BAB I PENDAHULUAN

Tugas terpenting dari ahli anestesiologi adalah manajemen jalan napas pasien. Meskipun banyak disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas, pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan. Data

morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan di mana kesulitan dalam menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir yang buruk bagi pasien tersebut.3 Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan ventilasi yang adekuat menyebabkan 12 dari 27 pasien yang sedang dioperasi mengalami mati jantung (cardiac arrest). Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh American Society of Anesthesiologist (ASA) berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan yang buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1541 pasien dalam studi tersebut. Tiga kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat tatalaksanan jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat (38%), intubasi esofagus (18%), dan kesulitan intubasi trakhea (17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari studi kasus, mengalami kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari 1541 pasien di atas), mengalami masalah sehubungan dengan tatalaksana jalan napas yang minimal. Menurut Cheney et al menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana jalan napas yang salah yaitu : trauma jalan napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme bronkus. 3,4,5 Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas yang baik sangat penting bagi keberhasilan proses operasi dan beberapa langkah berikut adalah penting agar hasil akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama yang berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan, (2) penggunaan ventilasi supraglotik (seperti face mask, Laryngeal Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang benar, (4) rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. 3,4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Jalan Nafas Kata jalan napas (atau airway, dalam bahasa Inggris), mengarah kepada saluran pernapasan atas, yang terdiri dari rongga hidung dan rongga mulut, faring, laring, trakhea dan brokus. Jalan napas pada manusia merupakan suatu saluran udara yang sangat penting dan saling berhubungan. Karena jalan oroesofageal dan nasotraheal bersilangan, terjadilah suatu evolusi atau perubahan secara anatomis dan fungsional untuk melindungi jalan napas sublaringeal agar tidak terjadi aspirasi makanan yang melewati faring.3 Secara anatomis, pertumbuhan dan perkembangan saluran pernapasan atas sangat kompleks selama masa neonatal dan anak-nak, dan berjalan sesuai dengan ukuran dan bentuk, dan hal ini disesuaikan lagi dengan ukuran tulang servikal. Hal ini serupa dengan sistem lainnya dalam tubuh, pertumbuhan dan perkembangan saluran napas atas dipengaruhi oleh genetik, nutrisi dan hormonal.3 Perbedaan anatomis antara anak dan orang dewasa: 3 Secara proporsional, ukuran pada anak lebih kecil Bagian tersempit: kartilago krikoid pada anak; plika vokalis pada orang dewasa Daerah vertikal : C3, C4, C5 pada anak; C4, C5, C6 pada orang dewasa Epiglottis : pada anak lebih panjang, lebar dan kaku Pada anak, plika ariepiglotika lebih dekat ke daerah midline Pita suara: pada anak, sudut anterior bersinggungan secara tegak lurus dengan laring Pada anak kartilago laryng dapat dibengkokkan Mukosa pada anak cenderung mudah rusak karena tindakan manipulatif

Tulang di daerah laring terdiri dari sembilan kartilago (terdapat tiga pasang ditambah tiga lainnya),yang secara bersama-sama tulang rawan ini membentuk rumah bagi plika vokalis, yang terbentang dari anterior sampai poterior (kartilago thiroid sampai kartilago arytenoid). Kartilago thyroid yang berbentuk seperti tameng, bertindak sebagai pelindung di bagian anterior bagi pita suara. Otot-otot laring terdiri dari dua grup otot yaitu otot ekstrinsik yang bertugas menggerakkan laring, dan otot intrinsik yang tugasnya berhubungan dengan otototot pada kartilago laring. Laring dipersarafi secara bilateral oleh dua cabang saraf dari nervus vagus: nervur laringeus superior dan nervus laringeus rekuren. Oleh karena nervus
2

laringeus rekuren mempersarafi otot intrinsik laring (kecuali kartilago krikothiroid), adanya trauma pada saraf ini dapat menyebabkan kerusakan pita suara. Sebagai akibat dari trauma saraf unilateral, fungsi jalan napas masih baik, tetapi kemampuan laring mencegah terjadinya aspirasi menjadi menurun.3 Membran krikothiroid memberikan perlindungan di ruang krikotiroid. Membran ini,

