Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

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ESTABELECIDO EM 30/09/2007 LTIMA REVISO EM 27/06/2012 NOME DO TEMA \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

RESPONSVEIS UNIDADE \\ Jos Marcos Nogueira Drumond - HJXXIII e HMAL Gilberto Ferreira Braga - HJXXIII e HMAL Fernando Milton da Cunha - HJXXIII e HMAL

COLABORADORES \\ Masa Aparecida Ribeiro HMAL Reviso de 27 de abril de 2012: Jos Marcos Nogueira Drumond HJXXIII e HOGV

INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Este protocolo estruturado por classificao de doena (fratura exposta) com base em evidncia clnica e tem como pblico-alvo: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, tcnicos de radiologia e assistente social. Fratura exposta (FE) aquela em que h comunicao entre o foco de fratura e o ambiente externo, geralmente atravs de uma leso na pele. Apesar dos avanos atuais no tratamento das leses de partes moles e nas tcnicas de estabilizao das fraturas expostas, o ndice de morbidade da afeco alto, mesmo quando tratadas em servios de referncia. Grande esforo tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as complicaes no tratamento das FE, principalmente, das infeces sseas e dos retardos de consolidao que so intercorrncias que elevam o tempo do tratamento, de retorno s atividades e os custos da instituio. Em 1997, no Hospital Joo XXIII (HJXXIII), foi feito uma anlise epidemiolgica de 1.212 fraturas expostas, que constituam 1,15% dos atendimentos do perodo estudado. Houve predomnio do sexo masculino (84,2%) e a mdia da idade dos pacientes era de 30 anos. Acidentes de trnsito foram responsveis por 35,4% dessas fraturas. No houve diferena estatstica entre as fraturas dos membros superiores e dos membros inferiores. As localizaes mais frequentes foram os ossos das mos (27,6%) e os ossos da perna (25,8%). OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede FHEMIG. Objetivos Especficos Priorizar a estabilizao definitiva das fraturas expostas; Promover a consolidao adequada da fratura; Diminuir a incidncia de complicaes infecciosas, steoarticulares, musculares, vasculares e nervosas; Restaurar a funcionalidade do membro; Diminuir os custos no tratamento da doena. MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
NO AMBULATRIO: PESSOAL

Equipe em regime de planto e composta por: 1. Ortopedistas; 2. Cirurgio plstico; 3. Cirurgio vascular; 4. Enfermeira pertencente equipe de tratamento de fratura; 5. Equipe de Enfermagem; 6. Assistente social; 7. Tcnicos em radiologia; 8. Tcnico em gesso.
MATERIAL

1. Material ortopdico padro para imobilizaes (talas descartveis acolchoadas e modelveis; trao cutnea adequada);

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2. Material de curativos; 3. Servio de radiologia convencional com arco cirrgico (intensificador com memria de imagem na sala de politraumatizados); 4. Material de documentao (mquina fotogrfica digital para fins cientfico e mdico-legal).
NO BLOCO CIRRGICO: PESSOAL

1. Ortopedistas pertencentes equipe de tratamento de fratura exposta; 2. Anestesiologistas; 3. Tcnicos de radiologia; 4. Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentador especializada.
MATERIAL

1. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. (Ante-sala para limpeza e preparo do paciente anexa sala de cirurgia); 2. Intensificador de Imagens (Arco cirrgico com gravao digital e impresso de imagem); 3. Furadeiras eltricas com bateria recarregvel e serra de osso; 4. Instrumental cirrgico; 5. Material anestsico habitual; 6. Medicamentos. 7. Implantes para estabilizao das fraturas (placas e hastes intramedulares de ltima gerao); 8. Material convencional de imobilizao de fraturas.
NA ENFERMARIA: PESSOAL

1. Ortopedistas; 2. Equipe de Enfermagem. A enfermeira responsvel pela unidade de fratura exposta tambm acompanhar o paciente internado; 3. Tcnico de radiologia; 4. Fisioterapeuta; 5. Terapeuta ocupacional; 6. Tcnico de radiologia; 7. Clnico geral; 8. Representante da SCIH; 9. Nutricionista.
MATERIAL

