SERIE C

---

NUMERO 7 DICIEMBRE 1977

(Publicado en

ingles, Mayo 1976)

L
Department of Medical and

Public Affairs, The George Washington University Medical Center, 1343

H Street,

NW, Washington, D.C 20005, USA

Esterilizacin Tu baria -Revisin de MetodosRESUMEN

i
,

Este informe sobre mtodos de esterilizacin tubaria fue preparado por Judith Wortman, R.N. basado en artculos e informes publicados e inditos, entrevistas personales y correspondencia. Se agradece la asistencia de los siguientes revisores: Elizabeth Connell, William Droegemueller, Jaroslav Hulka, Theodore King, R. T. Ravenholt, Ralph Richart, John Sciarra y J. Joseph Speidel. Es Editora Ejecutiva de este boletin Brenda J. Vumbaco y supervis la edicin en lengua espaola Sofia l. de Kamenetzky. Se agradecern comentarios y materiales adicionales.

La amplia demanda por procedimientos de esterilizacin simples, eficaces y econmicos que puedan ser efectuados en pacientes ambulatorios, ha estimulado a mdicos e investigadores a evaluar los mtodos existentes de oclusin tubaria y a desarrollar nuevos mtodos. Las investigaciones recientes se han concentrado en:

modificacin y mejora de mtodos antiguos de oclusin tubaria, tales como la ligadura y la fulguracin; aplicacin de grapas y anillos en los oviductos; introduccin de substancias quimicas y tapones en los oviductos. El invento de instrumental tal como endoscopios y de cnulas especialmente diseadas que permiten actualmente una variedad de planos de aproximacin a los oviductos, han contribudo al desarrollo de nuevos mtodos de oclusin tubaria. Como resultado, la incisin tradicional de un tamao considerable para esterilizacin (laparotoma), ha sido reemplazada por una incisin muy pequea o puncin (laparoscopia) y mediante acercamientos transvaginales (colpotoma, culdoscopia) o transcervicales (histeroscopa, entrega ciega) las cuales no requieren incisin. Estas vias de abordaje permiten la oclusin de cualquier parte de las trompas de Falopio. Por ejemplo el infundbulo (extremo fimbrial dista1 de la trompa) puede ser extirpado, quemado, obturado, o cubierto con un casquete; la ampolla o istmo (la parte media del oviducto) puede ser ligada, cortada, extirpada, cauterizada o puede colocrsele un anillo o grapa, y la porcin intersticial del oviducto (cerca a la unin uterotubaria) puede ser coagulada o bloqueada con substancias qiimicas o tapones (vase Fig. 1).

mayora de los acercamientos transcervicales an se consideran experimentales y son menos efectivos que los abordajes efectuados con otros mtodos. Igualmente el cauterio y algunas substancias quimicas estn asociados a ndices ms altos de lesin a estructuras adyacentes a los oviductos que la ligadura, la aplicacin de grapas, anillos y tapones. Los procedimientos efectuados a travs del cul-de-sac vagina1 (p.ej.,colpotoma), estn asociados con una tasa de infeccin ms alta que la de los acercamientos abdominales. Finalmente, los mtodos que interrumpen (que cortan a travs) los oviductos estn asociados con una morbilidad ms alta (p.ej. hemorragia) que aqullos en que se mantiene la continuidad del oviducto. El potencial de la reversibilidad tambin puede ser un factor considerado importante en la seleccin de un mtodo en particular para la oclusin tubaria. La experiencia lograda tanto en pases en desarrollo como en los desarrollados indica que la mayora de mujeresque selec-

CONTENIDO
Ligadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-90 Fulguracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-95 Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-99 Anillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-102 Compuestos Qumicos. . . . . . . . . . . . . . . . . C-103 Tapones Slidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-107 Otros Mtodos de Oclusin Tubaria . . . . C-108 Bibliografa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-109

La seleccin de la via de abordaje y de la tcnica de oclusin tubaria depende frecuentemente del adiestramiento que el mdico haya tenido. el grado de pericia y conocimientos en cuanto a la seguridad y eficacia de cada uno de los mtodos. Los acercamientos endoscpicos, por ejemplo, generalmente requieren un mayor adiestramiento y pericia que las otras tcnicas, mientras que la

Population Reports es una publicacin bimestral del Programa de Informacin sobre Poblacin de la Divisin de Ciencias de Comunicaciones, del Departamento de Asuntos Mdicos y Pblicos del Centro Mdico de la Universidad George Washington, 1343 H Street, N.W., Washington, D.C. 20005, USA. Werner Fornos, Director

'

cionan la esterilizacin prefieren un mtodo permanente, pero muchas, particularmente entre los grupos de edad joven, aceptaran con agrado un medio de esterilizacin que pudiera ser reversible. Aunque algunos tapones que obstruyen los oviductos ofrecen cierto potencial para la reversibilidad, puesto que tericamente estos pueden ser removidos, la reversibilidad no ha sido adecuadamente evaluada en las pruebas en seres humanos. En experimentos animales el epitelio tubario algunas veces se destruye, sin posibilidad de reparacin cuando los tapones se sacan. Por otra parte, las grapas y anillos destruyen un pequeo segmento del oviducto, y virtualmente no se tiene experiencia con su reversibilidad. La recanalizacin requerira una segunda operacin para cortar la seccin destruida del oviducto y efectuar la anastomosis (unin) de los dos extremos del oviducto. La ligadura es el procedimiento en el cual frecuentemente se logra la reversibilidad exitosamente. El uso del cauterio hace virtualmente imposible la reversi bilidad, debido a que una considerable parte del oviducto es destruda. Igualmente, la mayora de los mtodos qumicos no son reversibles debido a que el epitelio queda permanentemente lesionado. Las comparaciones sobre la efectividad de los diversos procedimientos de oclusin tubaria son difciles de realizar. En muchos casos no hay suficiencia de datos y los investigadores no consideran las tablas de vida o el ndice de Pearl* en el computo de las tasas de falla (vase Informes Mdicos, Serie H, nmero 4, enero 1976). Por consiguiente no hay bases para comparacin entre los estudios y slo pueden hacerse aproximaciones estimadas basadas en informaciones publicadas. Aunque se han logrado grandes adelantos en el conocimiento de la fisiologa del oviducto y en la ingeniera biomdica, se requieren ms investigaciones para determinar la p[acticabilidad, efectividad y aplicabilidad de los nuevos mtodos de oclusin tubaria, tales como el uso de substancias qumicas. Hasta entonces, los mtodos tradicionales (p.ej. ligadura) tienen la posibilidad de continuar siendo populares.

formas ms antiguas de oclusin tubaria. Casi u n siglo de experiencia con este mtodo ha eliminado las tcnicas menos eficaces, y el resultado de las tcnicas que an permanecen puede predecirse. Tradicionalmente efectuada a travs de una incisin abdominal de 10 cms de largo (laparotoma), en la actualidad losoviductosse ligan a travs de una incisin abdominal de 2,s cm. (minilaparotoma) o de una incisn vagina1 de 3 a 5 cms (colpotoma). La habilidad requerida para efectuar la ligadura, varia de acuerdo a la clase de procedimiento seleccionado para la ligadura y mediante la via de abordaje usada (vase Cuadro 1). Ventajas Principales la mayora de procedimientos slo requieren habilidad media; slo se requiere instrumental simple; por lo general la morbilidad es baja. Desventajas Principales los procedimientos ms eficaces son usualmente irreversibles; Los procedimentos efectuados va laparotoma requieren hospitalizacin.

Las tcnicas de ligadura pueden clasificarse en una o dentro de una combinacin de las siguientes categoras de acuerdo a la extensin de la accin en las trompas de Falopio: ligadura simple; ligadura y extirpacin; ligadura, divisin y ocultamiento; ligadura y reseccin; ligadura, reseccin y ocultamiento. LIGADURA SIMPLE. La ligadura simple se efecta muy raramente en la actualidad debido al alto ndice de falla asociado a su uso. Inicialmente propuesta por Lungren (USA) en 1880, (90), la ligadura tubaria precedi a otros mtodos de ligadura por casi dos dcadas. En 1895, Dhrssen (Holanda) emple una ligadura doble en cada oviducto en un esfuerzo para prevenir las fallas asociadas a la ligadura simple (119). Sin embargo, investigaciones subsecuentes han demostrado que frecuentemente se desarrolla entre las dos ligaduras hidrosalpingx (coleccin de lquido) y, como resultado, los informes sobre la ligadura doble han desaparecido de la literatura. En uno de los informes recientes sobre la ligadura simple, Purandare (India), quien efecta colpotoma para esterilizacin intervalo y laparotoma para esterilizacin puerperal, usa lino no absorbible para ligar los oviductos en la unin del

LIGADURA
La ligadura tubaria (ligar las trompas de Falopio) para impedir el paso de vulos y espermatozoides es una de las

'Tasas de falla por cien aos mujer se computan usando la formula de Pearl: No. de embarazos 1200 No. de meses en riesgo

Fig. 1. Anatomia de la trompa de Falopio en relacin al tero y al ovario.

u .
Pomeroy

" i r
Medlener

a la penetracin del pasahilo. Permitiendo as el restablecimiento de la permeabilidad. Por esta razn, el Grupo de Expertos en Esterilizacin Masculina y Femenina de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (Bombay, 1973) recomend que el oviducto no fuese aplastado y que el uso de una ligadura n o absorbible solamente dara mejores resultados (67). El nd,ice de falla vara de acuerdo a la va de abordaje usada: este permanece bajo en laparotoma y culdoscopia, pero aumenta en la colpotoma (10). La razn para esta diferencia no ha sido explicada. Considerando todas las vas seleccionadas los investigadores han reportado ndices de falla que fluctan entre el 1 y el 2 por ciento (43, 52, 90). Ventajas Principales baja morbilidad; simple de ejecutar; puede efectuarse mediante una variedad de vas de abordaje. Desventajas Principales ndice de falla variable (dependiente de la via de abordaje usada).

Uchida

l~ing

Reseccibn del Cuerno

Fig. 2. Tcnicas frecuentes de ligadura tubaria.

tercio lateral y el tercio medio de los conductos. Purandare reconoce la posibilidad de falla con esta tcnica y refuerza el procedimiento mediante aborto. El no ha publicado recientemente tasas de falla o porcentajes de abortos requeridos del nmero total de procedimientos efectuados. Ventajas Principales simple de ejecutar; baja morbilidad; alto potencial de reversibilidad. Desventajas Principales alto ndicede falla (hasta el 20 por ciento).

Ligadura, Divisin y Ocultamiento Los procedimientos de ligadura que incluyen la divisin del oviducto y el ocultamiento de los munones son casi 100 por ciento efectivos, pero son un poco ms difciles de efectuar que la ligadura y divisin o ligadura y reseccin. Adems, cuando ms extenso sea el procedimiento de oclusin tubaria (p.ej. aquellos procedimientos que requieren ocultamiento de los muones) mayor ser la tasa de morbilidad, as como la hemorragia. Entre la tcnicas usadas actualmente estn la de lrving y la de Wood. TECNICA DE IRVING. Aunque requiere ms tiempo para efectuarla que la mayora de los procedimientos de oclusin tubaria, la tcnica de lrving es altamente efectiva.Tal como l reportara en 1924, los conductos se dividen entre las dos ligaduras absorbibles y el mun prximo se oculta en el miometrio uterino (58) (vase Fig. 2). En 1950, lrving no report ninguna falla entre814mujeres esterilizadas mediante el procedimiento de su ligadura (59). Tampoco hubo fallas entre 1.O56 procedimientos en un anlisis de la literatura realizado por Garb (43), y slo una falla (0,5 por ciento) en 1.966 procedimientos estudiados por Mertz (90). Ventajas Principales casi 100 por ciento efectivo Desventajas Principales efectuado mediante laparotoma requiere incisn abdominal y hospitalizacin; ms complicado que muchos procedimientos de ligadura; muy poco potencial de reversibilidad.