berukuran 9mm x 3mm, terdiri dari jaringan kekuningan yang elastis yang terletak tepat di bawah jaringan subkutan kulit dan di daerah wajah. Membran ini terletak di daerah anterior leher, yang berbatasan dengan kartilago thyroid di superior dan kartilago krikoid di inferior. Membran ini dapat dirasakan 1-1,5 jari di bawah tonjolan laringeal (thyroid notch, atau Adams apple). Dua pertiga atas dari membran ini dilalui oleh anastomosis dari arteri krikothiroid superior kiri dan kanan yang berjalan secara horisontal. Di tengah membran terdapat suatu tonjolah yang disebut conus elasticus, dan dua tonjolan besar lainnya yang terletak di daerah lateral, yang lebih tipis dan melekat di mukosa laring. Akibat adanya variasi anatomis terhadap jalannya pembuluh vena dan arteri serta letaknya yang berdekatan dengan plika vokalis (yaitu 0,9cm di atas ligamen teratas), maka disarankan bahwa segala bentuk insisi dan pungsi terhadap membran ini, dapat dilakukan pada sepertiga bawah dan diarahkan ke posterior. 3 Pada bagian dasar dari laring, terdapat karilago krikoid yang berbentuk cincin, dan kartilago ini menggantung dari bagian bawah membran krikotiroid. Kartilago krikoid berukuran 1cm di anterior dan 2cm di daerah posterior. Trakhea dihubungkan dengan

kartilago krikoid oleh ligamen krikotrakheal. Trakhea memiliki panjang ~15cm pada orang dewasa dan terdiri dari 17-18 buah kartilago yang berbentuk C dan di daerah posterior terdapat membran yang berbatasan dengan esofagus. 3 Cincin trakhea yang pertama , sejajar dengan tulang servikal keenam (C6). Tulang-tulang rawan trakhea saling dihubungkan dengan jaringan fiborelastik, yang memudah peregangan dari trakhea baik panjang dan diameternya pada saat proses inhalasi/ekspirasi dan pada saat fleksi/ekstensi leher. Trakhea berakhir di karina, yaitu pada vertebra thorakalis kelima (Th5), dan bercabang menjadi dua cabang bronki. Bronkus kanan memiliki diameter yang lebih besar bila dibandingkan dengan yang kiri dan membentuk sudut yang lebih besar dengan trakhea. Karena bronkus ini merupakan cabang langsung dari trakhea, maka bahan-bahan yang teraspirasi, atau bahkan tube, cenderung lebih mudah masuk ke bronkus kanan. Cincin tulang rawan akan melindungi bronki sampai tujuh percabangan terakhir.3

Gambar 1. Anatomi Jalan Nafas

2.2 Definisi Difficult Airway Difficult airway didefinisikan sebagai situasi dimana anaestesiologis terlatih konvensional mengalami kesulitan dengan face mask untuk mempertahankan saturasi > 90%.1 Difficult airway merupakan interaksi yang kompleks antara faktor pasien, kondisi klinis, dan kemampuan dari dokter. Analisa pada interaksi ini membutuhkan pengumpulan dan pengambilan kesimpulan data yang tepat.1

2.3 Klasifikasi Difficult Airway Istilah difficult airway tidak hanya menggambarkan satu kondisi saja, tetapi kesulitan dapat ditemui pada kondisi yang berbeda-beda. Perhimpunan ASA (The ASA Task Force) American Society of Anesthesiologists membagi difficult airway menjadi:1 1. Kesulitan ventilasi dengan sungkup muka atau SGA ( Difficult face mask or Supraglottic Airway/ SGA ventilation ) Pada keadaan ini dokter tidak dapat memberikan ventilasi yang adekuat karena beberapa keadaan berikut: penutupan masker atau SGA yang tidak adekuat, terlalu banyak gas yang bocor, atau resistensi yang berlebihan terhadap masuknya atau jalan keluar gas. Tanda pada ventilasi yang inadekuat diantaranya tidak adanya atau inadekuat dari pergerakan
4

