OROFACIAL PAIN

DAFTAR ISI Daftar Isi... 2 Abstract BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................ 1. Understanding orofacial pain a. Anatomy and physiology of pain b. Definition and classification of pain c. Clinical aspect of orofacial pain d. Category classification of orofacial pain
2. Implementation of pain concept on clinical cases

3 3

a. Principles of pain diagnosis b. Differentiation of odontogenic and non-odontogenic pain c. Strategic management of orofacial pain BAB III PER!ASALAHAN. 2 Skenario as!s BAB I" DISKUSI ...................................................................................................2# A. Pemeriksaan S!byektif ". Pemeriksaan #byektif C. Pemeriksaan Pen!n$ang D. Differential Diagnosa %. Diagnosis er$a &. 'encana Pera(atan BAB " KESI!PULAN.......................................................................................................$% DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................$& LA!PIRAN

ABSTRACT
Orofacial Pain is a complaint that around the world affects millions of people on a daily basis. It constitutes any symptom that occurs from a large number of disorders and diseases that result in a sensation of discomfort or pain felt in the region of the face, mouth, nose, ears, eyes, neck, and head. When a person experiences pain in any other part of the body, often that pain or discomfort can be tolerated, endured, or ignored to some le el until symptoms become bad enough that the person seeks treatment. When pain occurs in the Orofacial region howe er, it often sparks an immediate attention response consisting of a significant le el of concern and worry. !hronic Orofacial Pain presents ery challenging diagnostic problems that are typically complicated by a ariety of psychological and distressing factors, sleep disturbances, employment and family breakdowns, marriage and relationship difficulties, and complex medical conditions. "herefore, patients with Orofacial Pain often re#uire multidisciplinary treatment approaches, whilst a correct diagnosis re#uires time, understanding, and listening to the patients chief complaints and their thorough description of the pain history. In this report, the scenario will be discussed is a scenario of Orofacial Pain, obtained from the case of a $%&year&old woman who came with complaints of pain in the upper left first molar. Pain is felt as a dull pain 'soreness ( kemeng) of the continuous and sometimes throbbing. "he purpose of this paper is drawn up for students to understand the definition of orofacial pain, anatomy and physiology of pain, classification, clinical aspects, principles of diagnosis, management 'the management) of orofacial pain. ey(ords) Orofacial pain, non&odontogenic pain, atypical odontalgia, neuropathic pain

BAB I PENDAHULUAN
Orofacial pain mencak!p se$!mlah masalah klinis yang melibatkan otot peng!nyahan ata! sendi temporomandib!lar. *asalah yang diperoleh dapat mencak!p ketidaknyamanan pada sendi temporomandib!lar+ ke$ang otot di leher+ kepala dan rahang+ migrain+ cluster ata! sering sakit kepala+ ata! sakit dengan (a$ah+ gigi ata! rahang. Pada skenario+ nyeri yang dirasakan oleh pasien dirasakan sebagai dull pain ,pegal-kemeng. yang kontiny! dan kadangkadang berdeny!t Pada laporan ini+ skenario yang akan dibahas yait! pasien mer!pakan seorang peremp!an /0 tah!n yang datang dengan kel!han nyeri pada gigi molar pertama atas kiri. el!han terseb!t m!lai dirasakan sebagai seb!ah ketidaknyamanan ringan terbatas pada area gigi yang kem!dian menyebar ke setengah dari rahang atas dan kadang-kadang ke mandib!la. !rang lebih enam b!lan sebel!mnya gigi terasa nyeri sekali saat meng!nyah klanting dan pada (akt! it! dinyatakan giginya retak. #leh dokter giginya lal! dira(at dalam beberapa kali k!n$!ngan lal! ditambal. Setelah ditambal rasa sakit tidak berhenti dan menyebar sampai pelipis dan ke ba(ah telinga kiri. 1yeri terseb!t dirasakan sebagai dull pain,pegal-kemeng. yang kontiny! dan kadang-kadang berdeny!t. ondisi demikian diperparah oleh kehangatan seperti d!d!k di samping perapian ata! karena paparan sinar matahari. el!han terseb!t biasanya hilang selama tid!r tetapi akan terasa kembali sekitar sat! $am setelah bang!n. 2erakan meng!nyah+ berbicara+ meng!ap+ ata! gerak mandib!la tidak banyak berpengar!h. 'elasi rahang malokl!si kelas II dengan dimensi 3ertikal okl!si yang berk!rang dan pergeseran garis tengah rahang ba(ah ke kanan. isaran gerak sendi temporomandib!la normal dan asimtomatik+ palpasi pada otot trape4i!s men!n$!kkan bilateral tenderness. 5elah mendapatkan berbagai obat ,amoksisilin+ gabapentin+ tramadol+ nimes!lide+ ketoprofen+ rofeco6ib+ dan obat anti-inflamasi lainnya. tetapi hasilnya tidak mem!askan. 7asil rontgen foto dental men!n$!kkan gigi dengan tambalan amalgam tanpa kelainan dental dan periapikal yang nyata. 5!$!an dis!s!nnya makalah ini adalah agar mahasis(a dapat memahami anatomi dan fisiologi nyeri+ definisi dari orofacial pain+ klasifikasi+ aspek klinis+ prinsip diagnosis+ mana$emen ,penatalaksanaan. dari orofacial pain.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

'. U()*rsta()i(+ Or,facia- Pai( a. A(at,./ a() P0/si,-,+/ ,f Pai(

N/*ri a12t
1yeri ak!t adalah respon fisiologis yang memperingatkan kita dari bahaya. Proses 1osisepsi menggambarkan proses normal rasa sakit dan respons terhadap rangsangan berbahaya ata! berpotensi !nt!k mer!sak $aringan normal. Ada empat proses dasar yang terlibat dalam nosisepsi ,*cCaffery dan Pasero+ 1888.. Ini adalah)
Transduksi, Transmisi Persepsi Modulasi

Tra(s)21si 5ransd!ksi rasa sakit dim!lai ketika !$!ng saraf bebas ,nociceptors. dari serat C dan serat Adelta ne!ron aferen primer menanggapi rangsangan berbahaya. 1ociceptors terkena rangsangan berbahaya ketika ker!sakan $aringan dan inflamasi ter$adi sebagai akibat dari+ misalnya+ tra!ma+ pembedahan+ peradangan+ infeksi dan iskemia. 1ociceptors didistrib!sikan pada 9
Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi); Struktur Viseral (organ viseral seperti hati, saluran gastro-intestinal). Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda rasa sakit.

Sti.2-i b*rba0a/a )a( ta(++a3a( Ada tiga kategori rangsangan berbahaya)

ekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan tumor); !hermal (membakar, panas); "imia (neurotransmitter rangsang, ra#un, iskemia, in$eksi).

Penyebab stim!lasi m!ngkin internal+ seperti tekanan yang diberikan oleh t!mor ata! eksternal+ misalnya+ terbakar. Stim!lasi ini menyebabkan pelepasan mediator kimia berbahaya dari sel-sel yang r!sak+ termas!k) prostaglandin + bradikinin + serotonin + s!bstansi P+ kali!m+ histamin. *ediator kimia ini mengaktifkan dan ata! sensiti3itas nociceptors terhadap rangsangan berbahaya. Dengan maks!d memperbaiki rasa nyeri + pert!karan ion natri!m dan kali!m ,de-polarisasi dan re-polarisasi. ter$adi pada membran sel. 7al ini menghasilkan s!at! potensial aksi dan generasi dari seb!ah imp!ls nyeri.. Tra(s.isi Rasa N/*ri Penyal!ran ter$adi dalam tiga tahap. 1yeri imp!ls ditransmisikan)
dari situs transduksi sepanjang serat no#i#eptor ke punggung tanduk di sumsum tulang belakang, dari sumsum tulang belakang ke otak batang; melalui hubungan antara korteks, talamus dan tingkat yang lebih tinggi dari otak.

Serat C dan serat A-delta berakhir di tand!k dorsal s!ms!m t!lang belakang. Ada celah sinaptik antara akhir terminal serat C dan serat A-delta dan ne!ron tand!k dorsal nocicepti3e ,1D71.. Agar imp!ls rasa sakit yang akan ditransmisikan dalam celah !nt!k 1D71 sinapsis+ ne!rotransmiter rangsang yang dilepaskan+ yang mengikat reseptor kh!s!s pada 1D71. 1e!rotransmitter adalah) adenosin trifosfat9 gl!tamat + peptida terkait gen kalsitonin+ bradikinin + oksida nitro!s + s!bstansi P. Imp!ls nyeri ini kem!dian ditransmisikan dari s!ms!m t!lang belakang !nt!k membend!ng otak dan thalam!s melal!i d!a $al!r !tama meningkat nocicepti3e. Ini adalah $alan spinothalamic dan spinoparabrachial . #tak tidak memiliki p!sat-p!sat rasa sakit diskrit+ $adi ketika imp!ls tiba di thalam!s mereka diarahkan !nt!k berbagai bidang otak dimana mereka akan diproses. P*rs*3si (/*ri Persepsi nyeri adalah hasil akhir dari akti3itas saraf transmisi rasa sakit dan mana rasa sakit men$adi pengalaman m!lti-dimensi sadar. *!ltidimensional mengalami rasa sakit memiliki komponen afektif-moti3asi+ sensorik-diskriminatif+ emosi dan perilak!. etika ; rangsangan menyakitkan ditransmisikan ke batang otak dan thalam!s+ daerah kortikal

m!ltiple diaktifkan dan tanggapan diperoleh. Daerah ini) < sistem retik!ler) 7al ini bertangg!ng $a(ab !nt!k respon otonom dan motor terhadap rasa sakit dan !nt!k mengingatkan indi3id! !nt!k melak!kan ses!at!+ misalnya+ secara otomatis menghap!s tangan ketika menyent!h (a$an panas. Ini $!ga memiliki peran dalam respons afektifmoti3asi !nt!k nyeri seperti melihat dan menilai cedera pada tangannya setelah it! telah dihap!s bent!k (a$an panas. < orteks somatosensori) Ini adalah terlibat dengan persepsi dan interpretasi dari sensasi. Ini mengidentifikasi intensitas+ $enis dan lokasi sensasi rasa sakit dan sensasi yang berkaitan dengan pengalaman masa lal!+ memori dan akti3itas kognitif. Ini mengidentifikasi sifat stim!l!s sebel!m memic! respons+ misalnya+ di mana rasa sakit it!+ seberapa k!at it! dan bagaimana rasanya. < Sistem limbik) 7al ini bertangg!ng $a(ab !nt!k respon emosi dan perilak! terhadap rasa sakit misalnya+ perhatian+ s!asana hati+ dan moti3asi+ dan $!ga dengan pengolahan rasa sakit+ dan pengalaman masa lal! rasa sakit. !,)2-asi (/*ri *od!lasi nyeri melibatkan transmisi imp!ls nyeri meng!bah ata! menghambat di s!ms!m t!lang belakang. Ini+ beberapa $al!r yang kompleks yang terlibat dalam mod!lasi nyeri diseb!t $al!r ba(ah nyeri mod!latory ,D*PP. dan ini dapat menyebabkan baik peningkatan dalam transmisi imp!ls nyeri ,rangsang. ata! pen!r!nan transmisi ,resistensi.. penghambatan Descending melibatkan pelepasan ne!rotransmitter inhibisi yang menghalangi ata! sebagian blok transmisi imp!ls rasa sakit+ dan karena it! menghasilkan analgesia. 7ambat ne!rotransmitter yang terlibat dalam mod!lasi nyeri melip!ti)
%ndogen opioid (enkephalins dan endor$in); serotonin (&-'!); norepinephirine (noradrenalin); gamma-aminobutyri# ((A)A), neurotensin; asetilkolin; oksitosin.

*od!lasi nyeri endogen membant! !nt!k men$elaskan 3ariasi yang l!as dalam persepsi rasa sakit pada orang yang berbeda sebagai indi3id! menghasilkan $!mlah yang berbeda dari ne!rotransmiter penghambatan. #pioid endogen ditem!kan di sel!r!h sistem saraf p!sat ,SSP. dan mencegah pelepasan ne!rotransmiter beberapa rangsang+ misalnya+ s!bstansi P+ oleh karena it!+ menghambat transmisi imp!ls nyeri. Rasa N/*ri Kr,(is Sakit kronis dapat men$adi masalah besar bagi sebagian orang dan mempengar!hi k!alitas hid!p mereka. 7al ini dapat disebabkan oleh per!bahan dalam nosisepsi+ cedera ata! sakit dan dapat hasil dari ker!sakan SSP saat ini ata! masa lal! ke sistem saraf perifer ,P1S.++ ata! m!ngkin tidak menyebabkan ,Cal3ino dan 2rilo+ 2>>=. organik. Patofisiologi sakit kronis bah(a mekanisme yang tepat terlibat dalam patofisiologi nyeri kronis yang kompleks dan tetap tidak $elas. 7al ini diyakini bah(a setelah tra!ma+ per!bahan yang cepat dan tempat $angka pan$ang dalam SSP terlibat dalam transmisi dan mod!lasi nyeri ,informasi nocicepti3e. , o dan ?h!o+ 2>>:.. *ekanisme central di s!ms!m t!lang belakang+ yang diseb!t @(ind-!p@+ $!ga dikenal sebagai hipersensiti3itas ata! hypere6citability+ m!ngkin ter$adi. Aind-!p ter$adi ketika ber!lang-!lang+ pan$ang+ stim!lasi berbahaya menyebabkan ne!ron tand!k dorsal !nt!k mengirimkan meningkatnya $!mlah imp!ls nyeri. Pasien m!ngkin merasakan sakit dalam menanggapi rangsangan yang tidak biasanya dikaitkan dengan nyeri+ misalnya+ sent!h. Ini allodynia diseb!t. Pengolahan abnormal ini nyeri di P1S dan SSP bisa mandiri peristi(a menyakitkan yang asli. Dalam beberapa kas!s+ misalnya+ amp!tasi+ cedera asli m!ngkin telah ter$adi pada saraf tepi+ nam!n mekanisme yang mendasari nyeri hant! diprod!ksi baik di P1S dan SSP N/*ri (*2r,3ati1 1yeri ne!ropatik dapat didefinisikan sebagai nyeri dim!lai ata! disebabkan oleh lesi primer ata! disf!ngsi dari sistem saraf yang dihasilkan dari9
trauma, misalnya, kompleks sindrom nyeri regional, nyeri pas#a operasi kronis, in$eksi, misalnya, neuralgia pas#a-herpes ; iskemia, misalnya, neuropati, diabetes,

 kanker, kimia, misalnya, sebagai akibat dari kemoterapi (*ar+uhar-Smith, ,--.).

