Sobreviviendo a la Sepsis

Las Guas para el Manejo de Sepsis Severa y Shock Sptico

Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1: Declaracin de Barcelona Fase 2: Guas basadas en evidencia Fase 3: Implementacin y educacin

Organizaciones Participantes

American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

El Comit de las Guas

Dellinger (RP) Carlet Masur Gerlach Levy Vincent Calandra Cohen Gea-Banacloche Keh Marshall Parker Ramsay Zimmerman Beale Bonten Brun-Buisson Carcillo Cordonnier Dellinger (EP) Dhainaut Finch Finfer Fourrier Harvey Hazelzet Hollenberg Jorgensen Maier Maki Marini Opal Osborn Parrillo Rhodes Sevransky Sprung Torres Vendor Bennet Bochud Cariou Murphy Nitsun Szokol Trzeciak Visonneau

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee
Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2004;30:536-555

www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com

El Sistema de Calificacin
Calificacin de la evidencia I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros II. Ensayos aleatorios pequeos con resultados no contundentes III. Controles no aleatorizados contemporneos IV. Controles no aleatorizados histricos y opinin de expertos V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinin de expertos. Calificacin de las recomendaciones A. 2 investigaciones de nivel I B. 1 investigacin de nivel I C. Solamente investigaciones de nivel II D. 1 investigacin de nivel III E. Evidencia de nivel IV o V

Un hombre de 62 aos acude al departamento de emergencia con alteracin del estado mental, taquicardia, taquipnea e hipotensin (la presin es 68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. Cul es la accin inicial que es ms importante ?

A. B. C. D. E.

Obtener ms historia clnica Obtener un TAC de crneo Administrar fluidos intravenosos Obtener cultivos Transportar a la UCI

Resucitacin Inicial
La resucitacin de un paciente con sepsis severa o hipoperfusin tisular inducida por sepsis (hipotensin o acidosis lctica) debe comenzar tan pronto como el sndrome es reconocido y no debe ser retrasada dependiendo de el ingreso a la UCI.
Cul de las siguientes opciones es una meta de la resucitacin inicial que resulta en una disminucin de la mortalidad? A. Presin venosa central 16-18 mm Hg B. Frequencia cardaca <90/min C. Presin arterial media >75 mm Hg D. Lactato normal E. Saturacin venosa central 70%

Resucitacin Inicial
Metas durante las primeras 6 horas: Presin venosa central 812 mm Hg Presin arterial media 65 mm Hg Gasto urinario 0.5 mL kg-1/hr-1 Saturacin venosa central (vena cava superior) o saturacin venosa mezclada [SvO2] 70%
Grado B

Metas durante las primeras 6 horas: Si la saturacin venosa central o venosa mezclada es <70% despus de una PVC de 812 mm Hg Transfundir glbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o Administrar dobutamina hasta un mximo de 20 g/kg/min
Grado B

Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en Hipoperfusin Inducida por Sepsis

Pacientes con sepsis severa/shock sptico 6 horas de tratamiento temprano o control Metas Presin venosa central 8-12 mm Hg Presin arterial media 65 mm Hg Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Protocolo de Tratamiento
Catter venoso central especial PVC <8 mm Hg 500 cc cristaloides o coloides PAM <65 mm Hg vasopresores ScvO2<70% (tratamiento temprano) Transfusin hasta hematocrito 30% Dobutamina

La Importancia de Terapia Temprana

60
NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8 Terapia estandar
Terapia temprana

Mortalidad (%)

50 40 30 20 10 0

Mortalidad en hospital

Mortalidad 28-das

Mortalidad 60-das

Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Nuestro paciente: Los antibiticos debern ser administrados en este paciente dentro de:
A. B. C. D. 1 hora 2 horas 6 horas 12 horas

Terapia Antibitica
Comenzar los antibiticos intravenosos dentro de una hora de reconocimiento de la sepsis severa. Grado E

Diagnstico

Obtener cultivos apropriados antes de la administracin de antibiticos Obtener mnimo 2 cultivos de sangre 1 percutneo 1 desde cada acceso vascular que est en sitio 48 hrs
Grado D

