Anda di halaman 1dari 31

BAB I PENDAHULUAN

Appendiks disebut juga umbai cacing, istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi.

BAB II APPENDISITIS

I.

Anatomi Appendiks Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang 10 cm (antara 3-15 cm), Lebar 0,3 0,7 cm dan berpangkal di caecum.Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens appendisitis pada usia ini. Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yaitu taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum yang menyatu dipersambungan sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks Pada 65% kasus, appendiks terletak intraperitoneal, keadaan ini memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya tergantung pada panjang mesoapendiks sebagai penggantungnya. Pada kasus yang lainnya apendiks terletak intraperitoneal yaitu di belakang caecum, di belakang kolon asendens atau tepi lateral kolon asendens. Posisi apendiks tersering adalah retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di belakang usus halus) 0,4%. Gejala klinis appendisitis sangat tergantung dari letak apendiks Appendiks disebut tonsil abdomen karena ditemukan banyak jaringan limfoid. Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar dua minggu setelah lahir, jumlahnya meningkat selama pubertas sampai puncaknya berjumlah sekitar 200 folikel antara usia 12-20 tahun dan menetap saat dewasa. Setelah itu, mengalami atropi dan menghilang pada usia 60 tahun.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dari arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendicitis bermula di sekitar umbilikus.

Appendiks diperdarahi oleh arteri appendikularis yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri appendiks termasuk end artery, sehingga bila terjadi penyumbatan pada arteri misalnya trombosis pada infeksi ini maka appendiks mengalami ganggren.(1)

II. Fisiologi Appendiks Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Tetapi pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfoid di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh.(1)

III. Appendisitis A. Definisi/ Pendahuluan


Appendisitis adalah inflamasi pada appendiks vermiformis (inflamasi pada permukaan dalam dari appendiks vermiformis yang dapat menyebar ke bagian lain).(1,2)

Appendisitis dapat dibagi atas dua bagian yaitu. a. Apendisitis Akut : jarang ditemui pada anak dibawah 5 tahun dan orang tua diatas 50 tahun. Apendicitis akut dapat dibagi atas tiga bagian : 1. Apendicitis acut focalik atau segmentalis Terjadi pada bagian distal yang meradang seluruh rongga apendiks sepertiga distal berisi nanah. 2. Apendicitis acut purulenta diffusa Pembentukan nanah yang berlebihan jika radangnya lebih hebat dan dapat terjadi mikrosis dan pembusukan yang disebut appendicitis gangrenous. Pada appendicitis gangrenous dapat terjadi perfulasi akibat mikrosis kedalam rongga perut dan mengakibatkan peritonitis.

3.

Apendicitis acut traumatic. Disebabkan oleh karena trauma karena kecelakaan pada operasi didapatkan tampak lapisan eksudat dalam rongga maupun permukaan.

b.

Appendisitis kronik. Appendicitis kronik dibagi atas dua bagian antara lain : 1. Appendicitis cronik focalis Secara mikroskopis nampak fibrosis setempat yang melingkar, sehingga dapat menyebabkan stenosis. 2. Appendicitis cronik obliterative Terjadi fibrosis yang luas sepanjang appendiks pada jaringan sub mukosa dan sub serosa, sehingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen) terutama dibagian distal dengan menghilangnya selaput lender pada bagian tersebut

B. Epidemiology
Appendisitis merupakan salah satu dari kasus bedah emergensi yang tersering. Appendisitis juga merupakan penyebab nyeri perut tersering. Insidens dari kasus appendisitis adalah berkisar 10 kasus per 100.000 penduduk. Insidens dari kasus appendisitis telah semakin berkurang sejak tahun 1940, hal ini karena kesadaran dalam mengkonsumsi makanan yang berserat.

Terdapat variasi geografis dalam hal insidens appendisitis, dimana negara-negara di Asia dan Afrika memiliki insidens dari appendisitis yang relatif rendah dibandingkan dengan negara barat hal ini disebabkan karena pola makan yang umumnya tinggi serat, namun frekuensi kasus appendisitis di negara barat sudah semakin berkurang karena kesadaran dalam mengkonsumsi makanan tinggi serat, dimana makanan tinggi serat dapat mengurangi viskositas feces, mengurangi lamanya transit fecal di usus dan mengurangi insidens terbentuknya fecalit.

