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Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade Matrix support and reference team: a methodology for interdisciplinary health work management

Gasto Wagner de Sousa Campos Ana Carla Domitti 1

Abstract
1 Faculdade de Cincia Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.

Introduo
Os conceitos de apoio matricial e equipe de referncia foram propostos por Campos 1 dentro da linha de pesquisa voltada para a reforma das organizaes e do trabalho em sade. Posteriormente, essa metodologia de gesto do cuidado foi adotada em servios de sade mental 2, de ateno bsica e da rea hospitalar do Sistema nico de Sade (SUS) de Campinas, So Paulo, Brasil 3. Algum tempo depois, alguns programas do Ministrio da Sade Humaniza-SUS 4, Sade Mental 5 e Ateno Bsica/Sade da Famlia 6 tambm incorporaram essa perspectiva. Este trabalho objetiva descrever esses dois arranjos organizacionais, indicar conceitos e teorias sobre os quais se apiam essa metodologia de trabalho, bem como identificar obstculos epistemolgicos e da estrutura dos servios que essa alternativa prope-se a enfrentar. Tal estudo servir de elemento de base para apoiar pesquisas que avaliem limitaes e potncia dessa modalidade organizacional.

Correspondncia G. W. S. Campos Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincia Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Cidade Universitria Zeferino Vaz, C. P. 6111, Campinas, SP 13084-971, Brasil. gastaowagner@mpc.com.br

The authors discuss a theoretical and conceptual management methodology based on reference teams and matrix support. Reference team is a structural organization intended to combine managerial power and interdisciplinary work. Matrix support changes the way traditional health systems work, with specialists organically linked to other teams who periodically require specialized consultation. Besides care support, there is another goal: to build new knowledge for each health professional through a continuing education process. The article analyzes the structural, political, cultural, theoretical, and subjective obstacles to this new model. Health Management; Methodology; Epistemology

O que e como funcionam o apoio matricial e a equipe de referncia

O apoio matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade. Trata-se de uma metodologia de trabalho

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complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e contra-referncia, protocolos e centros de regulao. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnicopedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais. A equipe ou profissional de referncia so aqueles que tm a responsabilidade pela conduo de um caso individual, familiar ou comunitrio. Objetiva ampliar as possibilidades de construo de vnculo entre profissionais e usurios 7. O termo responsabilidade de conduo refere-se tarefa de encarregar-se da ateno ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, semelhana do preconizado para equipes de sade da famlia na ateno bsica 8. O conceito de equipe de referncia pressupe a adoo de lgica anloga para profissionais que trabalhem em policlnicas ou hospitais, como o caso de terapeutas ocupacionais, psiquiatras e psiclogos que trabalham em centros de apoio psicossocial; de infectologistas, enfermeiros e assistentes sociais no programa de DST/AIDS; de ortopedistas, cirurgies e enfermeiros em departamentos de trauma etc. Apoio matricial e equipe de referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses. A composio da equipe de referncia e a criao de especialidades em apoio matricial buscam criar possibilidades para operar-se com uma ampliao do trabalho clnico e do sanitrio, j que se considera que nenhum especialista, de modo isolado, poder assegurar uma abordagem integral. Essa metodologia pretende assegurar maior eficcia e eficincia ao trabalho em sade, mas tambm investir na construo de autonomia dos usurios. Sua utilizao como instrumento concreto e cotidiano pressupe certo grau de reforma ou de transformao do modo como se organizam e funcionam servios e sistemas de sade. Isso indica a existncia de dificuldades e obstculos para a reorganizao do trabalho em sade a partir dessas diretrizes. A equipe de referncia um rearranjo organizacional que busca deslocar o poder das profisses e corporaes de especialistas, reforan-