Terapia Antibitica
Una o ms drogas que sean activas contra patgenos bacterianos o contra hongos posibles. Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos de la comunidad y en el hospital. Grado D

Terapia Antibitica
Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs Usar datos microbiolgicos y clnicos Usar antibiticos con espectro restringido Identificar causa no infecciosa Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducir costos Grado E

Control del Foco

Evaluar el paciente para una infeccin focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido. Decidir rpidamente Considerar el efecto fisiolgico de la intervencin Recordar dispositivos de acceso intravascular Grado E

Nuestro paciente: La presin del paciente es 86/40 mm Hg despus de la infusin de 1 litro de cristaloides. Ahora cul es la ms importante intervencin?

A. B. C. D.

Infusin de 300-500 ml de coloides en 30 min Insercin del catter PVC Administracin de esteroides a dosis de estres Administracin de protena C activada

Terapia con Lquidos

Resucitacin con lquidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides. Grado C

Riesgo Relativo de Muerte

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256

Probabilidad de Sobrevida

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

Terapia con Lquidos

Un desafo de lquido sobre 30 min 5001000 ml cristaloides 300500 ml coloides Repetir basado en la respuesta y tolerancia Grado E

Nuestro paciente: Recibi 2 litros ms de cristaloides pero la presin es 88/40 mm Hg. Adems de seguir con la resuscitacin lquida, cul de los agentes adrenrgicos es ms apropiado? A. B. C. D. Dopamina o epinefrina Epinefrina o vasopresina Vasopresina o norepinefrina Norepinefrina o dopamina

Vasopresores
El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina administrado por un catter central. Falla de resucitacin con lquidos Durante resucitacin con lquidos
Grado D

No usar dopamina de dosis bajas para proteccin renal.

Grado B

En pacientes que requieran vasopresores, poner un catter arterial lo ms pronto posible.

Grado E

No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opcin Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresores convencionales de alta dosis Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos
Grado E

Nuestro paciente: El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catter venoso central y una lnea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es 70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan elevacin de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22, PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. Hematocrito es 32% y saturacin de 96% con oxgeno suplementario. La saturacin O2 venosa central es 60%. Cul es la ms apropriada intervencin? A. B. C. Transfundir glbulos rojos para mantener el hemocrito 35% o ms Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min Administrar bicarbonato de sodio para elevar pH hasta 7.30 Administrar dobutamina

D.

Terapia con Bicarbonato

La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parmetros hemodinmicos en pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.
Grado C

El Valor de Cambiar pH

Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492

Terapia Inotrpica
Considerar dobutamina en pacientes con gasto cardaco bajo a pesar de resucitacin con lquidas. Continuar con la titulacin del vasopresor hasta PAM 65 mm Hg. Grado E No aumentar el ndice cardaco a los fines de cumplir un nivel predefinido arbitrario de entraga de oxgeno. Grado A

Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838 Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722 Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032

Nuestro paciente: Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc 72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a 2 ug/min. Plaquetas estn 35,000/mm3 y TP 18 sec. La oxigenacin empeora y requiere intubacin y ventilacin mecnica. La radiografa tiene infiltratos bilaterales difusos. FIO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg. Cul medida NO debe indicarse en este tiempo? A. B. C. D. Aumento de presin al final de espiracin Administracin de esteroides a dosis de estres Administracin de protena C activada Administracin de vasopresina

Esteroides
Tratar aquellos pacientes que requieren vasopresores a pesar de reemplaza con lquidas Usar hidrocortisona 200-300 mg/da, para 7 das en 3 o 4 dosis divididas o en infusin contnua. Grado C Annane, Bollaert y Briegel Diferencias en dosis, rutas de administracin y reglas para bajar y suprimir Annane Pacientes con hipotensin a pesar de la intervencin terapetica Bollaert y Briegel Pacientes que requieren soporte vasopresor

Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa (No respondedores)

Probabilidad de sobrevida

100%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 0 4 8 12 16 Tiempo (dias) 20 24 28

Hazard Ratio: 0.67 (95% CI, 0.47-0.95)

PLACEBO ESTEROIDES

p = 0.02

Annane et al - JAMA 2002

Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar Pacientes con Alto Riesgo de Muerte

14

21

28

Day

Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.