Pada kasus appendisitis laki-laki lebih dominan dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2 pada usia remaja dan dewasa muda, sedangkan pada usia dewasa perbandingan lakilaki dan perempuan adalah 1,4:1 dan insidens dari appendictomy adalah sama antara laki-laki dan perempuan. 4

Kasus appendisitis jarang terjadi pada usia dibawah 2 tahun dan diatas 65 tahun, dan usia dengan prevalensi terbanyak adalah 8-14 tahun.(1,2,3,4)

C. Etiologi
a. Peranan Obstruksi Pada kasus appendisitis akut obstruksi lumen merupakan etiology dominan, dan penyebab obstruksi lumen appendiks yang tersering adalah fecalith terutama pada orang dewasa, hiperplasia jaringan limfoid (inflammatory bowel disease/IBD, Chrons disease dan infeksigastroenteritis) merupakan penyebab obstruksi lumen tersering pada anak-anak/ dewasa muda. Selain fecalith dan hiperplasia jaringan limfoid penyebab obstruksi lumen appendiks yang lain adalah tumor appendiks, parasit intestinal (misalnya Ascaris Lumbricoides) dan penyebab yang jarang adalah benda asing misalnya sayuran maupun biji buah-buahan.

b.

Peranan Diet Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan

pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intracaecal yang berakibat sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal colon. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis. Diet memainkan peran utama pada pembentukan sifat feses, yang mana penting pada pembentukan fekalit. Kejadian appendisitis jarang di negara yang sedang berkembang, dimana diet dengan tinggi serat dan konsistensi feses lebih lembek. Kolitis, divertikulitis dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah dengan diet rendah serat dan menghasilkan feses dengan konsistensi keras. (1,3,4,5)

D. Mikrobiologi
Populasi bakteri pada appendiks yang normal sama dengan populasi bakteri pada colon yang normal. Organisme utama yang terdapat pada appendiks yang normal, appendisitis akut maupun appendisitis perforasi adalah Escherichia coli (E-coli) dan Bacteroides fragilis, walaupun pada appendisitis akut umumnya disebabkan infeksi polimikrobial dan dapat disebabkan oleh berbagai variasi bakteri baik yang bersifat faluktatif anaerob maupun yang bersifat anaerob.(3)

Tabel. Organisme penyebab tersering dari appendisitis akut. Aerob dan Fakuktatif Anaerob Gram negatif bacillus Anaerob Gram negatif bacillus

Aerob dan Fakuktatif Anaerob Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp Gram-positif coccus Streptococcus anginosus Other Streptococcus sp Enterococcus sp

Anaerob Bacteroides fragilis Other Bcteroidess sp Fusobacterium sp Gram-positif coccus peptostreptococcus sp Gram-positif bacillus Clostridium sp

E. Patofisiology
Appendisitis terjadi karena adanya sumbatan lumen appendiks oleh hiperplasia kelenjar limfe, fekolit, benda asing, striktur akibat peradagan sebelumnya atau tumor yang menyebabkan mukus yang diproduksi oleh mukosa menumpuk dan mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Dengan adanya tekanan yang meningkat, drainase saluran limfe terganggu sehingga terjadi oedem appendiks dan apabila disertai infeksi oleh kuman/bakteri akan menyebabkan ulserasi mukosa appendiks, yang disebut fase akut fokal appendisitis dengan gejala nyeri pada ulu hati yang disertai mual dan muntah.

Bila sekresi mukus berlanjut dan tekanan intralumen terus meningkat, dapat terjadi sumbatan vena yang mengakibatkan terjadinya oedem, trombosis dan iskemia serta bakteri akan menembus dinding appendiks. Peradangan yang timbul akan mengenai peritoneum setempat. Fase ini disebut fase akut supuratif appendisitis dengan gejala nyeri di daerah perut kanan bawah (titik Mc Burney).