"eberapa $enis nyeri ne!ropatik dapat berkembang ketika pega(ai negeri sipil men$adi kor!p+ menyebabkan serat rasa sakit !nt!k mengirimkan imp!ls nyeri ber!lang kali dan men$adi semakin sensitif terhadap rangsangan. 1e!roplastisitas $!ga dapat mengembangkan dan ditandai oleh pert!mb!han abnormal ne!ronal di P1S dan di tand!k dorsal s!ms!m t!lang belakang. 5!mb!h dapat menghasilkan generasi tambahan dan transmisi imp!ls nyeri. arakteristik nyeri nyeri ne!ropatik ne!ropatik $elas berbeda dari rasa sakit nocicepti3e dan dideskripsikan sebagai) < pembakaran+ < k!sam+ kesem!tan <99 < sakit < seperti sengatan listrik9 ditembak <. 2. D*fi(iti,( a() C-assificati,( ,f Pai( D*fi(isi Definisi nyeri adalah persepsi somatik ber!pa ketidaknyamanan yang mengindikasikan adanya ker!sakan $aringan ata! potensi-ancaman terhadap ker!sakan $aringan ,5ollison dkk.+ 2>>2.. 1yeri mer!pakan perasaan tidak nyaman+ baik ringan ma!p!n berat+ yang hanya dapat dirasakan oleh indi3id! terseb!t tanpa dapat dirasakan oleh orang lain+ mencak!p pola pikir+ akti3itas seseorang secara langs!ng+ dan per!bahan hid!p seseorang. 1yeri mer!pakan tanda dan ge$ala penting yang dapat men!n$!kkan telah ter$adinya gangg!an fisiologikal. P*(/*bab N/*ri 1. 5ra!ma a. *ekanik 'asa nyeri timb!l akibat !$!ng-!$!ng saraf bebas mengalami ker!sakan+ misalnya akibat bent!ran+ gesekan+ l!ka dan lain-lain. b. 5hermis 1yeri timb!l karena !$!ng saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas+ dingin+ misal karena api dan air. c. hemis 5imb!l karena kontak dengan 4at kimia yang bersifat asam ata! basa k!at 0

d. d. %lektrik 5imb!l karena pengar!h aliran listrik yang k!at mengenai reseptor rasa nyeri yang menimb!lkan keke$angan otot dan l!ka bakar. 2. 1eoplasma a. Cinak b. 2anas /. Peradangan 1yeri ter$adi karena ker!sakan !$!ng-!$!ng saraf reseptor akibat adanya peradangan ata! ter$epit oleh pembengkakan. *isalnya abses. :. 2angg!an sirk!lasi darah dan kelainan pemb!l!h darah ;. 5ra!ma psikologis K-asifi1asi (/*ri .*(2r2t S.it0 4255678 1. 1osiseptif 'asa nyeri yang ditimb!lkan karena adanya rangsang dari l!ar. "esar rasa nyeri sebanding dengan besar ker!sakan yang dialami dan rasa nyeri $enis ini bersifat protektif. Contohnya terbakar+ patah t!lang+ nyeri somatik ata! 3iseral. 2. 1e!ropatik 'asa nyeri yang ditimb!lkan karena adanya $e$as pada sistem syaraf. "esar rasa nyeri tidak sebanding dengan besar ker!sakan yang ter$adi dan rasa nyeri $enis ini tidak memiliki f!ngsi protektif. 'asa nyeri $enis ini akan tetap ada (ala!p!n rangsang nosiseptif telah dihilangkan. Contohnya ne!roma+ tra!ma pada akson. /. *ixed pain 'asa nyeri yang ditimb!lkan oleh rangsang nosiseptif bersamaan dengan adanya $e$as pada sistem syaraf. Contohnya rasa sakit pada kaki dan p!ngg!ng setelah operasi saraf pada bagian l!mbal+ ata! pasien dengan sindrom rasa nyeri regional ,misalnya pada sistem saraf p!sat ata! distrofi gerak refleks. dapat menyebabkan komplikasi rasa nyeri yang bersifat nosiseptif+ misalnya ankilosis sendi dan nyeri myofacial. :. Idiopatik 'asa nyeri yang tidak dapat diidentifikasi lesi penyebabnya+ dan besarnya tidak sebanding dengan ker!sakan yang dialami. K-asifi1asi N/*ri 8

1. *en!r!t 5empat a. Periferal Pain S!perfisial Pain ,1yeri Perm!kaan. Deep Pain ,1yeri Dalam. 'effered Pain ,1yeri Alihan. yait! nyeri yang dirasakan pada area yang b!kan mer!pakan s!mber nyerinya. b. Central Pain 5er$adi karena perangsangan pada s!s!nan saraf p!sat+ spinal cord+ batang otak+ dll. c. Psychogenic Pain 1yeri dirasakan tanpa penyebab organik+ tetapi akibat dari tra!ma psikologis. d. Phantom Pain Phantom Pain mer!pakan perasaan pada bagian t!b!h yang s!dah tak ada lagi+ contohnya pada amp!tasi. Phantom pain timb!l akibat dari stim!lasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stim!lasi reseptor biasanya. #leh karena it!+ orang terseb!t akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat. e. 'adiating Pain 1yeri yang dirasakan pada s!mbernya yang mel!as ke $aringan sekitar. 2. *en!r!t Sifat a. Insidentil ) timb!l se(akt!-(akt! dan kem!dian menghilang b. Steady ) nyeri timb!l menetap dan dirasakan dalam (akt! yang lama c. Paro6ysmal ) nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan k!at sekali dan biasanya menetap 1> D 1; menit+ lal! menghilang dan kem!dian timb!l kembali. d. Intractable Pain ) nyeri yang resisten dengan diobati ata! dik!rangi. Contoh pada arthritis+ pemberian analgetik narkotik mer!pakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecand!an. /. *en!r!t "erat 'ingannya a. 1yeri ringan ) dalam intensitas rendah b. 1yeri sedang ) menimb!lkan s!at! reaksi fisiologis dan psikologis c. 1yeri "erat ) dalam intensitas tinggi :. *en!r!t Aakt! Serangan

1>

Pada tah!n 180=+ 5he 1ational Instit!tes of 7ealth Concenc!s Conference of Pain mengkategorikan / ,tiga. tipe dari nyeri yait! ak!t+ kronik malignan dan kronik nonmalignan. 1yeri ak!t timb!l akibat dari cedera ak!t+ penyakit ata! pembedahan. 1yeri kronik nonmalignan diasosiasikan dengan cedera $aringan yang tidak progresif ata! yang menyemb!h. 1yeri yang berh!b!ngan dengan kanker ata! penyakit progresif diseb!t Chronic *alignant Pain. *eskip!n demikian+ biasanya terdapat d!a tipe nyeri dalam prakteknya yait! ak!t dan kronis. a. 1yeri Ak!t 1yeri ak!t biasanya berlangs!ng singkat+ misalnya nyeri pada frakt!r. meningkat+ deny!t $ant!ng dan tekanan darah meningkat. b. 1yeri ronis 1yeri kronis berkembang lebih lambat dan ter$adi dalam (akt! lebih lama dan klien sering s!lit mengingat se$ak kapan nyeri m!lai dirasakan. ,Anonim+ 2>>B. c. C-i(ica- As3*ct ,f Or,facia- Pai( 1yeri orofasial memiliki rentang kondisi yang l!as dengan manifestasi yang berbeda. Ada beberapa !saha !nt!k memberikan klasifikasi yang komprehensif. 1am!n+ ini. materi ini memfok!skan pada beberapa yang paling !m!m dan paling membing!ngkan dari kondisi arena kompleksitas mereka+ ditambah makna emosional dan makna psychososial regio orofacial+ diagnostik ker$a dan strategi mana$emen akan sering memerl!kan pendekatan interdisipliner s!bstansial antara profesi medis+ dokter gigi+ psikolog dan spesialis nyeri orofacial. ,Eynch et al.+ 2>1>.. 1yeri gigi mer!pakan s!at! ge$ala nyeri yang dapat timb!l ketika terkena bermacammacam rangsangan+ antara lain) rangsang termis yang ditandai dengan per!bahan s!h!+ min!m min!man yang panas ata! dingin9 mekanis ter$adi melal!i mas!knya makanan yang manis dan lengket+ ata!p!n $!ga elektris yait! rasa nyeri pada saat gigi dikenai tindakan pera(atan seperti dibor. Selain adanya rangsangan+ nyeri $!ga dapat timb!l secara spontan. el!han nyeri yang dikem!kakan oleh setiap indi3id! bersifat s!byektif yait! ngil!+ nyeri yang kadang timb!l dan berdeny!t. 11 lien yang mengalami nyeri ak!t biasanya men!n$!kkan ge$ala-ge$ala antara lain) respirasi

1yeri mer!pakan reaksi fisiologis yang ditimb!lkan oleh rangsang yang mencapai nilai ambang rasa nyeri pada reseptor nyeri. *ekanisme nyeri gigi bera(al dari rangsang berbahaya yang di!bah imp!ls nyeri sampai persepsi nyeri gigi. 'angsang diterima oleh email disampaikan ke reseptor di dentin+ kem!dian rangsang di!bah men$adi imp!ls yang kem!dian disampaikan ke p!lpa dan akhirnya sampai di p!sat nyeri+ tempat nyeri dipersepsi. Definisi nyeri yang ditetapkan oleh International +ssociation for "he ,tudy of Pain adalah s!at! pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan+ berh!b!ngan dengan ker!sakan $aringan yang telah ter$adi ata! yang akan ter$adi ata! digambarkan dengan katakata yang berh!b!ngan dengan ker!sakan $aringan. 'asa nyeri mer!pakan mekanisme pertahanan t!b!h9 rasa nyeri timb!l bila terdapat ker!sakan $aringan dan ini akan menyebabkan penderita bereaksi dengan cara memindahkan stim!l!s nyeri. 1yeri adalah pengalaman sensoris kompleks yang sering berkaitan dengan ker!sakan $aringan. 1yeri dianggap sebagai s!at! istilah yang berh!b!ngan dengan sensasi yang dibedakan dalam k!alitas+ lokasi d!rasi dan intensitas rangsangnya. 1yeri mer!pakan pengalaman kompleks yang melip!ti tidak hanya komponen sensorik+ tetapi $!ga melibatkan reaksi motorik ata! respons yang ditimb!lkan oleh rangsang yang menimb!lkan nyeri+ yait! rangsang berbahaya. Penderita yang telah kehilangan rasa sakitnya+ misalnya setelah mengalami kecelakaan pada med!la spinalis+ tak akan memp!nyai rasa nyeri. 1yeri gigi mer!pakan respons yang ditimb!lkan oleh rangsang pada reseptor nyeri di gigi yang akan di!bah men$adi imp!ls nyeri dan dihantarkan melal!i str!kt!r serab!t saraf. Caringan yang hanya mengand!ng reseptor nyeri ata! nosiseptor memiliki sensitifitas ata! kepekaan terhadap nyeri dengan tingkat kepekaan yang berbeda. Dentin dan p!lpa termas!k $aringan yang peka terhadap nyeri. 1yeri gigi ter$adi bila ter$adi rangsangan pada nosiseptor. 1yeri gigi mer!pakan reaksi fisiologis dan ata! patologis yang timb!l oleh rangsangan pada reseptor nyeri dan imp!lsnya dihantarkan melal!i str!kt!r serab!t saraf. Para ahli mengem!kakan bah(a rasa nyeri s!kar ata! tidak dapat didefinisikan dengan tepat karena sifat nyeri terseb!t bersifat s!byektif+ misalnya seorang indi3id! mengatakan nyeri pada rangsangan dengan intensitas kecil+ tetapi indi3id! yang lain har!s diberikan rangsangan dengan intensitas yang lebih besar !nt!k dapat merasakan nyeri. "erdasarkan timb!lnya nyeri terdapat d!a rasa nyeri !tama yait! rasa nyeri cepat ,ak!t. dan lambat ,kronis.. 1yeri ak!t timb!l kira-kira >+1 detik setelah diberikan stim!l!s 12

nyeri+ sedangkan nyeri kronis timb!l 1 detik ata! lebih dan kem!dian bertambah secara perlahan selama beberapa detik kadangkala beberapa menit. 1yeri gigi ditimb!lkan oleh rangsang yang diterima melal!i str!kt!r gigi yait! email+ kem!dian diter!skan ke dentin+ sampai ke h!b!ngan p!lpa-dentin+ yang mengand!ng reseptor nyeri dan akhirnya ke p!lpa. 'eseptor nyeri terseb!t mer!pakan nosiseptor yang berasal dari saraf maksilaris dan mandib!laris dan mer!pakan cabang saraf trigeminal. 'angsang yang diterima akan di!bah men$adi imp!ls dan dihantarkan men!$! s!s!nan saraf p!sat rangsang dapat ber!pa rangsang kimia+ listrik+ mekanis ma!p!n termal. %mail adalah $aringan yang pertama kali menerima stim!l!s rangsangan. %mail mer!pakan $aringan yang sama sekali tidak peka dan rangsang yang sampai pada daerah terseb!t tidak ber!bah. 'angsang pada email diter!skan ke dentin bagian l!ar+ kem!dian kanalik!li dentin sampai ke reseptor. 'angsang pada serab!t saraf ber!$!ng bebas terseb!t menimb!lkan imp!ls nyeri yang akan menyebar ke sel!r!h serab!t saraf. Cabang saraf maksilaris yang menghantarkan imp!ls nyeri gigi rahang atas) 1. Saraf al3eolaris s!perior anterior+ menghantarakan imp!ls nyeri dari nyeri gigi anterior. 2. Saraf al3eolaris s!perior media+ menghantarkan imp!ls nyeri gigi dari gigi premolar dan akar mesiob!kal molar pertama. /. Saraf al3eolar s!perior posterior+ menghantarkan imp!ls nyeri dari gigi molar kec!ali akar mesiob!kal molar pertama. Cabang saraf mandib!laris yang menghantarkan imp!ls nyeri dari gigi rahang ba(ah yait! saraf al3eolaris inferior melal!i cabang dentalis yang menghantarkan imp!ls dari sel!r!h gigi-gigi rahang ba(ah. Serab!t saraf lebih banyak bercabang pada kamar p!lpa dibandingkan sal!ran akar+ dengan perbandingan 1)/. Percabangan serab!t saraf semakin meningkat pada !$!ng tand!k p!lpa. 'eseptor sensorik yang terdapat pada gigi adalah $enis nosiseptor+ yait! !$!ng saraf bebas bermielin dan tidak bermielin. 'eseptor ini terletak di predentin+ h!b!ngan p!lpa-dentin dan s!bodontoblas. Serab!t saraf sensorik yang mas!k ke dalam p!lpa mer!pakan sistem serab!t saraf trigeminal yait! berasal dari ganglion trigeminalis ,ganglion semil!naris 2asseri.. Serab!t saraf ini dib!ngk!s oleh s!at! sel!b!ng yang terdiri dari k!mp!lan sel ,chwann yang berf!ngsi sebagai nerolema. Sel ,chwann terdiri dari mielin yang mer!pakan camp!ran lipid dan protein. Serab!t saraf bermielin ini mas!k ke p!lpa melal!i foramen apikal. Serab!t saraf bermielin yang besar terdapat di daerah kamar p!lpa akan bercabang men$adi serab!t saraf yang lebih kecil dan menyebar ke arah 1/