Ligadura y Aplastamiento TECNICA DE MADLENER. Esta tcnica, inicialmente reportada en 1919, es ms facil de efectuar y cuyo resultado es menor prdida de sangre que en procedimientos ms extensos de ligadura (144). Sin embargo, al igual que la ligadura simple, el ndice de falla es mayor que el de aquellas tcnicas en las que se interrumpe la continuidad tubaria. En la tcnica de Madlener, la seccin media del tubo se levanta para formar una asa cuya base se aplasta con una grapa y se liga con material de'sutura noabsorbible (p.ej. seda o algodn) (vase Fig. 2). En una modificacin de esta tcnica, adoptada por algunos cirujanos, se corta la parte superior del asa. Al igual que la ligadura simple, la tcnica de Madlener puede ser efectuada va abdominal o vaginal. Recientemente se report su realizacin en pacientes ambulatorios en Tailandia donde Ou usa la "tcnica de un dedo" la cual implica el insertar un dedo a travs de una incisin para minilaparotoma (2,5 cms) para sacar el oviducto y colocarlo sobre el abdomen (102). Sin embargo, Chen (Taiwn) declara que algunas veces es difcil localizar los oviductos mediante esta tcnica ciega (12). La tcnica de Madlener tambin ha sido efectuada va laparoscopia, usando una cuerda de prolene para la ligadura de las trompas, pero este procedimiento requiere pericia endoscpica y un alto grado de habilidad para el manejo del instrumental (39). Las fallas resultantes de la ligadurade Madlener probablemente se deben a la reanastomosis y a la regeneracin de tejidos en la porcin aplastada del oviducto, subsecuente

T K N l C A DE WOOD. Una tcnica microquirrgica (efectuada con la ayuda de instrumentos de aumento) de ligadura, divisin y ocultamiento-reportada inicialmente por Wood (Australia) en 1973-requiere alta; habilidad quirrgica, pero es altamente efectiva y es potencialmente reversible. El procedimiento, llamado "esterilizacin me-

Cuadro 1-Comparacion

de Metodos de Oclusion Tubaria Usados Actualmente en Seres Humanos*

Posibilidad Incidencia como Procedimiento en de Morbilidad Pacientes Arnbulatorios

Parte del Oviducto

Vias de Abordaje Posibles

Potencial de Reversibilidad

Efectuada con Equipos Estandar

Grado de

Habilidad Requerida

En Etapa Experi-

Costo

Rango de la Tasa de Falla

LIGADURA Pomeroy istmo minilaparotomiaa laparotomia colpotomia culdoscopa laparoscopia minilaparotomia laparotomia colpotomia culdoscopia minilaparotoma laparatomia minilaparotomia laparotomia colpotomia culdoscopia laparotomia minilaparotomia laparotornia laparotomia minilaparotomia laparotornia minilaparotomia laparotomia bueno promedio promedio ms que promedio alto alto promedio promedio ms que promedio alto ms que promedio ms que promedio promedio promedio ms que promedio alto ms que promedio promedio promedio promedio promedio promedio promedio ms que promedio no no no no si no no no no no no no no no no si no no no no no no no no bajo alto" alto** alto? alto t bajo alto** alto** altot bajo alto** bajo alto*' alto** a~tot alto*' bajo alto*' alto" bajo alto*' bajo alto" alto*'

O-0,4 (ms alto cuando se efecta mediante culdoscopia)

nula (ms elevada cuando se efecta post-parto) nula

bajo bajo moderadob bajo bajo baja baja moderadob baja baja baja baja baja moderadab baja baja baja moderada moderada baja baja moderada

si no no si si si no no si

Fimbriectomia

fimbria (distal)

pobre

Uchida Medlener

ampolla istmo

bueno moderado

0,3-2 (ms alta-30cuando se hace via colpotomia)

nula nula

si no no si
NR

Wood lrving Reseccin del cuerno Salpingectomia Ligadura simple

ampolla ampolla cuerno (proximal) lateral istmo

muy bueno bueno pobre pobre pobre muy bueno si

si no no si no si no no

2,8-3,2 O-1,9 20

FULGURACION Coagulacin sola istmo Coagulacin y divisin Coagulacin y extirpacin laparoscopia moderado pobre pobre pobre PObLe-

no no no no

alto alto alto ms que promedio

no no no si

altot altot altot alto

1-2 0,l-2 O-0,6 10-25

moderada alta alta moderada

si s si

intersticial histeroscopia (unin terotubaria) istmo GRAPA Con resorte Grapa de tantalio istmo istmo culdoscopia

si

no alto ---no alto

laparoscopa (otras muy bueno vias posibles) minilaparotomia iaparotomia colpotomia cuidoscopia laparoscopia muy bueno

no no no no no no .-.

altot bajo alto*' alto** altot altot alto '

--. -

0,2-0,6 5-1 8

baja baja

si si no no si
.

no promedio no promedio no ms que promedio no alto no . 2l'o

Anillo Falope.

istmo

laparoscopia (otras sin probar vias posibles)

nula

baja

dio-ampollar atraumtica" incluye la devisin de la porcin ampollar del conducto, ligadura con sutura absorbible de los extremos.distales cortados y ocultamiento del mun medio en una cavidad hecha en el mesosalpinge (porcin del peritoneo que cubre el tubo). Hasta ahora la tcnica ha sido usada en Australia en algunas pacientes. Sin embargo, no se han registrado fallas en 18 mujeres, que en su mayora han estado en seguimiento por un perodo dedos aos (151). Aunque no se ha intentado su reversibilidad, la tcnica de Wood es potencialmente reversible ya que: el oviducto no se extirpa; hay una mnima interferencia entre el suministro sanguneo y nervios del conducto; hay tratamiento para la ampolla (parte ms ancha del oviducto). Ventajas Principales altamente eficaz (hasta la fecha los datos disponibles son inadecuados); potencialmente reversible. Desventajas Principales requiere alta habilidad quirrgica.

Ligadura y Reseccin

Los procedimientos que incluyen la ligadura y reseccin (remocin) de un segmento del oviducto son ms fciles de efectuar y, por consiguiente, son usados ms ampliamente que aqullos que requieren el ocultamiento de los muones. Muchas tcnicas han sido desarrolladas desde que Fritch propusiera inicialmente la ligadura y reseccin en 1898. Mientras que algunas tcnicas han desaparecido virtualmente de la prctica actual, entre las que an se mencionan en la literatura figuran: salpingectoma Pomeroy fimbriectoma. SALPINGECTOMIA. Entre las tcnicas de ligadura y reseccin, la salpingectomia-remocin del oviducto distal a una sutura no absorbible colocada cerca del tero-es el procedimiento efectuado con menos frecuencia, debido a que este procedimiento es extenso, ofrece muy pocas posibilidades de reversibilidad y est asociado a morbilidad ms alta (p.ej. sangrado) queen otros procedimientos. Se efecta va abdominal o vaginal. En 1973, Stoot (Holanda) report la salpingectomia combinada con cauterio via colpotoma. Dos suturas con lino fueron aplicadas alrededor del oviducto cerca al tero. La sutura ms dista1 fue tambin colocada alrededor del mesosalpinge. Seguidamente se cort el conducto y el mun restante fue cauterizado. Histerosalpingogramas efectuados tres meses despus del procedimiento demostraron que un oviducto estaba permeable en dos (1,9 por ciento) de 106 mujeres (140). Sin embargo en un anlisis previo de la literatura, Garb (USA) encontr que los investigadores no haban reportado fallas despus de la salpingectoma (43). Ventajas Principales eficaz (falla de O a 1,9 por ciento); puede ser efectuada ya sea va abdominal o vaginal. Desventajas Principales irreversible.

TECNICA DE POMEROY. La tcnica de Pomeroy para ligadura tubaria es la efectuada ms frecuentemente. Aunque Pomeroy desarroll esta tcnica a principios del siglo XX, no fue sino hasta despus de su muerte que sus colegas publicaron una descripcin del procedimiento (7). La simplicidad de la tcnica y el alto grado de eficacia la han hecho popular en todos los pases. La tcnica requiere tomar el oviducto aproximadamente en su porcin central para formar unaasa, la base de esta asa se liga con sutura absorbente y se corta (secciona) la parte superior del asa. A medida que el material de la sutura es absorbido los extremos del oviducto se tensan en direcciones opuestas (128) (vase Fig. 2). El Pnel de Expertos de la FIPF (Federacin Internacional de Planificacin Familiar) recomend la tcnica de Pomeroy para ligadura tubaria usando las vas abdominales o vaginales tradicionales (7). Durante muchos aos sta tcnica ha sido seleccionada para el puerperio inmediato durante el cual se efecta va laparotoma. Para esterilizacin intervalo, la ligadura de Pomeroy se efecta via laparotoma, colpotoma o culdoscopia, y recientemente, mediante minilaparotomia y laparoscopia. Clark, Loeffler, Greene, y Alexander han descrito la ligadura de Pomeroy via laparoscopia, donde el oviducto se liga dentro del abdomen o se saca a travs de la incisin abdominal para efectuar la ligadura (2, 15, 45, 81). Sin embargo, el procedimiento es complicado, haciendo asi este acercamiento menos atractivo que los ms simples, tales como el de minilaparotoma. Aunque la tasa de falla para ligadura de Pomeroy es usualmente baja (entre O y 0,4 por ciento) (43, 90, 110, 152), algunos investigadores han reportado fallas fluctuantes entre 2,5 y 5 por ciento cuando el procedimiento se efecta en ocasin de operacin cesrea (43,103,110). No se ha dado una explicacin para la alta tasa de falla cuando la tcnica se usa en esta ocasin. Sin embargo, en 1970 Husbands inform que, entre sus pacientes, la tasa de falla para el procedimiento efectuado en ocasin de operacin cesrea es comparable a la de la ligadura intervalo de Pomeroy. Husbands report una falla (0,2 por ciento) en 400 pacientes, 202 de las cuales tuvieron seguimiento hasta por un lapso de tres aos (57). Ventajas Principales simple de efectuar; altamente eficaz (O - 0,4 por ciento tasa de falla); posible en el puerperio inmediato; puede efectuarse via abdominal o vaginal; potencialmente reversible; baja morbilidad. Desventajas Principales ninguna

reportada en 1969 por su hijo, esta tcnica incluye la colocacin de una doble ligadura de seda cerca al tercio distal del oviducto y extirpacin del extremo fimbrial (vase Fig. 2). A pesar de tratamiento de la parte distal del oviducto, no hay interferencia con el suministro sanguineo del ovario. La fimbriectoma para esterilizacin intervalo est asociada con una baja tasa de falla. Por ejemplo, Kroener no encontr fallas entre 146 mujeres sujetas a seguimiento hasta por un trmino de seis aos (107). Aunque la fimbriectoma puede ser efectuadavaabdominal o vaginal, el Grupo de Expertos de la FIPF favoreci el abordaje mediante la va vaginal como un procedimiento de intervalo o despus del aborto debido a que slo el extremo distal del conducto necesita ser expuesto. Sin embargo, dicho Grupo declar que el procedimiento slo deber ser efectuado cuando se desea un mtodo irreversible (67). Uchida, bien conocido por su propia tcnica de ligadura tubaria, tambin ha desarrollado una modificacin a la tc nica de Kroener para prevenir fallas en recanalizacin asociadas a la fimbriectomia postparto. En la tcnica de Uchida, el extremo distal cortado del tubo se cubre con la serosa (una membrana muy delgada), obteniendo de esta forma un bloqueo adicional al espermatozoideo a los vulos (145, 146). Usando esta tcnica, Uchida no encontr fallas en 405 fimbriectomas postparto y ninguna falla en 105 fimbriectomias efectuadas despus de operaciones cesreas (175).

Ventajas Principales casi 100 por ciento efectiva como procedimiento intervalo; se efecta fcilmente via vaginal (tambin posible de efectuar via abdominal).

Desventaja Principal menos efectiva cuando se efecta abdominalmente postparto.

Ligadura, Reseccin y Ocultamiento

Los procedimientos de ligadura que requieren ocultamiento de los extremosseccionadosdel oviductoson ms dificiles de efectuar que la simple ligadura y divisin o extirpacin. Las tcnicas de ligadura doble, reseccin y ocultamiento que se practican actualmente, son reseccin cornual y la tcnica de Uchida. RESECCION DEL CUERNO. La reseccin cornual es un procedimiento extenso que requiere laparotoma. Reportada primero por Neumann en 1898, la reseccin del cuerno consiste en colocar una ligadura absorbible cerca de la unin terotubaria, seccionar el conducto cercano a la ligadura diseccionada del mesosalpinge, y luego remover 1 cm del oviducto. Despus deextirpar una porcin del miometrio circundante para asi prevenir endometriosis y el embarazo ectpico (144), el extremo cercano al segmento distal del oviducto se oculta en el ligamento ancho (vase Fig. 1).

FIMBRIECTOMIA. L,a fimbriectoma, remocin del extremo fimbrial del oviducto (fimbrias) puede ser efectuada fcilmente via vaginal y es altamente eficazcomo procedimiento de intervalo. Desarrollada en 1935 por Kroener y

Cuadro 2-Fallas

Despues de Fulguracion Laparoscopica de las Trampas de Falopio en Estudios Selectos, 1973-1.976

Tecnica de Oclusin Tubaria coagulacin, divisin y extirpacin coagulacin y divisin coagulacin solamente coagulacin solamente coagulacin. divisin y recoagulacin de los extremos cortados coagulacin solamente Fallas Porcentaje 08 2,o
1,1 0,1

Autor y Fecha Edgerton 1974 El Serour 1975 Wheeless 1973 y 1976 Yuzepe 1974

No de
Ref. 27 28 149,150

Node Pa-

Comentarios

cientes 2.018 82 70 1.000 1.600

Nmero 12
3

9 embarazos de fase luteal* 3 errores del operador error del operador

recanalizacin embarazo de fase luteal*

11 1

158

335

O"

'Procedimiento efectuado durante la fase luteal en lugar de utilizar la fase proliferativa del ciclo menstrual; durante el cual la paciente estaba embarazada. **No ocurrieron fallas despus del uso de equipo bipolar.

Ventaja Principal slo se expone una pequea porcin del oviducto, produciendo as una interferencia mnim a en el ligamento ancho o el suministro de sangre al ovario.

Desventajas Principales tasa de falla moderadamente alta (entre el 2,8 y 3,2 por ciento) debido a la regeneracin del epitelio tubario en el rea cornual; sangrado profuso, usualmente del oviducto, puede ser difcil de controlar; alto riesgo de adherencia~ postoperatorias; imposibilidad de reversin; requiere laparotoma.

Ventaja Principal altamente efectiva.

Desventaja Principal ms complicada d e efectuar que la mayora de procedimientos de ligadura.

