LAPORAN KASUS

PANSINUSITIS AKUT

Oleh: Edah Humaidah, S. Ked. 0910710062

Pembimbing: dr. Soehartono, Sp.THT-KL (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN THT-KL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Januari, 2014

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nama No RM Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Suku Tgl pemeriksaan B. Anamnesa Keluhan utama Anamnesa khusus : pilek : : An. D : 10907xxx : 12 tahun : Laki-laki : Singosari, Malang : Islam : Tidak Bekerja : Jawa : 31 Desember 2013

Pasien mengeluh pilek dan hidung buntu sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengeluh keluar ingus kental berwarna kehijauan yang tak kunjung sembuh. Pilek terutama saat malam dan pagi hari. Pilek disertai sakit kepala. Pilek tidak berbau, tidak disertai nyeri pipi, mimisan, suara sengau. Pasien juga mengeluhkan ada rasa mengganjal dan rasa berlendir di tenggorok. Pasien mempunyai karies gigi pada M1 pada geraham atas kiri. Sebelumnya mempunyai banyak karies gigi pada geraham bawah namun sudah diobati. Pendengaran pasien dirasa normal. Riwayat alergi makanan/obat disangkal. Pasien pernah mengalami sakit yang sama tetapi sudah sembuh 3 tahun yang lalu. Pasien pernah operasi tonsilektomi 3 tahun yang lalu. Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal. Anamnesa umum Telinga Korek telinga Gatal Nyeri telinga Bengkak : -/: -/: -/: -/o Cair/lendir/nanah : -/ Tuli Tinnitus Vertigo : -/: -/:-

 Mual Otore o Lama o Terus-menerus o Kumat-kumatan Hidung Rinore o Lamanya o Terus-menerus o Kumat-kumatan o Cair/lendir/nanah Kehijauan

:-

Muntah Mau jatuh Muka menceng

::: -/-

: -/: -/: -/-

: +/+ :10 hari :+ :: lendir

o Kumat-kumatan Bersin o Dingin/lembab o Debu rumah Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau

:::::-/: -/: -/:-

o Campur darah/bau : Hidung buntu o Lamanya Tenggorok Sukar menelan Sakit menelan Badan panas Trismus Laring Suara parau Afonia Sesak nafas :::::::o Terus-menerus : +/+

: 10 hari :+ Ptyalismus Rasa mengganjal Rasa berlendir Rasa kering Rasa sakit Rasa mengganjal

::+ :+ :-

::-

C. STATUS PRAESENS I. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Anemia Tensi Nadi Suhu badan : cukup : Compos mentis : kesan normoweight ::: 84x per menit :3

 Muntah Kejang Nistagmus Parese N.facialis Sesak nafas /RR Sianosis Stridor inspiratoir Retraksi o Suprasternal o Interkostal o Epigastrial Thoraks o Jantung o Paru-paru Abdomen II. Status Lokalis A. Telinga Pembengkakan Nyeri tekan o Hiperemi o Edema o Penyempitan o Furunkel o Fistel o Sekret o Granulasi o Polip o Kolesteatoma o Foetor

::::: 18x per menit ::-

:::-

: tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi

: -/: -/-

Meatus acusticus externus : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Membran Timpani o Intak o Refleks cahaya o Perforasi o Hiperemi : +/+ : / : -/: -/-

B. Hidung Rhinoskopi anterior: Septum nasi deviasi Concha nasalis edema Mukosa hiperemia Kavum nasi o melebar o Massa o Sekret o Foetor o Krusta : -/: -/: +/+ mukopurulen : -/: -/:+ :: +/+ : +/+

Fenomena palatum molle Rhinoskopi posterior : Septum nasi Kauda konka Meatus nasi Muara tuba Eus Fosa Rosenmuller Atap Nasofaring

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tampak sekret mukopurulen

C. Tenggorok Uvula Tonsil Hiperemi Detritus Faring: o Edema o Granula o Hiperemi o PND ::::+ : dalam batas normal : T0/T0 : -/: -/-

Kripte melebar : -/-

Laringoskopi indirek: Hipofaring Epiglotis : dalam batas normal :dalam batas normal

Supraglotis Aritenoid Korda vokalis

:dalam batas normal :dalam batas normal : edema Massa Gerak ::: dalam batas normal

Subglotis

: dalam batas normal :

D. Regio Colli

Tidak ada pembesaran KGB

Pemeriksaan Radiologi

Tampak perselebungan pada sinus dan gambaran air fluid level. Kesimpulan: pansinusitis paranasalis

D. RESUME Identitas Keluhan Utama Anamnesis : An. D./ laki-laki/ 12 tahun : Pilek :

Pasien mengeluh pilek dan hidung buntu sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengeluh keluar ingus kental berwarna kehijauan yang tak kunjung sembuh. Pilek terutama saat malam dan pagi hari. Pilek disertai sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan ada rasa mengganjal dan rasa berlendir di tenggorok. Pasien mempunyai karies gigi pada M1 pada geraham atas kiri.

Pemeriksaan Fisik o Status generalis Keadaan umum Status lokalis o Telinga o Hidung : Refleks cahaya / : : : cukup , compos mentis, kesan normoweight

- Mukosa hiperemi : +/+ - Konka edema - Sekret o Tenggorok - Tonsil - PND : : T0/T0 :+ : +/+ : +/+ mukopurulen

Pemeriksaan Penunjang Foto Waters: tampak perselubungan dan air fluid level pada sinus

E. WORKING DIAGNOSIS Pansinusitis Akut

F.

PLANNING 1. Planning Diagnosis o Skin Prick Test 2. Planning Therapy o Coamoxiclav 3 x 625mg

o Pseudoephedrin HCl 60 mg + Loratadine 5 mg (2x 1 kap/hari) o Na diclofenac 2 x 25 mg o NaCl 0,9% untuk cuci hidung 2x/hari 3. Planning Monitoring o Keluhan/gejala subyektif o Saran pasien untuk kontrol ke poli 2 minggu lagi 4. Planning Edukasi Menjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan penyakit yang diderita Menjelaskan kepada pasien mengenai faktor resiko yang bisa menyebabkan kelainan ini Menyarankan kepada pasien agar periksa ke dokter gigi untuk mengatasi masalah karies giginya Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai

pemeriksaan-pemeriksaan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis Memberitahu pasien agar rutin kontrol ke poli THT untuk dievaluasi perjalanan penyakit dan monitoring terapi

G. PROGNOSIS Prognosis dubia at bonam