dada, suara nafas, tanda auskultasi pada obstruksi yang parah, sianosis, masuknya udara pada lambung, penurunan SpO2, tidak adanya pengeluaran gas CO2, pada spirometri tidak terlihat adanya aliran gas ekshalasi, dan perubahan hemodinamik seperti hipoksemia atau hipercarbia (hipertensi, takikardia, dan aritmia).1 2. Kesulitan menempatkan SGA ( Difficult SGA placement ) Penempatan SGA membutuhkan beberapa upaya, dengan adanya atau tidak adanya patologi pada trakea.1 3. Laringoskopi yang sulit ( Difficult Laryngoscopy ) Kesulitan dalam melihat plica vocalis setelah beberapa upaya pada Laringoskopi Konvensional.1 4. Kesulitan pada intubasi trakea ( Difficult tracheal intubation ) Intubasi trakea membutuhkan beberapa upaya, dengan ada atau tidaknya patologi pada trakea.1 5. Intubasi gagal ( Failed intubation ) Upaya untuk menempatkan Endotracheal Tube (ETT) gagal.1

2.4 Epidemiologi Difficult Airway Insiden kesulitan ventilasi dengan sungkup muka adalah 0,01 5%. Sedangkan kesulitan laringoskopi berdasarkan scoring Cormack-Lehane pada pasien bedah adalah 1,5 13 %. Intubasi sulit adalah 1,2 3,8% dan gagal intubasi bervariasi antara 0,05% pada pasien bedah dan 0,13 0,35% pada pasien obstetric.1 Berbagai penelitian melaporkan bahwa 1 - 18% pasien memiliki anatomi jalan nafas yang sulit. Dari jumlah ini 0,05 - 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik, bahkan sejumlah lainnya sulit untuk diventilasi dengan sungkup. Jika kondisi ini ditempatkankan pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka dokter tersebut akan menemui 1 10 pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk diintubasi.1

2.5 Anamnesa Difficult Airway Evaluasi preoperatif harus mencakup anamnesa atau riwayat terutama yang berhubungan dengan jalan napas atau gejala-gejala yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Bila mungkin, perlu dilakukan dokumentasi terhadap masalah-masalah yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya snoring atau mengorok (misalnya pada sleep apnea yang obstruktif), gigi terkikis, perubahan suara, disfagi, stridor, nyeri servikal atau pergerakan
5

leher yang terbatas, neuropathi ekstremitas atas, nyeri atau disfungsi sendi temporomandibular dan nyeri tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan. Banyak kelainan kongenital dan gejala yang didapat , berhubungan dengan penyulit tatalaksana jalan napas.4 Suatu keadaan yang patologis dapat ditemukan pada saat dimulai dilakukannya tindakan anestesi, misalnya pada saat induksi atau ketika laringoskop dipasang, misalnya pada pasien dengan kesulitan dilakukan mask ventilation, laringoskopi maupun LMA dikarenakan adanya suatu massa di leher yang baru ditemukan pada saat itu. 4 Meskipun penemuan anatomi yang abnormal kemungkinan tidak sepenuhnya

menyebabkan kesulitan dalam bernapas, tetapi kita tetap perlu berhati-hati. Beberapa peneliti telah menemukan bentuk anatomis yang tidak menguntungkan apabila dilakukan tindakan laringoskop direk; sendi yang tidak proporsional, adanya distorsi, terbatasnya gerak sendi, dan tergigit. Dalam usaha-usaha pertama untuk menjelaskan keadaan anatomi yang

berhubungan dengan intubasi yang sulit, Cass et al menekankan pada keadaan leher pendek dengan jumlah gigi lengkap, letak mandibula yang lebih ke posterior dengan sudut mandibula yang lebar, gigi insisifus di maksila yang menonjol, gerakan terbatas dari sendi temporomandibula, palatum yang tinggi dan bersudut, dan meningkatnya jarak alveolarmental.3,4 Studi radiografik pertama, menunjukkan kedalaman di daerah posterior mandibula (suatu jarak antara alveolar yang bertulang yang terletak di belakang gigi molar ketiga dan batas bawah mandibula) adalah faktor penting yang menentukan sulit tidaknya laringoskopi. Lalu, terdapat jarak thiro-mental, suatu jarak yang berawal dari ujung mentum sampai dengan tonjolan thiroid, yang dikatakan sebagai suatu pengukuran yang sangat penting dan perlu dievaluasi. Bila hasil pengukuran kurang dari 6 cm, maka kesulitan dalam tindakan

laringoskopi sudah pasti timbul. Konsep ini diperluas oleh Savva, seorang yang mengukur jarak sternomental dengan kepala dalam keadaan ekstensi maksimal. Pada perhitungan ini ditambahkan keadaan sendi atlanto-oksipital ke dalam penilaian. Bila hasil pengukuran kurang dari 12 cm akan memberikan hasil yang positif.4,5