FULGURACION
La fulguracin (electrocauterizacin de un segmento del oviducto) es un mtodo de oclusin tubaria usado frecuentemente durante los ltimos quince aos en los pases desarrollados y en desarrollo. En algunos pases tales como los Estados Unidos, este mtodo ha prevalecido ms que la ligadura para el logro de esterilizacin intervalo (vase Cuadro 1). Generalmente se efecta con un endoscopio (un escopio que permite la exploracin visual) insertado dentro del abdomen (laparoscopia) o en el tero (histeroscopia) o a travs del cul-de-sac vagina1 (culdoscopia). Usando un instrumento especial (p. ej. unas pinzas de presin, sonda), se aplica energa en un pequeo punto sobre o dentro del oviducto mediante concentracin de corriente elctrica para cauterizar. Sin embargo, hasta la fecha no hay ninguna estandarizacin en cuanto a la clase y cantidad de corriente o lapso de tiempo que debe ser aplicada para destruir el lumen tubario. Ventajas Principales
O

TECNICA DE UCHIDA. La tcnica de Uchida para oclusin tubaria esefectuada frecuentementeen Japn donde result ser efectiva. Esta tcnica tambin es usada en otros pases (p.ej. en Estados Unidos), pero a una escala ms limitada. Uchida (Japn) desarroll su tcnica de ligadura tubaria, reseccin y ocultamiento a mediados de los aos 1940. Requiere sacar el oviducto a travs de una pequea incisin suprapbica de 1 cm o menos (minilaparotoma) y colocarlo sobre el abdomen. Se inyecta una solucin epinefrina-solucin salina (1 : 1.000) debajo de la serosa en la ampolla del oviducto, la cual produce espasmo vascular local y distiende el rnesosalpingx, separando as la superficie serosa de la porcin muscular del oviducto. La serosa se secciona y se levanta, se corta un segmento de 5 cm. del oviducto proximal, el mun corto se liga con sutura no absorbible, y se remueve un segmento del oviducto. Los muones ligados se ocultan automticamente dentro de la serosa. Seguidamente, el borde de la incisin serosal se junta alrededor del extremo dista1 del oviducto y se liga con sutura de bolsa de tabaco, en forma tal que el oviducto queda proyectado hacia la cavidad abdominal (145, 146) (vase Fig. 2). Usando su tcnica, Uchida afirma que no ha registrado ninguna falla entre 21.000 casos, aunque muchas pacientes no han estado sujetas a seguimiento despus de la ligadura tubaria.

Desventajas Principales
O

efectiva; procedimiento en pacientes externas; no requiere una incisin abdominal muy grande.

.riesgo de quemaduras y lesiones de perforacin a estructuras adyacentes; se requiereequipo especial (fuente de electricidad, equipo de fulguracin); equipo difcil de mantener.

Fig. 3. Durante fulguracin laparoscpica, el laparoscopio de operacin (laparoscopio de una sola puncin) se inserta a travs del borde bajo del ombligo. La trompa de Falopio se toma con el instrumento de fulguracin, inseitado a travs de un canal especial del escopio.

actualidad prefieren usar instrumentos bipolares (la corriente pasa solo entre dos electrodos colocados muy cerca) o equipo que slo emplea corriente de bajovoltaje, medidas estas que reducen los peligros. Aunque la fulguracin laparoscpica es altamente efectiva (un ndice de falla entre 0,l y 2,O por ciento), se contina trabajando para eliminar las fallas y reducir la morbilidad. En este aspecto, los mdicos que usan el procedimiento laparoscpico para la oclusin tubaria han estado muy preocupados con el nmero de veces que un oviducto debe ser cauterizado y si acaso el oviducto debe ser transeccionado y/o una porcin removida (vase Cuadro 1). El debate sobre cul mtodo es mejor an contina, debido a que los procedimientos ms efectivos frecuentemente estn asociados con altas tasas de morbilidad y los procedimientos ms seguros estn asociados con altas tasas de falla. En 1975, la Asociacin Americana de Gineclogos Laparoscopistas (AAGL) pidi a 1.000 mdicos de todo el mundo indicar el procedimiento tubario de su preferencia (108). Los resultados fueron los siguientes:

Nmero
Fulguracin Laparoscopica

Porcentaje 21,4 40,4 30,6 2,7 0,6 4,3 100.0

Entre todos los mtodos de fulguracin, la laparoscopia es el ms popular ya que en manos de un cirujano debidamente adiestrado, no es solamente un procedimiento rpido sino tambin altamente efectivo. La laparoscopia fue inicialmente propuesta como unava deabordajeen la oclusin tubaria por E. T. Anderson (USA) en 1937 (4) y fue descrito por Power y Barnes (USA) en 1941 (111). Aunque la tcnica fue mejorada por Palmer (Francia) durante los aos 1940, fue slo hasta 1960 que la fulguracin laparoscopica de la trompas de Falopio lleg a ser ampliamente usada, despus del desarrollo de laparoscopios modernos los cuales emplean cables de luz fibrptica para transmitir luz fra de una fuenteexterna directamente en el interior del abdomen. Unavezque el abdomen hasido insufladocon 2-4 litros de gas (neumoperitoneo), la punta del laparoscopio se introduce en el abdomen a travs de una pequea puncin; el instrumento de fulguracin puedeser introducido a travs de un canal especial en el escopio o a travs de una segunda puncin muy pequea (vase Fig. 3). Seguidamente se coge el oviducto y se aplica corriente de corte o coagulante. La eleccin de corriente depende de si el cirujano intenta dividir el oviducto o no. La corriente de coagulacin origina deshidratacin celular y cauteriza sin divisn mientras que el calor intenso de la corriente de corte hace que la trompa se divida. Estas dos clases de corriente son potencialmente peligrosas; la corriente coagulante puede producir chispas quequemen estructuras adyacentes (37, 124, 130) y la corriente de corte tambin puede resultar en hemorragia de los extremos del oviducto cortado (37, 124, 130). Edgerton, un experimentado laparoscopista, usa una corriente mdia para las dos electrocoagulacin y corte. Esto produce blanqueamiento, hemostasis, y corte con muy poca cauterizacin, evitando as las chispas que pueden causar quemaduras (27). Debido a que se han reportado quemaduras de los intestinos y de otras estructuras adyacentes despus de la fulguracin laparoscpica, muchos investigadores en la

Coagulacin solamente Coagulacin y Divisin Coagulacin y extirpacin de un segmento Otros procedimientos No respondieron No efectuaron esterilizaciones

214 404 306 27 6 43 1.o0

La encuesta de la AAGL debe ser interpretada cuidadosamente ya que los resultados de los diferentes procedimientos seleccionados por los mdicos estn sujetos a diferentes interpretaciones. Sin embargo, la encuesta indic que las tasas de falla (en trminos de fracasos) son aproximadamente las mismas para los tres procedimientos, pero la morbilidad (p.ej.: lgrimas del mesosalpingx con hemorragia subsecuente) fue ms alta cuando se extirp un segmento del oviducto (108). La encuesta tambin revel que el porcentaje de laparoscopistas que efectan solamente coagulacin aument de 15,3en 1974 a 21,4 en 1975-un aumento posiblemente debido a la ms baja morbilidad asociada a sta tcnica. Aunque informes precedentes sobre la coagulacin sola revelaron altas tasas de falla, en la actualidad algunos mdicos afirman que si un segmento del oviducto es cauterizado adecuadamente (por ejemplo, el blanqueamiento del oviducto es visible en cada lado del instrumento de fulguracion), hay muy pocas posibilidades de falla y por consiguiente cortar o dividir los oviductos no tiene ninguna ventaja. Varios estudios conducidos en 1974 revelaron que la electrocoagulacin sin divisin, usando los nuevos instrumentos bipolares, puede ser tan efectiva como la misma divisin del oviducto. Efectuando la coagulacin solamente, con un instrumento bipolar, Yuzepe no encontr ningn embarazo en 335 mujeres, muchas de las cuales estuvieron sujetas a seguimiento hasta por un trmino de 10 meses despus de la esterilizacin (158). Se requiere, sin embargo, mayor experiencia para determinar la verdadera efectividad de sta tcnica.

Wheeless (USA) prob la efectividad de la coagulacin sola versus la coagulacin y divisin con equiposconvencionales. Entre 1.000 mujeres que fueron esterilizadas mediante la coagulacin sola, hubo 11 fallas (1,l por ciento) las cuales en su mayoria fueron debidas a la recanalizacin de la trompa de Falopio en el rea de electrocoagulacin (149). En contraste, la tcnica de las tres quemaduras-donde una porcin del tubo se extirpa y los dos extremos restantes se coagulan-como resultado no tuvo ninguna falla de recanalizacin (150). Latasa de falla permaneci baja (0,25 por ciento) en Nepal donde se emple esta tcnica para la esterilizacin de 2.000 mujeres, pero 35 pacientes (1,7 por ciento) experimentaron hemorragia tubaria. Todas las complicaciones, a excepcin de dos de ellas, fueron controladas mediante coagulacin a travs del laparoscopio; las dos excepciones requirieron laparotoma para controlar la hemorragia (149). Una esterilizacin de igual efectividad y de ms seguridad se ha logrado usando la tcnica de coagulacin y divisin efectuada por unos pocos mdicos empleando corriente trmina de bajo voltage (74, 129, 137). Antes de la insercin del instrumento de fulguracin; el cual es calentado desde su interior mediante un cable, el operador selecciona la cantidad de calor y duracin de tiempo que debe aplicarse. Debido a que se usa bajo voltaje (6 voltios) y bajas temperaturas (generalmente por debajo de los 140C), el riesgo de quemaduras a estructuras adyacentes, tales como los intestinos, est reducido. Cuando se obtiene la mxima temperatura y se aplica al oviducto durante el lapso de tiempo determinado, las pinzas de coagulacin se enfran automticamente. Por consiguiente, tambin hay muy poco peligro de quemaduras debidas a contactos inadvertidos con estructuras circundantes despus de la fulguracin. Se cauteriza un milmetro del oviducto en cada lado del instrumento de fulguracin; seguidamente se divide el oviducto y se asegura hemostasis en los segmentos que quedan. Slo los vasos

Fig. 5. Introduccin de un histerocopio en la cavidad uterina distendida mediante gas o liquido. Bajo visin directa, se inserta un electrodo a travs de un canal en el escopio, el electrodo es dirigido hacia la unin uterotubaria para electrocoagulacin subsecuente.
(FUENTE. Pauerstein, C J., (106). p. 166.)

queestn en el mesosalpingx inmediatamenteadyacentes al segmento del oviducto tratado se coagulan. Por consiguiente se minimiza el riesgo de hemorragia. Usandoesta tcnica Semm ha efectuado 270 esterilizaciones sin accidentes (129), pero la tcnica contina siendo experimental y slo se ha reportado una experiencia limitada con coagulacin de bajo voltaje. Ya que slo se destrpye una pequea seccin de la trompa, existe el potencial de futura reversin mediante reanostomosis quirrgica de los extremos restantes (137). El hecho de que slo se requiere un voltaje bajo-la cantidad suministrada por una batera de automovil-sugiere que este procedimiento puede ser usado en reas que no disponen de sofisticados equipos electrnicos (129). Debido a que la extirpacin de un segmento de la trompa es el ms complicado de los procedimientos de fulguracin y est asociado con una morbilidad ms alta del mesosalpingx, Soderstorm (USA) seala que el procedimiento debe ser efectuado slo por un cirujano experimentado en laparoscopia operatoria (132). La mayora de cirujanos que efectan esta tcnica remueven un segmento de la trompa para confirmar histolgicamente que han fulgurado la trompa y no una estructura adyacente (p.ej.: el ligamento redondo). Sin embargo, en abril de 1975, el Grupo de Expertos sobre Esterilizacin de FlPF (Federacin Internacional de Planificacin Familiar), reunido en Londres, hizo lasiguiente declaracin en cuanto a la extirpacin de un segmento de la trompa: El Grupo de Expertos no recomienda seccionar partes del conducto uterino para biopsia y examen histolgico como una forma de controlar el xito de la operacin. Tal procedimiento podra aumentar el riesgo de hemorragia,hacer la reversibilidad ms difcil, aumentar el trabajo de los servicios patolgicos y aumentar el costo de la operacin para la paciente o el servicio, todos ellos pueden evitarse yaque a pesar de ser una prctica comn, el Grupo de Expertos no lo considera como parte esencial de la esterilizacin femenina. (68) Una vez que se ha logrado experienciaen la identificacin de los oviductos, los errores ocurrirn muy raras veces. Por consiguiente, la mayoria de cirujanos en laactualidad simplemente coagulan y dividen el oviducto sin seccionar una muestra (vase Fig. 4).

Fig. 4. Etapas de la fulguracin laparoscpica de la trompa de Falopio en una muestra quirrgica: 1) acercade miento al oviducto. 2) toma del oviducto con las ~inzas coagulacin, 3) fulg;racin y corte y 4) aparie;lcia final del oviducto (blanqueado con tiza para mayor claridad).
(Cortesla del Dr William Brenner. Universidad de Caroltna del Norte. Chapel
H111.USA (9) )

De acuerdo a la encuesta de la AAGL (Asociacin Americana de Gineclogos Laparoscopistas), ms del 40 por ciento de los mdicos coagulan y 'dividen el oviducto, mientras que 30,6 por ciento (descendiente del 50 por ciento en 1971) seccionan un segmento del oviducto (108). El procedimiento de coagulacin y divisin no solamente es menos complicado de efectuar que la extirpacin, sino que tambin resulta en una tasa de falla baja si la transeccin es completa e incluye un segmento del mesosalpingx. En la opinin de Soderstorm, una seccin adecuada es superior a secciones mltiples o incompletas puesto que sta previene la recanalizacin eficientemente (132).

que requiere menos equipo, la fulguracin tubaria va histeroscopia ha sido por lo general insatisfactoria debido a la alta incidencia de falla y morbilidad. Para la oclusin de los oviductos, se inserta un histeroscopio (escopio fibrptico) transcervicalmente dentro del tero, y se inserta un electrodo a travs de un canal del histeroscopio el cual se pasa a losorificios tubarios en la unin terotubaria. Seguidamente se aplica corriente de coagulacin (vase Fig. 5).

