kontraksi tonik nomal otot levator ani akan menyokong organ panggul dari bawah dan mempunyai kontribusi pada kontinensia urin dan fekal. Relaksasi otot levator ani menyebabkan organ panggul bergerak turun dan membantu berkemih dan defekasi. Otot penyokong panggul berasal dari diafragma panggul yang terdiri dari otot levator ani dan koksigeus. Levator ani sendiri merupakan gabungan dari otot-otot puborektalis, pubokoksigeus, dan iliokoksigeus yang mempunyai origo di rami pubik di kedua sisi tulang panggul setinggi arcus tendineus levator ani. Serabut otot levator ani berjalan ke lateral vagina dan rektum membentuk suatus ling yang mengelilingi hiatus genitalis. Otot itu juga membentuk bagian lateral dan posterior dasar panggul. Ketika seorang perempuan melakukan kontraksi levator ani maka diafragma panggul membentuk dasar horizontal sebagai tempat bersandarnya organ panggul dan menutup hiatus genitalis. 2.4.Etiologi

. Etiologi rektokel multifaktorial, diduga penyebabnya adalah peregangan dan robekan septum rektovagina dan jaringan Rektokel dan bentuk kelainan lain POP merupakan akibat dari posisi normal perempuan adalah posisi berdiri sekitarnya yang umumnya diakibatkan oleh :

persalinan pervaginam, trauma obstetrik pada vagina dan panggul dapat menyebabkan kelemahan septum rektovaginal, kerusakan nervus perineal dan kelemahan seluruh fasia endopelvik serta otot dasar panggul.

peningkatan kronis tekanan intraabdominal, rektokel juga dapat disebabkan oleh konsekuensi tingginya tekanan intra kanalis rektalis melawan tekanan daerah tumpul vagina yang bertekanan rendah.

BMI tinggi, kekurangan estrogen, konstipasi kronis, merokok, kelemahan kongenital pada sistem penyokong organ panggul. Beberapa faktor iatrogenik,

kegagalan perbaikan defek penyokong pada operasi rekonstruksi panggul. Kegagalan penyambungan kembali fasia endopelvik pada badan perineum saat persalinan pervaginam akan menyebabkan defek pada tempat tertentu di fasia tersebut. Tindakan yang mengakibatkan gaya tarik di panggul berubah / perubahan vaginal axis misalnya prosedur ventral suspension dari uretra, uterus atau vagina yang akan meningkatkan paparan cavum Douglas terhadap peningkatan tekanan intraabdominal, fiksasi posterior apeks vagina, dan kegagalan deteksi serta koreksi enterokeloccult, serta pemendekan vagina yang cukup besar. Hal yang penting untuk diingat adalah rektokel merupakan suatu defek pada jaringan penyokong vagina bukan merupakan suatu defek dari rektum. Fasia yang paling penting dalam septum rektovagina diduga adalah fasia Denonvilliers, yang berfusi kedalam lapisan dalam dinding vagina posterior. Pada saat melahirkan fasia Denonvilliers itu dapat terlepas di bagian perlekatan kaudal dan lateralnya terhadap badan perineal.

2.5.Patofisiologi Rektokel adalah defek pada septum rektovagina bukan defek pada rektum. Septum rektovaginal berfungsi melakukan stabilisasi suspensi badan perineum pada sakrum yang dicapai melalui perlekatannya dengan ligamentum sakrouterina dan kardinal. Stabilisasi badan perineum juga didapatkan karena adanya perlekatan membran perineal kearah lateral menuju rami ischiopubikus. Mobilitas badan perineal kearah bawah antara jaringan penyokong bagian lateral dan superior sangat terbatas. Jika perlekatan ini terlepas misalnya setelah persalinan per vaginam maka badan perineal dapat menjadi sangat mudah bergerak dan mengakibatkan rektokel serta penurunan perineum.

2.6.Klasifikasi Pada umumnya secara anatomis rektokel terbagi atas :


Rendah (kerusakan pada level III DeLancey/ defek pada bagian distal fasia yang melekatkan badan perineum, Tengah (kerusakan pada level II DeLancey / defek pada fasia endopelvik yang meluas pada septum rektovaginal dan fasia pararektal, timbul diatas hiatus levator,

Rektokel tengah dengan badan perineum yang HILANG

Tinggi (kerusakan pada level I DeLancey / defek pada bagian proksimal kompleks ligamen uterosakralis dan kardinal, umumnya timbul sekunder karena kelemahan septum rektovaginal bagian atas akibat enterokel.

