Anda di halaman 1dari 15

Sering pusing,tidak bisa santai

1. Mengapa pasien sering mengalami berdebar,kepala pusing,berkeringat?


Sistem saraf tak sadar disebut juga saraf otonom adalah sistem saraf yang bekerja tanpa diperintah oleh sistem saraf pusat dan terletak khusus pada sumsum tulang belakang. Sistem saraf otonom neuron-neuron motorik yang mengatur kegiatan organ-organ dalam (jantung, paru-paru, ginjal, kelenjar keringat, otot polos sistem pencernaan, otot polos pembuluh darah)

Respon sistem saraf otonom terhadap rasa takut dan ansietas aktivitas involunter pada tubuh yang termasuk dalam mekanisme pertahanan diri. Serabut saraf simpatis mengaktifkan tanda-tanda vital pada setiap tanda bahaya untuk mempersiapkan pertahanan tubuh. Kelenjar adrenal melepas adrenalin (epinefrin), yang menyebabkan tubuh mengambil lebih banyak oksigen, medilatasi pupil, dan meningkatkan tekanan arteri serta frekuensi jantung sambil membuat konstriksi pembuluh darah perifer dan memirau darah dari sistem gastrointestinal

dan reproduksi serta meningkatkan glikogenolisis menjadi glukosa bebas guna menyokong jantung, otot, dan sistem saraf pusat. Ketika bahaya telah berakhir, serabut saraf parasimpatis membalik proses ini dan mengembalikan tubuh ke kondisi normal sampai tanda ancaman berikutnya mengaktifkan kembali respons simpatis (Videbeck, 2008). Ansietas menyebabkan respons kognitif, psikomotor, dan fisiologis yang tidak nyaman, misalnya kesulitan berpikir logis, peningkatan aktivitas motorik, agitasi, dan peningkatan tanda-tanda vital. Untuk mengurangi perasaan tidak nyaman, individu mencoba mengurangi tingkat ketidaknyaman tersebut dengan melakukan perilaku adaptif yang baru atau mekanisme pertahanan. Perilaku adaptif dapat menjadi hal yang positif dan membantu individu beradaptasi dan belajar, misalnya : menggunakan teknik imajinasi untuk memfokuskan kembali perhatian pada pemandangan yang indah, relaksasi tubuh secara berurutan dari kepala sampai jari kaki, dan pernafasan yang lambat dan teratur untuk mengurangi ketegangan otot dan tanda-tanda vital. Respons negatif terhadap ansietas dapat menimbulkan perilaku maladaptif, seperti sakit kepala akibat ketegangan, sindrom nyeri, dan respons terkait stress yang menimbulkan efisiensi imun (Videbeck, 2008). individu menjadi cemas menggunakan mekanisme pertahanan mengurangi rasa cemas kendali terhadap situasi yang menimbulkan stress. Kebanyakan mekanisme pertahanan timbul dari alam bawah sadar sehingga individu tidak sadar menggunakannya. Ketika pasien tidak dapat menjelaskan kecelakaan yang baru saja dialaminya, pikirannya sedang menggunakan mekanisme represi (melupakan peristiwa yang menakutkan secara tidak sadar). Beberapa individu menggunakan mekanisme pertahanan secara berlebihan menghambat pertumbuhan emosional, menyebabkan

buruknya keterampilan menyelesaikan masalah, dan menimbulkan kesulitan menjalin hubungan. Sumber : Videbeck, 2008_Buku Ajar Keperawatan Jiwa.
kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental dan fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih merupakan respons fisiologis ketimbang respons patologis terhadap ancaman. Sehingga orang cemas tidaklah harus abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan merupakan respons yang sangat diperlukan. Ia berperan untuk meyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik). Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang pernah mengalaminya. Cemas pada umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap stress kehidupan sehari-hari. Bila cemas menjadi begitu besar atau sering seperti yang disebabkan oleh tekanan ekonomi yang berkepanjangan, penyakit kronik dan serius atau permasalahan keluarga maka akan berlangsung lama; kecemasan yang berkepanjangan sering menjadi patologis. Ia menghasilkan serombongan gejalagejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, gastrointestinal penyakit dan bahkan genitourinarius. Respons kecemasan yang berkepanjangan ini sering diberi istilah gangguan kecemasan, dan ini merupakan