koronal dan perifer gigi. Serab!t saraf kem!dian bercabang di daerah s!bodontoblas dan membent!k s!at! sistem saraf yang menyer!pai s!at! anyaman yang diseb!t plexus of -aschkow. Pada daerah ini+ serab!t saraf akan melepaskan sel!b!ng mielinnya dan ber$alan melal!i .one of Weil. Serab!t saraf terseb!t akan ber$alan mengelilingi proses!s odontoblas dan berakhir sebagai reseptor pada predentin. Imp!ls nyeri gigi dihantarkan ke sistem saraf p!sat melal!i d!a $enis serab!t saraf+ yait! serab!t saraf tipe A-F yang bermielin hal!s dengan diameter 2-; Gm+ menghantarkan imp!ls nyeri dengan kecepatan 12-/> m - det dan serab!t saraf tipe A bermielin yang berdiameter ;-12 Gm menghantarkan imp!ls nyeri dengan kecepatan />-B> m-det. Serab!t saraf lainnya yait! serab!t saraf tipe C yang tidak bermielin dengan diameter >+:-1+2 Gm. Serab!t saraf tipe C menghantarkan imp!ls nyeri dengan kecepatan >+;-2 m-det. ed!a serab!t saraf ini berakhir pada n!kle!s spinalis saraf trigeminal. Imp!ls nyeri yang mengenai !$!ng saraf p!lpa gigi dihantarkan ke saraf maksilaris dan mandib!laris dari saraf trigeminal. Serab!t saraf ini ber$alan dari ganglion 2asseri ke n!kle!s sensorik dari saraf trigeminal yang terletak pada med!lla oblongata dan mel!as ke segmen ser3ikal trakt!s spinalis. Serab!t saraf $!ga ber$alan melal!i lemnisk!s trigeminalis ke n!kle!s postero-sentral dari talam!s. 5alam!s mer!pakan p!sat dari sel!r!h imp!ls nyeri kasar yang selan$!tnya diproyeksikan datang ke korteks serebri. Imp!ls nyeri kasar ini akan diter!skan melal!i ne!ron pengh!b!ng korteks serebri. Di tempat ini nyeri s!dah dapat dikenali dengan $elas baik lokasi ma!p!n diskriminasinya serta k!alitas nyeri.

Sakit #rofacial adalah alasan !tama mengapa banyak pasien mencari saran dokter gigi. Ini biasanya memiliki sebab lokal. 1am!n+ berbagai penyakit+ kh!s!snya saraf+ psikogenik dan gangg!an pemb!l!h darah+ dapat menyebabkan orofacial pain. Ca2s*s ,r,facia- 3ai( 8 B*rba+ai ,r,facia- -*si -,1a- 8 a. 2angg!an 1e!rologis) b. 1e!ralgia trigeminal c. 1eoplasma ganas yang melibatkan saraf trigeminal d. 2lossopharyngeal ne!ralgia e. 7erpes 4oster ,termas!k pasca-herpetic 1:

ne!ralgia. Psi1,+*(i1 .*(/*bab1a(8 a. Aa$ah atipikal rasa sakit dan lainnya oral ge$ala "asc2-ar +a(++2a(8 a. *igrain b. *igraino!s ne!ralgia c. 2iant cell arteritis Dir2921 (/*ri8 a. Angina+ nasofaring+ mata dan a!ral penyakit b. Dada penyakit ,$arang. ). Cat*+,r/ C-assificati,( ,f Or,facia- Pai( Diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya) 1. 'asa sakit yang dikarenakan oleh penyakit local *isalnya) a. 2igi dan rahang b. Sendi temporomandib!lar dan otot-otot yang berh!b!ngan dengannya c. 7id!ng dan sin!s paranasal d. elen$ar l!dah e. Pemb!l!h darah9 giant-sel arteri f. *!kosa g. Eymph node Pada kelompok ini rasa sakit berh!b!ngan dengan ge$ala-ge$ala lain dan memp!nyai sifat kh!s!s+ dengan kelainan local yang terlihat $elas baik secara klonos ma!p!n radiografis+ sehingga dapat dilak!kan penent!an diagnosa. Pera(atan keadaan local dapat menghilangkan sakit terseb!t ,2ayford and 7askell+ 188>.. 2. Sakit yang berasal dari batang saraf dan arah per$alanan sentralnya 1;

elompok ini dapat dibagi men$adi d!a bagian+ yang dapat dibedakan dengan ada ata! tidak adanya tanda-tanda fisik yang tidak normal pada sistem saraf sentral. Cadi+ bila rasa sakit berasal dari keadaan yang termas!k kelompok ini+ maka !nt!k menent!kan diagnosa perl! dilak!kan pemeriksaan ne!rologi dengan perhatian kh!s!s terhadap saraf kranial. Penyebab kelompok ini adalah) K*-,.3,1 I. 5idak ada tanda-tanda fisik yang tidak normal pada sistem saraf sentral a. 1e!ralgia trigeminal dan glosoparingeal idiopatik b. Sindrom migrain c. Sakit pada (a$ah atipikal ,2ayford and 7askell+ 188>.. K*-,.3,1 II. Ada tanda-tanda fisik yang tidak normal pada sistem saraf sentral 2angg!an pada saraf baik karena tekanan+ infiltrasi ata! penyakit degenerasi dari sistem saraf sentral baik ekstra ma!p!n intrakranial ,2ayford and 7askell+ 188>.. /. Sakit yang berasal dari l!ar (a$ah 'asa sakit dapat berasal dari *ata+ Cant!ng+ 5!lang spinal+ #esopag!s. *ata secara alami mer!pakan bagian dari (a$ah+ normalnya pasien tidak mengel!h tentang rasa sakit dari penyakit mata ata! telinga+ tetapi mengel!h tentang rasa sakit dari organ yang terserang. Sebaliknya+ sakit dari str!kt!r lain biasanya mel!as ke telinga ,ter!tama dari gigi geraham besar ba(ah dan sendi temporomandib!lar.. eadaan seperti ini ditandai dengan kelainan lokal yang berh!b!ngan engan rasa sakit+ tetapi selain it! $!ga terlohat tanda yang samar ari penyakityang terdapat di l!ar (a$ah yang menimb!lkan rasa sakit terseb!t ,2ayford and 7askell+ 188>.. 2. I.3-*.*(tati,( ,f Pai( C,(c*3t O( C-i(ica- Cas*s a. Pri(ci3-*s ,f 3ai( )ia+(,sis Sakit+ nyeri+ ata! perasaan tidak nyaman mer!pakan s!at! pengalaman s!bk$ektif yang dirasakan berbeda pada setiap orang. *en!r!t IASP ,International Association fot the St!dy of Pain.+ nyeri didefinisikan sebagai sensori yang tidak menyenangkan dan mer!pakan pengalaman emosional dengan ker!sakan $aringan akt!al ata! potensial yang di$elaskan men!r!t ker!sakan terseb!t ,*ann dan Carr+ 2>>=. 1=

Sensasi rasa nyeri berasal dari reseptor sakityang disampaikan sepan$ang serab!t syaraf spesifik yang diseb!t nosiseptor. 'eseptor sakit terdapat di sel!r!h t!b!h+ kh!s!snya pada k!lit + perm!kaan sendi+ perioste!m ,lapisan kh!s!s yang mengelilingi t!lang.+ dinding arterial+ dan berbagai st!kt!r pada anggota t!b!h. "eberapa organ memiliki sedikit reseptor ,!s!s+ otot+ dll.. #tak tidak memiliki reseptor rasa nyeri+ oleh karena it!lah sensitifitas terhadap setiap rangsang nyeri berpotensi ditimb!lkan pada otak ,*ann dan Carr+ 2>>=.. %lemen pemeriksaan nyeri pada pasien dapat dilak!kan dengan cara) #bser3asi ) d!gaan dari $arak pergerakan ,'#* ) 'ange of *otion.+ kek!atan+ dan sensasi9 tes rangsangan+ dan e3al!asi f!ngsional dari dasar-dasar pemeriksaan klinis. Pemeriksaan lebih $a!h pada pasien dengan rasa nyeri dipand! oleh ri(ayat pasien dan secara langs!ng dilihat kembali pada tem!an klinis dari proses pemeriksaan. Pemeriksaan yang demikian dit!$!kan pada keb!t!han spesifik dari setiap pasien , anner+ 2>>/.. #bser3asi pada pasien saat dalam keadaan istirahat dan bergerak adalah k!nci dari pemeriksaan. Catat kondisi post!r pasien secara kesel!r!han ,general posture.+ post!r pasien berdasarkan bagian-bagiannya+ seperti ekstremitas pasien ,segmental posture.+ dan bagian (a$ah. emiringan t!b!h ,bagian lateral t!b!h bersandar sebagian saat istirahat ata! sedang ber$alan. dapat mengindikasikan sakit pada t!lang ata! persendian pada ekstremitas bagian ba(ah+ ata! penyakit spinal. %kspresi (a$ah dapat membant! !nt!k menilai se$a!h mana rasa sakit yang dialami ,bagaimanap!n+ laporan dari pasien mengenai intensitasnya yang menetapkan standar.. Isyarat 3is!al sangat penting pada pasien yang lemah secara kognitif dan tidak dapat memberikan deskripsi secara 3erbal , anner+ 2>>/.. 5es rangsangan mer!pakan elemen yang sangat membant! dalam menent!kan penyebab nyeri-sakit yang dirasakan. Palpasi otot+ t!lang-t!lang yang menon$ol ,persendian+ insersi otot.+ dan gerakan-gerakan spesifik dapat mencari !nt!k mengel!arkan ata! memperb!r!k rasa sakit pasien , anner+ 2>>/.. Pemeriksaan 3ital signs+ peningkatan la$! $ant!ng dan pernafasan adalah salah sat! tanda bah(a pasien mengalami nyeri ak!t. 5anda-tanda kegelisahan lebih konsisten terhadap nyeri ak!t+ dimana adanya tanda-tanda depresi lebih berh!b!ngan dengan nyeri kronis. Adanya hambatan pada otot ,splinting. dapat ter$adi pada ked!a kas!s+ tetapi lebih konsisten terhadap nyeri ak!t , anner+ 2>>/.. 1B

etika pasien merasakan nyeri+ sistem yang paling sering terkena adalah m!sc!loskeletal dan ne!ro3asc!lar. Pembangkit nyeri yang paling sering adalah otot+ persendian+ dan $aringan syno3ial ,ligament+ tendon+ b!rsa. pada t!lang belakang dan ekstremitas. Pada dasarnya+ nyeri $!ga dapat ber!pa ne!rogenik ata! 3asc!lar. Sistem lain $!ga b!t!h pemeriksaan+ seperti indikasi yang didapat dari ri(ayat pasien , anner+ 2>>/.. "eberapa tanda yang mengindikasikan nyeri leher dan bah! seh!b!ngan dengan adanya ketegangan otot antara lain protraksi bah!+ peningkatan thoracic kyphosis+ hilangnya lordosis cer3ical dan !k!ran dada yang membesar. 7al terseb!t berh!b!ngan dengan adanya nyeri otot leher+ scap!la+ dan bah!. Adanya local tenderness terhadap palpasi+ ter!tama pada bagian atas trape4i!s+ le3ator scap!lae+ infraspinat!s+ dan otot rhomboid $!ga termas!k indikasi. Cika ada rasa nyeri yang menyebar pada ekstremitas atas+ palpasi pada titik pemic!nya akan menghasilkan rasa nyeri terseb!t , anner+ 2>>/..

b. Diff*r*(tati,( ,f ,),(t,+*(ic a() (,(:,),(t,+*(ic 3ai(

1yeri odontogenik adalah nyeri yang berasal dari p!lpa gigi+ biasanya timb!l dari d!a macam $aringan+ yakni $aringan p!lpa dan $aringan periodonti!m. 1yeri periodonti!m mer!pakan nyeri dalam stomatik. Penyebab nyeri periodonti!m ber3ariasi antara lain inflamasi peiodonti!m akibat sebab lokal seperti tra!ma+ beban okl!sal yang terlal! berat+ ata! ada gigi yang impaksi9 ata! akibat dari tindakan profilaksis+ pera(atan endodonsia+ orthodonsia+ preparasi mahkota+ kont!r gigi yang tdaik tepat+ ata! tra!ma pembedahan. C!ga bias disebabkan karena abses periodonti!m ak!t+ eksaserbasi pada abses periodonti!m kronnik akibat infeksi+ cidera+ impaksi makanan+ ata! resisitensi yang men!r!n. Dapat p!la diakibatkan oleh penyebaran inflamasi p!lpa baik langs!ng melal!i foramen apikalis ata! melal!i kanal tambahan. Sebab lain yang m!ngkin adalah penyebaran dari infeksi gigi tetangga ,perkontin!itata!m.+ ata! infeksi t!lang. 5anda nyeri periodonti!m yang biasa di$!pai adalah) 1. !alitasnya t!mp!l ata! berdeny!t9 2. Ada penyebab yang $elas ,poket+ abses.9 /. 'espon terhadap tekanan mekanik adalah proporsional terhadap $!mlah tekanan yang diaplikasikan9 :. 2igi terasa elongasi+ dan ;. Anestesi lokal pada daerah periodonti!m yang terkena akan meredakan nyeri ,S!ma(inata+ 2>>/.. Penyebab rasa sakit lokal odontogenik dapat disebabkan karena)

10

Periodontal

abses+

dapat

menyebabkan

sakit

dan

pembengkakan.

Pasien

menggambarkan rasa sakit yang t!mp!l+ berkelan$!tan+ dan intensitasnya meningkat ketika meng!nyah ata! ketika $aringan l!nak yang men!t!pi dipalpasi. 'asa sakit semakin parahketika dilak!kan penekanan dari arah 3ertikal ata! horisontal pada gigi. Cika proses inflamasi yang ter$adi bel!m mengenai p!lpa+ respon p!lpa masih normal pada stim!l!s termal ma!p!n elektrik. Pemeriksaan radiograf terlihat sedikt per!bahan pada t!lang yang mend!k!ng gigi. Pemeriksaan klinis terlihat nod!l+ adanya fl!kt!ansi pada pembengkakan terseb!t+ peningkatan mobilitas dari gigi+ dan adanya p!r!lensi. Probing pada $aringan periodontal menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien ,"ricker dkk.+ 188:..