Kombinasi ketiganya

Tempat timbul rektokel

2.7. Gambaran klinis Banyak wanita telah menderita rectoceles tetapi hanya persentase kecil dari wanita memiliki gejala yang berkaitan dengan rectocele tersebut.. Gejala mungkin terutama pada vagina atau dubur. Gejala vagina yangn sering timbul yaitu :

Rektokel sering menyebabkan keluhan penekanan pada panggul, perasaan ingin

meneran atau perasaan seperti sesuatu akan keluar dari kemaluan. Keluhan ini dirasakan lebih berat jika berdiri atau mengangkat beban dan berkurang jika pasien berbaring. Keluhan yang berhubungan langsung dengan prolaps adalah perasaan adanya masa

atau penonjolan di vagina, Penekanan atau nyeri panggul, nyeri punggung bawah, dan kesulitan hubungan seksual intravaginal serta rasa sakit saat berhubungna seksual Perdarahan vagina kadang-kadang terlihat jika lapisan vagina teriritasi rectocele tersebut,

namun sumber-sumber perdarahan harus diperiksa oleh dokter.

Sedangkan gejala dubur yang dapat timbul seperti : Konstipasi kronik, prolaps rekti. Sering kali penonjolan ini dikaitkan dengan gerakan usus yang menonjol dalam vagina . Sebuah perasaan bahwa rektumnya belum sepenuhnya kosong setelah buang air besar

2.8. Diagnosa Dalam menegakkan diagnosa rektokel, adapun langkah langkah nya yaitu : 1. Anamnesis Pada anamnesa, biasanya didapatkan gejala klinis dari rektokel seperti : Rektokel sering menyebabkan keluhan penekanan pada panggul, perasaan ingin

meneran atau perasaan seperti sesuatu akan keluar dari kemaluan. Keluhan ini dirasakan lebih berat jika berdiri atau mengangkat beban dan berkurang jika pasien berbaring. Keluhan yang berhubungan langsung dengan prolaps adalah perasaan adanya masa

atau penonjolan di vagina,

Penekanan atau nyeri panggul, nyeri punggung bawah, dan kesulitan hubungan seksual intravaginal. Keluhan yang berhubungan langsung dengan rektokel adalah disfungsi defekasi,

ketidakmampuan untuk mengosongkan isi rektum seluruhnya tanpa meneran kuat, Konstipasi kronik, prolaps rekti.

1. Pemeriksaan Ginekologi Pada pemeriksaan ginekologi, pada inspeksi akan tampak pada rectocele yang keluar melalui introitus vagina.

Tampak gambaran rektokel dalam introitus vagina

1. Pemeriksaan Penunjang Kebanyakan rectoceles dapat diidentifikasi pada pemeriksaan rutin vagina dan rektum. Namun, mungkin sulit untuk menilai ukuran dan pentingnya rectocele tersebut. Sebuah metode yang lebih akurat untuk menilai rectocele merupakan studi x-ray yang disebut defecagram . Studi ini menunjukkan seberapa besar rectocele ini.

2.9. Diagnosa Banding Diagnosa banding yang ada pada rektokel ini yaitu : 1. Sistokel Untuk membedakan antara rektokel dan sistokel biasanya pada sistokel dapat ditemui gejala klinis berupa inkontinensia urin, BAK yang sering, sedangkan dari pemeriksaan genekologis sama sama akan tampak penonjolan dalam introitus vagina.

1. Prolapsus Uteri Biasanya akan sama sama memiliki gejala ada perasaan mengganjal dalam vagina dan biasanya pasien merasakan sakit pada bagian dasar panggul.

2.10.Penatalaksanaan Prinsip terapi untuk disfungsi dasar panggul adalah menghilangkan keluhan, memperbaiki kelainan anatomis, mengembalikan fungsi organ, dan mempertahankan estetika. Pada penderita prolaps organ panggul yang menolak dilakukan operasi dapat dipasang penyangga organ panggul yang disebut pessarium. Salah satu bentuknya berupa cincin dengan diameter 5-10 cm yang dipasangkan ke dalam rongga vagina. Alat ini berguna untuk menahan organ panggul agar berada pada tempatnya.Pemasangan pessarium harus dikontrol tiap bulan. Pada penderita yang memasuki masa menopause dapat ditambahkan terapi hormon dengan menggunakan hormon estrogen.

