Anda di halaman 1dari 7

Perdarahan Uterus Abnormal (Abnormal Uterus Bleeding AUB)

Perdarahan Uterus Abnormal Perdarahan uterus abnormal seringkali terjadi dengan gambaran klinik yang bervariasi dan rumit. Angka kejadian mencapai 19.1 % dari semua kunjungan poliklinis untuk kasus ginekologi. Selain itu dilaporkan bahwa sekitar 25% tindakan pembedahan ginekologi dilakukan berkaitan dengan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan lucut yang terjadi pada bayi baru lahir perempuan merupakan keadaan yang fisiologis, namun perdarahan pervaginam sebelum menarche merupakan keadaan yang tidak normal. Pada masa reproduksi, yang dimaksud dengan perdarahan uterus abnormal adalah meliputi perubahan-perubahan yang terjadi dalam hal frekuensi, durasi atau jumlah darah yang keluar dalam siklus haid serta kejadian perdarahan diluar siklus haid. Pada masa pasca menopause, yang dimaksud dengan perdarahan uterus abnormal adalah terjadinya perdarahan per vagina setelah wanita yang bersangkutan berhenti haid selama lebih dari 12 bulan atau terjadinya perdarahan uterus pada wanita masa pasca menopause yang mendapatkan terapi sulih hormonal selama lebih dari 12 bulan. Pembahasan berikut menyangkut pendekatan praktis untuk menentukan etiologi perdarahan uterus abnormal dan penatalaksanaannya.

3.2 Etiologi dan Evaluasi Perdarahan Uterus Abnormal Sebelum menarche Keganasan Trauma Kekerasan seksual Pemeriksaan panggul (dengan anestesi ) harus dilakukan mengingat bahwa 54% kasus disebabkan oleh adanya lesi traktus genitalis dan 21% diantaranya bersifat ganas. Tabel 3.1 Diagnosa Banding Perdarahan Uterus Abnormal. Kehamilan dan Penyakit sistemik : Patologi traktus genitalis : Infeksi (servisitis, komplikasi kehamilan : Hiperplasi adrenal dan penyakit Solusio plasenta Cushing miometritis, endometritis) Kehamilan ektopik Blood Dyscrasia (leukemia Neoplasia Abortus dan trombositopenia) Kelainan anatomi jinak: Plasenta previa Koagulopatia (adenomiosis, mioma uteri, Penyakit trofoblas Penyakit hepar polip servik) (stress, Lesi pra-ganas Medikasi & penyebab Supresi hipotalamik penurunan berat badan (displasia servik, hiperplasia iatrogenik: Antikoagulan berlebihan, olah raga endometrium) Antipsikotik berlebihan) Lesi ganas : (karsinoma Kortikosteroid Sindroma ovaripolikistik servik sel skuamosa, Suplemen herbal Penyakit ginjal adenokarsinoma

Terapi sulih hormon AKDR Pil kontrasepsi Tamoxifen

Penyakit tiroid

endometrium, tumor ovarium penghasil estrogen, tumor ovarium penghasil testosteron, leiomiosarkom) Trauma, benda asing, abrasi, kekerasan atau penyimpangan seksual Perdarahan uterus disfungsi (diagnosa per eksklusionum)