2. Mengapa pasien merasa khawatir,ketakutan dan cemas disertai badan sakit semua?
Kecemasan (anxiety) sangat berkaitan dengan perasaan yang tidak pasti dan tidak berdaya. Keadaan emosi ini tidak memiliki objek yang jelas. Terkadang, seseorang menghadapi kecemasan sebagai sebuah tantangan sehingga

mempersiapkan sesuatu untuk menghadapinya. Hal ini yang akan memberikan hasil yang positif. Tetapi terkadang pula, kecemasan membuat seseorang tidak berdaya, dan merasa tidak mampu menghadapi kecemasan itu sehingga ingin lari dari masalahnya dengan mengembangkan defend mechanism (mechanism pertahanan diri/ego).

Penyebab terjadinya kecemasan sukar untuk diperkiraan dengan tepat. Hal ini disebabkan oleh adanya sifat subyekif dari kecemasan, yaitu : Bahwa kejadian yang sama belum tentu dirasakan sama pula oleh setiap orang. Dengan kata lain suatu rangsangan atau kejadian dengan kualitas den kuantitas yang sama dapat diinterprestasikan secara berbeda antara individu yang satu dengan yang lainnya. Teori kognitif menyatakan bahwa reaksi kecemasan timbul karena kesalahan mental. Kesalahan mental ini karena kesalahan menginterpetasikan suatu situasi yang bagi individu merupakan sesuatu yang mengancam. Melalui teori belajar sosial kognitif, Bandura menyatakan bahwa takut dan kecemasan di hasilkan dari harapan diri yang negatif karena mereka percaya bahwa mereka tidak dapat mengatasi dari situasi yang secara potensial mengancam bagi mereka. Menurut Miramis (1985), kecemasan akan timbul bilamana individu tidak mampu menghadapi suatu keadaan stress, dimana stress dapat mengancam perasaan, kemampuan hidupnya. Sumber-sumber kecemasan adalah frustasi, konflik, tekanan, dan krisis. Frustasi akan timbul bila adanya hambatan atau halangan antara individu dengan tujuan dan maksudnya. Konfliknya terjadi bilamana individu tidak dapat memilih antara dua atau lebih kebutuhan atau tujuannya. Tekanan bierkan kecil tetapi bila bertumpuk-tumpuk dapat menjadi stress. Dan krisis adalah suatu keadaan yang mendadak yang menimpa individu dan dapat menimbulkan kecemasan yang hebat. Secara sederhana kecemasan dapat disebabkan karena individu mempunyai rasa takut yang tidak realistis, karena mereka keliru dalam menilai suatu bahaya yang dihubungkan dengan situasi tertentu, atau cenderung menaksir secara berlebihan suatu peristiwa yang membahayakan. Kecemasan juga dapat di sebabkan karena penilaian diri yang salah, dimana individu merasa bahwa dirinya tidak mampu mengatasi apa yang terjadi atau apa yang dapat dilakukan untuk menolong diri sendiri. Mekanisme Cemas dalam mempengaruhi Nyeri Sistem limbik merupakan jaringan interaktif yang kompleks, ini berkaitan dengan emosi, pola perilaku, sosio seksual dan kelangsungan hidup dasar, motivasi dan belajar. Adanya stimulasi pada daerah tertentu dalam sistem limbik akan menimbulkan sensasi subyektif, salah satu diantaranya adalah kecemasan. Kecemasan dapat mempengaruhi sistem limbik sebagai kontrok emosi yang dapat meningkatkan sistem syaraf otonom (terutama sistem syaraf

simpatis). Syaraf otonom berkaitan dengan pengendalian organ-organ dan secara tidak sadar. Dimana serabut-serabut syaraf simpatis mensarafi otot jantung, otot tidak sadar semua pembuluh darah serta semua organ dalam seperti lambung, pankreas, dan usus. Melayani serabut-serabut motorik pada otot tak sadar dalam kulit. Hal ini dapat meningkatkan ketegangan otot yang akan menyebabkan peningkatan persepsi nyeri seseorang (Potter, 2001).