Ventajas Principales altamente efectiva (tasa de falla entre 0,l y 2,O por ciento); permite la visualizacin de la cavidad plvica para patologia al mismo tiempo que se efecta la esterilizacin; procedimiento en pacientes ambulatorias; no requiere incisin abdominal.

Desventajas Principales require una fuente de luz y equipo de insuflacin y fulguracin; equipo costoso y dificil de mantener; poca posibilidad de reversibilidad exitosa; alto riesgo de morbilidad por quemaduras (entre 0,2 y 1,3 por ciento); requiere una alta habilidad por parte del cirujano.

Fulguracin Histeroscpica Aunque la mayora de mdicos consideran la histeroscopia mas fcil de efectuar que la laparoscopia debido a

Los primeros intentos de oclusin del cuerno implicaban la insercin ciega de una sonda cauterio en el ngulo superior de cada cuerno uterino. Aunque fue intentada primero por Kocks (Alemana) en 1878, fue slo hasta 1929 que se report la primera serie de pacientes. En ese entonces, Dickinson declar que l haba efectuado "estenosis por cauterizacin de los extremos uterinos de los oviductos" en 65 mujeres. Se administr corrientedurante un lapso de 10 a 30 segundos-siendo el perodo ms largo de tiempo utilizado en mujeres con ms revestimiento vascular uterino. Si los vestbulos tubarios eran difciles de encontrar, se utilizaban rayos X paravisualizar la porcin intersticial (25). Dickinson inform que los "nuevos histeroscopios" permitiran la visualizacin directa de la unin terotubaria y podran asi mejorar la va transcervical para la esterilizacin (25). Gauss y MikulicaRadecki (Alemania) y Freund (Alemania) en 1928 y Schroder (Alemania) en 1934 observaron alguna dificultad enel intento de electrocoagulacin utilizando un histeroscopio. Las mejorassubsecuentesen el instrumental y experimentos con otros medios (p. ej.: oxido nitroso o dextrn) para distender el tero hicieron ms fcil localizar y aplicar el electrodo directamente en los orificios tubarios bajo visin directa, aumentando as la seguridad y efectividad de la fulguracin.

Cuadro 3-Esterilizacin

Femenina Mediante Fulguracin Histeroscpica en Estudios Selectos, 1974-1976

TemperaNo de tura de segundos CoagulaAplicadas cin 45-60 60-90 NR Fallas Indicadas Permeabilidad Tubaria NR Fallas Indicadas por Embarazo Total de Eficacia Fallas (porten(porcentaje) taje) 81 52 89 89

Autor y Fecha

Node Node Ref. Pacientes

Clase de Fulguracin
'Orriente

Israngkun 1976 Lindemann 1976

alta 30 vatios a frecuencia 2-3 voltios termal baja

2 vatios a 6 voltios

48 (8 ectpicos 19 o del cuerno) 1 9 (2 ectpicos)

7 (1 ectpico)
2 5 (3 cornuales)

95-140C 10 unilateral i 12 bilateral 1 21 unilateral 13 bilateral 17 unilateral 6 bilateral

**

48 11 11

alta 25-30 vatios frecuencia alta 2-3 vatios a frecuencia 5 voltios March 1975 Quinones 1976 alta 30 vatios frecuencia alta 27,8 vatios frecuencia 27,8 vatios alta frecuencia Sugimoto 1974 alta 30 40 frecuencia vatios

}
}

26 17

74 83

30

*El numero de pacientes en seguimiento aparece en parentesis. "De 16 pacientes, 11 tenian loque pudieraconducir afalla en lasubsecuente recanalizacin NR = No Reportado.

Debido a dificultades tcnicas pueden presentarse fallas. Anomalas uterinas tales como polipos, cuernos uterinos profundos, o un tabique uterino, pueden impedir el paso del electrodo a los orificios tubarios (114). Otra dificultad tcnica ocurre despus de la primera cauterizacin de un oviducto si se adhieren tejidosralrededor de la sonda. aislndola en forma.tal que la fulguracin del segundo oviducto es menos efectiva. Para aumentar la efectividad de la segunda fulguracin, Lindemann utiliza una sonda diferente en el segundo oviducto (78). En un anlisis de 10 estudios de esterilizacin histeroscopica involucrando un total de 524 mujeres, Darabi reporta una tasa de falla que flucta entre el 12,5 y el 82,8 por ciento. En el total de las series, se reportaron 186 fallas (35,5 por ciento), 175 de ellas fueron descubiertas durante pruebas de oclusin tubaria conducidas despus de la operacin. Once embarazos ocurrieron despus de las pruebas d e oclusin tubaria. Entre las mujeres que no fueron examinadas despus de la operacin, se observ un 23,7 por ciento como tasa de falla. Fallas en la forma de embarazo intersticial (dentro del intersticio del oviducto) o embarazo del cuerno (dentro del miometrio del cuerno uterino) se han presentado despus de la fulguracin histeroscpica. Israngkun report ocho dedichos embarazos (3,l por ciento) entre 251 mujeres esterilizadas mediante este procedimiento (61). Debido a que estos embarazos pueden desgarrarse y conducir a hemorragia aguda y por consiguiente son peligrosos a la vida de la paciente, Israngkun determin que la fulguracin histeroscpica no debe efectuarse en las reas rurales de pases en desarrollo donde facilidades mdicas de apoyo no estn disponibles (61). Lindemann, quien descubri embarazos intersticiales en dos pacientes dos meses despus de la fulguracin, desarroll la hiptesis de que la corriente de alta frecuencia no destruye una parte suficiente del oviducto y su profunda penetracin en los tejidos causa necrosis y agrandamiento de las aperturas tubarias lo cual puede llevar a la falla de la esterilizacin (70). Subsecuentemente, l us una termosonda de corriente de bajo voltaje* (una sonda calentada desde su interior) en la que la temperatura puede predeterminarse y puede ser controlada con precisin, reduciendo as el riesgo de quemaduras a otros tejidos excepto el oviducto. No se inform de embarazos ectpicos, pero la tasa general de efectividad (88 por ciento) en trminos de oclusin tubaria no tuvo ninguna mejora (79, 129). La mayora de investigadores reconocen en la actualidad que el cronometrar el paso de la corriente y la regulacin del voltaje son importantes para proporcionar una lesin suficiente al orificio tubario sin emitir corriente msallde los msculos uterinos y losoviductos. Sin embargo, el uso de temperaturas controladas y la regulacin del tiempo de aplicacin no han mejorado considerablemente la efectividad de la fulguracin histeroscpica (133,134). Aunque an continan las investigaciones como un esfuerzo para encontrar un procedimiento ptimo (vase Cuadro 3), muchos mdicos han abandonado la fulguracin histeroscpica en favor de productos quimicos o utilizan otros mtodos diferentes para efectuar la oclusin tubaria.

Ventajas Principales no requiere incisin; procedimiento rpido en pacientes ambulatorios.

Desventajas Principales riesgo de perforacin y quemaduras uterinas; elevadas tasas de falla (entre 11 y 35 p o r ciento); riesgo de embarazo ectpico o cornual; frecuentes dificultades tcnicas en localizacin de los orificios tubarios; puede no ser efectiva inmediatamente.

GRAPAS
Puesto que el uso de grapas para la oclusin de las trompas de Falopio estn asociadas con baja morbilidad, son fciles de aplicar va abdominal o vaginal, y potencialmente la oclusin tubaria puede ser reversible, el uso de grapas en la esterilizacin femenina est ganando mayor atencin. Sin embargq, las grapas no son usadas tan frecuentemente como los mtodos de ligadura o de fulguracin laparoscpica debido a la prevalenciadefallas reportadas, incluyendo embarazos ectpicos, con algunos modelos. En 1953 Evans (USA) sugiri que las grapas eran seguras y rpidas para ocluir los oviductos (33). En los aos 1960 cuando se hizo popular el uso del cauterio para la oclusin tubaria y reportes de quemaduras a estructuras cercanas a los oviductos empezaron a aparecer en la literatura, un nmero de mdicos empezaron a experimentar con grapas como un mtodo menos peligroso de oclusin tubaria. A pesar de la simplicidad de la aplicacin de las grapas, experimentos animales conducidos en los aos 1960, demostraron que las grapas frecuentemente son menos efectivas que los mtodos convencionales, ya sea porque las grapas se aflojaban despus de su aplicacin, reanudando la permeabilidad tubaria o porque se salan del oviducto (83, 100). A pesar de las fallas, los investigadores se vieron estimulados por el mnimo dao ocasionado a los tejidos l o que hace el procedimiento potencialmente reversible. En uno de los primeros experimentos conducidos en animales, reportado por Neumann y Frick en 1961, la permeabilidad fue restaurada en 50 por ciento de los oviductos de babuinos despus de que se removieron las grapas (96). Sin embargo, experimentos conducidos en 1974 por Ma y Wong (Hong Kong), slo 2 (9 por ciento) de 22 conejas resultaron preadas despus del retiro de las grapas y nueve meses en el criadero (83). Los investigadores formularon la hiptesis de que la interrupcin del suministro sanguneo al oviducto pudo haber causado una lesin permanente haciendo imposible la reversibilidad (83). Al advertir que la fisiologa tubaria y las tasasde fertilidad en los animales son diferentes que en los humanos, varios investigadores empezaron a aplicar grapas a las trompas de Falopio en humanos. Para alcanzar los oviductos los

investigadores emplearon las vas de abordaje que les eran ms comunes -laparotoma, laparoscopia, colpotomia, o culdoscopia. Se consider especialmente el nmero de grapas aplicadas a la trompa, el sitio de aplicacin, y el material utilizado parasu fabricacin (132) (vase Cuadro 4). Grapas de Tantalio La mayora de las grapas utilizadas por los investigadores durante las ltimas dos dcadas han sido fabricadas con tantalio, un metal que no reacciona con los tejidos. El modelo ms frecuentemente usado es de diseo simple con una superficie interior dentada para asegurar su anclaje al oviducto. La grapa se aplicaen el tubo mediamte unas pinzas o aplicador especialmente diseado (vase Fig. 6). Previamente la grapa era usada para facilitar la hemostasis (detener una hemorragia) durante ciruga y era altamente eficaz cuando era utilizada para ese propsito. Sin embargo, la grapa es menos efectiva cuando se emplea para la oclusin tubaria. Tasas de falla superiores al 10 por ciento, particularmente en pacientes puerperales, han sido registradas (49). Las fallas por lo general resultan cuando la grapa: se sale del oviducto; se abre un poco, renovando la permeabilidad tubaria (esto puede ser ocasionado por el acmulo normal de secreciones intraluminales); corta el oviducto al travs, lo cual conduce a la recanalizacin; se abre despus de la presin producida por un histerosalpingograma o una inyeccin de una sustancia colorante para probar la oclusin tubaria. Tambin existe el peligro de embarazo ectpico subsecuente cuando una grapa, se abre lo suficiente para permitir el paso del espermatozoide pero noel de un vulo fecundado (49, 97, 106). En un esfuerzo para reducir este peligro y aumentar la efectividad, Wheeless y otros inves-

tigadores aplicaron dos grapas a los oviductos pero la tasa de falla permaneci inaceptablemente alta (11,2 por ciento) (148). La tasa ms alta de efectividad (0,9 por ciento) fue lograda por Gutirrez-Najar quien aplic dos grapas para luego cortar entre ellas. No obstante, al igual que con todos los procedimientos donde se secciona el oviducto, existe un mayor riesgo de hemorragia de los extremos cortados del oviducto. Ventajas Principales simple de diseo y aplicacin; potencialmente reversible; econmica; posible aplicacin utilizando distintas vias de abordaje.
0

Desventajas Principales elevada tasa de falla (entre 0,O y 1 , l por ciento); riesgo de embarazo ectpico.

Los informes sobre falla con grapas de tantalio han Ilevado a unos pocos investigadores a desarrollar nuevos diseos para mejorar la efectividad de las grapas. Uno de los diseos ms recientes est siendo desarrollado por Filshie (Inglaterra) en cooperacin con el Simon Population Trust. La grapa tiene una superficie externa de tantalio y su nucleo interno est constituida de un material semirgido silstico. Esta grapa ha sido probada exitosamente en animales y suaplicacin en seres humanosestn a punto de iniciarse (11). Grapas con Resorte En extensos experimentos clnicos una grapa con resorte diseada en los aos 1970 por Hulka y Clems (USA) ha sido juzgadade mayor efectividad que la grapa de tantalio. La grapa tiene dos mandbulas plsticas las cuales estn unidas por un bisagra metlica que se ajustan estrechamente a los oviductos mediante un resorte de acero inoxidable (vase Fig. 7). Aunque la grapa puede ser colocada en el istmo del oviducto mediante cualquier

Cuadro 4-Oclusion Autor y Fecha

-

Tubaria Mediante Aplicacion de Grapas en Estudios Selectos, 1971-1975 Clase de Grapa Via de Abordaje Usada laparoscopia culdoscopia laparotornia colpotomia culdoscopia laparoscopia culdoscopa culdoscopia laparoscopia Node Grapas Parte Tratada Aplicads en del cada Oviducto Oviducto
2

No de Ref.