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka akan terjadi infark dinding appendiks yang diikuti dengan gangren. Fase ini disebut appendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh ini pecah maka akan terjadi appendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan tidak terlalu cepat, maka pada saat terjadi peradangan omentum dan usus akan bergerak ke arah appendiks dan melokalisasi peradangan dengan membentuk infiltrat appendikularis. Peradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses (appendicular abcess) apabila tidak diterapi.

Perforasi pada anak-anak mudah terjadi, karena omentum lebih pendek, appendiks lebih panjang, dinding lebih tipis dan daya tubuh yang masih kurang maka memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena daya tahan tubuh yang 6

menurun, gangguan pembuluh darah/arteriosclerosis, serta perubahan anatomi aappendiks berupa penyempitan lumen.

Obsruksi lumen appendiks akan menghambat sekresi appendiks sehingga terjadi peningkatan tekanan intralumen yang merangsang saraf aferen nyeri visceral yang menghasilkan nyeri tumpul, merata di abdomen tengah atau epigatrium. Distensi appendiks juga merangsang peristaltik sehingga kolik juga bisa menyertai nyeri visceral pada permulaan appendisitis. Distensi appendiks selain disebabkan oleh sekresi appendiks sendiri, juga disebabkan oleh pertumbuhan kuman yang cepat pada lumen appendiks yang menyebabkan proses peradangan di mukosa. Proses appendisitis dimulai di mukosa yang kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periappendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah apendisitis infiltrat. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang kemudian dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses maka apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan mengurai diri secara lambat.

Closed-loop obstruction akan menimbulkan sumbatan proksimal sedangkan sekresi masih terus berlangsung. Hal ini akan menyebabkan terjadinya distensi. Lumen appendiks bervolume 0,1 mL. Jika lumen appendiks terisi sebanyak 0,5 ml maka akan menaikkan tekanan intralumen 60 cmH2O. Distensi tersebut akan menstimulasi ujung serabut saraf aferen viseral sehingga akan timbul rasa nyeri yang tidak jelas asalnya, tumpul, dan difus pada abdomen tengah dan dibawah epigastrium. Distensi akan terus berlanjut karena sekresi mukosa yang terus berlangsung dan adanya multiplikasi bakteri appendiks.

Peningkatan tekanan intraorgan akan meningkatkan tekanan vena. Hal ini menyebabkan aliran darah vena tersumbat, sedangkan aliran darah arteri terus berlangsung, akibatnya terjadi kongestif vaskular. Distensi yang terjadi akan menimbulkan refleks mual dan muntah serta nyeri viseral difus akan semakin hebat.

Proses inflamasi lambat laun melibatkan serosa appendiks dan peritoneum parietale pada regio tersebut sehingga nyeri dirasa berpindah ke kanan bawah. Pada distensi yang hebat, daerah dengan suplai darah terburuk akan lebih menderita sehingga akan terjadi infark. Distensi, invasi bakteri, kelainan vaksular dan infark dapat menyebabkan terjadinya perforasi. Akan tetapi, proses tersebut tidak selalu terjadi, pada beberapa kasus dapat sembuh spontan.

Infeksi di mukosa

Infeksi ke seluruh lapisan apendiks (24-48 jam pertama)

Pertahanan tubuh baik

Pertahanan tubuh jelek

Omentum, usus halus, adneksa bergerak menutupi appendiks

Apendisitis infiltrat

Abses

Pertahanan tubuh baik

Pertahanan tubuh jelek

Nekrosis

Sembuh

Perforasi

Peritonitis

Appendisitis pada umumnya disebabkan oleh obstruksi dan infeksi pada appendiks. Beberapa keadaan yang dapat berperan sebagai faktor pencetus antara lain sumbatan lumen appendiks oleh mukus yang terbentuk terus menerus atau akibat feses yang masuk ke appendiks yang berasal dari caecum. Feses ini mengeras seperti batu dan disebut fekalit.

Adanya obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendiks. Obstruksi lumen appendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Proses selanjutnya invasi kuman ke dinding appendiks sehingga terjadi proses infeksi. Tubuh melakukan perlawanan dengan meningkatkan pertahanan tubuh terhadap kuman-kuman tersebut. Proses ini dinamakan inflamasi.