1. Camas com quadro balcnico; 2. Equipamento de trao (pesos, roldanas, cordas, elevadores do p da cama); 3. Material para curativo; 4. Medicamentos; 5. Almofadas e travesseiros; 6. Cadeira de roda para banho e usual; 7. Maca ortosttica.
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ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

CONCEITOS BSICOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS: NO LOCAL DO ACIDENTE

1 atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas unidades do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU), segundo as regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS).
NO AMBULATRIO DO PRONTO ATENDIMENTO

1. Acolher as fraturas expostas em carter de emergncia; 2. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminaes (cobertura com gase estril); 3. Avaliao: I Cirurgia do trauma, cirurgia plstica, cirurgia vascular, ortope- dia: Identificar leses; Coletar histria; Solicitar exames; Solicitar reserva de sangue quando necessrio; Preencher formulrio de atendimento (APNDICE I); Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et at. e Tscherne (ANEXOS I e II); Usar o ndice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posi- o entre a salvao e a amputao do membro. (MESS APNDICE II). Obs.: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirrgico (ambiente estril) dentro das primeiras 6 horas aps a fratura. 4. Antibioticoterapia venosa. Iniciar no pr-operatrio (APNDICE III e protocolo de antibiticoprofilaxia cirrgica); 5. Profilaxia de ttano; 6. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura; 7. Documentao por imagem digital da leso e da radiografia.
NO BLOCO CIRRGICO

1. Anestesia conveniente ao caso; 2. Reclassificar a fratura e as leses de partes moles; Deciso por amputao do segmento: Solicitar segunda opinio, inclusive do cirurgio vascular; Fotografar o membro; Enviar a pea de amputao para o IML; Assinatura dos mdicos avaliadores. 3. Realizar o desbridamento remoo de todos os tecidos desvitalizados, incluindo pele, msculos, ossos e corpos estranhos. 4. Irrigao Limpeza mecnica abundante com soro fisiolgico 0,9%, utilizan- do volume mnimo de 10 litros. 5. Estabilizao Fazer a opo mais adequada de fixao. Utilizar sempre que indicado a fixao intramedular precoce. Nas fraturas diafisrias dos MMII evitar ou abolir a TTE. A estabilizao deve seguir os conceitos da ortopedia do controle de danos. Obs.: Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilizao das fraturas fechadas. Hastes intramedulares no devem ser frezadas ou ter frezagem mnima do canal.

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Fraturas tipo II e III A: fixar interna ou externamente, sendo a osteossn- tese escolhida com base na classificao da fratura, leses das partes moles, condies do paciente. Fraturas tipo III-B e III-C: 1 TEMPO: estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de correo de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles; 2 TEMPO: osteossntese definitiva dentro do prazo mximo de 15 dias. Osteossntese hbrida com fixao minimamente invasiva pode ser acrescentada nas fraturas epfise/metafisrias. Montagens transarticulares e fixador externo hbrido podem ser opes para as fraturas peri-articulares; Fratura exposta da pelve com leso de ala intestinal: Indicao de fixador externo e colostomia. Nas fraturas com leso arterial ocorrida em menos de 6 horas a osteossntese deve preceder a revascularizao. Nas fraturas expostas passveis de fixao interna, deve-se considerar o segmento sseo fraturado. Fraturas articulares e epifisrias: Fixar rigidamente com placas, parafusos, fios, com tcnica minimamente invasiva e pouco implante. Fraturas metafisrias: fixao com placas. Fraturas diafisrias: a osteossntese deve ser feita preferencialmente com hastes intramedulares ou placas em ponte. No membro superior, devem ser usadas placas para as fraturas diafisrias dos ossos longos. O enxerto sseo esponjoso no est indicado na fase aguda.
TRATAMENTO DAS PARTES MOLES:

Aps o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos, tendes, nervos, vasos. Fechamento primrio: Nas seguintes condies: 1. Sutura sem tenso; 2. Ausncia de espaos mortos, tecidos viveis, desbridamento completo com ferida limpa. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo podem ter sutura primria de pele. Fraturas do tipo II e III: Avaliao do cirurgio: Desde que haja boas condies, pouca contaminao e fechamento primrio para evitar contaminao e fechamento com pouca tenso, as fraturas do tipo II e III A podem ter fechamento primrio para evitar contaminao hospitalar. Fraturas do tipo III-B podem receber rotao de retalho precoce aps o debridamento ou deixadas abertas. Havendo boas condies o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7 dias. Havendo tecido desvitalizado residual, novos desbridamento devem ser feitos a cada 48-72 horas. O fechamento retardado pode ser realizado com sutura direta, enxerto livre de pele, retalho local ou retalho distante. Nesses casos, o tratamento das partes moles assumido pela Clnica de Cirurgia Plstica.
TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS POR PROJTIL DE ARMA DE FOGO