Numero de Pacientes
9

Porcentaje de Numero Porcentaje Eficacia 2

9
11

Fallas*

Davidson 1972 20 Gutirrez-Najar 47

1971

Haskins 1972

49

Huang 1975 Hulka 1975 Mroueh 1976

52 53
94

Wheeless

149

tantalio hemograpa de tantalio 100 hemograpa (purperas) de tantalio 250 hemograpa (nopurperas) de tantalio 64 hemograpa de tantalio 907 con resorte 150 * hemograpa de tantalio 600 hemograpa de tantalio 52 hemograpa de tantalio 1.112

2
1 1 1 1

NR istmo (corta do entre grapas) istmo istmo istmo istmo istmo istmo
1 y 2 cm del cuerno uterino

22 1
11

78

99 89
99

3 3
24

1
7
2

93 98 82
95

2 2

(emb. ectop.) 3 (1 emb. ectop.) 14

1

18
5

27

73

'Para las fallas registradas no se hace diferencia entre permeabilidad tubaria y el embarazo
NR = No Reportado

procedimiento o va, su aplicador originalmente fue diseado para uso laparoscpico (vase Informes Mdicos, Serie C, Nmero 4, Marzo 1974). Ya por marzo de 1974, la grapa con resorte haba sido aplicada a ms de 1.000 mujeres en nueve lugares diferentes y con un mnimo de un ao de seguimiento (56). La mayora de aplicaciones de las grapas fue efectuada como esterilizacin intervalo. Unos pocos procedimientos fueron efectuados despus de abortos de primer o segundo trimestre, pero debido a que los oviductos estn edematosos despus de aborto del segundo trimestre, se aplicaron dos grapas. En un estudio de seguimiento de 907 pacientes se registraron 24 fallas: 11 fueron debidas a error del operador; 3 fueron embarazos en fase ltea; 3 ocurrieron en experimentos iniciales usando una grapa prototipo con una tensin incorrecta en el resorte; y en 7 la causa del embarazo fue desconocida. En el exmen de dos de estas siete pacientes, las grapas haban sido colocadas adecuadamente (56). Hulka sostiene que si las grapas son manufacturadas perfectamente y son aplicadas adecuadamente en el oviducto, la tasa de embarazo sera aproximadamente de 2/1.000 o menor (53). Sugiere tambin que la tasa de embarazo tiene la posibilidad deser un poco ms alta que la de la fulguracin debido a que debe colocarse adecuademente las mandbulas dela grapa en la trompa; por consiguiente, hay un mayor riesgo de error por parte del operador. Slo se ha presentado baja morbilidad despus de la aplicacin de la grapa con resorte. Aunque un reflejo vagal (Nusea, desmayo, bradicardia, hipotensin) ocurri en el 8 por ciento de pacientes de la Universidad de Carolina del Norte, los efectos colaterales mencionados ms frecuentemente durante la aplicacin de la grapa en la trompa de Falopio fueron dolor estomacal y calambres

Fig. 7. Una grapa con resorte en su aplicador laparoscopico antes de cerrarse sobre la trompa de Falopio.
(Cortesa del Dr. Jaroslav Hulka. Universidad de Carolina del Norte. Chapel HiII, USA.)

(26 por ciento de pacientes). En pases donde se usa ms sedacin y anestesia local, no se han reportado problemas operatorios. En otras series, la aplicacin de anestesia local al oviducto ha eliminado dolores operatorios. Se cree que los calambres con una duracin de hasta 48 horas despus del procedimiento se deben a la presin de la grapa en los extremos nerviosos del oviducto y del mosesalpingx y estos se tratan con analgsicos. Para revertir la oclusin producida por la grapa de resorte, se corta el segmento del oviducto que ha estado bajo la grapa y que ha sufrido necrosis y se unen los segmentos restantes del oviducto. Hasta la fecha, la recanalizacin mediante reanastomosis con sutura de Dexon* slo se ha intentado en ocho cerdas, seis meses despus de la aplicacin de grapas. Seis de las ocho cerdas resultaron embarazadas. Por consiguiente, el 75 por ciento recuper su tasa de fecundidad la cual se compara favorablemente con una tasa de fecundidad del 80 por ciento para cerdas en condiciones normales de crianza. Ventajas Principales baja morbilidad; posible aplicacin en pacientes ambulatorias; potencialmente reversible; eficaz (tasade falla entre 0,2 y 1,5 por ciento). Desventajas Principales alto costo de la grapa y su aplicador; tcnicamente difcil.

'Davis y Geek, American Cyanamid Co, Pearl River, New York 10965 USA.

Grapas Plsticas

Fig. 6. Una grapa Weck de lantalio en el momento de su aplicacin a la trompa de Falopio por medio de un aplicador laparoscopico de la grapa especialmente diseado.
(Foto cortesa del Dr. Hans Frangenheim, Director de la Clinica de Mujeres, Kostanz. Repblica Federal Alemana Las grapas Weck son fabricados por. Edward Weck & Company. Inc ,49-33 31st Place. Long lsland City. New York 11101, USA.)

El uso de una grapa de plstico para la oclusin de las trompas de Falopio est siendo investigado por Bleideren Alemania. La grapa es de 10mm. de largo por 4mm. de ancho. Entre 1970 y 1973 este tipo de grapa se aplic en los oviductos de 600 mujeres vacolpotoma, laparotoma, o minilaparotoma. No se report mortalidad y la sola morbilidad-fue un poco de sangrado de los conductos y ovario. Es muy posible que dicho sangrado resulta de lgrimas de los vasos en el mesosalpingx lo cual ocurre cuando la bisagra de la grapa se ajusta (53). No se

El anillo puede colocarse en el oviducto mediante varios procedimientos-laparotoma, minilaparotoma, culdoscopa, colpotoma, o laparoscopia. Sin embargo, tiasta la fecha la mayora de anillos h a j sido aplicados a travs de una o dos punciones de laparoscopa (vase Fig. 8). El Anillo fue desarrollado para eliminar los peligros del electrocauterio durante laparoscopia y, al mismo tiempo, proveer un mtodo simple de oclusin tubaria que sobrepasara la efectividad de las grapas de tantalio. Una vez que el anillo ha sido colocado en la base de una asa del oviducto, con la ayuda de un aplicador especial, el asadel oviducto se blanquea a medida que el suministro sanguineo se detiene y eventualmente sufre fibrosis (154, 156). Cuando el anillo se aplica via laparoscopa, no hay peligro de quemaduras ya que no se requiere electrocauterio. Adems, solo se necesita una pequea cantidad de gas de insuflacin (1,5-2 litros). Aproximadamente 4.000 mujeres han sido esterilizadas usando el anillo Falope desde 1973. Ms de 900 procedimientos fueron efectuados en la Universidad Johns Hopkins; USA. el resto se efectu en Seul (Corea) y en Manila (Filipinas). Cuando el anillo fue colocado apropiadamente, no hubo falla alguna. De las tres fallas reportadas entre los 500 casos evaluados, una fue causada por error del operador al aplicar dos anillosen el mismo oviducto; una result de un procedimiento incompleto debido a adherencias, y la tercera fue un embarazo de fase luteinica. La transeccin tubaria (10 en 370 casos) tuvo mayor posibilidad de ocurrir cuando estaban presentes enfermedad pelviana inflamatoria o adherencias (156). La transeccin del oviducto tambin puede ser el resultado de estirar demasiado fuertemente hacia el aplicador el anillo en lugar de bajar la punta del instrumento hacia el oviducto para reducir latensin. Si el oviducto se secciona, se puede colocar un anillo en la parte terminal de cada segmento se puede electrocoagular. Calambres en la parte abdominal inferior, con una duracin de hasta 48 horas ocurrieron en 32 de 567 casos y esto puede ser debido a isquemia vascular del nudillo tratado del oviducto. La aplicacin de una jalea anestsica al oviducto durante el proceso de aplicacin ha eliminado el dolor. En 8 casos el anillo se cay dentro del abdomen por error del operador. Debido que el anillo no reacciona .COLlos tejidos, no es esencial recuperarlo (156). En una comparacin del Anillo Falope, la fulguracin y la grapa activada por resorte, como mtodos de oclusion tubaria, Berner no report fallas en los casos del Anillo Falope, y una tasa ms baja para los casos de fulguracin (0,4 por ciento) que para las grapas activadas por resorte (1,5 por ciento). La incidencia de dificultades tcnicas tambin fue baja para el Anillo Falope, pero las tasas de complicaciones, operatorias y postoperatorias resultaron un poco ms altas que para los otros dos procedimientos: Grapa Activada por Resorte

Fig. 8. Etapas en la aplicacin del Anillo Falope en el oviducto en una muestra quir~irgica: 1) acercamiento al oviducto con el Anillo suspendido en el extremo del aplicador, 2) agarre del oviducto con lengetas de 2 a 3 cm del cuerpo uterino, 3) retraccin de asa del oviducto, y 4) apariencia final del oviducto con el Anillo aplicado.
(Cortesia del Dr. William Brenner. Universidad de Carolina del Norte, Chapel HiII. USA (9).)

formaron adherencias despus de la aplicacin de la grapa. Se encontraron dificultades tcnicasen un nmero reducido (no se report la cantidad) en las cuales la grapa se rompi al momento de ajustarse durante su aplicacin. En 1975, se reportaron dos fallas (embarazos) resultantes de error por parte del operador, en los que la grapa fue aplicada sobre el mesosalpingx y no en el oviducto. An no se ha intentado efectuar la reversin de la esterilizacin despus de la aplicacin de grapas (8).

ANILLOS
El uso de anillos, o bandas, es una nueva adicin a los mtodos de oclusin tubaria. Hasta la fecha, estos son usados en unos pocos centros clnicos alrededor del mundo. El ms conocido entre los diseos actuales-el Anillo Falope TM (tambin conocido como el Anillo de Young)-ha sido probado clnicamente slo durante los ltimos tres aos. Al igual que las grapas, los anillos pueden aplicarse utilizando cualquier via de abordaje, excepto la transcervical, para efectuar la oclusin de las trompas de Falopio mediante la aplicacin externa de presin. La cantidad de presin continua que les permitir a los anillos adaptarse a los cambios tubarios sin expandirse mucho o sin cortar a travs el oviducto es un factor de mucha importancia al determinar su efectividad.

Anillo Falope Dificultades Tcnicas Complicaciones Operatcrias Complicaciones Postoperatorias

N? 9
5

Fulguracin

Anillo Falope
Los experimentos usando un anillo de caucho de silicona desarrollado por Yoon (USA) se iniciaron en 1973. El Anillo Falope es una pequea rueda (de 1 mm de dimetro interior) que ejerce una presin entre 0,3 y 0,4 libras por 2,5cm2. Este anillo recuperasu forma y tamao normal del 90 al 100 por ciento despus de su aplicacin si no se estira en ms de 6mm. (156).

10

La sola complicacin operatoria reportada para l Anillo Falope fue sangrado del oviducto o del mesosalpingx que requiri cauterizacin, o la aplicacin.de otro Anillo. Las primeras complicaciones postoperatorias fueron debidas a infecciones o lesiones plvicas (9). Puesto que mdicos de Estados Unidos, Corea, Filipinas, India, Tailandia, Egipto, Irn y Mxico, estn siendo adiestrados.en el procedimiento del Anillo Falope, se estn compilando datos basados en una experiencia ms amplia (l., 65). Por ejemplo el Programa Internacional de Investigaciones de Fecundidad (Research Triangle Park, North Caroline) ha analizado datos de Bangkok, Singapur, Seul, San Salvador y Estados Unidos. Las tasas de falla por embarazo, usando el mtodo de tablas de vida fueron computadas para aqullas mujeresque noestaban embarazadas al momento de una esterilizacin completa y que, de acuerdo al operador, fue exitosa. Las tasas de embarazo por 100 mujeres sujetas a seguimiento durante 12 meses fue 0,3 para el Anillo (480 mujeres en seguimiento), 0,2 para fulguracin (1.576 mujeres en seguimiento), y 2,l para la grapa con resorte (949 mujeres en seguimiento) (65). Aunque las complicaciones operatorias y postoperatorias aparecieron ms bajas para el Anillo que para la fulguracin o la grapa con resorte, se requiere un considerable nmero de pacientas de oclusion tubaria con anillo para lograr una base adecuada para la comparacin con otros mtodos. Ventajas Principales
e

de aceso a la unin uterotubaria es usada ms frecuentemente debido a que es la ms simple de efectuar y n o requiere incisin. Idealmente, las substancias qumicas deberan ser: aplicables mediante una sola instilacin; 100 por ciento eficaces; no txicas; econmicas; fcilmente disponibles; que se mantengan dentro del oviducto (sin derrame intraperitoneal); sin dolor para la paciente; estables, de vida til ilimitada. Las substancias qumicas que son suficientemente activas para causar fibrosis tubaria pueden tambin lesionar el periotoneo o vsceras al contacto. Si dichas substancias entran en el sistema vascular, pueden vehiculizarse en los pulmones o en otros sitios, lesionando los tejidos. Por consiguiente, las substancias quimicas txicas requieren un sistema de aplicacin que impida'el derrame intra, peritoneal (134). Ventajas Principales simples de administrar; procedimiento en pacientes ambulatorios. Desventajas Principales La mayora no son eficaces despus de una sola administracin; requieren que la mujer vuelva para otras aplicaciones; algunas son altamente txicas a los tejidos, y por consiguiente tienen el riesgo de lesionar estructuras cercanas; muchas requieren instrumental especial para su administracin; la accin de muchas substancias qumicas es irreversible; no siempre se puede predecir la dosis requerida.