Jika proses infeksi dan inflamasi ini menyebar sampai dinding appendiks, appendiks dapat ruptur. Dengan ruptur, infeksi kuman tersebut akan menyebar mengenai abdomen, sehingga akan terjadi peritonitis. Pada wanita bila invasi kuman sampai ke organ pelvis, maka tuba fallopi dan ovarium dapat ikut terinfeksi dan mengakibatkan obstruksi pada salurannya sehingga dapat terjadi infertilitas. Bila terjadi invasi kuman, tubuh akan membatasi proses tersebut dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa, sehingga terbentuk massa periappendikular. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Appendiks yang ruptur juga dapat menyebabkan bakteri masuk ke aliran darah sehingga terjadi septikemia. 7

Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan di sekitarnya, yang akan menimbulkan keluhan berulang pada perut kanan bawah, dan jika suatu saat terjadi peradangan akut lagi maka dinyatakan sebagai eksaserbasi akut.(1,2,4,5,7,8)

F. Manifestasi klinis
a. Gejala Klinis Gejala Appendisitis akuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia.12,13 Gejala utama Appendisitis akuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ. Variasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; Appendix yang panjang dengan ujungnya yang inflamasi di LLQ menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri testicular.
(1,2,3,7,8)

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix, biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada 75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan. Muntah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis.

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa pasien terutama anakanak. Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi Appendix. (2,3,8,10) 9

Tabel 1. Gejala Appendisitis akuta( 9)

Gejala*

Frekuensi (%)

Nyeri perut Anorexia Mual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah

100 100 90 75 50

kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu 50 tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek Appendisitis akuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.(10) Gejala Klinik Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Lab Leukositosis Shift to the left Total poin Value 1 1 1 2 1 1 2 1 10

10

Tabel 2. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.(3)

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

Gejala Appendicitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis difus biasanya bernafas mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat diobservasi dulu selama 6 jam. Pada penderita Appendicitis biasanya menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.12,13

Pada pemeriksaan fisik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat inflamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik Mc Burneys. Tetapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan Rovsings sign bersifat konfirmasi dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersifat konfirmasi dibanding diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix.

Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. Selanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri.(2,9,10)

b. Tanda Klinis Penderita Appendicitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha kanan, karena pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurang. Appendix umumnya terletak di sekitar McBurney. Namun perlu diingat bahwa letak anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, 360o mengelilingi pangkal Caecum. Appendicitis letak retrocaecal dapat diketahui dari adanya nyeri di antara costa 12 dan spina iliaca posterior superior. Appendicitis letak pelvis dapat menyebabkan nyeri rectal.(6) Secara teori, peradangan akut Appendix dapat dicurigai dengan adanya nyeri pada pemeriksaan rektum (Rectal toucher). Namun, pemeriksaan ini tidak spesifik untuk Appendicitis. Jika tanda-tanda Appendicitis lain telah positif, maka pemeriksaan rectal toucher tidak diperlukan lagi.6

11

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: (10) Rovsings sign Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik. Psoas sign Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah

anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan Appendix. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen. Obturator sign Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria. Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral) Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ. Wahls sign Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi. Baldwins test Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya ditekuk. Defence musculare Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix. Nyeri pada daerah cavum Douglasi Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum Douglasi atau Appendicitis letak pelvis. Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

12

Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

G. Pemeriksaan Penunjang
a.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah


Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada keadaan akut, Appendisitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendisitis akut harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm3 pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau tanpa abscess. Marker Inflammasi CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan. CRP merupakan marker inflamasi yang berguna dalam diagnosis appendisitis, namun kurang spesifik dan sulit untuk membedakan lokasi infeksi. Kadar CRP yang lebih tinggi dari 1mg/dl sering ditemukan pada pasien appendisitis, tapi kadar CRP yang sangat tinggi pada pasien appendisitis menunjukan telah terjadi appendisitis gangrenosa, terutama bila disertai leukositosis dan neutrofilia. CRP pada kasus appendisitis memiliki nilai sensitifitas berkisar 95-96,6%.

Triple skrining leukosit, hitung jenis dan CRP Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%.