do o poder de gesto da equipe interdisciplinar. Procura fazer coincidir a unidade de gesto que compe as organizaes de sade com a unidade de produo interdisciplinar. No caso, a menor unidade organizacional passaria a ser a equipe de referncia. A equipe de referncia composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais para a conduo de problemas de sade dentro de certo campo de conhecimento. Dentro dessa lgica, a equipe de referncia composta por distintos especialistas e profissionais encarregados de intervir sobre um mesmo objeto problema de sade , buscando atingir objetivos comuns e sendo responsveis pela realizao de um conjunto de tarefas, ainda que operando com diversos modos de interveno. O mximo de poder delegado equipe interdisciplinar. No todo o poder, porque h o poder dos gestores e usurios, necessrios para o cumprimento da funo de coordenao, de integrao e de avaliao do trabalho das distintas equipes de referncia. Em organizaes maiores, faz-se necessrio a agregao de equipes de referncia em departamentos estruturados dentro da mesma lgica: as unidades de produo seriam a agregao de um conjunto de equipes de referncia e de apoiadores matriciais que compartilhem de um mesmo campo de interveno. A gesto do trabalho interdisciplinar em equipes de referncia depende de uma srie de instrumentos operacionais. Para que ocorra clara definio da responsabilidade sanitria e se ampliem as possibilidades de construo de vnculo, fundamental valer-se da metodologia de adscrio de clientela equipe de referncia. No caso, cada equipe de referncia ter um registro e um cadastro de casos sob sua responsabilidade. O manejo desse cadastro permitir avaliao de risco e vulnerabilidade, identificando-se aqueles casos que mereceriam a elaborao de um projeto teraputico singular, ou mesmo alterao da avaliao diagnstica ou dos procedimentos de cuidado. A equipe de referncia manter uma relao longitudinal no tempo com esse conjunto de usurios, para isso fundamental que a insero dos profissionais no servio d-se de modo horizontal, contratao como diaristas. A insero vertical justificar-se-ia somente para aqueles profissionais em regime de planto. Com essa metodologia, a equipe de referncia permanece responsvel pela conduo dos casos inscritos em seu cadastro, mesmo quando algum tipo de apoio especializado foi acionado. Como a proposta de equipes de referncia extensiva aos hospitais, centros de referncia, enfermarias, unidades de urgncia ou de terapia intensiva, fica evidente que a adscrio de clientela em

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cada um desses casos ter uma temporalidade distinta daquela das equipes de sade da famlia, em geral, mais longa. Um paciente em tratamento de AIDS deveria permanecer adscrito a uma equipe de referncia de um centro especializado enquanto persistir seu problema; um outro em uma enfermaria permanecer referido a determinada equipe enquanto durar seu tratamento no hospital. O funcionamento dialgico e integrado da equipe de referncia pressupe tom-la como um espao coletivo, que discute casos clnicos, sanitrios ou de gesto, e participa da vida da organizao. O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimento e um perfil distinto daquele dos profissionais de referncia, mas que pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso. O apoio matricial procura construir e ativar espao para comunicao ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referncia e apoiadores. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referncia e contra-referncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre referncia encarregada do caso e especialista de apoio. Nesse sentido, essa metodologia altera o papel das Centrais de Regulao, reservando-lhe uma funo na urgncia, no zelo pelas normas e protocolos acordados e na divulgao do apoio disponvel. A deciso sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador. O regulador distncia teria um papel de acompanhar e avaliar a pertinncia dessas decises e de tom-las somente em situaes de urgncia, quando no haveria tempo para o estabelecimento de contato entre referncia e apoio matricial. H duas maneiras bsicas para o estabelecimento desse contato entre referncias e apoiadores. Primeiro, mediante a combinao de encontros peridicos e regulares a cada semana, quinzena ou mais espaados entre equipe de referncia e apoiador matricial. Nesses encontros, objetiva-se discutir casos ou problemas de sade selecionados pela equipe de referncia e procura-se elaborar projetos teraputicos e acordar linhas de interveno para os vrios profissionais envolvidos. Recomenda-se reservar algum tempo para dilogo sobre temas clnicos, de sade coletiva ou de gesto do sistema. Segundo, alm desses encontros, em casos imprevistos e urgentes, em que no seria recomendvel aguardar a reunio regular, como na lgica dos sistemas hie-