,Sc!lly+ 1888.. 1yeri dentinal dan nyeri p!lpal. Dentin terb!ka+ dapat disebabkan karena resesi gingi3a dan hilangnya sement!m karena pengar!h kimia dan proses mekanis seperti erosi dan abrasi. 5erpaparnya dentin yang 3ital dapat men$adi s!mber rasa sakit. Stim!l!s rasa sakit dapat ber!pa agen kimia(i dan fisik+ dalam $!mlah yang c!k!p dapat per!bahan pada p!lpa sehingga mempengar!hi odontoblas dan ter$adi per!bahan karakteristik pada 3ask!lar sebagai tanda dari p!lpitis tahap a(al ,"riker+ 188:.. "erdasarkan klasifikasi klinis+ kondisi p!lpa dapat dikategorikan men$adi p!lpa sehat+ p!lpitis re3ersibel+ p!lpitis irre3ersibel+ dan nekrosis p!lpa ,PrpiH-*ehiIiH dan 2aliH+ 2>1>.. Pada p!lpa yang sehat+ stim!l!s panas dan dingin dapat menyebabkan nyeri selama 1 hingga 2 detik. Selain it!+ nyeri p!lpal dan dentinal $!ga dapat timb!l dengan adanya kondisi hipersensiti3itas dentin+ yang timb!l karena adanya rangsangan termal+ kimia(i+ stim!l!s osmotik dan taktil yang mengenai dentin yang terb!ka sehingga timb!l nyeri yang ta$am+ k!at+ dan bertahan lama ,PrpiH-*ehiIiH dan 2aliH+ 2>1>.. 18

P!lpitis re3ersibel dapat menyebabkan short&term pain pada rangsangan dingin+ nam!n cepat hilang ketika stim!l!s dihilangkan. Sedangkan pada p!lpitis irre3ersibel+ nyeri tidak dapat hilang (ala!p!n stim!l!s penyebab nyeri s!dah dihilangkan ,PrpiH*ehiIiH dan 2aliH+ 2>1>.. 1yeri periradik!lar+ biasanya disebabkan oleh adanya penyebaran infeksi dari p!lpa

men!$! $aringan periapikal+ biasanya disertai oleh p!lpitis irre3ersibel. 2e$ala yang ditimb!lkan mer!pakan gab!ngan dari ge$ala p!lpitis irre3ersibel+ yakni sensiti3itas pada gerakan menggigit+ nyeri t!mp!l+ persisten+ dan nyeri yang berdeny!t. Adanya proses inflamasi yang progresif men!$! t!lang al3eolar+ ge$ala yang ter$adi dapat disertai dengan timb!lnya demam+ malaise+ pembengkakan dan rash ,PrpiH-*ehiIiH dan 2aliH+ 2>1>..

2>

/ifferential diagnosis nyeri odontogenik ,PrpiH-*ehiIiH dan 2aliH+ 2>1>.

1yeri non-odontogenik adalah nyeri yang terasa pada gigi tetapi disebabkan oleh s!at! proses ditempat lain+ b!kan pada gigi ,S!ma(inata+ 2>>/.. 1yeri nonodontogenik dapat berasal dari kelen$ar sali3a+ sin!s+ hid!ng+ tenggorokan+ kelen$ar tiroid+ mata+ telinga+ esofageal cardiac sphincter dan par!-par!. *en!r!t PrpiH-*ehiIiH dan 2aliH ,2>1>.+ sindrom-sindrom nyeri pada rahang yang dapat menyebabkan sakit pada gigi dapat dibedakan men$adi ak!t ,neuralgia n. trigemini+ 0cluster1 headaches+ acute otitis media+ acute maxillary sinusitis+ cardiogenic 2aw&pain+ sialolithiasis. dan kronis ,"*3 disorders dan nyeri

21

otot pipi+ atypical facial pain+ sin!sitis alergika+ causalgia+ postherpetic neuralgia+ nyeri fasial akibat neoplasma maligna.. *acam-macam nyeri odontogenik ak!t Penyakit pada sin!s paranasal dan nasofaring.Pada sin!sitis ak!t+ sebel!mnya disertai rasa dingin yang diik!ti dengan rasa sakit lokal dan terasa l!nak tetapi tidak ter$adi pembengkakan. Pada pemeriksaan radiopasitas pada ara sin!s+ terkadang ter$adi peningkatan cairan. 'asa sakit bisa men$adi semakin parah ketika melak!kan per!bahan pada posisi kepala. Pada sin!sitis maksilaris+ rasa sakit terasa berh!b!ngan dengan gigi molar atas+ yang ketika dilak!kan perk!si pada area terseb!t terasa l!nak. Sakit pada sin!sitis etmoidal dan spenoidal terasa lebih dalam hingga pada pangkal hid!ng. 5!mor pada sin!s dapat $!ga menyebabkan sakit pada area orofasial $ika telah ter$adi infiltrasi hingga ke ner3!r trigemin!s. ,Sc!lly+ 1888..

,PrpiH-*ehiIiH dan 2aliH+ 2>1>.

#. Strat*+ic .a(a+*.*(t ,f ,r,facia- 3ai(

22

*ana$emen orofacial pain har!s dilihat pada kas!s tertent!. Unt!k mencapai hasil pengobatan yang optimal+ praktisi har!s mengatasi patofisiologi tertent!. *odel tradisional dari mana$emen monodisipliner telah terb!kti efektif dalam kas!s-kas!s di mana h!b!ngan penyebab definitif dan efek dapat ditent!kan. 1am!n sifat yang m!ltifaktorial dari kondisi ini+ dikombinasikan dengan ciri-ciri yang rele3an dari nyeri kronis. *engg!nakan model m!ltidisipliner !nt!k diagnosis dan mana$emen mendorong integrasi rencana mana$emen dengan mas!kan dari sem!a anggota tim. Pendekatan ini dapat meningkatkan hasil dengan membahas perilak! fisik+ somatik+ psikologis+ dan lingk!ngan ,2ramillion+ 2>>1.. 5!$!an dari mana$emen+ termas!k meng!rangi ata! menghilangkan sakit+ menghentikan proses penyakit bila mem!ngkinkan+ menormalkan f!ngsi+ meningkatkan k!alitas hid!p+ dan meng!rangi keb!t!han !nt!k pera(atan $angka pan$ang. Penerapan model m!ltidisipliner pertama yang memb!t!hkan tim !nt!k sampai pada diagnosis yang lengkap yang mencak!p sem!a faktor fisik dan psikologis. 5!$!an har!s ditetapkan mengenai pengobatan+ pendekatan mana$emen nyeri+ keterlibatan pasien+ dan rencana !nt!k pasien !nt!k kembali ke akti3itas hid!p sehari-hari. eberhasilan tergant!ng pada kom!nikasi yang terat!r antara para anggota tim ,2ramillion+ 2>>1.. Anggota tim inti pelayanan klinis !nt!k diagnosis dan mana$emen m!ltidisiplin orofacial pain adalah dokter gigi+ physical therapist+ psikolog klinis dan kesehatan+ $aringan kons!ltan dalam berbagai disiplin ilm! medis. Caringan kons!ltan terseb!t melip!ti pharmacy+ ne!rology+ otolaryngology+ rhe!matology+ internal medicine+ ne!ros!rgery+ dan anesthesia ,2ramillion+ 2>>1.. Peran anggota tim inti pada diagnosis dan mana$emen orofacial pain)
a. D*(tist C-i(ica- ; H*a-t0 Ps/c0,-,+ist %3al!asi -diagnosis %d!kasi pasien *ana$emen pharmacologic Pera(atan dental #ccl!sal orthosis therapy oordinasi kons!ltasi yang tepat Interaksi tim

2/

b. P0/sica- T0*ra3ist %3al!asi -diagnosis

%d!kasi pasien 5eknis 'ehabilitasi

Interaksi tim c. C-i(ica- ; H*a-t0 Ps/c0,-,+ist %3al!asi- tes psikologi Identifikasi penyebab masalah psikologis 5erapi kognitif dan tingkah lak! *ana$emen nyeri dan stress Interaksi tim

2:

BAB III PER!ASALAHAN

SKENARIO OROFACIAL PAIN

Seorang peremp!an /0 tah!n dengan kel!han nyeri pada gigi molar pertama atas kiri. *!lai dirasakan sebagai seb!ah ketidaknyamanan ringan terbatas pada area gigi yang kem!dian menyebar ke setengah dari rahang atas dan kadangkadang ke mandib!la.k!rang lebih enam b!lan sebel!mnya gigi terasa nyeri sekali saat meng!nyah klanting dan pada (akt! it! dinyatakan giginya retak. #leh dokter giginya lal! dira(at dalam beberapa kali k!n$!ngan lal! ditambal. Setelah ditambal rasa sakit tidak berhenti dan menyebar sampai pelipis dan ke ba(ah telinga kiri. 1yeri terseb!t dirasakan sebagai d!ll pain ,pegal-kemeng. yang kontiny! dan kadang-kadang berdeny!t. matahari. ondisi demikian diperparah oleh kehangatan seperti d!d!k di samping perapian ata! karena paparan sinar el!han terseb!t biasanya hilang selama tid!r tetapi akan terasa kembali sekitar sat! $am setelah bang!n. 2erakan meng!nyah+ berbicara+ meng!ap+ ata! gerak mandib!la tidak banyak berpengar!h. 'elasi rahang malokl!si kelas II dengan dimensi 3ertical okl!si yang berk!rang dan pergeseran garis tengah rahang ba(ah ke kanan. isaran gerak sendi temporomandib!la normal dan asimtomatik+ palpasi pada otot trape4i!s men!n$!kkan bilateral tenderness. 5elah mendapatkan berbagai obat ,amoksisilin+ gabapentin+ tramadol+ nimes!lide+ ketoprofen+ rofeco6ib+ dan obat anti-inflamasi lainnya. tetapi hasilnya tidakm em!askan. 7asil rontgen foto dental men!n$!kkan gigi dengan tambalan amalgam tanpa kelainan dental dan periapikal yang nyata

2;

BAB I" DISKUSI

A. PE!ERIKSAAN SUBJEKTIF
KELUHAN UTA!A 4CHIEF COMPLAINT7

el!han nyeri pada gigi molar pertama atas kiri

RI<A=AT PEN=AKIT =AN> SEDAN> DIDERITA 4PRESENT ILLNESS7

!rang lebih = b!lan lal! nyeri saat meng!nyah klanting gigi retak ditambal masih terasa sakit menyebar ke pelipis dan ba(ah telinga kiri d!ll pain PAST DENTAL HISTOR= 2igi pernah ditambal dengan amalgam. Pasien dira(at dalam beberapa kali k!n$!ngan sehingga kem!ngkinan mendapatkan pera(atan endodontik. PAST !EDICAL HISTOR= Pasien sedang mengkons!msi obat-obatan ber!pa amoksisilin+ gabapentin+ tramadol+ nimes!lide+ ketoprofen+ rofeco6ib+ dan obat anti-inflamasi lainnya a. KETOPROFEN Far.a1,-,+i 8. etoprofen mer!pakan s!at! antiinflamasi non steroid dengan efek antiinflamasi+ analgesik dan antipiretik. Sebagai anti inflamasi beker$a dengan menghambat sintesa prostaglandin. Pada pemberian oral kadar p!ncak dicapai selama >+;D2 $am. Aakt! par!h eliminasi pada orang de(asa / $am+ dan ; $am pada orang t!a. .) Indikasi ).Unt!k mengobati ge$ala-ge$ala artritis rematoid+ ankilosing spondilitis+ go!t ak!t dan osteoartritis serta kontrol nyeri dan inflamasi akibat operasi ortopedik. .) ontra Indikasi ). 7ipersensitif terhadap ketoprofen+ aspirin dan AI1S lain. 2angg!an f!ngsi gin$al dan hati yang berat 2=

Dosis a(al yang dian$!rkan ) B; mg / kali sehari ata! ;> mg : kali sehari. Dosis maksim!m />> mg sehari. Sebaiknya dig!nakan bersama dengan makanan ata! s!s!. I(9*1si I! 8 ;>D1>> mg tiap : $am. Dosis maksim!m 2>> mg-hari+ tidak lebih dari / hari. .8 Ef*1 Sa.3i(+ 8.
o

o o

*!al+ m!ntah+ diare+ dyspepsia+ konstipasi+ p!sing+ sakit kepala+ !lk!s peptik!m hemoragi perforasi+ kemerahan k!lit+ gangg!an f!ngsi gin$al dan hati+ nyeri abdomen+ konf!si ringan+ 3ertigo+ oedema+ insomnia. 'eaksi hematologi ) trombositopenia. "ronkospasma dan anafilaksis $arang ter$adi.

.8 P*ri(+ata( )a( P*r0atia( 8. 7ati-hati bila diberikan pada penderita hiperasiditas lamb!ng. 5idak dian$!rkan pengg!naan pada (anita hamil dan meny!s!i. 7ati-hati pada penderita gangg!an f!ngsi gin$al. .8 I(t*ra1si Obat 8. Pemakaian bersama dengan (arfarin+ s!lfonil!rea ata! hidantoin dapat memperpan$ang (akt! protrombin dan perdarahan gastrointestinal. Pemakaian bersama dengan metotreksat dilaporkan menimb!lkan interaksi berbahaya+ m!ngkin dengan menghambat sekresi t!b!lar dari metotreksat. ,Anonim+ 2>1>. b. "i,?? 4r,f*c,?ib7 I(f,r.asi 2.2. Jio66 mer!pakan golongan antiinflamasi nonstreroid yang mengahmbat cycloo6ygenase-2 ,C#K-2.. %n4im C#K-2 mengontrol kon3ersi asam arachidonic ke dalam prostaglandin %2+ hormone yang memprod!ksi inflamasi. Jio66 seringkali dig!nakan !nt!k rhe!matoid arthritis pada orang de(asa. Se$ak tah!n 1888+ 3io66 telah disahkan !nt!k pengobatan osteoarthritis+ managemen nyeri ak!t pada orang de(asa+ dan pera(atan bagi dysmenorrhea ,menstr!al pain.. #bat ini ditarik dari pasaran d!nia pada tah!n 2>>: karena ditem!kan dapat meningkatkan resiko serangan $ant!ng pada pengg!nanya. I()i1asi 2B