2.6 Pengelolaan Jalan Nafas (Airway Management) Bertujuan untuk membebaskan jalan napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal. Pemeriksaan airway dilakukan bersama-sama dengan breathing menggunakan teknik L (look), L (listen) dan F (feel) yang dilakukan dalam satu gerakan dalam tempo waktu yang singkat.5
6

Tindakan berupa: a. Tanpa Alat 1) Membuka jalan nafas dengan metode : - Head Tilt (dorong kepala ke belakang) - Chin Lift Manuver (perasat angkat dahu)

Gambar 2. Head Tilt dan Chin Lift

- Jaw Thrust Manuver (perasat tolak rahang) Pada pasien yang diduga mengalami cedera leher dan kepala hanya dilakukan Jaw Thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher.5

Gambar 3. Jaw Thrust Manuver

2) Membersihkan jalan nafas - Finger Sweep (sapuan jari)

Dilakukan bila jalan napas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut belakang atau hipofaring (gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya) dan hembusan napas hilang.5

Gambar 4. Finger Sweep

- Abdominal Thrust (Gentakan Abdomen)

Gambar 5. Abdominal Thrust

8

- Chest Thrust (Pijatan Dada)

Gambar 6. Chest Thrust

- Back Blow (Tepukan Pada Punggung)

Gambar 7. Back Blow pada Bayi

b. Dengan Alat 1) Pemasangan Pipa (Tube)

Dipasang jalan napas buatan (pipa orofaring, pipa nasofaring). Pipa orofaring digunakan untuk mempertahankan jalan nafas dan menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan napas terutama pada pasien-pasien tidak sadar.4

Gambar 8. Pemasangan Pipa Orofaring

Bila dengan pemasangan jalan napas tersebut pernapasan belum juga baik, dilakukan pemasangan pipa endotrakhea (ETT/endotracheal tube). Pemasangan pipa endotrakhea akan menjamin jalan napas tetap terbuka, menghindari aspirasi dan memudahkan tindakan bantuan pernapasan.4

2.7 Algoritma ASA Pada tahun 1993, ASAs Task Force pada jalan nafas sulit pertama kali menerbitkan algoritma yang menjadi pokok manajemen jalan nafas untuk klinisi. Algoritma ini diterbitkan lagi pada tahun 2003 dan telah di update/ diperbarui kembali pada tahun 2013.1,6

10

ASA sudah menetukan beberapa tambahan secara algoritma untuk penatalaksanaan jalan nafas sulit. Algoritma ASA tersebut adalah: 1. Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalah dasarnya :
11

a. Kesulitan dengan kerjasama dan persetujuan pasien b. Ventilasi masker sulit c. Kesulitan menempatkan SGA d. Laringoskopi sulit e. Akses jalan nafas pembedahan sulit 2. Secara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasus penatalaksanaan jalan nafas sulit. 3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukan sebagai pilihan penatalaksanaan : A. Intubasi sadar versus intubasi setelah induksi pada GA. B. Pendekatan tehnik intubasi non invasif versus pendekatan tehnik intubasi invasif. C. Laringoskopi yang dibantu video sebagai pendekatan awal intubasi C. Pemeliharaan ventilasi spontan versus ablasi ventilasi spontan. 4. Membuat strategi utama dan alternatifnya.

Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan jalan nafas bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar rumah sakit, juga ahli anestesi. Walaupu algoritme banyak menjelaskan tentang algoritme, gambaran yang menonjol yang dibicarakan di sini. Satu pernyataan pada dokumen ini mensimpulkan kesulitan menulis dan merekomendasikan manajemen pada kesulitan jalan nafas: Kesulitan jalan nafas mewakili interaksi yang kompleks antara factor pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel.5 Jalan masuk algoritma dimulai dengan evaluasi jalan nafas. Walaupun terdapat beberapa pertentangan sepert metode dan indeks nilai yang dievaluasi, klinisi harus menggunakan seluruh data yang ada dan pengalaman klinis sendiri untuk mencapai penilaian umum sebagai kesulitan jalan nafas pasien dalam hal laringoskopi dan intubasi, tehnik ventilasi supraglotik, resiko aspirasi atau toleransi apnu.2 Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme ASA pada satu dari dua poin dasar : A-awake intubation, atau B- usaha intubasi setelah induksi anestesi umum. Ini menyoroti penamaan yang salah tidak hanya untuk kesulitan jalan nafas, tapi relevan terhadap seluruh keadaan dimana jalan nafas ditangani. Kotak B menggambarkan pendekatan yang diambil pada kebanyakan intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajahdan SGA-pasien). Keputusan untuk memasuki algoritme via kotak A atau B merupakan suatu premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan kotak B untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan ini dapat disaring
12

pada penekanan perkembangan SGA. Takenaka, mempertanyakan kebutuhan untuk memasuki kotak ASA DAA saat SGA dipertimbangkan berguna walaupun kesulitan jalan nafas pada intubasi laringoskopi trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh digambarkan ke dalam jalur keputusan reoperatif oleh Rosenblatt. Pilihan cabang seperti pernyataan yang sebelumnya ditekankan dari panduan praktis ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Rincian AAA dapat ditemukan ditempat lain dan disimpulkan di sini:5 1. Apakah dibutuhkan pengendalian jalan nafas? Tidak masalah seberapa rutin sedasi atau anestesi umum mempunyai potensi mengakibatkan pasien apnu, sebaiknya selalu dipertimbangkan secara serius dan alternatifnya harus dipertimbangkan.4 2. Akankah laringoskopi langsung akan sulit? Jika terdapat indikasi dimana laringoskopi langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat), klinisi dapat melakukan dengan dengan teknik lain (induksi, laringoskopi langsung, LMA, dll)bila sesuai klinis. Ini adalah esensi dari kotak B ASA-DAA.3 3. Dapatkah ventilasi SGA digunakan? Jika klinisi merasa bahwa terdapat suatu alasan fisik bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat yang lain) akan sulit, suatu titik tidak dapat diintubasi/tidak dapat diventilasi) (CNI/CNV) telah dicapai. Karena ini merupakan algoritme preoperative, kotak A ASA-DAA dipilih5 4. Apakah terdapat resiko aspirasi? Seperti dibicarakan di awal, pasien dengan resiko aspirasi bukan kandidat untuk pengunaan SGA elektif. Suatu titik waktu tidak dapat diintubasi/seharusnya tidak diventilasi telah dicapai dan kotak ASA-DAA dipilih.4 5. Akankah pasien mentoleransi suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari daftar ini sulit dijawab dan sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Bila intubasi gagal, dan ventilasi tidak adequate, kemampuan pasien untuk untuk

mempertahankan

saturasi

oksigen

akan

ditentukan

kemampuannya

mentoleransi periode apnu. Faktor seperti usia, obesitas, status pulmo, komsumsi oksigen abnormal ( mis, demam), dan pilihan obat induksi akan mempengaruhi ini.4 Pengecualian terhadap AAA yaitu pasien yang tidak dapat bekerjasama karena retardasi mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia. Pasien ini mungkin masih memasuki kotak A, tetapi intubasi awake mungkin membutuhkan modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth, induksi inhalasi)5 Persiapan pasien untuk intubasi awake didiskusikan nanti. Pada kebanyakan keadaan, intubasi awake berhasil jika pendekatan dengan perhatian dan kesabaran. Jika intubasi awake gagal, klinisi memiliki sejumlah pilihan. Pertama, dapat dipertimbangkan pembatalan pembedahan. Pada situasi ini. Peralatan atau personil khusus dapat dikumpulkan
13