rarquizados, o profissional de referncia aciona o apoio matricial, de preferncia por meios diretos de comunicao personalizados, contato pessoal, eletrnico ou telefnico e no apenas por meio de encaminhamento impresso entregue ao paciente, solicitando-se algum tipo de interveno ao apoiador. Nessas circunstncias, recomendvel proceder-se a uma avaliao de risco para se acordar uma agenda possvel. O apoio matricial implica sempre a construo de um projeto teraputico integrado, no entanto essa articulao entre equipe de referncia e apoiadores pode desenvolver-se em trs planos fundamentais: a) atendimentos e intervenes conjuntas entre o especialista matricial e alguns profissionais da equipe de referncia; b) em situaes que exijam ateno especfica ao ncleo de saber do apoiador, este pode programar para si mesmo uma srie de atendimentos ou de intervenes especializadas, mantendo contato com a equipe de referncia, que no se descomprometeria com o caso, ao contrrio, procuraria redefinir um padro de seguimento complementar e compatvel ao cuidado oferecido pelo apoiador diretamente ao paciente, ou famlia ou comunidade; c) possvel ainda que o apoio restrinja-se troca de conhecimento e de orientaes entre equipe e apoiador; dilogo sobre alteraes na avaliao do caso e mesmo reorientao de condutas antes adotadas, permanecendo, contudo, o caso sob cuidado da equipe de referncia. Essa dinmica presta-se tanto para ordenar a relao entre os nveis hierrquicos do sistema quanto para facilitar a comunicao e integrao de equipes de sade da famlia e especialistas, ou mesmo entre distintas especialidades e profisses de sade que trabalhem em um mesmo servio, hospital ou centro de referncia. Em Campinas foram criados Ncleos de Sade Coletiva na ateno bsica, que deveriam fornecer apoio matricial em sade pblica (vigilncia, promoo, projetos de interveno comunitrios ou intersetoriais, avaliao e planejamento de programas etc.) para as equipes de sade da famlia. Organizou-se tambm apoio em reas clnicas como, sade mental, nutrio e reabilitao fsica 9. O termo apoio matricial composto por dois conceitos operadores. O segundo deles matricial indica uma mudana radical de posio do especialista em relao ao profissional que demanda seu apoio. Na teoria de sistemas de sade, h o princpio da hierarquizao 10, em que se prev uma diferena de autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe; o nvel primrio dirige-se ao secundrio e assim

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sucessivamente, havendo ainda uma transferncia de responsabilidade quando do encaminhamento. Tratar-se-ia de relaes do tipo vertical, em que a comunicao entre os nveis ocorre por meio de informes escritos no caso, a planilha de referncia , apenas para transferir uma responsabilidade e receber algum informe ao final do procedimento o formulrio de contra-referncia. Esse estilo de relao entre trabalhadores foi concebido pela administrao clssica, induzindo sistemas burocrticos e pouco dinmicos. Ao criticar esse modelo de gesto do trabalho, alguns tericos sugeriram pensar-se as organizaes como uma matriz 11, em que a inevitvel departamentalizao, que estipula uma linha de comando e de gesto vertical, induzindo uma fragmentao do processo de trabalho, poderia ter seus efeitos atenuados se fossem criadas aes horizontais que atingissem vrios desses departamentos. Pensavam em projetos, comisses ou supervisores que atuassem de maneira horizontal, em vrios departamentos, mas sem autoridade gerencial sobre as pessoas que constituem esses departamentos. O termo matriz carrega vrios sentidos; por um lado, em sua origem latina, significa o lugar onde se geram e se criam coisas; por outro, foi utilizado para indicar um conjunto de nmeros que guardam relao entre si quer os analisemos na vertical, na horizontal ou em linhas transversais 12. Pois bem, o emprego desse nome matricial indica essa possibilidade, a de sugerir que profissionais de referncia e especialistas mantenham uma relao horizontal, e no apenas vertical como recomenda a tradio dos sistemas de sade. Trata-se de uma tentativa de atenuar a rigidez dos sistemas de sade quando planejados de maneira muito estrita segundo as diretrizes clssicas de hierarquizao e regionalizao 13. O primeiro termo apoio sugere uma maneira para operar-se essa relao horizontal mediante a construo de vrias linhas de transversalidade, ou seja, sugere uma metodologia para ordenar essa relao entre referncia e especialista no mais com base na autoridade, mas com base em procedimentos dialgicos. O termo foi retirado do mtodo Paidia 14, que cria a figura do apoiador institucional e sugere que tanto na gesto do trabalho em equipe quanto na clnica, na sade pblica ou nos processos pedaggicos, a relao entre sujeitos com saberes, valores e papis distintos pode ocorrer de maneira dialgica. No caso, o apoiador procura construir de maneira compartilhada com os outros interlocutores projetos de interveno, valendo-se tanto de ofertas originrias de seu ncleo de conhecimento, de sua experincia e viso de mundo,

quanto incorporando demandas trazidas pelo outro tambm em funo de seu conhecimento, desejo, interesses e viso de mundo. Procura-se criar espaos coletivos protegidos que permitam a interao dessas diferenas, buscando-se construir uma anlise e uma interpretao sinttica, bem como se acordando linhas de interveno e distribuio de tarefas entre os vrios sujeitos envolvidos no processo.