'he!matoid Arthritis #steoarthritis Analgesia-Pain 'elief ,incl!ding Dysmenorrhea. Ef*1 Sa.3i(+ d. Infeksi sal!ran pernafasan atas e. Sakit kepala f. P!sing g. Diare h. *!al i. 7eartb!rn $. 7ypertension k. Sakit p!ngg!ng l. elelahan m. Infensi sal!ran !rinari Sebagai tambahan+ $arang ter$adi tetapi dapat men$adi seri!s pada pasien yang mengg!nakan Jio66 dan ata! obat yang berh!b!ngan dengannya dapat $!ga mengalami masalah pada per!t+ seperti perdarahan lamb!ng dan !s!s+ serangan $ant!ng+ reaksi alergi dan reaksi pada k!lit. !*1a(is.* A1si Obat Jio66 mer!pakan obat antiinflamasi nosteroid yang berefek sebagai antiinflamasi+ analgesic+ dan antipiretik. *ekanisme aksi Jio66 yait! penghambatan oada sisntesis prostaglandin+ melal!i penghambatan pada cycloo6ygenase-2 ,C#K-2.. Pada konsentrasi terapetik pada man!sia+ Jio66 tidak menghambat cycloo6ygenase-1 ,C#K-1. isoen4yme. K,(trai()i1asi 7ipersensiti3itas. 2angg!an gin$al parah P*r0atia( K02s2s 20

elainan pada hati+ hamil dan meny!s!i. 'i(ayat penyakit !lser ata! perdarahan pada 2I. Eansia ata! pasien yang lemah. Pengobatan berkepan$angan+ merokok dan alkoholik dapat meningkatkan perdarahan pada 2I. Sakit $ant!ng iskemik. A)@*rs* Dr2+s R*acti,( *o!th !lcers+ chest pain+ (eight gain+ atopic ec4ema+ m!scle cramps+ diarrhoea+ headache+ na!sea9 !pper respiratory tract infection+ hypertension+ ischaemia+ dyspepsia+ epigastric discomfort+ heart b!rn+ na!sea+ sin!sitis+ back pain+ headache+ bronchitis+ !rinary tract infections. P,t*(tia--/ Fata-8 'enal fail!re9 nephroto6icity9 *I. c. Tra.a),5ramadol mer!pakan analgesik yang beker$a secara sentral yang mempengar!hi transmisi imp!ls nyeri dengan meng!bah mekanisme re&uptake monoamine+ dig!nakan !nt!k mengatasi nyeri ak!t ma!p!n kronik seperti nyeri post operatif dan nyeri obstetrik ,Cain+ et al., 2>>/.. 5ramadol adalah analgesik opioid sintetik yang beker$a di sentral !nt!k mengatasi nyeri sedang hingga berat. %fek analgesik tramadol dihasilkan melal!i $al!r opioid dengan cara berikatan dengan reseptor L dan $al!r non-opioid ,efek monoaminergik. dengan cara menghambat pengambilan norepinefrin dan serotonin ,"ecker dan Phero+ 2>>;.. #pioid dapat menghambat nyeri lebih k!at daripada AI1S dengan mengaktifkan reseptor L yang tersebar di berbagai tempat di otak sehingga sinyal nosiseptif dihambat secara sentral ,7argrea3es dan 7!tter+ 2>>2.. 5ramadol aman dig!nakan dalam $angka (akt! pendek dengan efek samping !tama adalah p!sing+ sakit kepala+ m!al+ sedasi+ m!l!t kering+ dan berkeringat. %fek samping yang $arang timb!l adalah takikardi+ depresi pernapasan+ dyspepsia+ p!sing. 5ramadol mer!pakan obat dengan kategori C ,tidak menyebabkan efek teratogenik dan toksik. pada pengg!naan dosis terape!tik. Secara klinis+ tramadol terb!kti memp!nyai efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan opioid lainnya dalam hal depresi pernapasan+ konstipasi+ dan bahaya adiksi ,Ee(is and 7an+ 188B..

28

*en!r!t Ee(is ,188B.+ tramadol beker$a dengan d!a macam mekanisme yang saling memperk!at yait!) "erikatan dengan reseptor opioid yang ada di spinal dan otak sehingga menghambat transmisi sinyal nyeri dari perifer ke otak. *eningkatkan akti3itas saraf penghambat monoaminergik yang ber$alan dari otak ke spinal sehingga ter$adi inhibisi transmisi sinyal nyeri. ). Ni.*s2-i)* 1imes!lide termas!k golongan #AI1S terbar! yang mamp! menghambat en4im co6 - 2+ sehingga dapat beker$a lebih efektif dengan efek samping yang sangat minimal ter!tama terhadap lamb!ng+ hepar dan $ant!ng. Sediaan AI1S ,anti-inflamasi non-steroid. yang $!ga dikenal sebagai MC#K-inhibitorN menghambat akti3itas en4im cycloo6ygenase ,C#K. dalam pembent!kan mediator inflamasi prostaglandin+ telah lama dig!nakan pada pengobatan rematik. Sediaan ini kem!dian diperkenalkan dalam penangg!langan nyeri lainnya termas!k nyeri pasca operasi. arena sediaan ini memberikan efek analgetik yang mengatap+ AI1S k!rang berhasil g!na bila dig!nakan secara t!nggal !nt!k mengatasi nyeri pasca operasi besar ,seperti bedah ortopedi+ abdomen ata! thora6.. Dengan demikian AI1S har!s dikombinasikan dengan analgetik opiat ,Coris+ 188=.. Dari penelitian 7enrotin dkk ,1888. diketah!i bah(a nimes!lide pada konsentrasi terape!tik mer!pakan penghambat yang k!at dari pembent!kan prostaglandin %2 dan interle!kin-=. 1imes!lide mer!pakan AI1S !nt!k berbagai kondisi yang memerl!kan akti3itas anti inflamasi+ analgetika+ antipiretika seperti #A+ re!matik+ ekstraartik!lar+nyeri dan peradangan setelah inter3ensi bedah dan setelah tra!ma ak!t+ dismenore. ontraindikasi nimes!lide $ika terdapat !lk!s peptik!m aktif+ ins!fisiensi hati berat ata! sedang+ kelainan f!ngsi gin$al berat. 7ipersensitif. 'i(ayat !lk!s ata! pendarahan 2I+ gangg!an koag!lasi berat+ hamil trimester /+ meny!s!i+ anak. %fek samping yang dapat ter$adi antara lain r!am+ !rtikaria+ pr!rit!s+ eritema+ angioedema+ m!al+ nyeri lamb!ng+ nyeri abdomen+ diare+ konstipasi+ somnolen+ sakit kepala+ p!sing+ 3ertigo+ olig!ri+ edema+ hemat!ri+ gagal gin$al+ reaksi anafilaktik+ dispnea+ asma ,Coris+ 188=.. />

*. A.,1sisi-i( Amoksisilin mer!pakan anti infeksi yang !m!m dig!nakan !nt!k mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri 2ram-negatif seperti 4. coli+ P. mirabilis+ 5aemophilus influen6a+ dan ,almonella ,Istiantoro dan 2an+ 2>>B9 Dinas esehatan Pro3insi Ca(a "arat+ 2>>=.. 2olongan obat ini k!rang efektif terhadap bakteri 2rampositif b!kan penghasil penisilinase ,Istiantoro dan 2an+ 2>>B.. Amoksisilin $!ga dapat dig!nakan !nt!k mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri 2ram-positif ,seperti9 ,treptococcus pneumoniae+ enterococci+ nonpenicilinase-prod!cing ,taphylococci, listeria. tetapi (ala!p!n demikian+ aminophenisilin+ amoksisilin secara !m!m tidak dapat dig!nakan secara sendirian !nt!k pengobatan yang disebabkan oleh infeksi streprococc!s dan staphilococcal ,Dinas Ca(a "arat+ 2>>=.. Amoksisilin beker$a dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat sat! ata! lebih pada ikatan penisilin-protein ,P"Ps D Protein binding penisilinOs.+ sehingga menyebabkan penghambatan pada tahapan akhir transpeptidase sintesis peptidoglikan dalam dinding sel bakteri+ akibatnya biosintesis dinding sel terhambat+ dan sel bakteri men$adi pecah ,lisis. ,Dinas "arat+ 2>>=.. Amoksisilin tersedia sebagai kaps!l ata! tablet ber!k!ran 12;+ 2;> dan ;>> mg dan sir!p 12; mg - ; mE. Dosis sehari dapat diberikan lebih kecil daripada ampisilin karena absorpsinya lebih baik daripada ampisilin+ yait! / kali 2;>-;>> mg sehari ,Istiantoro dan 2an+ 2>>B.. Dosis pada anak) Pada !m!mnya pada anak P / b!lan) 2>-/> mg-kg-hari terpisah setiap 12 $am9 anak Q/ b!lan dan P :> kg9 dosis antara 2>-;> mg-kg-hari dosis terpisah setiap 0-12 $am. Secara kh!s!s !nt!k infeksi hid!ng+ tenggorokan+ telinga+ sal!ran kemih dan k!lit) ringan sampai sedang) 2; mg-kg-hari terbagi setiap 12 $am ata! 2> mg-kg-hari setiap 0 $am. Unt!k kondisi ga(at) :; mg-kg-hari setiap 12 $am ata! :> mg-kg-hari setiap 0 $am. #titis media ak!t) 0>-8> mg-kg-hari setiap 12 $am.Infeksi sal!ran nafas ba(ah) :; mg-kg-hari terbagi setiap 12 $am ata! :> mg-kg-hari setiap 0 $am ,Dinas esehatan Pro3insi Ca(a "arat+ 2>>=.. /1 esehatan Pro3insi Ca(a esehatan Pro3insi

Dosis pada de(asa !m!m) 'entang dosis antara 2;> D ;>> mg setiap 0 $am ata! ;>> D 0B; mg d!a kali sehari. h!s!s) Infeksi telinga+ hid!ng+ tenggorokan+ sal!ran kemih+ k!lit) 'ingan sampai sedang) ;>> mg setiap 12 $am ata! 2;> mg setiap 0 $am."erat) 0B; mg setiap 12 $am ata! ;>> mg setiap 0 $am. Infeksi sal!ran nafas ba(ah) 0B; mg setiap 12 $am ata! ;>> mg setiap 0 $am. %ndocarditis profila6is) 2 g sebel!m prosed!r operasi. %radikasi 7elicobacter pylori) 1>>> mg d!a kali sehari+ dikombinasikan dengan sat! antibiotik lain dan dengan proton p!mp inhibitor ata! 72 blocker ,Dinas esehatan Pro3insi Ca(a "arat+ 2>>=.. Dosis berdasarkan f!ngsi gin$al) Dosis 0B; mg tidak diberikan pada pasien dengan ) Clcr P/> mE-menit9 Clcr 1>-/> mE-menit9 2;>-;>>mg setiap 12 $am9 Clcr P1> mE-menit) 2;> D ;>> mg setiap 2: $am ,Dinas 2>>=.. Absorpsi obat ini cepat dan semp!rna serta tidak dipengar!hi oleh makanan. Secara l!as+ amoksisilin terdistrib!si dalam sel!r!h cairan t!b!h serta t!lang9 penetrasi lemah kedalam sel mata dan menemb!s selap!t otak9 konsentrasi tinggi dalam !rin9 mamp! menemb!s plasenta9 konsentrasi rendah dalam air s!s! ib!. *etabolisme secara parsial melal!i hepar ,Dinas 2>>=.. Amoksisilin kontraindikasi !nt!k pasien yang hipersensitif terhadap amoksisilin+ penisilin+ ata! komponen lain dalam obat. %fek samping dari amoksisilin antara lain ,Dinas esehatan Pro3insi Ca(a "arat+ 2>>=.) d. S!s!nan Saraf P!sat ) 7iperaktif+ agitasi+ ansietas+ insomnia+ konf!si+ ke$ang+ per!bahan perilak!+ pening. e. !lit ) Ac!te e6anthemato!s p!st!losis+ rash+ erytema m!ltiform+ sindrom ste3ens$ohnson+ dermatitis+ ti6ic ephidermal necrolisis+ hypersensitif 3asc!litis+ !rticaria. f. 2I ) *!al+ m!ntah+ diare+ hemorrhagic colitis+ pse!domembrano!s colitis+ hilangnya (arna gigi. esehatan Pro3insi Ca(a "arat+ esehatan Pro3insi Ca(a "arat+

/2

g. 7ematologi ) Anemia+ anemia hemolitik+ trombisitopenia+ trombositopenia p!rp!ra+ eosinophilia+ le!kopenia+ agran!lositosi. h. 7epatic ) AS5 ,S2#5. dan AE5 ,S2P5. meningkat+ cholestatic $o!ndice+ hepatic cholestatis+ ac!te cytolitic hepatitis. i. 'enal ) Cristall!ria

Adap!n interaksi amoksisilin dengan obat lain ,Dinas esehatan Pro3insi Ca(a "arat+ 2>>=.) : D*(+a( Obat Lai( 8 !*(i(+1at1a( *f*1 t,1si18 1. Dis!lfiram dan probene4id kem!ngkinan meningkatkan kadar amoksisilin. 2. Aarfarin kem!ngkinan dapat meningkatkan kadar amoksisilin /. Secara teori+ $ika diberikan dengan allop!rinol dapat meningkatkan efek r!am k!lit. !*(2r2(1a( *f*18 1. loramfenikol dan tetrasiklin secara efektif dapat men!r!nkan kadar amoksisilin 2. Dic!rigai amoksisilin $!ga dapat men!r!nkan efek obat kontrasepsi oral. - D*(+a( !a1a(a( 8 -

Amoksisilin dapat memberikan pengar!h terhadap ,Dinas "arat+ 2>>=.)

esehatan Pro3insi Ca(a

: T*r0a)a3 K*0a.i-a( 8 &aktor risiko ) "+ Data keamanan pengg!naan pada ib! hamil bel!m diketah!i. //

: T*r0a)a3 Ib2 !*(/2s2i 8 arena amoksisilin terdistrib!si kedalam ASI ,air s!s! ib!. maka dikha(atirkan amoksisilin dapat menyebabkan respon hipersensitif !nt!k bayi+ sehingga monitoring perl! dilak!kan selama mengg!nakan obat ini pada ib! meny!s!i. : T*r0a)a3 A(a1:a(a1 8 Data tentang keamanan masih bel!m diketah!i. : T*r0a)a3 Hasi- Lab,rat,ri2. 8 "erpengar!h terhadap hasil peng!k!ran ) 7ematologi dan hepar. F >aba3*(ti( 2abapentin mer!pakan s!at! analog 2A"A. 2abapentin tidak beker$a pada reseptor 2A"A+ melainkan berperan dalam metabolisme 2A"A. Aakt! par!h gabapentin pendek+ yakni ;-0 $am. 2abapentin tidak dimetabolisme dan tidak mengind!ksi en4im-en4im di hati dan tidak terikat pada protein plasma. #bat ini dig!nakan sebagai terapi tambahan !nt!k ke$ang parsial dan ke$ang !m!m tonik klonik ,biasanya dib!t!hkan dalam dosis tinggi.+ dan $!ga dipakai !nt!k mengobati nyeri ne!ropatik seperti ne!ralgia pasca herpes ,Utama dan 2an+ 2>>B.. *en!r!t Utama dan 2an ,2>>B.+ dosis gabapentin ,de(asa dan anak Q 12 tah!n. adalah 8>>-10>> mg-hari. #bat ini tidak dian$!rkan !nt!k diberikan pada anak k!rang dari 12 tah!n. Sedangkan pada pasien dengan gangg!an f!ngsi gin$al+ dosisnya har!s dises!aikan. 2abapentin dapat menyebabkan beberapa efek samping seperti ataksia+ p!sing+ sakit kepala+ somlonen+ dan tremor. "el!m ada penelitian tentang keamanan gabapentin pada (anita hamil+ meny!s!i+ anak-anak+ dan !sia lan$!t. 5idak ada interaksi obat yang bermakna dengan gabapentin. 2abapentin tidak memperngar!hi obat antiepilepsi lainnya ,Utama dan 2an+ 2>>B..