3. Mengapa keluhan ini muncul saat penderita berada ditempat keramaian?

4. Macam-macam cemas?
Rasa cemas Ringan Berhubungan dengan permasalahan yang dihadapi sehari-hari Akan meningkatkan persepsi individu yang mengakibatkan orang akan berhati-hati dan waspada Kecemasan ringan dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas. Manifestasi yang muncul pada tingkat ini adalah kelelahan, iritabel, lapang persepsi meningkat, kesadaran tinggi, mampu untuk belajar, motivasi meningkat dan tingkah laku sesuai situasi. Rasa cemas Sedang Lapangan persepsi terhadap individu terhadap lingkungan menurun Memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada masalah yang penting dan mengesampingkan yang lain sehingga seseorang mengalami perhatian yang selektif, namun dapat melakukan sesuatu yang terarah. Manifestasi yang terjadi pada tingkat ini yaitu kelelahan meningkat, kecepatan denyut jantung dan pernapasan meningkat, ketegangan otot meningkat, bicara cepat dengan volume tinggi, lahan persepsi menyempit, mampu untuk belajar namun tidak optimal, kemampuan konsentrasi menurun, perhatian selektif dan terfokus pada rangsangan yang tidak menambah ansietas, mudah tersinggung, tidak sabar,mudah lupa, marah dan menangis.

Rasa cemas Berat Lapangan persepsi pada lingkungan menurun Seseorang dengan kecemasan berat cenderung untuk memusatkan pada sesuatu yang terinci dan spesifik, serta tidak dapat berpikir tentang hal lain. Orang tersebut memerlukan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada suatu area yang lain. Manifestasi yang muncul pada tingkat ini adalah mengeluh pusing, sakit kepala, nausea, tidak dapat tidur (insomnia), sering kencing, diare, palpitasi, lahan persepsi menyempit, tidak mau belajar secara efektif, berfokus pada dirinya sendiri dan keinginan untuk menghilangkan kecemasan tinggi, perasaan tidak berdaya, bingung, disorientasi. Memikirkan hal yang kecil saja dan mengesampingkan yang lainnya Panik Lapangan persepsi sangat sempit Individu tak dapat mengendalikan diri

5. Perbedaan cemas dengan takut?


Perbedaan kecemasan dan ketakutan 1. bentuk masih samar2, sbb blm diketahui, konfliktual cemas 2. bentuk jelas, sebab sudah diketahui, tidak ada konfliktual takut Kecemasan adalah perilaku yang muncul karena adanya situasi yang oleh orang yang mengalaminya dianggap membahayakan keadaan psikologisnya. Adapun ketakutan muncul karena adanya situasi yang secara subyektif dianggap membahayakan keadaan fisik orang yang mengalaminya. Jadi hal yang mendasar dijadikan pembeda adalah apakah situasi tersebut membahayakan keadaan psikologis ataukah keadaan fisik, kalau keadaan psikologis maka disebut kecemasan dan sebaliknya jika fisik, maka disebut ketakutan.

Orang cemas ketika akan mengikuti ujian, karena jika tidak lulus ujian, maka ancaman kegagalan bisa membahayakan keadaan psikologis orang tersebut. Orang takut ketika berada di atas ketinggian, karena jika ia jatuh, maka tubuhnya akan mengalami cidera atau bahkan kematian.

Orang cemas ketika disuruh berpidato di depan orang banyak, karena jika ia gagal berpidato dengan baik, maka rasa malu akan membahayakan keadaan psikologisnya, terutama harga dirinya. Orang takut ketika dikejar anjing galak, karena jika anjing tersebut berhasil menggigitnya, maka tubuhnya akan terluka dan sakit. Fobia adalah bentuk kecemasan dan ketakutan yang berlebihan yang bercirikan:

di luar proporsi tuntutan situasi; tidak dapat diterangkan atau dicari alasannya; di luar kontrol kehendak; menjurus ke penghindaran situasi yang ditakuti; menetap dalam waktu yang lama; tidak mampu menyesuaikan diri (tidak adaptif); dan tidak tergantung usia maupun tahap perkembangan tertentu.