Obstculo estrutural
H obstculos na prpria maneira como as organizaes vm se estruturando, que conspiram contra esse modo interdisciplinar e dialgico de operar-se. Esses obstculos precisam ser conhecidos, analisados e, quando possvel, removidos ou enfraquecidos para que seja possvel trabalhar-se com base em equipe interdisciplinar e sistemas de co-gesto. O apoio matricial e a equipe de referncia so metodologias de trabalho, modo para se realizar a gesto da ateno em sade, mas so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais que buscam diminuir a fragmentao imposta ao processo de trabalho decorrente da especializao crescente em quase todas as reas de conhecimento. Para que a interdisciplinaridade ocorra de fato e contribua para aumentar a eficcia das intervenes, importante no somente se facilitar a comunicao entre distintos especialistas e profissionais 15, como tambm montar um sistema que produza um compartilhamento sincrnico e diacrnico de responsabilidades pelos casos e pela ao prtica e sistemtica conforme cada projeto teraputico especfico. O papel de cada instncia, de cada profissional, deve ficar bem claro. Algum deve se responsabilizar pelo seguimento longitudinal e pela construo de uma lgica que procure integrar a contribuio dos vrios servios, departamentos e profissionais. Em geral, esse papel cabe a integrantes da equipe de referncia. Com certeza, no essa a tradio de funcionamento dos servios de sade. Em Medicina e na sade em geral houve uma crescente diviso do trabalho que dificulta a integrao do processo de ateno e cuidado s pessoas, j que as distintas especialidades mdicas e profisses de sade definiram objetos de interveno e campos de conhecimento sem grandes compromissos com a abordagem integral de processos sade e doena concretos 16. Em decorrncia dessa realidade vieram se estruturando organizaes de sade com elevado grau de departamentalizao. Analisando a estrutura de duas organizaes prototpicas da rea da sade o hospital e o ambulatrio ve-

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rificamos que elas, em geral, dividem-se em departamentos ordenados segundo lgica das profisses e especialidades mdicas 17. Estudiosos da administrao tm identificado vrias racionalidades que vm sendo empregadas para dividir responsabilidades em organizaes contemporneas. H organizaes com departamentos ordenados segundo produtos tipos de bens ou servios produzidos , outras de acordo com etapas do processo de trabalho ou ainda com a funo de cada rea da empresa, outras se dividem segundo a clientela a ser atendida, h tambm aquelas que se organizam segundo o territrio onde o trabalho se realiza 18. Pois bem, em hospitais, ambulatrios e outros servios de sade tem predominado uma lgica que leva ao extremo a fragmentao do cuidado. Verifica-se na rea da sade que a construo de unidades de gesto obedece antes de tudo lgica corporativa e das profisses. Esse fato marcante em reas voltadas para a assistncia ao usurio, que se organizam em departamentos, diretorias ou coordenaes recortadas segundo profisso ou especialidade mdica 19. Em reas-meio, em geral, observa-se uma agregao maior, identificando-se unidades de gesto recortadas segundo funes: departamento de administrao e finanas, lavanderia, nutrio e diettica, laboratrio etc. 20. No entanto, nos departamentos voltados diretamente para a ateno ao usurio, encontra-se departamento de enfermagem, de ortopedia, de psiquiatria, infectologia etc. Nesses servios, h uma composio multiprofissional de pessoal, com baixo grau de coordenao, comunicao e integrao entre as distintas especialidade e profisses. At mesmo o desenho arquitetnico da maioria dos ambulatrios reflete essa lgica de ferro: uma sucesso de pequenas salas para consultrio ou procedimentos que, de to desconectados, bem poderiam funcionar em espaos geogrficos distintos. Essa estrutura cria dificuldades gerenciais extremas e constitui-se em um obstculo estrutural adoo do mtodo de trabalho de apoio matricial. Um mesmo espao de trabalho, uma enfermaria hospitalar, por exemplo, com responsabilidade sanitria, objetivos, mtodos de trabalho e funes, todos muito bem definidos; quando a organizao obedece a essa lgica de departamentos corporativos, no se constitui em uma nica unidade de gesto. Ao contrrio, essa mesma enfermaria tende a ser comandada por, no mnimo, meia dzia de gerentes que no esto obrigados a se compor em colegiados ou a coordenar e integrar seus planos de trabalho. Em uma mesma enfermaria destinada Psiquiatria, por exemplo, pode haver um comandante dos m-