3.3 Masa Reproduksi Siklus haid memiliki 3 fase. Selama fase folikuler, terjadi peningkatan hormon FSH sehingga terjadi maturitas dari folikel yang dominan dan menghasilkan estrogen dalam sel granulosa. Dengan meningkatnya kadar estrogen, haid berhenti dan endometrium mengalami proliferasi dan selanjutnya mekanisme umpan balik positif terjadi pada hormon LH sehingga terjadilah fase luteal. Selama fase luteal, meningkatnya hormon progesteron akan menghentikan proses proliferasi endometrium. Selanjutnya penurunan produksi progesteron oleh corpus luteum menyebabkan pengelupasan endometrium dan terjadilah fase menstruasi . Disebut abnormal, bila siklus haid berlangsung dengan frekuensi kurang dari 21 hari atau melebihi 35 hari atau bila durasi haid berlangsung kurang dari 2 hari atau lebih dari 7 hari. Peristiwa kehamilan merupakan keadaan yang harus dipikirkan pertama kali bila seorang wanita pada masa reproduksi datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal (lihat tabel 1). Harus ditanyakan pada penderita tersebut mengenai pola siklus haid, penggunaan kontrasepsi dan aktivitas seksualnya. Harus dilakukan pemeriksaan bimanual (apakah terdapat pembesaran uterus), pemeriksaan -hCG serta ultrasonografi panggul untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan atau kelainan yang terkait dengan kehamilan. Selanjutnya, harus diteliti lebih jauh penyebab perdarahan uterus abnormal yang bersifat iatrogenik. Bila kehamilan atau penyebab iatrogenik sudah disingkirkan maka harus dilakukan evaluasi sistemik khususnya mengenai kelenjar tiroid, kelainan hematologi, kelainan hepar, kelainan adrenal dan hipotalamus (lihat tabel 2). Ketidakteraturan haid seringkali berhubungan baik dengan hipotiroid (23.4%) maupun dengan hipertiroid ( 21.5%). Pemeriksaan fungsi tiroid dapat membantu dokter untuk menegakkan diagnosa. Tabel 3.2. Evaluasi Perdarahan Uterus Abnormal Langkah diagnostik Gejala, tanda dan tes Nyeri panggul Anamnesa Kelainan Abortus, kehamilan ektopik, penyakit radang panggul (PID) , penyimpangan atau Mual, berat badan bertambah, kekerasan seksual. sering buang air kecil, lesu Kehamilan Berat badan bertambah, rasa Hipotiroidisme dingin berlebihan, sembelit, lesu. Hipertiroidisme Berat badan menurun, berkeringat Koagulopatia banyak, palpitasi Penyakit hepar Gusi mudah berdarah PCOS Ikterus, riwayat hepatitis Displasia servik, polip Hirsuitisme, jerawat, acathoisis endoservik

Pemeriksaan Fisik

nigricans, obesitas Perdarahan pasca sanggama Galaktorea, nyeri kepala, gangguan visual Berat badan turun, stress, olah raga berlebihan Tiromegali, berat badan naik,edema Tiroid mengeras, takikardia, berat badan turun, kelainan kulit Ikterus, hepatomegali Uterus membesar Uterus kaku dan melekat pada jaringan dasarnya. Masa adneksa Uterus tegang, gerakan servik terbatas hCG Darah lengkap dan pemeriksaan faal pembekuan darah Tes fungsi hepar, prothrombine time Thyroid Stimulating HormonTSH Prolaktin Gula darah DHEA-s, testosteron bebas, 17 a hidroxyprogesteron (bila hiperandrogenik) Papaniculoau smear Tes pemeriksaan infeksi servik Biopsi endometrium atau D & C USG transvaginal Sonohisterografi (saline infusion)

Adenoma hipofise Supresi hipotalamus

Hipotiroidisme Hipertiroid Penyakit hepar Kehamilan, mioma uteri, karsinoma uterus Karsinoma uterus Tumor ovarium, kehamilan ektopik, kista ovarium Radang panggul, endometritis

Pemeriksaan laboratorium

Kehamilan Koagulopatia Penyakit hepar Hipo / hipertiroid Adenoma hipofise DM Tumor ovarium / adrenal Displasia servik Servisitis, PID

Pencitraan dan pengambilan sediaan jaringan

Histeroskopi

Hiperplasia, atipia atau adenokarsinoma Kehamilan, tumor ovarium / uterus Lesi intra uterus, polip endometrium, mioma submukosa Lesi intra uterus, polip endometrium, mioma submukosa

3.4 Masa pasca menopause Evaluasi penderita perdarahan uterus pasca menopause meliputi pemeriksaan bimanual dan hapusan papaniculoau untuk melihat adanya lesi vulva, vagina , tanda trauma, polip atau displasia servik. Displasia servik jarang mengakibatkan perdarahan uterus abnormal namun sering berkaitan dengan perdarahan pasca sanggama.14 Biakan servik perlu