Sumber : Marks, Miller dkk dalam De Clerq, Tingkah Laku Abnormal: Dari Sudut Pandang Perkembangan

6. Manifestasi dari cemas?


Tanda dan gejala Hiperaktivitas otonom : peningkatan denyut jantung, berkeringat, diare, kerja dieresis meningkat, kulit dingin, mulut kering, tremor

Gx ketegangan motorik

Gx hiperaktivitas otonom

Kewasdaan berlebihan dan penangkapan berkurang

1. kedutan otot / gemetar 2. otot tegang / kaku / pegal /linu. 3. tidak bisa diam 4. mudah lelah

5. nafas pendek / terasa berat 6. berdebar-debar 7. telapak tangan basah /dingin. 8. mulut kering 9.pusingmelayang10.mual , mencret, perut tak enak. 11. muka panas / menggigil 12. BAK sering 13.sukar menelan /Rasa tersumbat.

14. menjadi peka / mudah ngilu. 15. mudah terkejut / kaget 16. sulitkonsentrasi 17. sukar tidur 18. mudah tersinggung.

TANDA FISIK

GEJALA PSIKOLOGIK

Gemetar, renjatan, rasa goyah, nyeri punggung dan kepala, ketegangan otot, napas pendek, hiperventilasi, mudah lelah, sering kaget, Hiperaktivitas outonomik (wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, berpeluh, tangan rasa dingin, diare, mulut kering), parestesia, sulit menelan.

Rasa takut, sulit konsentrasi, hipervigilance / siaga berlebih, Insomnia, libido turun, rasa mengganjal di tenggorok, rasa mual di perut.

Tabel dari WR Dubin, KJ Weiss: Handbook of Psychiatric Emergencies, hlm 157. Springhouse, Springhouse, Pa, 1991.

7. Hubungan cemas dengan umur? 8. Perbedaan cemas,fobia,dan panic?

a. Cemas respon terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar atau konfliktual (memiliki kualitas menyelamatkan hidup) b. Rasa takut respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui, eksternal, jelas atau bahkan bersifat konflik. c. Panic tidak disertai dengan adanya stimulus situasional yang dapat dikenali, spontan dan tidak diperkirakan. terjadi anxietas berat (severe attack of autonomic anxiety) selama 1 bulan, serangan disertai (4 gejala/lebih) gejala spt palpitasi, sesak napas, nyeri dada, rasa takut mati, gemetar, mual, takut menjadi gila dll yang terjadi tiba2 dan mencapai puncaknya dalam 10 menit (<20 menit). (Kaplan & PPDGJ) Fobia adalah bentuk kecemasan dan ketakutan yang berlebihan yang bercirikan:

di luar proporsi tuntutan situasi; tidak dapat diterangkan atau dicari alasannya; di luar kontrol kehendak; menjurus ke penghindaran situasi yang ditakuti; menetap dalam waktu yang lama; tidak mampu menyesuaikan diri (tidak adaptif); dan tidak tergantung usia maupun tahap perkembangan tertentu.

Sumber : Marks, Miller dkk dalam De Clerq, Tingkah Laku Abnormal: Dari Sudut Pandang Perkembangan

9. Macam-macam fobia? 10. DD?

11. 12.

Apa pf dan px penunjang yg dilakukan? Panic,fobia,obsesif kompulsif bedanya apaa?????


Cemas menyeluruh : gejala cemasnya muncul setiap saat Fobia: gejala cemasnya (gejala motorik dan otonom) muncul saat bertemu dengan objek atau situasi tertentu dan ada perilaku menghindar. Obsesif Konfulsif: gejala cemasnya timbul saat obsesif muncul.Dan rasa cemasnya itu yang akan menimbulkan konfulsif.