dicos especialistas, o psiquiatra chefe; h outro chefe de enfermagem; outro comanda os psiclogos, outro os fisioterapeutas, outro a assistente social; a disciplina, regras para visitas, a limpeza e suprimento sero comandados por um outro chefe da rea administrativa; e caso haja ainda casos clnicos complicados, o mdico internista ter ainda um dcimo diretor diferente. Esse tipo de estrutura tambm contribui para diluir a responsabilidade sanitria sob os casos acompanhados. H uma dupla fragmentao, do processo de trabalho e da unidade de gesto, que dificulta a identificao clara do responsvel clnico, bem como torna quase impossvel a integrao comunicativa das abordagens diagnsticas e teraputicas. Esse fenmeno est sendo denominado de obstculo estrutural prtica de uma clnica ampliada, bem como do trabalho interdisciplinar. Valeria proceder-se maiores investigaes para esclarecer o peso que esse tipo de obstculo teria na tendncia a custos crescentes, perda de eficcia e aumento da iatrogenia verificada em servios de sade 21. No lgico, parece pouco racional, mas assim vem funcionando h dcadas na maioria dos servios de sade. Vem funcionando, porque a administrao sanitria tem se utilizado de vrios instrumentos para atenuar os efeitos negativos desses obstculos estruturais. Entre os recursos gerenciais que se contrapem a essa tendncia, ressalta-se o papel integrador do corpo de enfermagem, que ainda que organizado de maneira vertical e paralela s demais profisses da advm o conceito utilizado de corpo , espalha-se por todo o hospital, compensando, com seu zelo, a extrema fragmentao imposta pela circulao vertiginosa de especialistas entre usurios 22. Outros recursos freqentemente adotados para atenuar esse tipo de fragmentao so normas, sistemas de acreditao e protocolos que procuram padronizar condutas e definir fluxos por onde deveriam circular os pacientes 23. Essas tendncias descontinuidade e a fragmentao dos projetos teraputicos acentuamse quando a interveno depende de mais de um servio integrante do sistema de sade. O recurso gerencial utilizado para conectar esses pedaos so os sistemas de referncia e contra-referncia e os Centros de Regulao com seus protocolos e regulamentaes. Alguns sistemas criam instncias de deciso gesto de caso distanciadas do atendimento direto ao paciente: so os famosos reguladores a distncia ou gerentes de casos 24. Que potncia teria a reestruturao das organizaes de sade segundo equipes interdisciplinares apoiadas por especialistas matriciais? H evidncias tericas de que contribuiria bastante para melhor definir os padres de responsabili-

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dade sanitria, permitindo com isso o estabelecimento de programas com coeficiente de vnculo entre profissionais e usurios mais humanos e eficazes, alm de criar espao onde uma integrao interdisciplinar seja possvel, ainda que no automtica ou de simples execuo.