Probabilidad de sobrevida

Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa (Respondedores) 100%

90% 80% 70% 60% 50%
Log-Rank-Test,

PLACEBO ESTEROIDES

2 = 0.56

40% 30% 0

p = 0.81

12 16 Tiempo (dias)

20

24

28

Annane et al - JAMA 2002

Esteroides
Opcional: Ensayo con estimulacin de hormona adrenocorticotrpica (250 g) Continuar tratamiento solamente en no respondedores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos) Disminuir la dosis esteroidea si el shock sptico se resuelve. Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia. Aadir fludrocortisona (50 g oral cada da) a este rgimen. Grado E

Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia

140 120 100 80 60 40 20 0 INTACT SHAM ADRNX MEDX
Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:434-439

Muerte% Lactatos (%cambio)

Esteroides
No usa corticoesteroides >300 mg/da de hidrocortisona para tratar shock sptico. Grado A

Bone, et al. NEJM 1987; 317-658 VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:659-665

Seleccin de Pacientes para rhAPC

Paciente con soporte completo Disfuncin orgnica inducida de infeccin Riesgo alta de muerte inducida por infeccin No contraindicaciones absolutas

Mortalidad y APACHE II Quartile

60 Placebo 50 40 Drotrecogin

Mortalidad 30 (%)
20 10 0 1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)

APACHE II Quartile

Mortalidad y Nmero de Fallas Orgnicas

60

Mortalidad (%)

50 40 30 20 10 0

Placebo

Drotrecogin

5
NEJM 2001;344:699

Nmero de Fallas Orgnicas a Entrada

Protena C Activada Humana Recombinante (rhAPC)

Alto riesgo de muerte APACHE II 25 Falla orgnica mltiple Shock sptico SDRA inducido por sepsis Sin contraindicaciones absolutas Considerar contraindicaciones relativas Grado B

Nuestro paciente: Est en ventilacin mecnica FiO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O para mantener oxigenacin adecuada. Cul es lo ms apropriado manejo del ventilador? A. B. C. D. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presin plateau inspiratoria <30 cm H2O. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presin plateau inspiratoria <34 cm H2O. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presin plateau inspiratoria <26 cm H2O. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presin plateau inspiratoria <38 cm H2O.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-13078

Ventilacin Mecnica de SDRA Inducido por Sepsis

Reducir volumen corriente sobre 12 hrs a 6 ml/kg peso ideal Mantener presin plateau inspiratoria < 30 cm H2O Grado B

Ventilacin Mecnica de SDRA Inducido por Sepsis

Usar PEEP mnima Prevenir colapso al final de la espiracin Guas incluyen requisito de FiO2 y distensibilidad toracopulmonar ptima. Considerar posicin prona en SDRA Niveles de FiO2 o presin plateau relacionados con dao potencial Sin riesgos altos con cambios en posicin.
Grado E

Posicin semirecumbente a menos que hay contraindicacin con la elevacin de la cabecera a 45o Grado C

Posicin Prona
Sobreviviendo (%)

70% de pacientes mejoran oxigenacin 70% de la respuesta ocurre en 1 hora

100 75 50 25 0 0 30 60 Grupo supino Grupo prono

P=0.65

90 120 150 180 Das

Estimados Kaplan-Meier de sobreviviendo en 6 meses

Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.

Nuestro paciente: rhCPA y esteroides estn comenzados. Presin plateau inspiratoria es 28 cm H2O con 6 ml/kg volumen corriente. Cul es la intervencin ms apropriada ahora?
A. B. C. D. Instituir nutricin parenteral total (NPT) y mantener glucosa <250 mg/dL. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL. Instituir nutricin enteral y mantener glucosa <250 mg/dL. Institutir nutricin enteral y mantener glucosa <150 mg/dL.