Beda cemas, fobia, obsesif konfulsif

Macam-macam cemas??(DSM IV) Gx panic dg/tanpa agoraphobia Gx panic bukan karna zat psikoaktif Kriteria diagnostic cemas??(PPDGJ) Terapi panic,cemas,obsesif kompulsif,fobia????sama atau tidak???
Terapi pada ansietas pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan (farmakoterapi). Angka-angka keberhasilan terapi yang tinggi dilaporkan pada kasus-kasus dengan diagnosis dini. Psikoterapi sederhana sangat efektif, khususnya dalam konteks hubungan pasien dan dokter yang baik, sehingga dapat membantu mengurangi farmakoterapi yang tidak perlu. 1. Terapi Psikologis Penyuluhan psikiatrik atau psikologis dan manipulasi lingkungan tidak jarang pula dibutuhkan. Biasanya terapi-terapi psikologis pada ansietas tersebut merupakan bagian dari manajemen untuk mengatasi kebanyakan kondisi medis. Namun untuk melakukan psikoterapi semacam itu tidak selalu mungkin dapat dilakukan, khususnya yang ada dalam rumah sakit. Jangkauan dari ketersediaan pelayanan seringkali terbatas, dan tidak semua pasien siap untuk menyetujui sebuah skenario tertentu. Terapi pada ansietas tidak harus dilakukan oleh seorang psikiatri, namun seharusnya dapat diterapkan oleh semua dokter yang berkompeten, sehingga keterbatasan pelayanan dapat diatasi(House cit Stark, 2002). Memberikan informasi selalu menjadi langkah awal dalam menolong pasien ansietas, yang mana informasi yang diberikan harus sesuai dengan kadarnya dan selalu memberikan harapan yang besar bagi setiap individu untuk sembuh. Kebanyakan pasien menginginkan sebuah kejelasan dan informasi mengenai kondisi yang sedang ia alami, dengan

melakukan tindakan tadi, menunjukkan kepada pasien bahwa mereka benar-benar diperdulikan dan dirawat. Komunikasi yang efektif adalah esensial dalam pemberian informasi, dokter-dokter terlatih dalam menghadapi pertanyaan-pertanyaan terbuka dari pasien, mampu memahami kondisi psikis, dan kemampuan memberikan nasehat-nasehat yang baik sangat dibutuhkan, sehingga akan tercipta komunikasi yang efektif. Yang mana akan mampu membantu pasien dalam mengurangi beban psikisnya(House cit Stark, 2002) 2. Terapi Religi Terapi ini sering digolongkan sebagai sebuah terapi psikis, namun sayangnya tidak semua dokter berkompeten mampu melakukannya, dan terapi ini biasanya hanya dapat dilakukan oleh seorang yang memang ahli dalam bidang spiritual. Terapi religi biasanya membantu pasien untuk lebih tenang dan memberi waktu pasien untuk memahami dirinya sendiri, sehingga menciptakan sebuah kesadaran dalam diri sendiri. Hal ini cenderung lebih efektif karena kesadaran tersebut muncul dari diri sang pasien sendiri. Terapi ini dilakukan melalui sharing kepada ahli religi yang dipercaya oleh penderita, dan kemudian ahli religi tersebut memberi nasehat-nasehat untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, namun tak jarang juga terapi semacam ini dilakukan secara invidual tanpa seorang agamawan yang membimbing. Terapi semacam ini terkadang pada akhirnya juga membentuk sebuah karakteristik atau watak yang baru dari penderita. 3. Terapi farmakologi Beberapa jenis obat-obatan biasanya dapat digunakan untuk mengatasi dan mengurangi ansietas, dan masing-masing obat memiliki keuntungan dan kekurangan masing-masing. Penggunaan suatu zat dalam jangka waktu yang lama pun tidak akan membuahkan hasil yang baik untuk kesehatan fisik sang pasien sendiri Obat-obatan yang paling sering digunakan dalam mengatasi ansietas adalah benzodiazepine(BDPs)(Fracchione, 2004). Adapun beberapa jenis obat yang lazim digunakan adalah :

Diazepam Lorazepam Alprazolam Propanolol Amitriptilin

Farmakoterapi (1) : gol. benzodiazepin


Diazepam (Valium, Stesolid ) : dosis anjuran 10-30 mg/hari Klordiazepoksida (Cetabrium Tensinyl ) : dosis anjuran 15-30 mg/hari Lorazepam (Ativan Renaquil ) : 2-3 x 1 mg/hari