untuk kembali ke ruang operasi. Jika pembatalan tidak dipilih, dapat dipertimbangkan teknik anestesi regional, atau, jika situasi membutuhkan, jalan nafas bedah (mis, trakeostomi) dapat diilih.4 Keputusan untuk melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas telah dinilai atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan dalam hal resiko dan benefit. ASADAA benar-benar berguna pada jalan nafas sulit yang tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat diintubasi dengan laringoskopi langsung setelah induksi anestesi). Jika obat induksi (dengan atau tanpa pelemas otot) telah diberikan dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan manajemen vital harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba laringoskopi langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi mask yang berhasil atau gagal (kecuali induksi cepat sedang dilakukan). Bahkan jika saturasi oksigen pasien tetap adequate dengan usaha ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi hingga tiga kali. Seperti didiskusikan di awal, trauma jaringan lunak dapat terjadi akibat laringoskopi multipel, yang memperburuk keadaan. Pertama, ventilasi mask sebaiknya dilakukan. Jika facemask adekuat, jalur nonemergensi ASA-DAA dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah teknik ke yang paling nyaman dan/atau cocok untuk melakukan intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi tidak dibatasi, oral blind atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan bronkoskop fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet, atau retrograde wire; atau jalan nafas bedah. (Paling luas diterapkan pada prosedur ini, juga teknik baru, didiskusikan di skenario klinis pada bagian selanjutnya bab ini). Jika ventilasi masker gagal, algoritma menyarankan ventilasi supraglotis melalui LMA. Jika berhasil, jalur nonemergensi ASA-DAA telah dimasuki lagi dan teknik alternative intubasi trakea dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis, mungkin ventilasi LMA adekuat untuk situasi klinis).1 Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi dimasuki. ASA-DAA menyarankan penggunaan Esophageal-Tracheal Combitube, rigid bronkoskopi, oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah.6 Pada suatu waktu, keputusan untuk membangunkan pasien sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan adekuasi ventilasi, resiko aspirasi, dan resiko memelakukan percobaan intubasi atau prosedur pembedahan.6 Pemposisian LMA kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003) berdasar pada lebih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20 tahun pengalaman di seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan LMA dalam menghadapi situasiCNI/CNV telah dilaporkan. Tiga kategori berperan pada kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan pada level hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak kasus
14

penyelamatan dengan LMA pada jala nafas gagal telah dilaporkan. Walau studi control jarang, Parmer mencatat bahwa seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan subglotis iatrogenic) terjadi pada periode 2 tahun pada satu rumah sakit diselamatkan dengan LMA.6 Manajemen Jalan Nafas Awake 2,3 Manajemen jalan nafas awake masih suatu arus utama dari ASA-DAA. Intubasi awake memberikan banyak keuntungan atas keadaan anestesi, termasuk menjaga ventilasi spontan pada keadaan dimana jalan nafas tidak dapat diamankan secara cepat, meningkatkan ukuran dan patensi faring, penempatan relative kedepan pangkal lidah, penempatan posterior laring, dan patensi ruang retropalatum. Efek sdatif dan anestetik umum pada patensi jalan nafas mungkin sekunder terhadap efek langsung pada motorneuron dan system activating reticular. Pada pasien tidur apnu dapat cenderung jadi obstruksi dengan sedasi minimal. Sebagi tambahan, keadaan sadar mempertahankan tonus spinkter esophagus bawah dan atas, sehingga mengurangi resiko reflux. Pada kejadian reflux, pasien dapat menutup glottis dan/atau mendorong benda asing yang diaspirasi dengan batuk menunjukkan bahwa refleks ini tidak ditumpulkan oleh anestetik local. Pasien yang beresiko terhadap sequele neurologist (mis, pasien dengan kelainan tulang servikal yang tidak stabil) mungkin memerlukan monitoring sensoris-motor setelah intubasi takea. Pada situasi emergensi, perlu perhatian (mis, rangsangan kardiovaskuler pada iskemia kardiak atau resiko iskemia, bronkospasme, penigkatan tekanan intra okuler, peningkatan tekanan intracranial) tapi tidak kontraindikasi absolute untuk awake intubasi. Kontraindikasi terhadap elektif awake intubasi termasuk penolakan pasien atau tidak kooperatif (mis, anak kecil, retardasi mental berat, demensia, intoksikasi) atau alergi terhadap anestetik local. Sekali klinisi telah memutuskan untuk melakukan manajemen jalan nafas awake, pasien harus dipersiapkan baik fisik dan psikologis. Kebanyakan pasien dewasa akan menghargai penjelasan akan kebutuhan akan pemeriksaan jalan nafas awake dan akan lebih kooperatif saat menyadari kepentingannya, dan rasionalisasi untuk prosedur yang tidak nyaman. Sekali jalan nafas sudah dipersiapkan, pasien akan menyadari bahwa mereka selanjutnya tidak mengalami ketidak nyamanan selama intubasi. Bagian dari penjelasan yang sesuai, pengobatan dapat juga digunakan untuk menghilangkan kecemasan. Jika sedative digunakan, klinisi harus meyadari bahwa mengakibatkan obstruksi atau apne pada pasien sulit jalan nafas dapat membahayakan dan pasien yang terlalu tersedasi menjadi tidak dapat melindungi jalan nafas terhadap regurgitasi
15