Urinalisa Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi Appendix akibat hubungan anatomi antara appendiks dan ureter kanan, namu pada keadaan dimana terjadi pyuria yang berat harus dicurigai adanya infeksi pada saluran kemih

Urinary B-HCG Pada wanita pemeriksaan beta-human chorionic gonadotropin (B-HCG) penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik dini.(2,34,7,10) 13

b.

Pemeriksaan Radiologis
1. Foto Polos Abdomen Digunakan untuk melihat adanya appendikolith/ fekalith pada pasien dengan gejala appendisitis. Adanya appendikolith/ fecalith merupakan kecurigaan yang besar adanya appendisitis namun appendikolith hanya ditemukan pada kurang dari 10% kasus appendisitis. Selain itu, dapat dilihat tanda-tanda peritonitis. Kebanyakan kasus appendisitis akut didiagnosa tanpa memperlihatkan kelainan radiologi. Foto polos bisa memperlihatkan densitas jaringan lunak dalam kuadran kanan bawah, bayangan psoas kanan abnormal, gas dalam lumen appendiks dan ileus lebih menonjol. Foto pada keadaan berbaring bermanfaat dalam mengevaluasi keadaan-keadaan patologi yang meniru appendisitis akut.

2. Barium enema Barium enema adalah suatu pemeriksaan X-Ray dengan cara memasukkan barium (kontras) ke colon melalui anus. Barium enema membantu dalam diagnosa appendisitis, namun pada era CT-scan dan USG peran barium enema dalam mendiagnosis appendisitis sudah mulai tergantikan. Pada pengisian penuh pada appendiks dan tidak terdapat perubahan pada mukosa lumen appendiks bisa menyingkirkan kemungkinan appendisitis, tetapi jika terdapat tanda patognomonik appendisitis pada barium enema seperti gambaran 3 terbalik, appendiks yang tidak terisi, adanya massa dimedial dan bawah lumen caecum yang mempengaruhi irregularitas lumen appendiks maka diagnosa bisa ditegakkan.

3. Appendikogram Untuk lihat apendisitis kronis

14

4. Ultrasonografi Abdomen/ USG Abdomen USG merupakan modalitas utama yang digunakan dalam pemeriksaan appendisitis karena lebih aman/ bebas radiasi dibandingkan dengan CT-scan, pemeriksaan CT-scan baru digunakan apabila dengan USG hasilnya adalah negatif dan masih tidak dapat meningkirkan kemunkinan appendisitis maka dilakukan pemeriksaan CT-scan.

Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed appendix.

(Tampak atas) ultrasound pada bagian kanan bawah perut (tampak kiri, noncompress/tidak ada kepadatan; tampak kanan, compresses/adanya kepadatan) menunjukan dinding yang tebal, struktur noncompresibel tubular (inflamasi apendiks) dengan bayangan apendikolith (tanda panah)

15

(Tampak bawah) gambar longitudinal ultrasound yang menunjukan dinding yang tebal dari inflamasi apendiks dan apendikolith (tanda panah) serta pengumpulan cairan periappendiceal. 5. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%, serta akurasi 94-100%. CT-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon. (1,7,9,10)

Computed tomographic scan showing cross-section of inflamed appendix (A) with appendicolith (a)6

Computed tomographic scan showing enlarged and inflamed appendix (A)6 extending from the cecum (C).

16

Perbandingan pemeriksaan penunjanng appendisitis akut Ultrasonografi Sensitivitas Spesifisitas Akurasi Keuntungan 85% 92% 90 - 94% Aman Relatif tidak mahal 90 - 100% 95 - 97% 94 - 100% Lebih akurat Mengidentifikasi abses dan flegmon lebih baik Dapat mendignosis kelainan lain pada wanita Baik untuk anak-anak Kerugian Tergantung operator Sulit secara tehnik Nyeri Sulit di RS daerah Mahal Radiasi ion Kontras Sulit di RS daerah Mengidentifikasi apendiks normal lebih baik CT-Scan

H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari Appendisitis akutapada dasarnya adalah diagnosis dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendisitis akut. Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada umumnya prosesproses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan menjadi lebih buruk dengan pembedahan. Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi dari inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien.