B. PE!ERIKSAAN OBJEKTIF
P*.*ri1saa( *1stra,ra-8 'elasi rahang kelas II DJ# berk!rang /:

*idline '" bergeser ke kanan 2erak sendi 5*C normal dan asimtomatik Palpasi otot trape4i!s bilateral tenderness

C. PE!ERIKSAAN PENUNJAN>
'ongen foto men!n$!kkan tidak adanya kelainan dental dan periapikal yang nyata

D. DIFFERENTIAL DIA>NOSA
A. At/3ica- O),(ta-+ia Atypical odontalgia adalah nyeri fasial atipikal yang nyata pada gigi normal. Diagnosis ini biasanya disadari oleh dokter gigi setelah gagalnya beberapa pera(atan yang dilak!kan. 1yeri ini biasanya berh!b!ngan dengan prosed!r dental ata! tra!ma pada regio yang dirasa sakit. Aala!p!n penyebab penyakit ini bel!m $elas+ nam!n dapat dim!ngkinkan penyakit ini ter$adi karena mekanisme p!t!snya saraf afferen yang diseb!t deafferentasi ,2raff-'adford dan Solberg+ 1882.. Dig!nakan sebagai diagnosis pada pasien dengan nyeri kronis pada gigi dan gingi3a yang disebabkan dari s!mber lain dan tidak termas!k dalam kategori diagnosis lainnya ,2reenberg dkk.+ 2>>0.. D*fi(isi +typical odontalgia adalah nyeri hebat+ kronis+ dan menetap pada sat! ata! beberapa gigi yang normal secara klinis tanpa di$!mpai adanya keadaan abnormal pada tes perk!si+ tes thermal+ tes elektrik ata! radiografi ,"iron+ 188=9 "lasberg dan 2reenberg+ 188:.. Um!mnya ter$adi tanda-tanda ne!ropatik seperti allodynia dan hyperalgesia. Panas+ dingin+ dan tekanan tidak mempengar!hi kondisi nyeri atypical odontalgia ,"lasberg dan 2reenberg+ 188:.. arakteristik atypical odontalgia adalah adanya nyeri setelah tindakan endodontik ata! pencab!tan gigi dan menetap pada daerah bekas pencab!tan gigi ata! mel!as ke gigi yang berdekatan ,Alberts+ 2>>8.. 1yeri atypical odontalgia biasanya pada gigi dan t!lang al3eolar dan tidak menggangg! tid!r pasien ,*at(ych!k+ 2>>:9 oratkar dan Pederson+ 2>>09 *ellis /; dan Secci+ 2>>B.. Pasien s!lit menent!kan lokasi nyeri. "iasanya nyeri ter$adi pada daerah

tra!ma+ tetapi dapat mel!as ke daerah yang berdekatan baik secara !nilateral ma!p!n bilateral ,*at(ych!k+ 2>>:.. E3i)*.i,-,+i Insiden atypical odontalgia lebih sering di$!mpai pada Aa(itaB kh!s!snya yang ber!sia $5 ta02( ,*at(ych!k+ 2>>:9 ,*at(ych!k+ 2>>:9 oratkar dan Pederson+ 2>>09 *ellis dan Secci+ 2>>B+ Alberts+ 2>>8.. +typical odontalgia bisa mengenai sem!a !m!r+ kec!ali anak-anak oratkar dan Pederson+ 2>>0.. +typical odontalgia lebih s*ri(+ oratkar dan .*(+*(ai )a*ra0 .,-ar )a( 3r*.,-ar .a1si-a ,*at(ych!k+ 2>>:9

Pederson+ 2>>09 *ellis dan Secci+ 2>>B+ Alberts+ 2>>8.. Pada sebagian besar pasien atypical odontalgia tidak di$!mpai adanya penyakit ata! penyebab lain. Pada sebagian kecil pasien atypical odontalgia di$!mpai ge$ala yang seri!s seperti stres dan depresi ,%A#*+ 2>>;.. Informasi epidemiologi men!n$!kkan bah(a /-=R nyeri atypical odontalgia ter$adi setelah pera(atan endodonti ,*at(ych!k+ 2>>:.. !a(if*stasi 1-i(i1 *anifestasi yang !tama adalah rasa sakit t!mp!l ,dull. yang konstan tanpa adanya penyebab yang dapat dideteksi melal!i pemeriksaan klinis ma!p!n laboratoris. +typical odontalgia biasa ter$adi pada (anita !m!r :>-;> tah!n. #nset rasa sakit dim!lai setelah adanya pera(atan dental+ seperti bedah m!l!t+ endodontik+ ata! prosed!r restorasi+ sedangkan pada pasien lain onset didah!l!i dengan pengobatan m!ltipel seperti antibiotik+ kortikosteroid+ dekongestan+ dan antikon3!lsan. Pasien akan ber!saha mencari pera(atan !nt!k menghilangkan rasa sakitnya+ tetapi hal ini hanya akan menghilangkan rasa sakit !nt!k sementara. 'asa nyeri dapat berlangs!ng pada sat! area ata! menyebar ke area lainnya+ serta dapat berlangs!ng secara !nilateral+ cross&midline+ dan dapat melibatkan maksila serta mandib!la. Pasien dengan atypical odontalgia memiliki gambaran radiografis serta pemeriksaan laboratoris yang normal ,2reenberg dkk.+ 2>>0.. Eti,-,+i )a( 3at,+*(*sis Seb!ah teori menyatakan bah(a atypical odontalgia mer!pakan salah sat! bent!k dari phantom-pain pada gigi karena ge$alanya timb!l setelah dilak!kan prosed!r pera(atan seperti endodontik ata! pencab!tan. +typical odontalgia mer!pakan $enis rasa nyeri yang bersifat 3ask!lar+ ne!ropatik+ dan berlangs!ng ter!s mener!s. "eberapa pasien $!ga dilaporkan /=

memiliki pengar!h psikogenik terhadap rasa nyeri yang mereka alami+ sehingga did!ga etiologi dari atypical odontalgia adalah kombinasi dari ne!ropatik dan psikogenik ,2reenberg dkk.+ 2>>0.. Eti,3at,+*(*sis +typical odontalgia !m!mnya ter$adi setelah ekstirpasi p!lpa+ apikoektomi+ dan pencab!tan gigi+ meskip!n demikian atypical odontalgia dapat $!ga idiopatik ,*at(ych!k+ 2>>:9 oratkar dan Pederson+ 2>>09 Alberts+ 2>>8.. 5ra!ma (a$ah dan pemblokan saraf al3eolaris inferior $!ga ditem!kan sebagai penyebab atypical odontalgia. +typical odontalgia $!ga sering dirag!kan dengan komplikasi paska pera(atan normal ata! komplikasi dari paska tra!ma ,*at(ych!k+ 2>>:.. Patofisiologi atypical odontalgia masih bel!m $elas+ dapat idiopatik+ gangg!an ke$i(aan+ ata! gangg!an saraf. 5eori lain menyatakan terp!t!snya sistem saraf afferen ,deafferentasi. yait! hilangnya ata! gangg!an serab!t saraf sensori akibat l!ka tra!matik yang menyebabkan per!bahan pada sistem saraf tepi+ saraf p!sat+ dan saraf otonom ,*at(ych!k+ 2>>:9 oratkar dan Pederson+ 2>>09 *ellis dan Secci+ 2>>B9 Conti+ dkk.+ 2>>/.. Deafferentasi ini menyebabkan nyeri kronik dan ge$ala lain seperti paresthesia dan dysesthesia. *ekanisme lain dari patogenesis nyeri atypical odontalgia adalah sensitisasi serab!t saraf+ regenerasi saraf afferent yang berdekatan+ akti3asi saraf simpatik afferent+ akti3asi silang afferen+ hilangnya mekanisme penghambat dan per!bahan phenotypic saraf afferen ,*at(ych!k+ 2>>:.. 1yeri atypical odontalgia memiliki mekanisme yang ber3ariasi+ ada yang ringan+ kompleks+ dan ada yang tidak $elas. er!sakan saraf tepi m!dah dideteksi. Pada bagian saraf t!lang al3eolar yang r!sak+ hiperaktif saraf menyebabkan ter$adinya nyeri yang menetap. 1yeri sering menetap dengan blok anestesi. 7iperakti3itas C1S dapat menyebabkan nyeri yang menetap pada gigi. er!sakan saraf tepi dapat menyebabkan per!bahan pada cabang ked!a saraf trigeminal yang bersinaps dengan nosiseptor saraf nyeri. Per!bahan ter$adi secara mem!sat dimana transmisi nyeri ter$adi secara ter!s-mener!s ke p!sat cortical yang lebih tinggi ,2an4berg+ 1888.. Dia+(,sa /B

Diagnosa berdasarkan ge$ala primer seperti lokasi nyeri dan sifat nyeri+ dan pengeliminasian penyakit lain yang memiliki ge$ala yang hampir sama dengan atypical odontalgia. 5es yang m!ngkin dig!nakan adalah diagnostic dental x&ray, panoramix, !" scan, dan *'I. Cika anestesi blok tidak dapat meng!rangi nyeri ata! memberi hasil yang merag!kan+ maka dapat didiagnosa sebagai atypical odontalgia ,*elis dkk.+ 2>>/.. riteria diagnosa atypical odontalgia men!r!t 2raff-'adfort dan Solberg pada tah!n 1882 adalah nyeri pada gigi dan sekitar gigi+ nyeri yang ter!s-mener!s dan menetap -*bi0 )ari $ b2-a(+ tidak diketah!i lokasi nyeri+ serta nyeri tidak hilang dengan anestesi blok ,*at(ych!k+ 2>>:9 oratkar dan Pederson+ 2>>09 *ellis dan Secci+ 2>>B9 "lasberg dan 2reenberg+ 2>>/.. Pada tah!n 188;+ Pertes dkk memperbahar!i kriteria terseb!t dengan menambahkan kriteria diagnosa atypical odontalgia yait! nyeri yang tidak berespon terhadap pera(atan gigi ,*at(ych!k+ 2>>:9 oratkar dan Pederson+ 2>>0.. P*raAata( 7al yang paling penting diketah!i adalah bah(a tindakan dental har!s dicegah dalam pera(atan atypical odontalgia. "eberapa literat!r menyatakan bah(a pera(atan farmakologi sering berhasil dalam pera(atan atypical odontalgia. "eberapa nama-nama obat yang telah dicoba dan efektif !nt!k mengontrol nyeri atypical odontalgia antara lain. 2abapentin+ Clona4epam+ "aklofen+ Aspirin+ Phentolamine infusion+ okain+ Do6epin+ *onoamine oxidase inhibitors+ #pioid+ S!ntikan anestesi lokal dan kortikosteroid+ Penghambat saraf simpatik dan parasimpatik+ "opical capsaicin, 4utectic mixture of lidocaine dan prilocaine bases ,*ellis dan Secci+ 2>>B.. #bat yang paling efektif adalah trisiklik antidepressan seperti Amitriptilin sendiri ata! kombinasi dengan phenothia4in , oratkar dan Pederson+ 2>>09 *ellis dan Secci+ 2>>B.. 7asilnya biasanya baik dan pada banyak pasien dapat menghilangkan rasa nyeri dengan semp!rna. *arbach melaporkan 1B dari 2; kas!s atypical odontalgia berhasil dira(at dengan trisiklik antidepressan. 7asil yang sama $!ga dilaporkan oleh "rooke+ yang mana ;>R dari 22 pasien semb!h permanen dengan trisiklik antidepressan ,*ellis dan Secci+ 2>>B.. Pera(atan di m!lai dengan dosis 2>-2; mg amitriptilin yang dig!nakan !nt!k mengontrol nyeri dan efek samping. Dosis ini dig!nakan sampai nyeri membaik+ biasanya ditingkatkan sampai B; mg per hari+ tetapi efek samping yang ter$adi dapat mencegah dokter-klinisi meningkatkan dosis. Penting !nt!k membicarakan efek samping obat ini kepada pasien. %fek samping amitriptilin /0

adalah pening+ ngant!k berat+ sakit kepala+ 6erostomia+ konstipasi+ meningkatkan nafs! makan dan berat badan+ na!sea+ hipotensi+ aritmia+ takikardia+ gelisah+ sedasi+ dan diare , oratkar dan Pederson+ 2>>09 *ellis dan Secci+ 2>>B.. Antidepresan yang lain yang memiliki efek yang sama adalah imipramin+ sedangkan nortriptilin menyebabkan rasa ngant!k+ hipotensi dan arritmia yang tidak seberat pada amitriptilin. 2e$ala tidak dapat dikontrol dengan pengg!naan t!nggal trisiklik antidepressan+ tetapi phenothia6in dapat dig!nakan !nt!k pengobatan ,*ellis dan Secci+ 2>>B.. *eskip!n demikian+ perhatian kh!s!s sehar!snya diberikan kepada respon pasien terhadap pengobatan antidepressan karena efek samping termas!k tardi e dyskinesia+ yang diseb!t dengan penyakit e6trapyramidal permanen. eg!naan antidepressan sehar!snya dik!rangi pada kas!s-kas!s yang tidak dapat disemb!hkan dan dosisnya sehar!snya dik!rangi dan tidak dilan$!tkan setelah nyeri terkontrol ,*ellis dan Secci+ 2>>B.. Atypical odontalgia adalah nyeri hebat+ kronis+ dan menetap pada sat! ata! beberapa gigi yang normal secara klinis tanpa di$!mpai adanya keadaan abnormal pada tes perk!si+ tes thermal+ tes elektrik ata! radiografi ,"iron+ 188=9 "lasberg dan 2reenberg+ 188:.. Pasien dengan A# memiliki gambaran radiografi dan tes laboratoris klinis yang normal ,2reenberg dan 2lick+ 2>>/.. B. N*2ra-+ia Tri+*.i(aD*fi(isi Secara harfiah+ 1e!ralgia 5rigeminal berarti nyeri pada ner3!s 5rigemin!s+ yang menghantarkan rasa nyeri men!$! ke (a$ah. 1e!ralgia 5rigeminal adalah s!at! keadaan yang memengar!hi 1.J+ ner3!s kranialis terbesar. Dicirikan dengan s!at! nyeri yang m!nc!l mendadak+ berat+ seperti sengatan listrik+ ata! nyeri yang men!s!k-n!s!k+ biasanya pada sat! sisi rahang ata! pipi. Pada beberapa penderita+ mata+ telinga ata! langit-langit m!l!t dapat p!la terserang. Pada kebanyakan penderita+ nyeri berk!rang saat malam hari+ ata! pada saat penderita berbaring ,An!rogo+ 2>>0.. *en!r!t De(anto dkk. ,2>>B.+ 1e!ralgia trigeminal-tic douloureux adalah gangg!an pada saraf trigeminal yang menyebabkan episode nyeri yang ter!s-mener!s seperti tert!s!k+ dan tersetr!m listrik di daerah (a$ah yang berses!aian dengan distrib!si cabang saraf+ seperti di daerah bibir+ mata+ hid!ng+ k!lit kepala atas+ dahi+ rahang atas dan rahang ba(ah. /8