isi lambung, atau kerjasama dengan prosedur. Dosis kecil benzodiazepine (diazepam, midazolam, lorazepam) umumnya digunakan untuk meredakan kecemasan tanpa

mengakibatkan depresi nafas yang signifikan. Obat-obat ini dapat diberikan iv atau oral (jika tersedia) dan dapat diriverse dengan spesifik antagonis. (mis, flumazenil). Opioid agonis reseptor (mis, fentanil, alfentanil, remifentanil) dapat juga digunakan dengan dosis kecil, titrasi untuk efek sedasi dan antitusif walaupun perhatian harus diberikan. Antagonis spesifik (mis, naloxon) harus selalu tersedia secara cepat. Ketamin dan droperidol dan obat baru, dexmetomodine, juga sudah dikenal dikalangan klinisi. Pemberian antisialagogus penting untuk keberhasilan teknik intubasi awake. Seperti akan dibicarakan dibawah, pembersihan sekresi jalan nafas penting untuk penggunaan instrument optic indirek (mis, bronkoskop fiberoptik, laryngoskop fiberoptik rigid) karena sedikit cairan dapat menghalangi lensa objektif. Obat yang umum digunakan atropine (0,5 1 mg im atau iv ) atau glicopyrolat (0,2 0,4 mg im atau iv) memiliki efek lain yang bermakna: dengan mengurangi produksi saliva, obat ini meningkatkan efektifitas anestesi local dengan menyingkirkan barier terhadap kontak mukosa dan mengurangi pengenceran obat. Vasokonstriksi jalan nasal dibutuhkan jika terdapat instrumentasi bagian dari jalan nafas ini. Jika pasien beresiko terhadap regurgitasi lambung dan aspirasi, tindakan pencegahan harus dilakukan. Juga bijaksana untuk memberikan oksigen suplemen kepada pasien dengan kanul nasal (dapat ditempatkan pada hidung atau mulut). Anestetik local merupakan dasar dari tehnik pengendalian jalan nafas awake. Jalan nafas, dari pangkal lidah hingga bronkus, terdiri dari jaringan yang sangat sensitive. Anestesia topical dan tehnik blok saraf telah dikembangkan untuk menumpulkan refleks protektif jalan nafas juga untuk menimbulkan analgesia. Seperti diketahui dengan baik oleh praktisi anestetik, anestetik local adalah obat yang efektif dan berbahaya. Klinisi harus memiliki pemahaman yang benar mengenai mekanisme aksi, metabolisme, toksisitas, dan dosisi oabat kumulatif yang dapat diterima yang dipilih untuk jalan nafas. Karena banyak dari obat ini akan berada di saluran trakea-bronkial dan akan menuju alveolus, akan terdapat absorsi intravaskuler yang signifikan dan cepat. Walau tersedia banyak sekali anestetik local, hanya yang paling umum digunakan yang akan dibicarakan di sini. Diantara otolaringologist, kokain merupakan obat topical yang popular. Tidak hanya anestetik local yang sangat efektif, tapi juga satu-satunya anestetik local yang vasokonstriktor poten. Biasanya tersedia dalam larutan 4%. Dosis total yang diaplikasikan ke mukosa sebaiknya tidak melebihi 200 mg pada dewasa. Kokain sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang diketahui hipersensitif kokain, hipertensi, penyakit jantung iskemi, preeklamsia,
16