17

1. Adenitis Mesenterica Acuta Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada anak-anak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi sekarang ini telah menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Appendicitis. Observasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit yang self limited. Namun jika meragukan, satu-satunya jalan adalah operasi segera. 2. Gastroenteritis akut Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal. 3. Penyakit urogenital pada laki-laki. Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan Rectal toucher. 4. Diverticulitis Meckel Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta. Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena Diverticulitis Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera. 5. Intususseption Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting untuk membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ. Terapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat berbahaya. 18

6. Chrons enteritis Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat diare dan anorexia. Mual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. 7. Perforasi ulkus peptikum Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal. 8. Epiploic appendagitis Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon sekunder dari torsi Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual dan muntah, dan nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada 25% kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami infark dioperasi. 9. Infeksi saluran kencing Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya. 10. Batu Urethra Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan Appendicitis retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat diagnosis. 11. Peritonitis Primer Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang disebabkan oleh ruptur Appendix. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah obatobatan. Bila ditemukan bermacammacam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis sekunder.

19

12. Purpura HenochSchonlein Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus. Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga hampir selalu ditemukan. 13. Yersiniosis Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Umumnya infeksinya ringan dan self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat fatal bila tidak diobati. Kecurigaan pada diagnosis preoperatif tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis Appendicitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat dibedakan dengan Appendicitis oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus Appendicitis acuta disebabkan oleh infeksi Yersinia. 14. Kelainankelainan ginekologi Umumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita dewasa muda disebabkan oleh kelainankelainan ginekologi. Angka rata-rata Appendectomy yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah dilaporkan adalah 32%45% pada wanita usia 1545 tahun. Penyakitpenyakit organ reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur folikel de Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan diagnosis. Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan dapat menyerupai Appendicitis. Mual dan muntah hampir selalu terjadi pada pasien Appendicitis. Pada pasien PID hanya sekitar separuhnya. Ruptur Folikel de Graaf

Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan folikuler serta nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah. Bila cairan sangat banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan Appendicitis. Nyeri dan nyeri tekan agak difus. Leucositosis dan demam minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut mittelschmerz. (2,4,6)

20

I. Komplikasi
Appendisitis akut purulenta Tekanan dalam lumen yang terus bertambah yang disertai edema, menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombus. Hal ini akan memperberat iskemik dan edema pada appendiks. Bakteri yang dalam normal terdapat di daerah ini berinvasi ke dalam dinding, menimbulkan infeksi serosa, sehingga serosa jadi suram, karena dilapisi eksudat dan fibrin. Karena infeksi akan terbentuk nanah terjadi peritonitis lokal.(2) Ditandai dengan adanya rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan,nyeri lepas di titik McBurney, adanya defence muskular dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defence muskular dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum, seperti demam tinggi. Bila perforasi terjadi, leukosit akan pergi ke jaringan-jaringan yang meradang tersebut, maka mungkin kadar leukosit di dalam darah dapat turun, sebab belum sempatnya tubuh merespon kebutuhan leukosit yang tiba-tiba meninggi. Namun setelah tubuh sempat merespon kebutuhan ini maka jumlah leukosit akan meninggi di dalam darah tepi. Appendisitis akut purulenta ini kebanyakan terjadi karena adanya obstruksi. Appendiks dan mesoappendiks edema, hiperemi, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.(4) Appendisitis akut gangrenosa Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu terutama bagian antemesentrial yang peredarannya paling minimal, hingga terjadi infark dan gangren.1 Tampak appendiks edema, hiperemis, dengan gangren pada bagian tertentu, dinding appendiks berwama ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendiksitis akut gangrenosa ini bisa terdapat mikroperforasi. Perforasi appendiks Perforasi appendiks pada kasus appendisitis akut tidak dapat diprediksi, bisa terjadi pada kasus mana saja. Adanya fekalit, umur, dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang yang berperanan dalam terjadinya perforasi appendiks. Tindakan yang aman dalam menghindari perforasi pada kasus appendisitis akut adalah appendektomi segera. Walaupun begitu kasus perforasi appendiks masih sering terjadi. Penggunaan antibiotik untuk menghindari/menunda terapi operatif pada kasus appendisitis karena obstruksi sangat berbahaya dan merupakan usaha yang tidak dapat diterima. 21