Desventajas Principales se requiere especial. aplicador

'

procedimiento en pacientesambulatorios (de alta de 3 a 6 horas); baja morbilidad; baja tasa de falla; Potencialmente reversible (solo se daa un pequeo segmento del . oviducto).

COMPUESTOS QUIMICOS
Varias substancias quimicas estn siendo usadas experimentalmente para la oclusin de las trompas de Falopio. Aunque muchas substancias qumicas han sido probadas en animales, solo muy pocas estn siendo aplicadas en seres humanos. Estas substancias qumicas tienen su efecto mediante solidificacin dentro del oviducto y, como tal, forman un tapn (p. ej.: tejido adherente), o mediante la destruccin del revestimiento interior del oviducto con fibrosis subsecuente (agente esclerosante) (vase Cuadro 5). Actualmente se realizan investigaciones para determinar qu substancias son ms eficaces, la dosis adecuada y el mejor instrumental para su aplicacin. Las ventajas y desventajas de algunas substancias qumicas no han sido determinadas ampliamente. Las substancias quimicas pueden ser introducidas a trav6s del cervix y aplicadas dentro de los oviductos en la unin tero tubaria bajo visin directa, via histeroscopio o ciega mediante un cateter. Estas tambin pueden ser introducidas dentro del extremo fimbrial del oviducto bajo visin directa va abdominal o vaginal. La va transcervical

Quinacrina
La quinacrina es la substancia qumica usada ms frecuentemente para la oclusin de las trompas de Falopio en seres humanos. Es un agente esclerosante, que fue usado primero porZipper (Chile) en 1961, y usualmentese aplica a los oviductos a travs del cervix con un catter o una cnula (vase fig. 9). En 1975, Zipper inform sobre los estudios conducidos entre agosto de 1961 y septiembre de 1973 durante los cuales se aplic quinacrina en los oviductos de 800 mujeres. De estas mujeres, 638 fueron observadas por un total de 14.677 meses/mujer. Se estudiaron cinco dosis o combinaciones diferentes de quinacrina junto a otros agentes farmacolgicos. Considerando todas las instilaciones, se observ la oclusin tubaria en 437 (68,4 por ciento) de 638 mujeres. La combinacin ms eficaz para oclusin tubaria fue la de quinacrina y xi1ocan.a con o sin epinefrina instilada en dos ciclos sucesivos del ciclo menstrual. Esta combinacin de substancias quimicas

Cuadro 5-Oclusin

Tubaria con Compuestos Qumicos en Estudios Experimentales Selectos, 1971-1976 Compuesto Quimico Usado Clase de Agente Quimico No. de Fallas Eficacia de Indicadas por (porcenAplicacidn Embarazo taje)

Autor y fecha Alvarado 1974 Benoit 1975 Dafoe 1976

de

Ref

NO. de sujetos

~ormulacidn y Doses

3 6

30 (16)b 30

quinacrina quinacrina y atropina paraldehido 1 grn. en 6 rnl de H 2 0o. 4 rng.

0.5cc de 16 suspensin molar de 4,8 gm paraldehida en 10 ml etanol

esclerosante esclerosante

cuerno uterino 10 (6 unilateral y 4 bilateral) tero 17' 77**

37 43' 77*' 83+ 75

18

8 (4)b

esclerosante

cuerno uterino 1 (unilateral)

Davidson 1976

21

60 (48)b

quinacrina

50 (35)b

quinacrina

5-6 ml en suspensin 1 gm. quinacrina en 7 rnl H20 (lo mismo que arriba instrumental perfeccionado) 80 partes tejido mdico elastomero y 20 partes liquido mdico 360 + 1% octoato estanioso

esclerosante

tero

47 (de 96 oviO ducto) (6 embarazos) 76

esclerosante

cuerno uterino 12 (1 embarazo)

Erb 1974 y 1976

29,31

19

silstico S-382

tejido adhesivo

95

lsrangkun 1976 Lindemann 1976 Rakshit 1972

62 79

60 50 (16)b

quinacrina metil-2cianoacrilato silstico S-5392 silstico S-521 nitrato de plata metil-2cianoacrilato quinacrina y agentes potenciadores 0,2 ml de 10% unguento hidrofilico 1 ml

esclerosante tejido adhesivo tejido adhesivo tejido adhesivo esclerosante

cuerno uterino 26 intersticial 3 (unilateral)

44 81

118

6 21

tero tero firnbria

6 3
O

86 100

Richart 1971 Stevenson 1975 Zipper 1975

121

14

139

41

tejido adhesivo esclerosante

tero

13 (11 unilateral) y 2 bilateral)* 3**

66** 92" 69

161

638

1,5 gr (varias dosis)

tero

241 (50 embarazos)

'Despus de una instilacin *'Despus de dos instilaciones +Despus de tres instilaciones aTodos los estudios conducidos en seres humanos a excepcin de Erb que los efectu en conejas b ~nmero l de casos en seguimiento aparece en parntesis. NR=No Reportado.

result en una tasa de 94 por ciento de obstruccin tubaria despus de dos instilaciones (161). En toda la serie, 2 pacientas experimentaron exitacin del sistema nervioso central y fueron tratadas c o n barbitricos administrados p o r va intravenosa. Otras 16 mujeres experimentaron complicaciones menores: 7 mujeres tuvieron amenorrea durante tres meses; 4, adherencias intrauterinas; 4, vaginitis qumica; y 1, u n a erupcin cutnea (161). En u n informe de 1974, Moulding (USA) sugiri que la falla de una suspensin de quinacrina para entrar en los oviducto~ puede ser la causa de una elevada tasa de falla. El recomend experimentos adicionales usando una preparacin ms viscosa y una cnula sin punta oclusiva (93).

Varios investigadores han intentado mejorar la eficacia de la quinacrina mediante equipo de instilacin que previene el reflujo (drenaje) de la substancia qumica del tero. A pesar del uso de una sonda permanente para prevenir el reflujo y la administracin de sulfato de atropina para prevenir el espasmo de la unin uterotubaria, Beneit (Canad) solo logr una tasa d e 77 p o r ciento de oclusin tubaria en 30 mujeres despus d e dos instilaciones. Davidson (USA) logr oclusin bilateral en 6 mujeres despus de solo una instilacin de 680 mg. de quinacrina usando una cnula flexible de polietileno para prevenir el reflujo. U n a tasa de solo 44 por ciento de oclusin tubaria, probada mediante histerosalpingograma, fue lograda pqr Israngkun, y sus asociados (Columbia

University, NuevaYork, USA), quienes instilaron 60 gr. de clorhidrato de quinacrina en 7 ml. de agua en 60 mujeres mediante una cnula de Kahn provista de un dispositivo para prevenir el reflujo (62). Mientras que se continua desarrollando el instrumental para mejorar la instilacin ciega de quinacrina (la que no est bajo visin directa), Alvarado de Quiones (Mxico) trat la instilacin de la substancia qumica en 30 mujeres bajo visin directa va histeroscopa. Sin embargo, la elevada tasa de falla subsecuente (62 por ciento) fue causa de que los investigadores abandonaran esta via de aplicacin de dicha substancia (3, 114). Zipper y sus asociadoshan conducido experimentos en animales para revertir los efectos de la quinacrina. La permeabilidad tubaria fue restaurada en oviductos de ratas que haban sido obstruidos mediante la administracin de estrgeno (benzonato de estradiol) o progesterona entre 1 y 28 das despus de la instilacin de quinacrina (159, 160). Resultados similares en monos fueron obtenidos por Malaviya (India) quien inyect estrgeno (dipropionato estradiol) de 16 a 20 das despus de la instilacin. Estos investigadores concluyen que el estrgeno antagoniza la accin oclusoria en el oviducto de la quinacrina y es capaz de revertir una oclusin ya establecida (85). Ventajas Principales econmica; fcilmente instilada con un solo instrumento; procedimiento en pacientes ambulatorios; require muy poca o ninguna anestesia. Desventajas Principales elevada tasa de falla (del 6 al 30 por ciento); usualmente se necesita ms de una instilacin; necesidad deinstrumental mejorado para aplicacin dentro de los oviductos.

unguento hidroflico dentro del istmo via fimbrias de 12 mujeres mediante culdoscopia. La histerografta, realizada 8 a 12 semanas despus del procediminto descubri la oclusin tubaria bilateral en todas las pacientes (121). A pesar de su eficacia, los experimentos en los que se usaba nitrato de plata fueron suspendidos debido a que dicha substancia era difcil de aplicar en el oviducto y tena la tendencia a salirse de los oviductos dentro de la pelvis. Adems, todas las pacientes experimentaron dolores abdominales dos a cinco das despus de la operacin (120).

Varias substancias adhesivas-silsticas (un polmero de la silicona), metil-2-cianoacrilato (MCA), y gelatinaresorcinol-formaldehido (GRF)-han sido instiladas experimentalmente dentro de la unin uterotubaria para formar un tapn. Estos compuestos son altamente viscosos (pegajosos) cuando son instilados o polimerizados (solidificados) en el sitio adecuado. Silstico, inicialmente sugerido por Corfman y Taylor (USA) en 1965 (15), es uno de los compuestos adhesivos a tejidos ms prometedores en trminos de su eficacia y reversibilidad. En 1967, Hefnawi investig su eficacia en animales. El instil silicona altamente diluida y de baja viscosidad (50 partes grado mdico elastomero/50 partes Iquido mdico) dentro de los oviductos de 37 conejas. Cuando el tapn fue retenido, el procedimiento fue 100 por ciento eficaz, no produjo reacciones inflamatorias, y fue reversible (50). Sin embargo, muchos tapones no permanecieron en su sitio, y fueron eyectados del extremo dista1 del oviducto dentro de la cavidad peritoneal. Rakshit en India fue el primer investigador en instilar silstico en seres humanos. La instilacin transcervical ciega del polmero de silicona S-521 dentro de la cavidad uterina de 30 mujeres result en la oclusin tubaria de 21 de ellas (70 por ciento), oclusin dudosa ocurri en 6, y fallas en 3. Hubo una falla entre 10 mujeres en quienes se instil S-521 transabdominalmente. En ningn caso ocurri reaccin con tejidos. Rakshit observ que el peristaltismo de la trompa di al silstico una apariencia segmentada a medida que se solidificaba. Esto sugiri la necesidad de un catalizador que promoviera la solidificacin rpida y previniera el derrame intraperitoneal del silstico (116). Erb (USA) descubri un medio para prevenir el derrame intraperitoneal mezclando una solucin de octoato estanioso con 80 partes de elastomero mdico (S-382) y 20 partes de lquido mdico 360. El octoato estanioso, un catalizador, transforma el lquido silstico viscoso en un slido gomoso en aproximadamente cuatro minutos. Experimentos en animales han demostrado que mientras que el tapn silstico se adapta al lumen tubario y resiste la deformacin y la expulsin, su alta fuerza de tensin permite su extraccin tirndolo fuera del oviducto (29,30, 31). Sin embargo, debido a que en seres humanos la trompa de Falopio es ms tortuosa, la extraccin puede ser ms difcil, si no imposible (120).

Nitrato de Plata

Aunque el nitrato de plata fue una de las primeras substancias qumicas investigadas para lograr la oclusin tubaria, en la actualidad se usa muy raramente. Ya en 1849, se instilaba nitrato de plata dentro del cuerno uterino en pacientes de seccin cesarea mediante una sonda (42). En 1971, ms de un siglo despus, Richart (USA) instil 2 ml. al 10 por ciento de nitrato de plata en

cnula de biopsia en

Fig. 9. Aplicacin de quinacrina sin visin directa, profundamente dentro de la cavidad uterina, cerca al orificio tubario mediante una sonda o cnula.

'Dolo-Corn~ng Corporation, Midland. Michigan 48640, USA

Fig. 10. Introduccin de un tapn silstico en el cuerno uterino para bloquear los orificios tubarios.
(Cortesa del Dr. Robert Erb, Franklin Institute Research Laboratories. Philadelphia. Pennsylvania, USA (29).)

Hasta la fecha, Erb solo ha conducido experimentos en animales. Hubo una falla (5,3 por ciento) entre 19 conejas en las que se instil silstico. Esta falla fue posiblemente debido a la instilacin deficiente ya que no se encontr tapn en el cuerno uterino donde se encontraron dos fetos. Se logr remover exitosamente 14 de 18 tapones colocados en 9 conejas, pero la fecundidad fue restaurada en solo el 29 por ciento de conejas. Erbsugiere que la baja tasa de fecundidad despus de la reversin se debi a la prdida temporal de la funcin de aqullas clulas ciliadas en el endosalpingx que estuvieron en contacto con el tapn. Treinta das despus de la instilacin no hubo evidencia de lesin o alteracin de los tejidos, ni tampoco inflamacin del oviducto (23). Pruebas efectuadas 56das despus de la instilacin revelaron que no huboexpulsin de los tapones. Actualmente se est desarrollando un instrumento para la aplicacin del tapn silsticoen seres humanos (31) (vase Fig. 10). Ventajas Principales potencialmente reversible; no origina reaccin en los tejidos (efectos colaterales mnimos); no requiere incisin. Desventajas Principales su eficacia en humanos no se ha investigado suficientemente; requiere equipo sofisticado; el tapn se puede romper durante su extraccin.