atau yang mengkonsumsi MAOI. Karena kokain dimetabolisme oleh pseudokolinesterase, dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang defisiensi enzyme ini. Lidokain, suatu anestetik local amida, tersedia dalam sediaan dan dosis yang sangat bervariasi (tbel 22-16). Diberikan secara topical, onset puncaknya dalam 15 menit. Level toksik plasma mungkin tercapai tapi tidak umum dilaporkan pada manajemen jalan nafas. Tetrakain suatu anestetik local amida dengan masa kerja yang lebih panjang dari kokain atau lidokain. Tersedia larutan 0,5%, 1%, dan 2%. Absorpsi obat ini dari traktus respiratorius dan gastrointestinal, dan toksisitas setelah pemberian nebulisasi telah dilaporkan dengan dosis serendah 40 mg, walau dosis aman yang dapat diterima pada orang dewasa 100 mg.

17

BAB III KESIMPULAN

Difficult airway didefinisikan sebagai situasi dimana anaestesiologis terlatih konvensional mengalami kesulitan dengan ventilasi masker atau keduanya.. Difficult airway merupakan interaksi yang kompleks antara faktor pasien, kondisi klinis, dan kemampuan dari dokter. Analisa pada interaksi ini membutuhkan pengumpulan dan pengambilan kesimpulan data yang tepat. Perhimpunan ASA (The ASA Task Force) American Society of Anesthesiologists membagi difficult airway menjadi kesulitan ventilasi dengan sungkup muka atau SGA (Difficult face mask or Supraglottic Airway/ SGA ventilation), Kesulitan menempatkan SGA ( Difficult SGA placement ), Laringoskopi yang sulit ( Difficult Laryngoscopy ), Kesulitan pada intubasi trakea ( Difficult tracheal intubation ), Intubasi gagal ( Failed intubation ) Insiden kesulitan ventilasi dengan sungkup muka adalah 0,01 5%. Sedangkan kesulitan laringoskopi berdasarkan scoring Cormack-Lehane pada pasien bedah adalah 1,5 13 %. Intubasi sulit adalah 1,2 3,8% dan gagal intubasi bervariasi antara 0,05% pada pasien bedah dan 0,13 0,35% pada pasien obstetric. Anamnesis dan pemeriksaan fisik data memberikan petunjuk untuk memperkirakan adanya jalan napas yang sulit. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya snoring atau mengorok (misalnya pada sleep apnea yang obstruktif), gigi terkikis, perubahan suara, disfagi, stridor, nyeri servikal atau pergerakan leher yang terbatas, neuropathi ekstremitas atas, nyeri atau disfungsi sendi temporo-mandibular dan nyeri tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan. Keberhasilan aplikasi dari algoritma ASA tergantung pada pengenalan pada pasien yang memiliki anatomi jalan nafas, ventilasi ataupun kooperatif yang sulit. Dokter anestesi harus memiliki berbagai macam pertimbangan dalam metode-metode penatalaksanaan jalan nafas (Sadar atau tidak, jalan nafas surgical atau tidak).

18

DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Anesthesiologists. 2013. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway : An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70. 2. Gupta, S et al. 2005. Airway Assessment : Predictors of Difficult Airway. Indian J. Anaesth. 2005; 49(4) : 257-262 3. Guyton et al. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC 4. Abhique, ` Manajemen Airway, Breathing, dan Circulation, available at:

http://abhique.blogspot.com/2009/10/konsep-keperawatan-gawat-darurat.html, 2009 5. Nugraha, A., Manajemen Jalan Nafas Anatomi, http://komitekeperawatan

rsdsoreang.blogspot.com/2010/09/manajemen-jalan-nafas-anatomi.html, 2010. 6. Buttler KH et al. 2003. Management of the difficult airway: alternative airway techniques and adjuncts. Emergency Medicine Clinic of North America 21 (2003) 259289

19