1e!ralgia trigeminal lebih sering ter$adi pada !sia m!da dan (anita lebih banyak terserang daripada pria. 'asa sakit pada ne!ralgia trigeminal khas yait! rasa sakit ini hanya sebatas pada la$!r anatomis ata! salah sat! cabang saraf trigemin!s. ondisi ini agak lebih banyak ter$adi pada (anita dibandingkan dengan pria dan ter$adi pada !sia diatas !m!r :> tah!n. 'asa sakit sangat hebat+ dan digambarkan sebagai rasa yang men!s!k+ menyayat ata! mer!nyak. Penderita dapat men!n$!kan daerah pemic! ,trigger spot. pada k!lit ata! di dalam m!l!t+ sementara penderita lain melaporkan terseny!m+ makan ata! membas!h m!ka dapat memic! timb!lnya rasa sakit. 1yeri seperti tikaman + berlangs!ng singkat + datangnya tiba-tiba dan ber!lang yang dirasakan didaerah persarafan sat! ata! lebih+ cabang-cabang dari saraf trigemin!s ,1.J.. Patogenesis nyeri ne!ropatik di sistem saraf sentral dan perifer ,Ee(is+ 18809 2reenberg et al+ 2>>0.. Pemeriksaan klinis tidak akan men!n$!kan s!at! abnormalitas kec!ali bila ada trigger spot ata! gerak pemic!. Pemeriksaan histologis dari bahan otopsi men!n$!kan bah(a ne!ralgia trigeminal dapat timb!l sebagai akibat demielinasi sepan$ang pendistrib!sian saraf trigemin!s ,Ee(is+ 1880.. Penelitian lain men!n$!kan bah(a penderita memp!nyai arteri intrakranial yang aberan di daerah serebelo-pontin. Carang sekali didapati penyakit organik yang menyertainya+ tetapi neoplasma nasofaring+ antr!m maksilaris serta telinga tengah+ dan ane!risma kadangkadang dinyatakan memp!nyai h!b!ngan dengan penyakit ini dan karena it! har!s mendapat perhatian. 1e!ralgia trigeminal yang ter$adi di ba(ah !m!r :> tah!n biasanya disertai penyakit sistemis+ ter!tama skelerosis m!ltipel ata! infeksi 7IJ ,Ee(is+ 1880.. 1e!ralgia 5rigeminal mer!pakan s!at! kel!han serangan nyeri (a$ah sat! sisi yang ber!lang. Diseb!t 5rigeminal ne!ralgia+ karena nyeri di (a$ah ini ter$adi pada sat! ata! lebih saraf dari tiga cabang saraf 5rigeminal. Saraf yang c!k!p besar ini terletak di otak dan memba(a sensasi dari (a$ah ke otak. 'asa nyeri disebabkan oleh tergangg!nya f!ngsi saraf 5rigeminal ses!ai dengan daerah distrib!si persarafan salah sat! cabang saraf 5rigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Serangan ne!ralgia 5rigeminal dapat berlangs!ng dalam beberapa detik sampai semenit. "eberapa orang merasakan sakit ringan+ kadang terasa seperti dit!s!k. Sementara yang lain merasakan nyeri yang c!k!p kerap+ berat+ seperti nyeri saat kena setr!m listrik ,Ee(is+ 18809 2reenberg et al+ 2>>0.. Eti,-,+i :>

*ekanisme patofisiologis yang mendasari 15 bel!m begit! pasti+ (ala! s!dah sangat banyak penelitian dilak!kan. konsisten dengan) 1. Sifat nyeri yang paroksismal+ dengan inter3al bebas nyeri yang lama. 2. Um!mnya ada stim!l!s @trigger@ yang diba(a melal!i aferen berdiameter besar ,b!kan serab!t nyeri. dan sering melal!i di3isi saraf kelima dil!ar di3isi !nt!k nyeri. /. enyataan bah(a s!at! lesi kecil ata! parsial pada ganglion gasserian dan-ata! akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri. :. 5er$adinya 15 pada pasien yang memp!nyai kelainan demielinasi sentral ,ter$adi pada 1R pasien dengan sklerosis m!ltipel.. enyataan ini tampaknya memastikan bah(a etiologinya adalah sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti ke$ang ,karbama4epin dan fenitoin.. 5ampaknya sangat m!ngkin bah(a serangan nyeri m!ngkin men!n$!kkan s!at! cet!san @aberrant@ dari akti3itas ne!ronal yang m!ngkin dim!lai dengan memas!kkan inp!t melal!i saraf kelima+ berasal dari sepan$ang trakt!s sentral saraf kelima+ ata! pada tingkat sinaps sentralnya ,An!rogo+ 2>>0.. "erbagai keadaan patologis men!n$!kkan penyebab yang m!ngkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi !nt!k 15 ditem!kan adanya kompresi atas Sner3e root entry 4one@ saraf kelima pada batang otak oleh pemb!l!h darah ,:;-8;R pasien.. 7al ini meningkat ses!ai !sia karena sek!nder terhadap elongasi arteria karena pen!aan dan arteriosklerosis dan m!ngkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien ,An!rogo+ 2>>0.. #topsi men!n$!kkan banyak kas!s dengan keadaan penekanan 3ask!ler ser!pa tidak men!n$!kkan ge$ala saat hid!pnya. ompresi non3ask!ler saraf kelima ter$adi pada beberapa pasien. 1-0R pasien men!n$!kkan adanya t!mor $inak s!d!t serebelopontin ,meningioma+ sista epidermoid+ ne!roma ak!stik+ AJ*. dan kompresi oleh t!lang ,misal sek!nder terhadap penyakit Paget.. 5idak seperti kebanyakan pasien dengan 15+ pasien ini sering memp!nyai ge$ala dan-ata! tanda defisit saraf kranial. Penyebab lain yang m!ngkin+ termas!k cedera perifer saraf kelima ,misal karena tindakan dental. ata! sklerosis m!ltipel+ dan beberapa tanpa patologi yang $elas ,An!rogo+ 2>>0.. Pat,f,si,-,+i 1e!ralgia 5rigeminal dapat ter$adi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigemin!s ipsilateral. Pada kebanyakan kas!s+ tampaknya yang men$adi etiologi :1 esimp!lan Ailkins+ sem!a teori tentang mekanisme har!s

adalah adanya kompresi oleh salah sat! arteri di dekatnya yang mengalami peman$angan seiring dengan per$alanan !sia+ tepat pada pangkal tempat kel!arnya saraf ini dari batang otak. Eima sampai delapan persen kas!s disebabkan oleh adanya t!mor benigna pada s!d!t serebelo-pontin seperti meningioma+ t!mor epidermoid+ ata! ne!rinoma ak!stik. ira-kira 2/R kas!s karena sklerosis m!ltipel. Ada sebagian kas!s yang tidak diketah!i sebabnya. *en!r!t &romm+ ne!ralgia 5rigeminal bisa memp!nyai penyebab perifer ma!p!n sentral. Sebagai contoh dikem!kakan bah(a adanya iritasi kronis pada saraf ini+ apap!n penyebabnya+ bisa menimb!lkan kegagalan pada inhibisi segmental pada n!kle!s- inti saraf ini yang menimb!lkan prod!ksi ectopic action potential pada saraf 5rigeminal. eadaan ini+ yait! discharge ne!ronal yang berlebihan dan peng!rangan inhibisi+ mengakibatkan $al!r sensorik yang hiperaktif. "ila tidak terbend!ng akhirnya akan menimb!lkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stim!l!s yang sederhana pada daerah pencet!s mengakibatkan ter$adinya serangan nyeri ,An!rogo+ 2>>0.. %fek terape!tik yang efektif dari obat yang diketah!i beker$a secara sentral memb!ktikan adanya mekanisme sentral dari ne!ralgi. 5entang bagaimana m!ltipel sklerosis bisa disertai nyeri 5rigeminal diingatkan akan adanya demyelinating plaT!es pada tempat mas!knya saraf+ ata! pada n!kle!s sensorik !tama ner3!s trigemin!s ,An!rogo+ 2>>0.. Pada nyeri 5rigeminal pasca infeksi 3ir!s+ misalnya pasca herpes+ dianggap bah(a lesi pada saraf akan mengaktifkan nociceptors yang berakibat ter$adinya nyeri. 5entang mengapa nyeri pasca herpes masih bertahan sampai (akt! c!k!p lama dikatakan karena setelah semb!h dan selama masa regenerasi masih tetap terbent!k 4at pemba(a nyeri hingga k!r!n (akt! yang berbeda. Pada orang !sia m!da+ (akt! ini relatif singkat. Akan tetapi+ pada !sia lan$!t nyeri bisa berlangs!ng sangat lama. Pemberian anti3iral yang cepat dan dalam dosis yang adek!at akan sangat mempersingkat lamanya nyeri ini ,An!rogo+ 2>>0.. Ada kem!ngkinan ter$adi kompresi 3ask!ler sebagai dasar penyebab !m!m dari sindroma saraf kranial ini. ompresi pemb!l!h darah yang berdeny!t+ baik dari arteri ma!p!n 3ena+ adalah penyebab !tamanya. Eetak kompresi berh!b!ngan dengan ge$ala klinis yang timb!l. *isalnya+ kompresi pada bagian rostral dari ner3!s trigemin!s akan mengakibatkan ne!ralgia pada cabang oftalmic!s dari ner3!s trigemin!s+ dan seter!snya. *en!r!t Cal3in+ sekitar 8>R dari ne!ralgia 5rigeminal penyebabnya adalah adanya arteri Usalah tempatU yang melingkari serab!t saraf ini pada !sia lan$!t. *engapa ter$adi :2

perpan$angan dan pembelokan pemb!l!h darah+ dikatakan bah(a m!ngkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola hid!p+ yait! merokok+ pola diet+ dan sebagainya. Pemb!l!h darah yang menekan tidak har!s berdiameter besar. Aala!p!n hanya kecil+ misalnya dengan diameter ;>-1>> !m sa$a+ s!dah bisa menimb!lkan ne!ralgia+ hemifacial spasm+ tinnit!s+ ata!p!n 3ertigo. "ila dilak!kan micro3asc!lar decompression secara benar+ kel!han akan hilang ,An!rogo+ 2>>0.. !a(if*stasi K-i(is arakteristik pasien dengan trigeminal ne!ralgia adalah adanya episode rasa sakit yang k!at seperti men!s!k selama beberapa detik kem!dian hilang sama sekali. 'asa sakit seperti ke$!tan listrik dan biasanya ter$adi secara !nilateral. Cabang ner3!s maksilaris adalah cabang yang paling sering terinfeksi ,2reenberg dkk.+ 2>>0.. 'asa sakit pada trigeminal ne!ralgia diinisasi dengan sent!han ringan pada 4ona trigger pada k!lit-m!kosa pada area iner3asi cabang yang terlibat. "iasanya 4ona trigger terletak pada s!lk!s nasoabial dan s!d!t m!l!t. ?ona trigger intraoral dapat meranc!kan diagnosis karena kem!ngkinan kelainan dental. Unt!k membedakannya+ dapat diberikan makanan tanpa dik!nyah ata! perabaan pada m!kosa sekitar. "ila perabaan pada m!kosa menyebabkan rasa sakit artinya pasien menderita trigeminal ne!ralgia+ sedangkan bila disebabkan oleh kelainan dental+ rasa sakit bar! ter$adi bila diaplikasikan tekanan pada gigi yang dic!rigai. Setelah timb!l rasa sakit akan ada periode refraktori di mana sent!han pada 4ona trigger tidak akan menimb!lkan rasa sakit. 'asa sakit dapat timb!l ber3ariasi $!mlahnya+ dari sekali ata! d!a kali perhari sampai beberapa kali permenit ,2reenberg dkk.+ 2>>0..
Gejala klinis

o o o

Serangan nyeri paroksisimal berlangs!ng beberapa detik sampai k!rang dari 2 menit . 1yeri dirasakan disepan$ang persarafan sat! ata! lebih cabang 1.J. A(itan nyeri tiba-tiba+berat+ta$am seperti tikaman+panas ata! seperti kesetr!m dan s!perfisial . Alodinia , rangsangan antara lain ) makan+bicara+c!ci m!ka+sikat gigi+kena angin . Diantara d!a serangan tidak ada rasa nyeri ata! kala!p!n ada hanya ber!pa nyeri ringan dan t!mp!l . :/

o o

"ent!k serangan pada masing-masing penderita sama ,stereotip.. ,Ee(is+ 18809 2reenberg et al+ 2>>0..

>a.bara( K-i(is N*2ra-+ia Tri+*.i(aSerangan 5rigeminal ne!ralgia dapat berlangs!ng dalam beberapa detik sampai semenit. "eberapa orang merasakan sakit ringan+ kadang terasa seperti dit!s!k. Sementara yang lain merasakan nyeri yang c!k!p kerap+ berat+ seperti nyeri saat kena setr!m listrik. Penderita 5rigeminal ne!ralgia yang berat menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak+ kena p!k!lan $ab+ ata! ada ka(at di sepan$ang (a$ahnya. Serangan ini hilang timb!l. "isa $adi dalam sehari tidak ada rasa sakit. 1am!n+ bisa $!ga sakit menyerang setiap hari ata! sepan$ang *ingg!. Eal!+ tidak sakit lagi selama beberapa (akt!. 5rigeminal ne!ralgia biasanya hanya terasa di sat! sisi (a$ah+ tetapi bisa $!ga menyebar dengan pola yang lebih l!as. Carang sekali terasa di ked!a sisi (a$ah dlm (akt! bersamaan ,An!rogo+ 2>>0.. K-asifi1asi *en!r!t An!rogo ,2>>0.+ 1e!ralgia 5rigeminal ,15. dapat dibedakan men$adi) 1. 15 5ipikal+ 2. 15 Atipikal+ /. 15 karena Sklerosis *!ltipel+ :. 15 Sek!nder+ ;. 15 Paska 5ra!ma+ dan =. &ailed 1e!ralgia 5rigeminal. "ent!k-bent!k ne!ralgia ini har!s dibedakan dari nyeri (a$ah idiopatik ,atipikal. serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial. P*.*ri1saa( !nci diagnosis adalah ri(ayat. Um!mnya+ pemeriksaan dan test ne!rologis ,misalnya C5 scan. tak begit! $elas. &aktor ri(ayat paling penting adalah distrib!si nyeri dan ter$adinya @serangan@ nyeri dengan inter3al bebas nyeri relatif lama. 1yeri m!lai pada distrib!si di3isi 2 ata! / saraf kelima+ akhirnya sering menyerang ked!anya. "eberapa kas!s m!lai pada di3isi 1 ,An!rogo+ 2>>0.. "iasanya+ serangan nyeri timb!l mendadak+ sangat hebat+ d!rasinya pendek ,k!rang dari sat! menit.+ dan dirasakan pada sat! bagian dari saraf 5rigeminal+ misalnya bagian ::

