Anda di halaman 1dari 7

LAMPIRAN

Kuesioner Penelitian : Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue Pasca Banjir Pada Usia 15 45 tahun di Kelurahan Bukit Duri Januari 2014- Maret 2014

A. PENGANTAR Berikut ini adalah pernyataan yang berkaitan dengan Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue Pasca Banjir di Kelurahan Bukit Duri Januari 2014Maret 2014. Bacalah pertanyaan dengan sebaik-baiknya kemudian pilihlah jawaban yang anda rasa paling sesuai dengan keadaan diri anda pada lembar jawaban yang tersedia. Kami sangat menghargai kerjasama, kejujuran, dan keterbukaan anda. Terimakasih atas kerjasamanya

Nomer responden Tanggal

( diisi oleh peneliti ) ( diisi oleh peneliti )

: :

B. PETUNJUK 1. Jawablah pertanyaan sesuai dengan kondisi anda saat berada dalam progam penanggulangan bencana banjir sesuai progam yang dijalankan (misal : penyuluhan penyakit menular pasca banjir). 2. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk penelitian semata

I. Identitas Responden 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Umur : : : 15-25 tahun 26-45 tahun Mengungsi II. Karakteristik Responden 1. Pendidikan : a. Sekolah wajib 9 tahun b. Tidak sekolah wajib (<9 tahun) 2. Pekerjaan : a. PNS b. Pegawai Swasta c. Wiraswasta 3. Penghasilan : a. Di bawah UMP atau Rp. 1.100.000,b. Di atas UMP atau > Rp. 1.100.000,4. Pengetahuan No Pertanyaan Tahu Tidak Tahu 1. Apakah penyakit (DBD)? a. Penyakit menular mematikan b. Penyakit demam tinggi mendadak disertai perdarahan dan bintik-bintik merah yang Anda ketahui tentang Demam Berdarah Dengue d. Buruh e. Ibu Rumah Tangga Tidak Mengungsi

No.

Pertanyaan

Tahu

Tidak Tahu

pada kulit c. Penyakit yang disebabkan oleh nyamuk Aedes aegypti 2. Apakah DBD? a. Penyakit yang disebabkan oleh gigitan nyamuk b. Penyakit yang disebabkan oleh virus c. Penyakit yang disebabkan oleh Aedes aegypti 3. Apa ciri-ciri/perilaku nyamuk Aedes yang menyebabkan penyakit

aegypti ? a. Warna hitam dengan bintik-bintik putih belang-belang pada badan dan kaki. b. Bekembangbiak di genangan-genangan air c. Beraktivitas pada pagi dan sore hari 4. Apakah anda tahu siapa yang menjadi sasaran DBD ? a. Anak-anak b. Dewasa c. Orang tua 5. Bagaimana tanda-tanda/gejala penderita DBD ? a. Mendadak panas tinggi 2 7 hari b. Tampak bintik merah pada kulit c. Terjadi perdarahan, muntah darah, mimisan, nyeri ulu hati 6. Bagaimana penularan DBD?

No.

Pertanyaan

Tahu

Tidak Tahu

a.

Seseorang

di

dalam

darahnya

mengandung virus dengue merupakan sumber penular b. Penderita DBD digigit nyamuk penular lalu virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke nyamuk lain c. Virus nyamuk yang dibawa nyamuk penular lalu menghisap darah manusia 7. Dimana tempat perkembangbiakan/hidup nyamuk DBD? a. Parit b. Tempat Penampungan air bersih/jernih c. Tempat minum burung, vas bunga, ban bekas 8. Apakah yang dimaksud dengan 3M? a. menguras tempat penampungan air b. Menutup tempat penampungan air c. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air 9. Bagaimana mencegah/memberantas perkembangbiakan nyamuk DBD ? a. Penyemprotan/Foggingdan menabur bubuk abate b. Menguras tempat penampungan air secara teratur setiap minggu c.Menutup rapat-rapat tempat penampungan air 10. Bagaimana mencegah penularan DBD jika ada salah satu penghuni rumah atau

No.

Pertanyaan

Tahu

Tidak Tahu

tetangga kita yang sudah tertular penyakit DBD? a. Menyemprot rumah dengan obat

semprot nyamuk pada pagi dan sore hari/memamakai lotion anti nyamuk b. Membersihkan lingkungan rumah dari benda tidak berguna yang dapat

menampung air c. Melaporkan kepada RT/RW agar

menghubungi Puskesmas setempat untuk melakukan fogging di rumah dan

lingkungan setempat

5. Sikap No 1. Pertanyaan Bagaimana sikap anda terhadap anjuran setiap keluarga harus melakukan gerakan 3M ? 2. Apakah 3M cara terbaik dalam mencegah terjadinya perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti? 3. Bagaimana sikap Anda Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

terhadap penyuluhan mengenai DBD ? 4. Bagaimana jika dilakukan

fogging (pengasapan) dalam menanggulangi DBD ?

No. 5.

Pertanyaan Bagaimana sikap Anda jika ditaburkan serbuk abate ke bak mandi, drum, atau tempat

Setuju

Kurang Setuju

Tidak Setuju

penampungan air lainnya ? 6. Bagaimana jika diadakan

kunjungan berkala oleh petugas pemeriksaan jentik ?

6. Lingkungan 1. Tempat Penampungan Air yang Dimiliki untuk Keperluan Sehari-hari No. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis TPA Tempayan/Gentong Bak Mandi Ember Drum Dan lain-lain Keberadaan TPA Ada Tidak Keberadaan Jentik Ada Tidak

2. Bukan Tempat Penampungan Air No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jenis TPA Tempat minum hewan Barang-barang bekas Vas bunga Penampungan Dispenser Penampungan kulkas Kaleng cat Dan lain-lain Keberadaan TPA Ada Tidak Keberadaan Jentik Ada Tidak

7. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Indikator Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberi ASI ekslusif Menimbang balita setiap bulan Menggunakan air bersih Mencuci tangan dengan sabun Jamban sehat Memberantas jentik nyamuk seminggu sekali Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah Ya Tidak