dikerjakan pada penderita dengan resiko tinggi infeksi atau bila memperlihatkan gejala infeksi. Perdarahan uterus disfungsional baik yang bersifat anovulasi maupun yang ovulasi (jarang) dapat terjadi pada masa reproduksi. Ini merupakan diagnosa per eklusionum yang dibuat bilamana penyebab lain sudah dapat disingkirkan.2, 16 Perdarahan uterus disfungsional yang anovulatoir adalah gangguan pada poros hipotalamushipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus yang tidak teratur, ber kepanjangan dan dengan jumlah darah haid yang banyak. Dapat terjadi segera setelah menarche bila poros hipotalamus-hipofisis-ovarium belum matang atau dapat terjadi pada masa perimenopause dimana menurunnya kadar estrogen menyebabkan tidak adanya rangsangan terjadinya LH surge agar dapat terjadi ovulasi. Stimulasi estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron dapat menyebabkan terjadinya proliferasi endometrium dan hiperplasia. Dengan tidak adanya progesteron yang diperlukan untuk stabilisasi dan diferensiasi endometrium maka selaput mukosa akan rapuh dan luruh secara tidak teratur. Perdarahan uterus disfungsional yang ovulatoir dapat berupa polimenorea, oligomenorea, bercak perdarahan pada pertengahan siklus dan menoragia (tabel 3) Polimenorea diperkirakan terjadi akibat disfungsi fase luteal sehingga siklus berlangsung lebih pendek (kurang dari 21 hari) , sementara itu oligomenroea adalah disfungsi fase folikuler yang memanjang sehingga siklus berlangsung lebih panjang (lebih dari 35 hari). Bercak perdarahan pada pertengahan siklus haid terjadi sebelum ovulasi disebabkan oleh kadar estrogen yang menurun. Menoragia adalah perdarahan haid yang berlebihan (lebih dari 80 ml per siklus) dan hal ini dapat disebabkan oleh gangguan hemostasis endometrium. Tabel 3.3. Batasan Perdarahan Uterus Abnormal BATASAN Oligomenorea Polimenorea Menoragia Menometroragia POLA ABNORMALITAS PERDARAHAN Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang. Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari dan disebabkan oleh defek fase luteal. Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal ( 21 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau > 7 hari. Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari). Tidak terjadi haid selama 6 bulan berturut-turut pada wanita yang belum masuk usia menopause. Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia endometrium, dan keganasan. Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen. Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan. Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan

Amenorea Metroragia atau perdarahan antara haid

Bercak intermenstrual Perdarahan pasca menopause Perdarahan uterus abnormal akut

Perdarahan uterus disfungsi

hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan). Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

3.4 Evaluasi lanjutan atas dasar faktor resiko terjadinya karsinoma endometrium Evaluasi lanjutan dari perdarahan uterus abnormal tergantung pada usia penderita dan adanya faktor resiko untuk terjadinya karsinoma endometrium antara lain: Perdarahan pervagina dengan siklus anovulatoir Obesitas Nulipara Usia > 35 tahun Diabetes melitus merupakan faktor resiko terjadinya karsinoma endometrium. Penderita dengan siklus haid tidak teratur dan berkepanjangan memiliki resiko mengalami DM tipe 2 dan diharuskan menjalani pemeriksaan skrining diabetes. Karsinoma endometrium jarang terjadi pada wanita muda ( 15 18 tahun). Dengan demikian maka wanita dewasa yang menderita perdarahan uterus disfungsi boleh diterapi dengan terapi hormon dan observasi saja tyanpa pemeriksaan diagnostik lain. Resiko terjadinya karsinoma endometrium meningkat dengan semakin bertambahnya usia.Angka kejadian karsinoma endometrium adalah 10.2 kasus per 100.000 wanita usia 19 39 tahun. Angka kejadian karsinoma endometrium pada usia 40 49 tahun adalah 36.5 per 100.000. . American College of Obstetrician and Gynecology merekomendasikan untuk melakukan evaluasi dengan baik pada penderita perdarahan uterus abnormal yang berusia diatas 35 tahun. Evaluasi endometrium (meliputi pencitraan dan pengambilan jaringan) disarankan untuk dilakukan pada penderita resiko tinggi menderita karsinoma endometrium dan penderita resiko rendah yang tidak memberikan respon bermakna dengan terapi medikamentosa. 3.5 Pencitraan dan Pengambilan Jaringan Sediaan Sensitivitas biopsi endometrium untuk deteksi dari abnormalitas endometrium mencapai 96%. Akan tetapi 18% dari lesi fokal akan terlewatkan melalui tindakan ini, antara lain polip endometrium dan mioma uteri submukosa oleh karena hanya sebagian kecil dari endometrium yang dapat diangkat sebagai sediaan. Meskipun biopsi endometrium memiliki sensitivitas yang tinggi dalam menegakkan diagnosa karsinoma endometrium, namun sensitivitas dalam mendeteksi hiperplasia endometrium atipikal hanya sekitar 81%. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dapat memperlihatkan adanya mioma uteri, penebalan endometrium atau tumor intra uterin. Meskipun kemampuan pemeriksaan tersebut dalam mendeteksi polip endometrium atau mioma submukosa terbatas, akan tetapi memiliki sensitifitas yang sangat tinggi dalam mendeteksi adanya karsinoma endometrium (96%) dan kelainan endometrium (92%). Bila dibandingkan dengan pemeriksaan D & C, evaluasi endometrium dengan ultrasonografi transvaginal hanya berselisih sekitar 4% saja, Sonohisterografi dengan menggunakan cairan garam faali intrauterin memperkuat kemampuan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dalam menagkkan diagnosa. Dengan pemeriksaan ini, dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal setelah dimasukkan 5 10 ml garam faali kedalam ringga uterus. Sensitivitas dan spesifisitas untuk menegakkan diaghnosa karsinoma endometrium sebanding dengan pemeriksaan histeroskopi. Sonohisterografi lebih akurat dalam menegakkan diagnosa kelainan intrakaviter dibanding dengan ultrasonografi transvaginal saja. dan lebih akurat dibandingkan