rahang ata! sekitar pipi. 1yeri seringkali terpancing bila s!at! daerah tertent! dirangsang ,trigger area ata! trigger 6one.. "rigger 6ones sering di$!mpai di sekitar c!ping hid!ng ata! s!d!t m!l!t. Vang !nik dari trigger 4one ini adalah rangsangannya har!s ber!pa sent!han ata! tekanan pada k!lit ata! ramb!t di daerah terseb!t. 'angsang dengan cara lain+ misalnya dengan mengg!nakan panas+ (ala!p!n menyebabkan nyeri pada tempat it!+ tidak dapat memancing ter$adinya serangan ne!ralgi. Pemeriksaan ne!rologik pada ne!ralgi 5rigeminal hampir selal! normal. 5idak terdapat gangg!an sensorik pada ne!ralgi 5rigeminal m!rni. Dilaporkan adanya gangg!an sensorik pada ne!ralgia 5rigeminal yang menyertai m!ltiple sclerosis. Sebaliknya+ sekitar 1-2R pasien dengan *S $!ga menderita ne!ralgia 5rigeminal yang dalam hal ini bisa bilateral ,An!rogo+ 2>>0.. Pada pemeriksaan fisik hanya ditem!kan gangg!an sensorik ber!pa hiperalgesia dan alodinia ,De(anto dkk.+ 2>>B.. S!at! 3arian ne!ralgia 5rigeminal yang dinamakan tic con ulsi e ditandai dengan kontraksi sesisih dari otot m!ka yang disertai nyeri yang hebat. eadaan ini perl! dibedakan dengan gerak otot m!ka yang bisa menyertai ne!ralgi biasa+ yang dinamakan tic douloureux. "ic con ulsi e yang disertai nyeri hebat lebih sering di$!mpai di daerah sekitar mata dan lebih sering di$!mpai pada (anita ,An!rogo+ 2>>0.. 5rigeminal ne!ralgia bel!m dapat dipastikan penyebabnya nam!n 1>R kas!s dideteksi adanya patologis seperti t!mor+ demyelinasi plak pada m!ltiple sclerosis ata! malformasi 3ask!lar dan biasanya dapat didiagnosis dengan Comp!ted 5omography dan *'I ,2reenberg dan 2lick+ 2>>/9 Sobel et al+ 180>9 5ash et al+ 1808..

E. DIA>NOSIS KERJA
Diagnosis ker$a yang paling ses!ai dengan skenario yang didapat adalah At/3icaO),(ta-+ia

F. RENCANA PERA<ATAN
P*(ata-a1sa(aa( At/3ica- O),(ta-+ia 8

:;

Pengobatan

atypical

odontalgia

mirip

dengan

kondisi

ne!ropatik

lainnya.

Antidepresan trisiklik ,5CA.+ dig!nakan sendiri ata! bersama dengan fenotia4in+ telah men!n$!kan hasil yang baik. #bat ini memiliki kemamp!an menghasilkan analgesik pada dosis rendah. %fek samping yang tidak diinginkan menghar!skan 5CA dititrasi dengan dosis klinis efektif yang terendah dan dihentikan $ika ge$ala sakit m!lai berk!rang. Aplikasi topikal capsaicin !nt!k $aringan yang sakit $!ga telah diteliti sebagai pengobatan atypical odontalgia. 1yeri ini berk!rang karena serab!t C kehabisan s!bstansi P yang memiliki kemamp!an meng!rangi dan merangsang ne!ron orde ked!a !nt!k menyampaikan sinyal rasa sakit ke sistem saraf p!sat ,*at(ych!k+ 2>>:.. *en!r!t *ellis and Secci ,2>>B.+ atypical odontalgia dapat diberikan obat amitriptyline dengan dosis 1> mg 1 kali sehari sebel!m tid!r. Dosis berangs!r-angs!r meningkat sat! b!lan kem!dian sampai /> mg dengan peningkatan moderat dan meningkat men$adi => mg ,2> mg / kali sehari. selama b!lan terseb!t. Pada saat it! pasien melaporkan ge$ala lengkapnya. Dosis dipertahankan stabil selama /> hari tanpa kamb!h rasa sakit. #bat berangs!r-angs!r men!r!n dan kem!dian berhenti dalam (akt! / b!lan. Pada 1 dan / b!lan follow up pasien tetap asimptomatik. Pasien dengan athypical odontalgia s!lit !nt!k dira(at dan terkadang memb!t!hkan pemberian medikasi !nt!k mengobati rasa nyeri seperti tricyclic antidepresan+ antikon3!lsan+ serotonin+ dan norepinephrine reuptake inhibitor+ opioid+ ben4odia4epine dan anestetik yang memiliki target ke mekanisme nyeri ne!ropatik. 5idak seperti medikasi penghilang nyeri pada !m!mnya+ medikasi !nt!k pasien athypical odontalgia $!ga diper!nt!kkan bagi pasien dengan depresi+ epilepsi+ ata! insomnia ,Clark+ 2>>=9 *elis dkk.+ 2>>/..

:=

BAB " KESI!PULAN

"erdasarkan tanda+ ge$ala+ dan pemeriksaan yang ada+ kas!s pada skenario ini lebih cender!ng ses!ai dengan ciri-ciri pada At/3ica- O),(ta-+ia. *edikasi amitriptyline tampaknya men$adi perlak!an pilihan dalam pemilihan obat !nt!k pengobatan A#. ep!asan dalam meringankan rasa sakit biasanya dicapai dengan mengg!nakan obat ini. Vang paling penting aspek pasien A# adalah memb!at yang benar diagnosis+ yang pada gilirannya mem!ngkinkan dokter !nt!k mengambil pendekatan konser3atif dan menghindari yang tidak perl! bahkan kesalahan diganosis.

:B

DAFTAR PUSTAKA

Alberts IE. Idiopathic Orofacial Pain7 + -e iew. 5he Internet C of Pain 2>>89 2,=.) 1-0. Anonim. 2>1>. 8etoprofen. (((.he6pharm$aya.com-page-ketoprofen.asp6. Diakses tanggal 1: Desember 2>1> Anonim. 'rofecoxib). 0tt38CCAAA..*)i-*?ic,(.c,.C)r2+sC@i,??.303. diakses tanggal 1: Desember 2>1> 2>>2+ 9ioxx

An!rogo+ D.+ 2>>0+ 1e!ralgia 5rigeminal+ di!nd!h dari http)--(((.kabarindonesia.com-berita.phpWpilX/YdnX2>>0>:1:21>>2;+ 11-12-2>1> "ecker+ D.%.+ Phero+ C.C.+ 2>>;+ Dr!g 5herapy in Dental Practice) 1onopioid and #pioid Analgesics+ +nesth Prog, ;2) 1>:-8 "iron C'. +typical Odontalgia is often /ismissed as 09i id Imagination1 /uring diagnosis. 'D7 188=9 1=) :>-:. "lasberg "+ 2reenberg *S. Oral ,ymptoms Without +pparent Physical +bnormality. In) Eynch *a+ "rightman JC+ 2reenberg *S+ eds. "!rketOs #ral *edicine Diagnosis and 5reatment. 8th ed. Philadelphia) C" Eippincott Co.+ 188:) /B:-8:. "lasberg "+ 2reenberg *S. Orofacial Pain. In) 2reenberg *S+ 2lick *+ eds. "!rketOs #ral *edicine Diagnosis and 5reatment. 1>th ed. 7amilton) "C Decker Inc.+ 2>>/) />B:>. Clark+ 2. 5.+ 2>>=+ Persistent #rodental Pain+ Athypical #dontalgia+ and Phantoom 5ooth Pain) (hen are 5hey 1e!ropathic Disorders+ 3 !alif /ent +ssoc+ /: ,0.) ;88-=>8. Conti PC'+ Pertes 'A+ 7eir 2*. Orofacial Pain7 :asic *echanisms and Implication for ,uccessful *anagement. Pain 2>>/9 11,1.) 1-B. De(anto+ 2.+ S!(ono+ A.C.+ 'iyanto+ ".+ 5!rana+ V.+ 2>>B+ Panduan Praktis /iagnosis ; "ata <aksana Penyakit ,araf+ %2C+ Cakarta Dinas esehatan Pro3insi Ca(a "arat. 2>>=. Informasi #bat) Amoksisilin. http)--(((.diskes.$abarpro3.go.id-. di!nd!h 12 Desember 2>1>. %A#*. +typical and Idiopathic =acial Pain. School of Dental *edicine Uni3ersity of ?agreb 2>>;. :0

2raff-'adford S"+ Solberg A . Atypical odontalgia. 3 !raniomandib /isord. >??@ =allAB'C)7@BD&E. Freenberg, * , and Flick, *ichael. @DD$. :urkets Oral *edicine /iagnosis ; "reatment, >Dth ed. Gewark7 :! /ecker Inc. 2reenberg+ *. S.+ 2lick+ *.+ and Ship+ C. A. 2>>0. :urkets Oral *edicine. 7amilton) "C Decker Inc. p. 20/-: 2reenberg+ *. S.+ 2lick+ *.+ and Ship+ C. A. 2>>0. :urkets Oral *edicine. 11th edition. "C Decker Inc. #ntario 2!yton+ AC. 188B. :uku +2ar =isiologi 8edokteran 7 ,ensasi ,omatikA ,ensasi Gyeri, Gyeri 8epala dan ,ensasi ,uhu. %2C. Cakarta. 7argrea3es+ .*.+ 7!tter+ C.A.+ 2>>2+ 4ndodontic Pharmacology. %disi ke-0+ *osby+ St. Eo!is+ ==;. 7enrotin+ V.%.+ Eabasse+ A.7.+ Simonis+ P.%.+ ?heng+ S.K.+ Deby+ 2.P.+ &amaey+ C.P.+ Crielaard+ C.*.+ 'eginster+ C.V.+ 1888+ %ffects of nimes!lide and sodi!m diclofenac on interle!kin-=+ interle!kin-0+ proteoglycans and prostaglandin %2 prod!ction by h!man artic!lar chondrocytes in 3itro. !lin 4xp -heumatol. 1B,2.)1;1-=>. Istiantor V7 dan 2an J7S. 2>>B. +ntiepilepsi dan +ntikon ulsi, =armakologi dan "erapi. %disi ;. Cakarta) Departemen &armakologi dan 5erape!tik & UI. 7al =B/+ =B0. Cain+ S.+ Arya+ J. .+ 2opalan+ S.+ Cain+ J.+ 2>>/+ Analgesic %fficacy of Intram!sc!lar #pioids Jers!s %pid!ral Analgesia in Eabor+ Int. 3. Fynecol;Obstest, 0/) 18-2B. Coris+ C.+ 188=+ %fficacy of nonsteroidal antiinflammatory dr!gs in postoperati3e pain+ +cta +naesthesiol :elg. :B,/.)11;-2/. oratkar 7+ Pederson C. !linical =eature7 +typical Odontalgia7 + -e iew. C *innesota Dent Assoc 2>>09 1,0B.) 1-=. Ee(is+ .S.+ 7an+ 1.7.+ 188B+ 5ramadol) a 1e( Centrally Acting Analgesic+ +m 3 5ealth ,yst Pharm, ;:,=.) =:/-;2. Eynch *%+ Eynch-%llerington *+ Craig + Peng PA7. 2>1>. !linical Pain *anagement. USA ) Cohn Ailey and Sons *at(ych!k *C. /iagnostic !hallenges of Geuropathic "ooth Pain. C Can Dent Assoc 2>>:9 B>,0.) ;:2-=. *elis *+ Eobo-lobo S+ Cene3i4 C. +typical Odontalgia7 + -e iew of the <iterature. 7eadache 2>>/9 1>) 1>=>-B:. *ellis *+ Secci S. /iagnosis and "reatment of +typical Odontalgia7 + -e iew of the <iterature and "wo !ase -eports. C Contemp Dent Pract 2>>B9 /,0.) 01-8. *elis+ *.+ Eobo+ S. E.+ Cene3i4+ C.+ Athypical #dontalgia) a 'e3ie( of the Eiterat!re+ 5eadache+ :/ ,1>.) 1>=>-1>B:. :8

*elis+ *.+ Secci+ S.+ 2>>B+ Diagnosis and 5reatment of Atypical #dontalgia) A 'e3ie( of the Eiterat!re and 5(o Case 'eports+ "he 3ournal of !ontemporary /ental Practice+ 0 ,/.) 1-8. Perti(i+ Arlette S. P. dan Sasmita+ Inne S. 2>1>. 4fek klinis 4chinacea "erhadap Pengendalian -asa Gyeri Figi pada +nak. "agian edokteran 2igi Anak &ak!ltas edokteran 2igi Uni3ersitas Pad$ad$aran. "and!ng Sobel+ D.+ 1orman+ D.+ Vorke+ C. 7.+ and 1e(ton+ 5. 7. 'adiography of 5rigeminal 1e!ralgia and 7emifacial Spasm. +3-7>$E, 3uly >?%D Smith+ 7. 2>>8. !urrent "herapy in Pain. Sa!nders. Philadelphia. p. :-; 5ash+ '. '.+ S4e+ 2.+ and Eeslie+ D. '. 5rigeminal ne!ralgia) *' imaging feat!res. -adiology ,eptember >?%? >H@7HBH&HHD 5ollison+ C. D.+ Satterth(aithe+ C. '.+ and 5ollison+ C. A. 2>>2. Practical Pain *anagement. Eippincott Ailliams Y Ailkins. Philadelphia. p. 108 Utama 7 dan 2an J7S. 2>>B. +ntiepilepsi dan +ntikon ulsi, =armakologi dan "erapi. %disi ;. Cakarta) Departemen &armakologi dan 5erape!tik & UI. 7al 18>.

;>

;1

LA!PIRAN 8 *APPI12

Pasien Z /0 th pemeriksaan klinis

2erakan f!ngsional mandib!la tidak tergangg! *alokl!si kelas II JD# berk!rang *idline '" geser ke kanan 5*C normal *. trape4i!s bilateral tenderness

'i(ayat medis
Pengg!naan obat-obatan amoksisilin+ gabapentin+ tramadol+ nimes!lide+ ketoprofen+ rofeco6ib+ dan obat anti-inflamasi lainnya

Sign Y symptom pen!n$ang

'ontgen foto men!n$!kkan tanpa kelainan dental dan periapikal yang nyata nyeri *1 'A kiri = b!lan lal! sakit saat meng!nyah 2igi retak ditambal D!ll pain Diperparah oleh rangsang panas 1yeri hilang saat tid!r nyeri terasa 1 $am setelah bang!n

DD A#
DIA21#SIS %'CA A# ;2

5rigeminal 1e!ralgia

56 ) amitriptilyn 2>-B; mg [ phenothra4ines 5reatment psikologi 5opical aplikasi capsaicin