Terapia Intensiva con Insulina en los Pacientes Crticos

Pacientes quirrgicos Terapia convencional: glucosa 180-200 mg/dL Terapia intensiva: glucosa 80-110 mg/dL Terapia intensiva redujo mortalidad 3.4% en 12 meses
100 Sobreviviendo en hospital (%) 96

Terapia intensiva
92 P=0.01 88

Terapia convencional

84
80 0

50 100 150 200 250 Das despus de admisin

van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67

Control de Glucosa
Despus de estabilizacin inicial Glucosa <150 mg/dL Infusin continua de insulina + glucosa o nutricin (preferida la enteral) Monitorizacin El principio cada 3060 minutos Despus de estabilizacin c/4h Grado D

Reemplazo Renal
Ausencia de inestabilidad hemodinmica Hemodilisis intermitente y hemofiltracin venovenosa continua (HVVC) estn lo mismo Inestabilidad hemodinmico HVVC preferido Grado B

Profilaxis para Trombosis Venosa

Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular) Contraindicacin para heparina Compresin mecnica (a menos que est contraindicado) Pacientes de alto riesgo Usar intervenciones farmacolgicas y mecnicas Grado A

Agentes para Profilaxis de lcera por Estrs

Bloqueadores de receptores H2 Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido an estudiado en los crticos Grado A
Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527

Nuestro paciente: La presin est estable y puede comenzar discontinuacin de los vasopresores. La hemoglobina es 8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec. Cules productos sanguneo necesita transfundir ahora? A. Glbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado B. Glbulos rojos y plaquetas C. Glbulos rojos D. Plaquetas E. Ningn producto

Glbulos Rojos
Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener hemoglobina 7-9 g/dL Ausencia de hipoperfusin tisular Ausencia de circunstancias serias Enfermedad cardiovascular Hemorragia aguda Acidosis lctica Grado B

Productos Sanguneos
No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones. Grado B

Plasma Fresco Congelado

No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulacin en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos. Grado E

Antitrombina
No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.
Grado B
Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869

Plaquetas
Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3 Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 30,000/mm3 con riesgo significativo de hemorragia Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado o procedimientos invasivos Grado E

Nuestro paciente: Durante los prximos 5 das el estado hemo-dinmico mejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonar est mejorado y est mantenido en FiO2 0.4 y PEEP 5 cm H2O. Continua con mucha sedacin. Cul es la manera ms apropriada para sedacin y destete? A. B. C. D. Sedacin bolo intermitente y ensayo de respiracin espontnea cada da. Infusin contnua de sedantes y destete con ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. Sedacin bolo intermitente y destete con ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. Infusin contnua de sedantes y ventilacin con presin soporte.

Ventilacin Mecnica de SDRA Inducido por Sepsis

Usar protocolo de destete de la ventilacin mecnica y un ensayo de respiracin espontneo cada da.
Grado A
Ely, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869 Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465 Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518

Sedacin y Analgesia en Sepsis

Protoclo de sedacin para pacientes en ventilacin mecnica con uso de una escala subjetiva estandar. Bolo intermitente Infusin continua con despertar/redosificar cada da
Grado B
Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548 Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615 Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

Bloqueadores Neuromusculares
Evitar si es posible Uso ms de 2-3 hrs Bolo PRN Infusin contnua con monitorizacin de neuroestimulador Grado E

Sedacin y Analgesia en Sepsis

Protocolo de sedacin para pacientes en ventilacin mecnica con uso de una escala subjetiva estandar. Bolo intermitente Infusin continua con despertar/redosificar cada da Grado B
Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548 Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615 Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1: Declaracon de Barcelona Fase 2: Guas basadas en evidencia Fase 3: Implementacon y educacon

El Futuro: Sepsis Bundles

Asociacin con el Institute of Healthcare Improvement Identificar elementos claves de las guas Definir modos de falla Establecer metas Evaluaciones para establecer desempeo basal y monitorizar adherencia y resultados clnicos