En 1975, Stevenson (USA) inform los resultados obtenidos despus de instilacin transcervical de MCA en los oviductos de 41 mujeres mediante una sonda intrauterina con un baln (para prevenir el contacto endometrial) al sptimo da despus de la menstruacin. De diez a catorce semanas despus de la instilacin, el lumen tubarioobliterado por fibrosis, y a las 24 semanas ningn polimero se hizo evidente en el oviducto ocludo. En pruebas de seguimiento, 17 (66 por ciento) de las 41 mujerestuvieron oclusin bilateral despus de una instilacin de MCA. Las otras 14 mujeres que tuvieron permeabilidad en un oviducto recibieron una segunda instilacin y 10 de estas presentaron bloqueo posteriormente. Dos pacientas (5 por ciento) tuvieron permeabilidad tubaria bilateral despus del primer intento: una se retir del estudio, y en la otra paciente, solo un oviducto fue bloqueado despus deotra instilacin. Por consiguiente, latasa deeficacia fue de 92 por ciento (38 pacientas) despus de la segunda instilacin de MCA. Las mujeres estuvieron sujetas a seguimiento durante un periodo de 6 meses a un ao sin embarazos subsecuentes o morbilidad considerable. Seis mujeres experimentaron prdida de sangre irregular durante 48 horas y 3 se quejaron de molestias plvicas (una fue tratada por sepsis plvica con antibiticos). Una descarga pasajera con partculas se present en 13 mujerea (139). Usando una sonda llena de aceite de parafina como un "medio de empuje para transporte", Lindemann Y Mohr (Alemania Occidental) inyectaron 0,05 ml del monomero MCA en 50 mujeres va histeroscopa. Ellos sugirieron que el anhidrido carbnico, en lugar del dextrn, debera ser usado como el medio para ladistencin uterina ya que el contacto con un medio lquido resultara en la polimerizacin del MCA antes de que llegara a los oviductos (77). Los investigadores observaron que el MCA destruade3a 4 cm del epitelio. La polimerizacin tard de 5 a 10 segundos y no ocurri ningn derrame. De las 16 pacientas en estudio de cuatro a seis semanas, 9 tuvieron oclusin bilateral a las cuatro semanas, mientras que otras cuatro pacientas tuvieron oclusin bilateral a las ocho semanas. Hasta 1976, Lindemann Haba instilado MCAen los oviductos de 150 mujeres. La oclusin tubaria bilateral se logr despues de 14 semanas, en aqulos casos en que la solucin fue fcilmente inyectada dentro de los oviductos sin reflujo en el tero (77). Debido a que la oclusin tubaria puede tardar ms de ocho semanas para que ocurra despus del tratamiento, las pacientes deben continuar usando anticonceptivos hasta que se asegure la oclusin (79). Ventaja Principal eficaz cuando se previene el reflujo. Desventajas Principales noes efectiva inmediatamente; altamente txico (riesgo de lesin a estructuras adyacentes al contacto); irreversible.

MCA

Los resultados experimentales efectuados en animales y en seres humanos con metil-2-cianocrilato (MCA) monomero que se adhiere a los tejidos, indican que puede ser un mtodo eficaz de oclusin tubaria pero irreversible. Experimentos en los que se ha usado MCA para ocluir las trompas de Falopio se iniciaron en 1965, cuando Corfman instil esta substancia qumica dentrode la unibn terotubaria de 9 conejas. La oclusin tubaria resultante se demostr mediante inyeccin de solucin salina que contena azul de metileno de una a seis semanas despus de la instilacin y confirmada histolgicamente. A las seis semanas el epitelio tubario estaba destruido y haba ocurrido fibrosis extensa (16).

GRF

Experimentos efectuados en animales con gelatinaresorcinol-formaldehido (GRF), una substancia adhesiva biodegradable a los tejidos, revelan que esta substancia puede ser eficaz en el bloqueo de las trompas de Falopio

de seres humanos. El resorcinol fomenta la fuerza adhesiva y previene el rompimiento inmediato, mientras que el formaldehido acta para solidificar la solucin gelatinaresorcinol y para fortalecer la adhesin entrecola y tejido. La va de aplicacin del GRF contina siendo investigada. Aunque Falb (USA) admiti que el GRF puede ser administrado mediante histeroscopa, l esper que estava de abordaje eliminara su simplicidad y la posibilidad de su aplicacin por personal no mdico. Por consiguiente, se han iniciado investigaciones para perfeccionar un instrumento de canulacin con una punta de silicona para la introduccin ciega de GRF (35). An no se han conducido experimentos clnicos con GRF en seres humanos. No obstante, el uso de este compuesto qumico para bloquear los oviductos del lado derecho-los izquierdos no han sido tocadosy para fomentar el crecimiento de tejidos internos en conejas fue reportado por Grode en 1971. Ninguno de los cuatro animales subsecuentemente gestantes resultaron preados en el lado tratado (46). Falb tambin condujo experimentos en conejas usando varias frmulas adhesivas. La ms eficaz tena 54 por ciento de slidos gelatinosos y 37 por cientocontena una concentracin de formaldehido y resorcinol, la cual, despus de mezclada, forma una masa acuosa insoluble (Experimentos aadiendo quinacrina no fomentaron la efectividad del GRF). El Formaldehido y el resorcinol se disipan en forma tal que son de baja concentracin en el producto final. El compuesto fue 100 por ciento eficaz en la prevencin de la preez embarazo, inicial y subsecuentemente a la gestacin de las conejas. Unos pocos meses despus de la aplicacin, el GRF desaparece completamente de los oviductos sin lesin visual al lumen tubario (34). Debido a que los oviductos no son ocludos, se desconoce la accin del GRF en la prevencin del embarazo. Estudios de toxicidad indican la formacin de lesiones en el sitio de contacto entre el GRF y otros rganos. Por consiguiente, al igual que el MCA, debeser confinado a los oviductos para as prevenir lesiones aotrasestructuras.

del fimbrial del oviducto (vase cuadro6). Sinembargo,el instrumental para su insercin debe ser simplificado y su costo reducido. Debido a que no se cuenta co? extensa experiencia clnica con los tapones slidos como la que se tiene con otros mtodos de oclusin tubaria, sus ventajas y desventajas no estn completamente aclaradas. Adems de tener las propiedades ideales comunes a todos los agentes de oclusin tubaria, los tapones deben: ser compatibles con los tejidos (no txicos); poseer propiedades para su completa retencin; ser removibles para la restauracin de la fecundidad; ser insertados mediante un sistema de aplicacin simple. Dispositivo lntratubario de Silctico Slido El nico tapn slido que ha sido experimentado clinicamente es un dispositivo silstico con un hilillo central de nylon diseado por Steptoe (Inglaterra) e intencionado para su insercin en la ampolla del oviducto va fimbria. El cm de largo y de mm de Tapn est disponible en dimetro con protuberancias de 1,5 mm ubicadas a intervalos de cm, Grapas de tantalio se aplican entre las protuberancias para mantener el dispositivo en su sitio (vase Fig. 1), Varias vas de abordaje-minilaparotomia, laparotomia, colpotoma, culdoscopia-pueden ser usados para insertar el tapn dentro de la ampolla a travs del extremo fimbrial del oviducto. Steptoe ha descrito un rpido acercamiento laparoscpico de 15 minutos para insercin del dispositivo. Las principales desventajas de su colocacin son la necesidad de unagran cantidad de instrumental (un trcar y cnulaespeciales para introducir el dispositivo un aplicador de grapa especial con su propio trcar y cnula) y tres punciones en el abdomen para insertar estos instrumentos. El dispositivo silstico ha sido colocado en 40 mujeres. El perodo ms largo de observacin ha sido de dos aos y medio durante el cual no se han reportado dolores o molestias menstruales. El dispositivo se sali de un oviducto en una mujer produciendo falla (tasa de falla del 3 por ciento) diagnosticada por la presencia de un embarazo intrauterino normal. El embarazo normal indica que el dispositivo no lesionael oviducto. Por consiguiente la oclusin tubaria es potencialmente reversible mediante la extraccin del dispositivo del oviducto con unas pinzas de agarre (137). Hasta la fecha, no se han hecho intentos para revertir el procedimiento (136, 138).

TAPONES SOLIDOS
Muchos investigadores se muestran optimistas en cuanto al potencial de los tapones slidos para la esterilizacin reversible. La consistencia de los tapones vara de suave a dura, pero debido a que son slidos, estos pueden ser insertados o extrados directamente del extremo uterino0 Cuadro 6-Uso
Autor y Fecha Craft 1976 Hosseinian 1976 Halinak 1976 Steptoe 1976

Experimental de Tapones Slidos para Oclusin Tubaria en Estudios Selectos, 1976

Clase de Tapn Node Sujetos

Node

Ref.

Punto de Insercin

Acercamiento

Fallas

17
51

86 138

cermica porosa polietileno aloplastic silastico

unin tero-tubaria unin tero-tubaria porcin media del oviducto ampolla va fimbria

histeroscopia histeroscopia laparotoma laparoscopia

15 7
4

NR
1

I
I

40

Craft y Steptoe emplearon sujetos humanos; Hosseinian y Malinak usaron babunes. NR = No Reportado

Fig. 11. Diagrama representativo de la colocacin In sltu de un dlsposltlvo lntratubario de sllastlco slido. El dlspositivo se mantlene en su lugar mediante la aplicacion de una grapa colocado entre las protuberancias del tapn.
(Cortesia del Dr Patrick C. Steptoe, Oldham, Lancashire, Inglaterra.)

El tapn de Proplast slo ha sido investigadoen animales. El tapn se satura con sangre autgena, inyectada con una aguja en la seccin media del oviducto y asegurandolo mediante sutura en su lugar. Pruebasdeseguimiento efectuadas en 4 babunes en los que el tapn fue introducid0 via laparotomia indicaron que todos los oviductos fueron bloqueados completamente. No se presentaron adherencias o reacciones inflamatorias y tampoco se observaron efectos en las trompas de Falopio, aparte de la obstruccin misma. An n o se han informado los resultados de estudios en animales en los que el Proplast fue insertado dentro del oviducto, siguiendo como via de abordaje la unin terobubaria (86).
Tapones de Dracn * y Tefldn

Ventajas Principales potencialmente reversible; posible aplicacin via abdominal o vaginal.

Desventajas Principales requiere instrumental especialmente diseado se requiera mucha habilidad para su insercin via laparoscopia.

Entre los mtodos de oclusin tubaria probados por Hulka y Omran (USA) en 1970 figur el tapn de Dacrn el cual fue insertado en los oviductos de 17 cerdas, el tapn fue usado solo o en combinacin con nitrato de plata o electrocauterio. Aunque el tapn de Dacrn fue eficaz en la prevencin del embarazo, hubo una elevada incidencia de infecciones, adherencias, y el desarrollo de estructuras ovricas csticas (54). Ms recientemente, un tapon de Tefln ranurado, desarrollado por Meeker (USA), ha producido minimas reacciones en los tejidos de babuns y conejas y ha sido retirado del oviducto para restaurar la permeabilidad. El tapn se inserta a travs del extremo fimbrial del oviducto y arraigado en su lugar mediante suturas. La fecundidad fue restaurada en 3 de 9 conejas en las que este tipo de tapn fue insertado, estuvo insertado durante tres meses y fue posteriormente removido (89).

Tapn de Polietileno

Estn a punto de iniciarse experimentos con un tapn de polietileno el cual se inserta dentro del oviducto por la unin terotubaria. El tapn es de 10 mm de largo y 1 mm de dimetro el cual lleva filamentos de elgiloy (un metal biocompatible) proyectados desde su base los cuales penetran el miometrio y fijan el dispositivo en su lugar. El dispositivo se coloca en el lumen tubario con una pinza de acero inoxidable que tiene una punta flexible en ngulo de 37" la cual cabe dentro del canal operatorio de un histeroscopio especialmente diseado. Hosseinian (USA) ha probado este tapn en 7 babuns, con una permeabilidad tubaria descubierta cuatro meses despus de la insercin. Un dispositivo apareci fuera de su lugar aunque las dos uniones terotubarias del animal estaban bloqueadas. Aunque la reversibilidad no ha sido probada, los investigadores indican que la parte dentada del insertador puede ser usada para tomar el dispositivo por su base y extraerlo del oviducto (51).
Tapones de Cermica y Proplast*

OTROS METODOS DE OCLUSION TUBARIA

Otros mtodos de oclusin tubaria que no tienen cabida dentro de las categoras establecidas son lafimbriotexia y el uso de un lser (rayo de luz). Aunque la fimbriotexia ha sido usada en la prctica mdica por ms de una dcada, el uso del rayo de luz para oclur los oviductos es mtodo nuevo el cual est siendo investigado en la actualidad.
Fimbriotexia La fimbriotexia-la colocacin de una cubierta0 un capuchn en el extremo fimbrial del oviducto para impedirque el vulo tenga acceso al oviducto- es un mtodo de oclusin tubaria que requiere investigacin, especialmente en su aplicacin a seres humanos. En algunos casos que se han reportado, el extremo del oviducto ha sido ocultado o anexado al ligamentoancho para prevenir el desplazamiento de la cubierta (74). Sin embargo, Clyman y Little (USA) han observado la presencia de adher.encias densas en algunas mujeres en las que se usdicha cubierta. Little sugiere el uso de dispositivos estriles, libre de hilas, para contrarrestar el desarrollo de adherencias (74).