As fraturas expostas provocadas por projtil de arma de fogo seguem protocolo abaixo: Projtil de baixa velocidade, baixa energia e baixo impacto (menos de 500 metros/segundo). Armas civis: Cuidados locais com o ferimento em bloco cirrgico e tratamento das fraturas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas fechadas.
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Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo; Se for realizada fixao interna, deve-se remover fratura. o projtil do foco de

Projtil de alta velocidade, alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/ segundo). Armas de guerra, exrcito: Desbridamento e irrigao usual para fraturas expostas; Busca completa por corpo estranho; Remover projtil intra-articular e do foco de fratura; Osteossntese externa ou interna de acordo com o caso; Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo III de Gustilo; Reparo vascular, se necessrio, aps a osteossntese; Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas; Dficit neurolgico distal isolado no necessita de explorao. O cirurgio poder modificar o procedimento levando em conta variveis como ferimento grosseiramente contaminado, caractersticas do projtil, energia cintica, estabilidade, caractersticas da entrada, do trajeto percorrido atravs do corpo e das caractersticas biolgicas do tecido lesado.
TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS DA MO

1. As fraturas expostas da mo so tratadas pela Clnica de Cirurgia da Mo com protocolo prprio; 2. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados; 3. Aps o tratamento de urgncia o paciente com fratura exposta atendido no HJXXIII, da Rede FHEMIG, dever ser transferido para os hospitais de atendimento ortopdico tercirio da Instituio para continuao do tratamento. ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Cirurgia nas primeiras seis horas 2. Taxa de infeco 3. Tempo de permanncia hospitalar; 4. Nmero de procedimentos aps o tratamento inicial; SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ HMAL Hospital Maria Amlia Lins HJXXIII Hospital Joo XXIII FE Fratura Exposta SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar SAMU Servio de Atendimento Mdico de Urgncia ATLS Advanced Trauma Life Suport MESS Mangled Extremity Severity Score MMII Membros Inferiores TTE Trao Trans-esqueltica FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais

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REFERNCIAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO / NVEL DE EVIDNCIA 1. Brumback RJ. Open Tibial Fractures: Current Orthopaedic Management. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. St. Louis, C.V. Mosby 1992; 41:101-17. 2. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia.The result of a survey of 245 orthopaedic surgeons. J Bone and Joint Surg 1994; 76-A: 1.162-6. 3. Chapman MW, Olson SA. Open fractures, in Rockwood and Green`s Fractures in Adult-Edited by C. A. Rockwood, Jr., D.P Green, R.W. Bucholz and J.D. Heckman Ed 4, Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996; 1: 305-52. 4. Gustillo RB, Anderson JT. Prevention of Infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. Retrospective and prospective analyses. J Bone and Joint Surg 1976; 58 A:453-8. 5. Gustillo RB, Merkow RL. Templeman D. Current concepts review, the management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1990;72 A: 299-304. 6. Gustillo RB, Mendosa RM, Willians DN. Problems in the management of type III open fractures. A new classification for type III fractures. J Trauma 1984; 24: 742-6. 7. Helfet DL et at. Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the mangled extremity severity score. Clin Orthopaedic 1990; 256:80-6 8. Maurer DJ, Merkow RI, Gustillo RB: Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. J Bone and Joint Surg 1989; 71-A: 835-8. 9. Muller M.E., Allgwer M.,Schneider R., Willenegger H.; Manual of Internal Fixation. Berlin, Springer Verlag, 152-157, 1991. 10. Norris BL, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high energy extremity trauma: principles of management. J of The Am Acad of Orthop Surg 1997;5: 37-46. 11. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Suegeons. J Bone and Joint Surg 1996; 78 A: 1. 428-37. 12. Patzakis MJ, Harvey JP, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1974; 56-A: 532541. 13. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J, Spiegel P. The management of fractures with soft-tissue disruptions. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedics Surgeons. J Bone and Joint Surg 1993; 75 A: 778-89 14. Tsherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984: 152-8. 15. Paccola CAJ. Fractures expostas: artigo de atualizao. Rev Bras Ortop 2001;36(8):283-91. 16. Clifford RP. Open fractures, AO principles of fracture management. Ed. Ruedi, T.P.; Murphy, W.M. Thieme, 2000.