histeroskopi dalam menegakkan diagnosa hiperplasia endometrium. Kombinasi antara pemeriksaan biopsi endometrium dan sonohisterografi untuk identifikasi abnormalitas endometrium mencapai sensitivitas 95 97% dan spesifisitas 70 98%. Meskipun D & C merupakan gold standard dalam menegakkan diagnosa karsinoma endometrium, akan tetapi tindakan ini tidak lagi dianggap sebagai tindakan kuratif mengingat adanya keterbatasan dalam mencapai cornu uterus. Histeroskopi yang disertai dengan biopsi lebih informatif dibanding tindakan D & C saja Kepada penderita pasca menopause dengan perdarahan uterus abnormal, termasuk mereka yang mendapatkan terapi sulih hormon lebih dari 12 bulan harus ditawarkan tindakan D & C untuk evaluasi endometrium (sensitivitas untuk mendeteksi karsinoma endometrium mencapai 96% dengan angka negatif palsu mencapai 2 6% ) Wanita pasca menopause yang beresiko tinggi bila memperoleh anestesia umum dan tindakan D & C diberikan alternatif untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal atau histerosonografi dan biopsi endometrium. Diperlukan penelitian lanjutan untuk menentukan metode terbaik dalam melakukan evaluasi endometrium penderita perdarahan uterus abnormal. Berdasarkan bukti yang ada, sonohisterografi disertai dengan biopsi endometrium merupakan tindakan diagnostik terbaik dengan resiko yang minimal saat ini. 3.6 Penatalaksanaan Medis PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI YANG ANOVULATOIR Pil kontrasepsi oral digunakan untuk mengatur siklus haid dan kontrasepsi. Pada penderita dengan siklus haid tidak teratur akibat anovulasi kronik (oligo ovulasi), pemberian pil kontrasepsi mencegah resiko yang berkaitan dengan stimulasi estrogen berkepanjangan terhadap endometrium yang tidak diimbangi dengan progesteron (unopposed estrogen stimulation of the endometrium). Pil kontrasepsi secara efektif dapat mengendalikan perdarahan anovulatoir pada penderita pre dan perimenopause. Bila terdapat kontraindikasi pemberian pil kontrasepsi ( perokok berat atau resiko tromboflebitis) maka dapat diberikan terapi dengan progestin secara siklis selama 5 12 hari setiap bulan sebagai alternatif. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI OVULATOIR Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena) Efektivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap menoragia adalah setara. Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat digunakan dalam jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi endometrium. Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan ( potensi menyebabkan tromboemboli).

Tabel 3.4 . Penatalaksanaan Medikamentosa PUD anovulatoir Obat Pil kontrasepsi Dosis Etinil estradiol 20 35 mcg + progestin monofasik tiap hari Maksud Mengatur siklus haid Kontrasepsi Mencegah hiperplasia endometrium

Pil 35 mcg 2 4 kali sehari selama 5 7 hari sampai perdarahan berhenti dan diikuti dengan penurunan secara bertahap sampai 1 pil 1 kali perhari dan dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi selama 3 siklus Progestin : Medroxyprogesteron asetat (Provera, Prothyra) 5 10 mg / hari selama 5 10 hari setiap bulan -

Penatalaksanaan perdarahan yang banyak namum tidak bersifat gawat darurat

Mengatur siklus haid Mencegah hiperplasia endometrium

3.7 Pembedahan Bila terapi medis gagal atau terdapat kontraindikasi maka dilakukan intervensi pembedahan. Terapi pilhan pada kasus adenokarsionoma adalah histerektomi, tindakan ini juga dipertimbangkan bila hasil biopsi menunjukan atipia. Tabel 3.5. Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormal Tindakan Alasan

Histeroskopi operatif Mimektomi (abdominal, laparoskopik,histeroskopik) Reseksi endometrial transervikal Ablasi endometrium (thermal balloon/roller ball)

Abnormalitas struktur intra uteri. Mioma uteri. Terapi menoragia atau menometroragia resisten. Terapi menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus akut yang resisten Mioma uteri. Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

Embolisasi arteri uterina Histerektomi