Obstruksi yang tidak hilang pada lumen apendiks menyebabkan gangren dan perforasi appendiks yang telah terisi pus sehingga terjadi peritonitis umum. Lokasi perforasi hampir selalu di bagian distal dari sumbatan fekalit. Jika proses pendindingan tidak sempurna pada saat terjadi perforasi appendiks, maka akan terjadi penyebaran kontaminasi ke kuadran kanan bawah, rongga pelvis melalui gravitasi, ruang subhepatik kanan dan secara sentrifugal ke seluruh abdomen.
(3)

Kejadian yang lebih berbahaya pada peritonitis umum karena perforasi appendiks adalah terjadinya ruptur abses organ intraabdominal karena kontaminasi dari perforasi appendiks. Kejadian perforasi appendiks diprediksi antara 15-30% dimana kejadiannya lebih signifikan pada pasien anak dan geriatrik. 60% perforasi pada penderita diatas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insiden perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi berupa penyempitan appendiks, arteriosklerosis. Insiden tinggi pada anak disebabkan oleh dinding appendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang diagnosis, proses pendinginan yang kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum yang belum berkembang. Diagnosa biasanya tidak sulit setelah perforasi terjadi. Pasien tampak sakit berat, tandatanda toksik, dehidrasi dan kembung, nyeri kuadran kanan bawah bertambah parah dan menyebar ke daerah yang lebih luas. Pada pemeriksaan fisis lebih jelas setelah perforasi terjadi. Nyeri yang terlokalisasi pada daerah appendiks menyebar ke seluruh kuadran kanan bawah atau ke seluruh rongga abdomen. Nyeri tekan dan kekakuan dinding abdomen meluas sebanding dengan luas peritonitis. Seperti pada appendisitis akut hasil pemeriksaan fisik tergantung letak appendiks, sebagai contoh pada perforasi appendiks pelvis hanya terdapat massa yang nyeri pada pemeriksaan rectal toucher. Distensi abdomen dan ileus paralitik sebanding dengan tingkat keparahan dan durasi proses inflamasi di rongga abdomen. Demam dan nadi juga sebanding dengan proses inflamasi, suhu meningkat kira-kira menjadi 39C pada peritonitis lokal dan sering meningkat menjadi 40C pada peritonitis umum. Leukositosis sering meningkat menjadi 20.000-30.000/mm3 dengan predominan sel PMN dan pergeseran ke kiri yang jelas. Perforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, perut menjadi tegang dan kembung, nyeri tekan dan defence muskuler di seluruh perut mungkin dengan punctum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. 22

Abses peritoneum biasa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisasi di suatu tempat, paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma. Adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses. USG dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Abses subdiafragma harus dibedakan dengan abses hati, pneumonia basal atau efusi pleura. USG dan foto Rontgen dada akan membantu membedakannya. (1,2,3,4,6,7) Massa periappendikuler Perforasi yang terjadi pada daerah ganggren sehingga nanah dan produksi infeksi mengalir ke dalam rongga perut dan menyebabkan peritonitis generalisata serta abses sekunder. Bila mekanisme pertahanan tubuh cukup baik, tubuh berusaha melokalisir tempat infeksi tersebut dengan cara membentuk walling off oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum, yaitu membentuk gumpalan masa phlegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya. Dalam keadaan ini tubuh berhasil melokalisir daerah infeksi secara sempurna. Massa appendiks terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa appendikuler yang pendinginannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulenta generalisata. Oleh sebab itu massa periappendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah hal tersebut. Pada anak selalu dipersiapkan untuk operasi dalam 2-3 hari. Pasien dewasa dengan massa periappendikuler yang mengalami pendinginan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotika sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periappendikuler hilang, dan leukosit normal penderita boleh pulang dan apendektomi dapat dikerjakan pada 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses appendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan massa serta bertambahnya leukosit. Riwayat klasik appendisitis akut diikuti dengan adanya massa dan nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam mengarahkan ke diagnosis massa atau abses periappendikuler. Kadang sulit dibedakan dengan karsinoma caecum, penyakit Crohn, dan amuba. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas. Appendiktomi direncanakan pada infiltrat periappendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotika kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, sekitar 6-8 minggu dilakukan appendektomi.