C D D

D D D

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17. Loureno PRB, Franco JS. Atualizao no tratamento das fraturas expostas. Rev Bras Ortop 1998; 33(6): 436-46. 18. Christian CA. General principles of fracture treatment. In: Campbell`s Operative Orthopaedics(ed) S.T. Canale. Ninth Edition Mosby 1998 19. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF Schemitsch EH. The treatment of open fractures of the shaft of the tibiaa sistematic overview and meta-analysis. J Bone and Joint Surg 2001; 82-B: January. 20. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss F: Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad. Orthop Surg 2000 Jan-Feb; 8(1): 21-36. 21. Cunha, FM, Braga GF, Drumond Jr. SN, Figueiredo CTO. Estudo epidemiolgico de 1212 fraturas expostas. Rev Bras Ortop, v.33, p. 451456, 1998. 22. Cunha FM, Braga GF, Abraho LC, Vilela JCS, Silva CEL. Fraturas expostas em crianas e adolescentes. Rev Bras Ortop, v.33, p. 431-435, 1998. 23. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in poly-trauma patients: relevance of demage control orthopedic surgery> Am J Surg 2002; 183:622-629. 24- Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Debridement and wound closure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Injury 2007;38(8):879-89. 25- Kojima KE, Ferreira RV. Fraturas da difise da tbia. Rev Bras Ortop 2011;46(2):130-5. ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
APNDICE I FORMULRIO DE ATENDIMENTO PRIMRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA

B D

C
C

Nome: Sexo: M F Data/hora admisso: Transportado por:

Tipo de trauma: Mecanismo da leso:

Registro: Idade: Profisso: Data/hora leso: Resgate Ambulncia Particular Polcia Outros Alto impacto Baixo impacto Ac. automobilstico Ac. moto Atropelamento Queda de altura PAF Outro

Qual? Relato sucinto: Leses associadas: Descrever propedutica:

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Antibioticoprofilaxia:

Cefalotina Cefazolina Gentamicina Metronizadol

Classificao de Gustilo:

Tipo I Tipo II Tipo III-A Tipo III-B Tipo III-C

Classificao de Tscherne:

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

ndice MESS: Leso vascular: Simo Trao: Noo

pontos Leso nervosa: Simo Transv. Obliq. Borbol. Cominut. Segm. Helicoid. Outros Noo

Localizao:

Epfise Difise Metfise

Osso(s) acometido(s): Hora do incio da cirurgia: Torniquete: Sim No No Final da cirurgia: Tempo de torniquete: Cobertura primria: Sim Frezagem: Sim No Placa e parafuso Fixador externo No

Fechamento da ferida: Sim Mtodo de estabilizao: Haste IM bloq Haste IM Osteossntese Hbrida Gesso Outros Procedimentos associados: Cirurgio: Enfermeira: Destino aps alta:

CRM: COREN:

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ANEXO I \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CLASSIFICAO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO:

Tipo I Fratura exposta com leso de pele igual ou inferior a 1 cm, com mnima leso de partes moles e aparentemente limpa; Tipo II Fratura exposta com lacerao maior que 1 cm, associada a trauma moderado e leses de partes moles; Tipo III Fratura exposta com leso extensa de tecidos moles e esmagamento, causadas por mecanismo de alto impacto. A Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa lacerao; B Fratura com extensa leso de partes moles, grande descolamento peristeo e macia contaminao; C Fratura com leso vascular que necessite de reparo. ANEXO II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CLASSIFICAO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOSTAS:

Grau 1 Lacerao cutnea por fragmento sseo perfurante; nenhuma ou pouca contuso da pele; fratura usualmente simples. Grau 2 Qualquer tipo de lacerao cutnea com contuso simultnea circunscrita ou contuso de partes moles e moderada contaminao; qualquer tipo de fratura. Grau 3 Grave dano s partes moles, frequentemente com leso vasculonervosa concomitante, fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuio; acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgnico; sndrome de compartimento. Grau 4 Amputao traumtica total ou subtotal, necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente. APNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
NDICE DE MESS

Tipo

Caractersticas

Leses

Pontos

Grupo de leses esquelticas e de partes moles

Baixa energia

Ferida cortante, fratura simples fechada, projtil de arma de fogo de pequeno calibre.