Obstculo poltico e de comunicao

As organizaes de sade tm a tradio de funcionar com concentrao de poder: concentrado nos diretores, nos mdicos e nos especialistas. O SUS introduziu a diretriz do controle social, no entanto a idia de gesto compartilhada foca instncias do sistema de sade conferncias e conselhos em municpios, estados e unio e no necessariamente internas aos servios ou programas 28. As criaes de espaos coletivos, em que equipes de sade compartilhem a elaborao de planos gerenciais e de projetos teraputicos, depende ainda de uma ampla reformulao da mentalidade e da legislao do sistema de sade. As polticas de humanizao tm igualmente tentado ampliar o poder dos usurios no cotidiano dos servios de sade. Ressalta-se, nesse momento, que so tendncias ainda no consolidadas e que o apoio matricial e mesmo o funcionamento de equipes de referncia dependem de um importante grau de compartilhamento do poder entre distintos profissionais componentes de uma equipe e desses com outros especialistas. A circulao de informaes, os contatos interprofissionais e a preocupao em captar as vrias dimenses do sujeito com problema de sade tm dimenses bastante restritas no modelo tradicional de estruturao do poder em organizaes de sade. No fcil acordar-se sobre o que est ou no em discusso, ou seja, at onde vai o poder de influncia, ou mesmo de deliberao conjunta, entre os distintos especialistas. A equipe de referncia e o apoio matricial diminuem o peso da influncia paterna na soluo de conflitos, ou seja, as autoridades externas chefes, leis e regras so reinterpretadas na horizontalidade dos irmos reunidos em uma fratria 29. Por outro lado, h poucos servios organizados em sistemas de co-gesto, com equipes e colegiados com poder de deliberao e com sistemas interdepartamentais e interequipes de construo de pactos de gesto. Resumindo: o mtodo do apoio matricial depende da existncia de espaos coletivos, ou seja, do estabelecimento de algum grau de co-gesto ou de democracia institucional.

Obstculos decorrentes do excesso de demanda e da carncia de recursos

A implantao do SUS parcial. H evidncias indicando que o volume de servios oferecidos populao brasileira ainda insuficiente 25. De qualquer modo, reconhece-se que esses recursos poderiam ter um uso mais adequado e racional, caso ocorressem reordenaes no modelo de gesto e de ateno 26. Ressalte-se, nesse aspecto, o papel que a construo de uma rede bsica com ampla cobertura populacional e capacidade de resolver problemas tem tido na viabilidade de sistemas nacionais de sade 27. Entre outros arranjos, tambm o apoio matricial poder ser relevante para racionalizar o acesso e o uso de recursos especializados, alterando-se ainda a ordenao predominantemente multidisciplinar do sistema para uma outra mais consentnea com a interdisciplinaridade. Esse arranjo permite um uso racional de recursos, quando cria oportunidade para que um nico especialista integre organicamente seu trabalho com o de vrias equipes de referncia. Por exemplo: um nico clnico geral ou um fisioterapeuta poderia assegurar apoio matricial a vrias (quatro, cinco, seis?) equipes especializadas em trauma e composta por cirurgies, ortopedistas e enfermeiros, contribuindo tanto para a avaliao conjunta do estado clnico dos casos quanto para o controle de infeces ps-cirrgicas ou de outras intercorrncias clnicas. Com esse tipo de relao, no decorrer do tempo, a equipe de trauma iria incorporando em seu campo de conhecimento aspectos antes delegados aos clnicos ou fisioterapeutas, ampliando com isso sua capacidade de resolver problemas de sade e indicando com mais sensibilidade e preciso os casos que necessitariam de apoio especializado. Como o apoio dinmico e depende de relaes interpessoais, esses especialistas como que passariam a fazer parte dessa meia dezena de equipes de trauma, possibilitando, em tese, uma ampliao da viso sobre o processo sade, doena, interveno, sem que haja uma diluio da responsabilidade sobre os casos. Tambm nesse aspecto esse obstculo funciona como um empecilho para o apoio matricial, no entanto o apoio matricial , ao mesmo tempo, uma maneira de reduzir a potncia desse obstculo.

Obstculo subjetivo e cultural

O trabalho interdisciplinar depende tambm de certa predisposio subjetiva para se lidar com a incerteza, para receber e fazer crticas e para tomada de deciso de modo compartilhado. mister reconhecer que no esse o padro de subjetividade dominante em ambientes de con-