23

Pada anak kecil dan wanita hamil dan penderita usia lanjut jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah.(1,3,6,8) Abses periappendikuler Bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah, akan timbul di fossa iliaka kanan lateral dekat caecum, retrocaecal dan pelvis. Mengandung pus yang sangat banyak dan berbau. Abses appendiks ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. (1,2,3) IV. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu (1,2,3,6,7) 1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia. 2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral 3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. 4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. 5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan betahCG positif secara kualitatif. Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.

24

Teknik operasi Appendectomy (1,2,6,8): a. Open Appendectomy 1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. 2. Dibuat sayatan kulit: Horizontal Oblique

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara: a. Pararectal/ Paramedian Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada waktu penjahitan. Bila yang terjahit hanya satu lapis fascia saja, dapat terjadi hernia cicatricalis.

sayatan M.rectus abd. 2 lapis M.rectus abd. ditarik ke medial

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

25

1) Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral atas ke medial bawah.

Keterangan gambar: Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus abdominis externus. 2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke lateral bawah.

Keterangan gambar: Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus diincisi searah dengan seratnya ke arah lateral. 3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.

26

Keterangan gambar: Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar tak terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N. iliohipogastricus dan pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara M. obliquus externus dan internus. Tarikan yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan membahayakan saraf. 4. Peritoneum dibuka.

Keterangan gambar: Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar. Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan pinset. Yang nampak di sini ialah pinset jaringan De Bakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama pada sisi di sebelah dokter bedah. Dokter bedah melepaskan pinset, memasang lagi sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.

5. Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dengan klem Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan sekitarnya). Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara: Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya, diklem, kemudian dipotong di antara 2 ikatan.

27

Keterangan gambar: Appendix dengan hati-hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Klem Babcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium seperti pada gambar. Cara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi.

6. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih kuat karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah Caecum). Klem dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama diikat dengan benang yang diabsorbsi (supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam Caecum).

7. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

28

8. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara: a. Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix diinversikan ke dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah dengan jahitan Z. b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko kontaminasi dan adhesi. c. Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh, dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.

9. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan dan mesenteriolumnya (retrograde). 10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

b. Laparoscopic Appendectomy Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Dengan menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta.1)

29

Gambar 3.10. Posisi operasi Laparoscopic Appendectomy 2.9 komplikasi post operasi 1. Fistel berfaeces Appendicitis gangrenosa, maupun fistel tak berfaeces; karena benda asing, tuberculosis, Aktinomikosis. 2. Hernia cicatricalis. 3. Ileus 4. Perdarahan dari traktus digestivus: kebanyakan terjadi 2427 jam setelah Appendectomy, kadangkadang setelah 1014 hari. Sumbernya adalah echymosis dan erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem porta ke dalam vena di gaster/ duodenum.(1,3,8)

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2005: 639-43. 2. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. In: Sabiston Texbook of Surgery. 17th edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2004: 1381-93 3. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartzs Principles of Surgery Volume 2. 8th edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34 4. Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72 5. Human Anatomy 205. Retrieved at January 20th 2013 From: http://www

.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_Appendix.jpg 6. Ellis H, Nathanson LK. Appendix and Appendectomy. In : Maingots Abdominal Operations Vol II. 10th edition. Ed: Zinner Mj, Schwartz SI, Ellis H, Ashley SW, McFadden DW. Singapore: McGraw Hill Co. 2001: 1191-222 7 Soybel DI. Appedix In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence Vol 1. Ed: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. New York: Springer Verlag Inc. 2000: 647-62 8 Prinz RA, Madura JA. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In: Mastery of Surgery Vol II. 4th edition. Ed: Baker RJ, Fiscer JE. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2001: 1466-78 9 Hardin DM. Acute Appendicitis: Review and Update. American Academy of Family Physician News and Publication. 1999;60: 2027-34. Retrieved at January 20th 2013. From: http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html 10. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado score in acute Appendicitis. Retrieved at January 20th 2013. From:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf
31