Gambar pemasangan Pessarium

Pilihan pengobatan yang lain adalah tindakan operasi. Teknik operasi ada bermacam-macam cara bergantung pada usia, keluhan, dan keinginan untuk memiliki anak.Wanita yang mengalami disfungsi dasar panggul akan sangat terganggu dalam kehidupan sosial sehari-harinya, merasa rendah diri, kuatir kelainannya diketahui oleh orang lain,bahkan menimbulkan rasa depresi. Hal ini akan sangat menganggu produktifitas seorang wanita sehingga akan menurunkan kualitas hidup wanita tersebut.

Gambar tindakan operasi Kolporafi

2.11.Pencegahan Disfungsi dasar panggul dapat dicegah dengan membatasi jumlah kehamilan, mencegah bayiyang terlalu besar, pemantauan yang baik selama proses persalinan sehingga pemanjangan waktu persalinan maupun persalinan macet dapat dihindari. Perubahan pola hidup dan olahraga yang teratur untuk mencegah obesitas, banyak makan serat dan mengatur pola buang air besar yang teratur bermanfaat untuk mencegah konstipasi. Usahakan untuk menghindari aktivitas yang meningkatkan tekanan dalam perut seperti mengangkat benda yang teraluberat.Aktivitas lain yang dapat dilakukan adalah senam kegel yang berguna untuk melatih otot-otot dasar panggul untuk memperkuat penyangga organ panggul, memperkuat otot-otot kandungkemih yang akan mencegah ngompol serta memperkuat otot-otot vagina yang akan memperbaiki aktivitas seksual. BAB III PENUTUP

3.1.Kesimpulan Rektokel adalah herniasi atau penonjolan dinding anterior rektum terhadap dinding vagina posterior sedemikian rupa sehingga dinding anterior rektum berada tepat berseberangan dengan epitel vagina. Etiologi rektokel multifaktorial, diduga penyebabnya adalah peregangan dan robekan septum rektovagina dan jaringan. Hal yang penting untuk diingat adalah rektokel merupakan suatu defek pada jaringan penyokong vagina bukan merupakan suatu defek dari rektum. Fasia yang paling penting dalam septum rektovagina diduga adalah fasia Denonvilliers, yang berfusi kedalam lapisan dalam dinding vagina posterior. Pada saat melahirkan fasia Denonvilliers itu dapat terlepas di bagian perlekatan kaudal dan lateralnya terhadap badan perineal. Banyak wanita telah menderita rectoceles tetapi hanya persentase kecil dari wanita memiliki gejala yang berkaitan dengan rectocele tersebut.. Gejala mungkin terutama pada vagina atau dubur.

Gejala vagina yangn sering timbul yaitu : Rektokel sering menyebabkan keluhan penekanan pada panggul, perasaan ingin

meneran atau perasaan seperti sesuatu akan keluar dari kemaluan. Keluhan ini dirasakan lebih berat jika berdiri atau mengangkat beban dan berkurang jika pasien berbaring. Keluhan yang berhubungan langsung dengan prolaps adalah perasaan adanya masa

atau penonjolan di vagina, Penekanan atau nyeri panggul, nyeri punggung bawah, dan kesulitan hubungan seksual intravaginal serta rasa sakit saat berhubungna seksual Perdarahan vagina kadang-kadang terlihat jika lapisan vagina teriritasi rectocele tersebut,

namun sumber-sumber perdarahan harus diperiksa oleh dokter.

Sedangkan gejala dubur yang dapat timbul seperti : Konstipasi kronik, prolaps rekti. Sering kali penonjolan ini dikaitkan dengan gerakan usus yang menonjol dalam vagina . Sebuah perasaan bahwa rektumnya belum sepenuhnya kosong setelah buang air besar

Prinsip terapi untuk disfungsi dasar panggul adalah menghilangkan keluhan, memperbaiki kelainan anatomis, mengembalikan fungsi organ, dan mempertahankan estetika. DAFTAR PUSTAKA 1. Sarwono Prawiro hardjo, Ilmu Kebidanan, Yay