Farmakoterapi (2) : gol. benzodiazepin


Clobazam (Frisium Clobazam DM ) : 2-3 x 10 mg/ hari Bromazepam (Lexotan ) : 3 x 1,5 mg/hari Oxazolam (Serenal-10 ) : 2-3 x 10 mg/hari Chlorazepate (Tranxene 5-10 ) : 2-3 x 5 mg/hari

Farmakoterapi (3) : gol. benzodiazepin


Alprazolam (Xanax Alganax Frixitas ) : 3 x 0.25 0,5 mg/hari Prazepam (Equipax ) : 2-3 x 5 mg/hari

Farmakoterapi (4) : non-benzodiazepin

Sulpiride (Dogmatil ) : 100 200 mg/hari Buspirone (Buspar Tran-Q ) : 15 30 mg/hari Hydroxyzine (Iterax ) : 3 x 25 mg/hari

Gangguan Panik TERAPI Konseling dan medikasi. Konseling: ajari pasien untuk diam ditempat sampai serangan panik berlalu, konsentrasikan diri untuk mengatasi anxietas bukan pada gejala fisik, rileks, latihan pernafasan. Identifikasikan rasa takut selama serangan. Diskusikan cara menghadapi rasa takut saya tidak mengalami serangan jantung, hanya panik, akan berlalu. Medikasi : banyak pasien tertolong melalui konseling dan tidak membutuhkan medikasi. Bila serangan sering dan berat, atau secara bermakna dalam keadaan depresi beri antidepresan (imipramin 25 mg malam hari, dosis bisa sampai 100-150 mg malam selama 2 minggu ). Bila serangan jarang dan terbatas beri anti anxietas, jangka pendek (lorazepam 0,5 1 mg 3 dd 1 atau alprazolam 0,25 1 mg 3 dd 1) hindari pemberian jangka panjang dan pemberian medikasi yang tidak perlu.

Gangguan Fobik TERAPI Konseling dan medikasi: dorong pasien untuk dapat mengatur pernafasan, membuat daftar situasi yang ditakuti atau dihindari, diskusikan cara-cara menghadapi rasa takut tersebut. Dengan konseling banyak pasien tidak membutuhkan medikasi. Bila ada depresi bisa diberi antidepresan lmipramin 50 150 mg/ hari. Bila ada anxietas beri antianxietas dalam waktu singkat, karena bisa menimbulkan ketergantungan. Beta blokerdapat mengurangi gejala fisik. Konsultasi spesialistik bila rasa takut menetap

GangguanObsesif-kompulsif TERAPI Konseling dan medikasi : mengenali, menghadapi, menantang pikiran yang berulang dapat mengurangi gejala obsesd, yang pada akhirnya mengurangi perilaku kompulsif. Latihan pernafasan. Bicarakan apa yang akan dilakukan pasien untuk mengatasi situasi, kenali dari perkuat hal yang berhasil mengatasi situasi. Bila diperlukan bisa diberi Klomipramin 100 - 150 mg, atau golongan Selected Serotonin Reuptake Inhibitors. Konsultasi spesialistik bila kondisi tidak berkurang atau menetap.

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH TERAPI Konseling dan medikasi: informasikan bahwa stres dan rasa khawatir keduanya mempunyai efek fisik dan mental. Mempelajari keterampilan untuk mengurangi dampak stres merupakan pertolongan yang paling efektif. Mengenali, menghadapi dan menantang kekhawatiran yang berlebihan dapat mengurangi gejala anxietas. Kenali kekhawatiran yang berlebihan atau pikiran yang pesimistik. Latihan fisik yang teratur sering menolong. Medikasi merupakan terapi sekunder, tapi dapat digunakan jika dengan konseling gejala menetap. Medikasi anxietas : misal Diazepam 5 mg malam hari, tidak lebih dari 2 minggu, Beta bloker dapat membantu mengobati gejala fisik, antidepresan bila ada depresi. Konsultasi spesialistik bila anxietas berat dan berlangsung lebih dan 3 bulan.

Sumber : TATALAKSANA DIAGNOSIS DAN TERAPI GANGGUAN ANXIETAS Dr. Evalina Asnawi Hutagalung, Sp.KJ