Las propiedades de dos tapones, uno hecho de cermica y uno hecho de Proplast, han sido probadas para oclusin tubaria. Craft (Inglaterra) ha insertado un tapn decermica hecho de alfa alumina a travs de la unin terotubaria de conejas y pacientes de histerectoma. Este tapn tiene una parte central slida y una cabeza porosa. Se encontraron problemas tcnicos (p. ej: colocacin errada) en 5 de 15 mujeres durante la insercin del tapn haciendo necesaria la modificacin del procedimiento de insercin. Hasta la fecha, solo se ha probado el procedimiento de insercin. La evaluacin del ajuste del tapn o de su eficacia en la prevencin del embarazo ser explorado en estudios futuros (17).

'Bitek Inc.. P . 0 Box 6893. Houston, Texas 77025. USA

'E. l. Dupont de Nemours&Co., 1007 Market Street, Wilmington, Delaware 19898, USA.

135. STEPTOE. P. C. Assessment o1 the polential of hysteros. copic sterilization. In' Sciarra, J. J., Butier, J. C., and speidel, J. J.. eds. Hysteroscopic sterilization. (Proceedings of a workJune 22-24' 1975) New 'Ork' Stratton Intershop' Minneapo'is' continental, 1974. p. 153-158.

THORSTEINSSON, V. T. and PRATT. J H. Gynecologic operations for sterilization. Minnesota Medicine 55: 204-210. March 1972. 144. TSUEI, J. J. Femalesterilization: post-parium and interpartum program-acceptability. effectiveness. technology and complications. In: Thambu, J. A. M., ed Seminaron voluntary sterilization and post-conceptive regulation. Bangkok, January 30February 2, 1974 Singapore, Eurasia PreSS [19741. P. 58-70. 145. UCHIDA. H. U c h i d a t ~ b asterilization l American Journal of Obstetricsand Gynecology 121(2): 153-158. January 15. 1975 146. UCHIDA. H Uchida tubal sterilization Kanazawa. Japan. Hashimoto Kakubundo CO., 1975.75 p. 147. WHEELESS. C. R., Jr An inexpensive systern for female sterilization. American ~ h r n a o l i Obstetrics and Gynecoiogy 123(7): 727-733. December 1. 1975. 148. WHEELESS. C. R., Jr. Laparoscopically applied hemoclips fortubal sterilizatlon. Obstetricsand G y n e c o l w 44(5) 752-756. November 1974. 149 WHEELESS, C R., Jr. Where we've been. what we've tried and where we are going in the use of laparoscope in female sterilization. In. Sciarra. J. J., Droegemueller, W.. and Speidel. J. J.. eds. Advances in female sterilization technology. Hagerstown, Maryland, Harper and Row, 1976. 6 p. (In preSS) 150. WHEELESS. C. R., Jr.andTHOMPSON, B. H. Laparoscopic Sterilization-review of 3600 cases. Obstetrics and Gynecology 42(5): 751-758. November 1973. 151. WOOD, C. [Tubal ligation.] Personal commun/cation to J. lg7" Wortman2 152. WORLD HEALTH ORGANIZATION [WHO], SCIENTIFIC GROUP. Advances in methods of fertility regulation Geneva, WHO, 1974. (Technical Report Series N o 527) p. 30-34

153. YOON, l. 8.andKING.T. M.Apreliminary andintermediate report on a new laparoscopic tubal ring procedure. Journal of Reproductive Medicine 15(2): 54-56. August 1975 154 YOON, I B. and KING, T. M [Falope Ring"] Personal communication to J. Wortman. February 7. 1975 1 p 155. 'OoN, ILB.and KING. T.M. The laparoscope falOpe ring technique. Advances in Planned Parenthood lO(3)' 154-159. 1975 156. YOON. l. B and KING. T.M. The laparoscopic FalopeRing'" procedure. In: Sciarra, J. J Droegemueller. W., and Speidel. J. J., eds Advances in female sterilization technology. Hagerstown. Maryland, Harper and Row, 1976. 4 p. (In press)

-a

136. STEPTOE. P. C. lntratubal devices for reversible sterilizatiOn. In: Phillips, J. M. and Keith, L., eds. Gynecological laparosCopy principles and techniques. New York, Stratton Intercontinental, 1974. p. 309-314, 137. STEPTOE, P. C. [Intratubal silastic device and low current COagulation.1 Personal Communication to J. Wortman. April 5, 1976. 1 p. 136. STEPTOE, P. C. The Dotential uses of intratubal stents. In: Sciarra. J. J.. ~roegemueller. W.. and ~ p e i d e l J. , J.. eds. Advances in temale sterilization technology. Hagerstown, Maryland. Harper and Row. 1976. 4 p. (ln press) 139 STEVENSON. T. C. Methyl cyanoacrylate (MCA) for tuhal occlusion, In: Sciarra, , Droegemueller, W,,andSpeidel, J., eds. Advances in sterilization technology, Hagerstown, M a ~ l a n dH . a r ~ eand r Row. 1976.4 , D. (In oressl ~ ---, 140,. STOOT, E, G, M. U B ~ ~ M, ~ Sterilization ~ , by salpingectomy throughposteriorcolpotomy,Contraception8(6)~ 577-582. December 1973. 141. SUGIMOTO. O. H~steroscopic sterilization by electrocoagulation In: Sciarra, J. J . Butler, J. C., and Speidel, J J , eds. Hysteroscopic sterilization. (Proceedings of a workshop, ~ i n neapolis, June 22-24, 1975) New York, Stratton Intercontinental, 1974. p. 107-120 142. TATUM, H. and ANSBACHER. R. Female sterilization basic science aspects. In: Schima, M E., Lubell. l., Davts. J E.. and Conneii. E.. eds. Advances in voluntaw sterilization (Proceedings Of the Second InternatiOnal ~ o n f e i e n c e &n;va,'~eb, ruarY 2s-March 1. 1973) Amsterdam. Excerpta Medica, 1974. p. 260-266.

silicone rubber band technique American Journal of Obstetrics GynecOlOgy 120(1). l3'-I3'. September 1974. 158. YUZPE, A. A,, ANDERSON, R J., COHEN, N P.. and
WFST -- J. L - A review 01 1.035 tubal sterilizations by posterior
~

~ ;,"w~ ' ~,C,",p;~,at;:y l~ ;,"fP,~Ta,P;O:;I:i ~

J.

colpo<omy under local anesthesia or by laparoscopy Journal 0f Reproductive Medicine 13(3)' 106-109 September 1974. 159 ZIPPER. J . MEDEL, M , and PRAGER. R Aiterations in fertility induced by unilateral intrauterine instillation of cytotoxic compounds in rats. American Journal of Obstetrics and Gynecology 101(7). 971-978. August l. 1968. 160. ZIPPER, J.. PRAGER, R.. and MEDEL, M Biological changes induced by unilateral intrauterine instillation of quinacrine in the rat: reversion through use of estrogen and progeste- : rone. Fertility and Sterility 24(1). 48-53. January 1973. 161. ZIPPER. J., STACCHETTI. E.. and MEDEL, M.Transvaginal chemical sterilization: clinical use ofquinacrinepluspotentiating adjuvants. Contraception 12(1): 11-21. July 1975.

CAMBIO DE DlRECClON
En el futuro srvase enviar los Informes Mdicos a mi nueva direccin: Nombre Calle Ciudad, Provincia, Zona de Correo 'Pas
-

.........................................

(Indique su direccin anterior.)

PUBLICACIONES DEL PROGRAMADE INFORMACION SOBRE POBLACION

. .

ANTICONCEPTIVOS ORALES-Serie A

: G-6,
2 G-7,

Las PGs. Prometen u n Control mas Efectivo de la Fecundidad El Uso Clinico de las PGs. para la Terminacin del Embarazo

-A - l .
-_ A-2, -_ A-3. LA-4.
L

Los Anticonceptivos Orales-50

Millones de consumidoras

Las Ventajas de los Orales Sobrepasan las Desventalas La Minipildora-Una Alternativa Limitada para Ciertas Muleres El Debatesobre Contraceptivos Orales y Neoplastas Continua. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas. Suplemento de A-4 (Cuadros y Tablas).

METODOS DE BARRERA-Serie H
H . Condon-Un Vielo Mtodo Satisface una Nueva Necesidad Social Producto de Calrdad para la Anticoncepcin

- ti-2,
- H-3. - H-4, - 1-1.
L 1-2.

E l Condn Moderno-Un Efectiva

Anticonceptivos Vaginales-An

a Tiempo de Rehabilitarlos7 Anlisis

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS-Serie B

El Diafragma y Otras Barreras Intravaginales-Un

- 6-1.
- 8-2,

Dispositivos Intrauterinos (DIUs) con Actividades Hasta la Fecha Reevaluacin de los DIUs-Una Dcada de Experiencia

ABSTINENCIA PERIODICA-Serie I
Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos Preseleccin del Sexo N o Es PracticaTodavia

ESTERILIZACION, Femenina-Serie C

-C - l .
- C-2. - C-3, - '2-4.

Esterilizacin por Laparoscopia-Una

Nueva Tcnica

PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR-Serie J

-J - l .

Esteriliza;in Laparoscpica Il: Cules Son los Problemas? Colpotomia-Via de Acceso Vaginal

Programas de Planificacin Familiar y Patrones de Fecundidad Tendencia en la Fecundidad Mundial. 1974 Entrenamiento Avanzadoen el Manejode la Fecundidad El Amamantamiento-Ayuda Fertilidad a la Salud Infantil y al Control d e la Pueblos y Viviendas

J-2,
- J-3. - J-4,

Esterilizacin Laparoscpica con clips Esterilizacin de la Mujer Mediante Minilaparotomia Esterilizacin de la Mujer Usando el Culdoscopio Esterilizacin Tubaria-Revisin de Metodos

- C-5, -C-6.
- C-7, - D-!, - D-2,
LD-3.

- J-5. - J-6.

Distribucion de Anticonceptivos-Abasteciendo

ESTERILIZACION, Masculina-Serie D
Vasectomi6a-Antiguas y Nuevas Tcnicas Vasectomia-Cuales Son los Problemas? Vasectomia Reversible-Informe Actualizado

Adiestramiento de Personal N o Mdico en los Servicios de Planificacin Famliar y u n Directorio de Programas de Adiestramiento Pruebas de Embarazo-Su Estado Actual

- J-7, - J-8,

Efectos de la Paridad en la Salud Materna Anticoncepcin Postcoital: Una Evaluacin Fecundidad Adolescente-Riesgos y Consecuencias Veintidos Dimensiones del Problema Demografico Fertilidad Mundial, 1976: Un Analisis de la Informacin y de las Tendencias

LEGlSLAClON Y POLITICAS EN POBLACION-Serie E

-J-9.
J-10.
-1 1 ,

-E - l .
L E-2.

Dieciocho Mesesde Cambio Legal Plan de Accin Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas Aborto, Leyes y Pratica: Informe Actualizado CambiosRecientesen la Politica en IasLevesenel Control dela Fecundidad

L J-12,

- E-3. - E-4,

L J-13. Tendencias de la Poblacin Mundial: Signosde Esperanza, Signos

de Esfuerzo
- J-14,

INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie F

Salud: La Planificacin Familiar como Factor Guia de Fuentesde Asistenc~a para Programasde Planificacin Familiar Una Revisin de los Mediosde Comunicacin utilizadosen Programas de Poblacin/Planificacin Familiar Servicios Estadisticos: Ayuda para una Adniinistracin mas Efectiva de Programas de Planificacin Familiar.

-1 - F-2. - F-3. - F-4. - F-5.

2 F-6,

Cinco Grandes Paises Aceptan el Aborto Legal por Multiples Razones Regulacin Menstrual-'Qu Es?

2 J-15,

Tcnicas de Aspiracin Uterina Conceptos Actuales Sobre Regulacion Menstrual Terminacin del Embarazo en el Segundo Trimestre. Revisin de los Mtodos Principales Dilatacin Cervical-Revisin

1 J-16. .
J-17,

INYECTABLES E IMPLANTES-Serie K
-K-l.

PROSTAGLANDINAS-Serie G

Progestagenos Inyectables-En Controversia en Circulos Oficiales Pero Aumenta Su Uso

-G-l. - G-2. - G-3.

2 G-4.
_L

Uso Clinico de las PGs en el Control de la Fecundidad Investigacion Sobre Control de la Fecundidad por Medio de PGsMapas y Directorio de las PGs "Impactode las PGs" en la Induccion Menstrual La Fisiologia y la Farmacologia de las PGs Durante el Parto

TOPICOS ESPECIALES

- 1.
INDICES

M/F Guia de Equipos de Esterilizacin

Revision. Modulacin de la Transmisin Autonoma por Medio

1 lndice 1972-73 1 lndice1974

- lndice 1975
2- lndice 1976

G-5,

'Populatlon Reports marcados con asterisoos estan disponibles solamente en Ingles. Copias adicionales estn dlspon~bles para perspnal sanitario de los paises en desarrollo. Por favor indique los articulas deseados y mencione el nmero de copias preferido. Corte a lo largo de la linea punteada y envielo a vuelta d e correo a /a direccin arriba mencionada. Indique el idioma preferiodo: . Portugus . Ingls O . Espaol O . Francs

Population lnformation Program

The George Washington University Medical Center 1343 H Street, N.W., Washington, D.C. 20005 USA (Escriba a mquina o con letra de imprenta toda la informacin.)

Nombre Direccin Ciudad Pais

O Por favor aada mi nombre a la lista de distribucin de Population Reports. O Ya estoy incluido en su lista de correo. O No deseo recibir regularmente Population Report.