Mdia energia

Fraturas mltiplas ou exposta, luxao, leso por esmagamento moderada.

Alta energia

Exploso por arma de fogo, ferida de arma de fogo de alta velocidade.

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Esmagamento macio

Queda de rvore, acidente de trem, soterramento.

Grupo de choque 1 Hemodinamicamente normotenso Presso estvel. 0

Hipotenso transitria

Presso instvel, mas respondendo a infuso de lquido intravenoso.

Presso sistlica abaixo de 3 Hipotenso prolongada 90 mmHg e respondendo a infuso de lquido intravenoso somente na sala de operao. 2

Grupo isqumico 1* 2* Ausncia Leve Pulso sem sinais de isquemia. Pulso diminudo sem sinais de isquemia. 0* 1*

3*

Moderada

Sem pulso por Doppler, enchimento capilar lento, parestesia, diminuio da atividade motora.

2*

4*

Grave

Sem pulso, membro frio, paralisado e entorpecido, sem preenchimento capilar.

3*

Grupo etrio 1 2 3 < 30 anos > 30 < 50 anos > 50 anos

*Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas. Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computao. Membros com escore entre 3 e 6 pontos usualmente sao viveis.

0 1 2

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APNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

ANTIBIOTICOPROFILAXIA E ANTIBIOTICOTERAPIA:

A utilizao de antibitico profiltico sempre realizada, iniciando-se no properatrio. seguido o seguinte esquema:
FRATURA EXPOSTA TIPO I DE GUSTILO.

Opo 1: Cefazolina 1 grama EV de 6/6 horas, com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados. Opo alternativa: Clindamicina 600 mg EV de 6/6h + Gentamicina 240 mg EV de 24/24 h.
FRATURA EXPOSTA TIPOS II E III

Opo 1: Cefazolina 1 grama EV de 6/6 horas + Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas. Opo alternativa: Clindamicina 600 mg EV de 6/6h + Gentamicina 240 mg EV de 24/24 h.
OBSERVAES:

a) A antibioticoprofilaxia ter a durao de 24 horas em fraturas tipo I e II e de 72 horas em fraturas tipo III. b) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bactrias gram positivas e gram negativas; c) Nas fraturas expostas Tipo III, nas fraturas expostas que ocorreram em ambiente rural, nas fraturas com sujeira grosseira e nos casos duvidosos de profilaxia antitetnica prvia, deve-se adicionar cobertura para bactrias anaerbicas acrescentando metronidazol: 500 mg de 6/6 horas, aos esquemas de antibiticos acima. c) Nas fraturas expostas ocorridas h mais de 6 horas, a ferida considerada infectada e deve ser tratada com o esquema de antibiticos para fratura tipo III. Nesse caso, devero ser realizados cultura e antibiograma para adequar o antibitico; d) Havendo infeco na ferida, culturas so realizadas e a antibioticoterapia ajustada. Nesses casos, so utilizados protocolos da SCIH.

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FRATURA EXPOSTA

Atendimento no ambulatrio

Acolhimento de urgncia

Proteo adequada da ferida

Avaliao clnico cirurgica

Solicitar exames complementares, reserva de sangue, preencher o formulrio da FE (Fratura Exposta)

Classificar segundo Gustilho, Tscherne e MESS

Encaminhar para o bloco cirrgico

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FRATURA EXPOSTA
Atendimento no bloco cirrgico

Anestesia Adequada

Limpeza, desbridamento, irrigao

Acima de 7 pontos

tipo l

tipo ll

tipo lll

no

sim

Estabilizao comose fosse fechada Estabilizao interna ou externa

lll - A

Tratamento de acordo com

lll - B

lll - C

Fixador externo

Fixador externo + reparo vascular

Encaminhar para enfermaria

Amputao

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