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corrncia exacerbada, modo predominante de funcionamento das instituies contemporneas 30. Nesses casos, as pessoas tendem a cristalizar-se em identidades reativas, que as induzem a desconfiar do outro e a defender-se de modo paranico da concorrncia alheia. Por outro lado, comum o profissional construir identidade e segurana, apegando-se identidade de seu ncleo de especialidade, o que dificulta a abertura para a interao inevitvel em espaos interdisciplinares. Nesses ambientes, a descoberta de problemas ou de faltas costuma ser identificada falha ou erro e ser utilizada para luta poltica ou em defesa de interesses particulares 31. No h cultura, entre gestores e entre equipes, sobre mtodos para programar trabalho dialgico e interativo, criando instncias de mediao, espaos protegidos e processos de contrato em que se estabeleam metas e critrios para avaliao do trabalho. Os profissionais habituaram-se a valorizar a autonomia profissional, julgando-a conforme o direito que teriam de deliberar sobre casos de modo isolado e definitivo. O apoio matricial promove encontro entre distintas perspectivas, obrigando os profissionais a comporem projetos teraputicos com outras racionalidades e vises de mundo. Note-se que, em casos de impasse, e se o impasse se referir ao teraputico, no h instncias superiores para resolver o conflito. O gerente em sade, em geral, tem pequena capacidade de interferir sobre conduta especfica do especialista, cabendo aos envolvidos no conflito encontrar uma sada que no prejudique o usurio nem paralise o projeto teraputico. O conceito de projeto teraputico tem se mostrado til para mediar esse tipo de relao. Trata-se de uma discusso prospectiva de caso, em que, depois de uma avaliao de risco e de vulnerabilidade compartilhada, so acordados procedimentos a cargo de diversos membros da equipe. Ainda que seja possvel uma descrio singela desse tipo de trabalho em grupo, no simples, no cotidiano, estabelecer-se esse tipo de dilogo, com decises e tarefas definidas de modo compartilhado.

pe, toda essa circulao de informao, obriga a todas as profisses de sade a repensarem o tema das relaes entre eles e deles com os usurios. Que aspectos de uma histria colhida em um atendimento individual, um mdico ou uma psicloga ou um enfermeiro podem registrar no pronturio ou comunicar aos demais membros da equipe ou do apoio? Observao que um agente de sade recolhe durante uma visita familiar, como e em que grau divulg-la a outros colegas de equipe? Cada profissional teria um registro particular e outro compartilhado com a equipe? Como lidar com o coletivo e com a circulao de informao, sem comprometer o direito privacidade de cada caso ou de cada famlia?

Obstculo epistemolgico
A maioria das especialidades e profisses de sade trabalha com um referencial sobre o processo sade e doena restrito. Predominam os filiados racionalidade biomdica, o que os leva a pensar e a agir segundo essa perspectiva restrita 32. Outros tendentes a valorizar o social na explicao desse fenmeno tambm geram solues restritas a essa linha de interveno 33. O mesmo se pode observar entre aqueles adeptos de explicao subjetiva (desejo ou cognio) que pensam linhas de trabalho restritas a esses planos. O enfoque de clnica ampliada, ou clnica do sujeito, sugere maneiras para integrar essas perspectivas em um mtodo de trabalho que reconhea a complexidade e variabilidade dos fatores e dos recursos envolvidos em cada caso especfico, seja ele um problema individual ou coletivo. Pois bem, novamente o apoio matricial um dispositivo importante para ampliao da clnica; ao mesmo tempo, para se trabalhar em uma perspectiva interdisciplinar, pressupe-se algum grau de adeso a um paradigma que pense o processo sade, doena e interveno de modo mais complexo e dinmico.

Obstculo tico
Se o mtodo de trabalho com base em equipe de referncia e apoio matricial busca definir de maneira precisa a responsabilidade sanitria, ao mesmo tempo, complica-se o tema da privacidade e do segredo sobre a histria do paciente, da famlia ou de grupos comunitrios. A utilizao de pronturio nico pela equipe interdisciplinar, a discusso de casos em equi-

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Resumo
Os autores apresentam uma reconstruo terico-conceitual da metodologia de gesto do trabalho em sade baseada em equipes de referncia e apoio matricial. Equipe de referncia um rearranjo organizacional que procura coincidir o poder de gesto com a equipe interdisciplinar. O apoio matricial sugere modificaes entre as relaes dos nveis hierrquicos em sistemas de sade; nesse caso, o especialista integra-se organicamente a vrias equipes que necessitam do seu trabalho especializado. Alm da retaguarda assistencial, objetiva-se produzir um espao em que ocorra intercmbio sistemtico de conhecimentos entre as vrias especialidades e profisses. So apontados obstculos estruturais, ticos, polticos, culturais, epistemolgicos e subjetivos ao desenvolvimento desse tipo de trabalho integrado em sade. Gesto em Sade; Metodologia; Epistemologia

Colaboradores
Todos os autores participaram desde a reviso bibliogrfica e anlise documental at a redao final do artigo.

Referncias
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