CASE BASED DISCUSSION KASUS NON PSIKOTIK

Oleh: Devi Agustina Fadilah Diva Oktavianita Handoko Nur Azizah Vike Poraddwita Yulianti Vivien Karina Sari 01.209.5861 01.209.5881 01.209.5970 01.209.6043 01.209.6044

Pembimbing: Dr. Aliyah Himawati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJD PROF DR SOEROYO MAGELANG PERIODE 10 Februari 15 Maret 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014

Lembar Pengesahan Kasus Non Psikotik

Telah Diterima dan Disetujui Pada Maret 2014 Oleh Pembimbing Sebagai Salah Syarat Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Prof. DR. Soerojo, Magelang

Mengetahui Magelang, Maret 2014

Dr. Aliyah Himawati, Sp.KJ

No. Rekam Medis Tanggal Kunjungan

: 77268 : 3 Maret 2014

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Tanggal Masuk RS No. CM : Ny. D : 25 tahun : Perempuan : Salaman : Jawa : Islam : SMA : Tidak bekerja : Sudah menikah : 19 Februari 2013 : 77268

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI Didapat dari data alloanamnesis dari keluarga: Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Hubungan dengan Pasien : Ny. S : 45 tahun : Perempuan : Salaman : Jawa : Islam : SD : Ibu rumah tangga : Menikah : Ibu pasien

1. Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJS Magelang dengan keluhan mendengar suara berisik tanpa ada wujudnya

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSJS Magelang diantar oleh ibu pasien, dengan keluhan mendengar suara berisik sejak 2 hari yang lalu. Pasien mendengar suara berisik seolaholah seperti di keramaian pada kedua telinganya padahal pasien sedang berada di kamar dan tidak ada siapa-siapa. Sebelumnya hal tersebut didahului dengan keluhan pasien tidak bisa tidur. Pasien sudah tidak bisa tidur kurang lebih selama 3 minggu, pasien sering terbangun di malam hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga sering terlihat bingung, sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 1 anak berusia 2 bulan. Pasien sehari-harinya lebih sering di dalam kamar, dan malas beraktivitas bahkan untuk mengurus bayi pasien juga malas. Nafsu makan pasien berkurang, untuk mandi pasien masih bisa seperti biasanya 2 kali sehari. Pasien juga mengeluhkan konsentrasi mulai berkurang (tidak mudengan). 2 hari yang lalu pasien juga pernah berfikir untuk mengakhiri hidup, namun niatan tersebut diurungkan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akhir-akhir ini jadi murung dan tidak mau berbicara, pasien hanya berbicara seperlunya. 2 hari yang lalu pasien sempat mengirimkan sms kepada tantenya, dmengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dan ingin pulang. Saat ini pasien tinggal bersama ibunya bersama anak dan adiknya. Awal perubahan perilaku pasien pernah ibu pasien rasakan pada tahun 2003. Ibu pasien mengatakan saat itu keadaan keluarga sedang kurang baik, suaminya (ayah pasien) berselingkuh dan senang mengajak pasien pergi bersama wanita tersebut. Pasien juga sering diteror oleh teman wanita ayahnya. Semenjak saat itu menurut ibu pasien, pasien lebih senang murung dan mengurung diri di kamar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur dengan baik. Ibu pasien membawa pasien ke RSJ Magelang dan setelah mendapatkan obat keadaan pasien membaik. Pada tahun 2011, Pasien kembali berperilaku aneh. Pada hari pernikahannya pasien tidak mau berjalan ke masjid untuk melakukan ijab qabul, dan setelah ijab selesai pasien tiba-tiba berteriak sambil menangis histeris seperti orang ketakutan, padahal 3 hari sebelum menikah pasien tidak mau jauh dari calon suaminya dan harus selalu bersamanya kemanapun. Saat itu pasien langsung dibawa ke RSJS, dan sempat rawat inap selama 5 hari. Kemudian pasien pulang dengan ijin dokter karena keadaan sudah membaik.
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Saat ditanya apa keluhannya pasien lebih sering diam, kemudian menjawab dengan menangis. Pasien awalnya hanya menjawab dengan jawaban bingung, iya, dan tidak. Kemudian pasien mengatakan bahwa kehidupan di rumah mertua sangat berbeda dengan rumah ibunya. Menurutnya keluarga besar suaminya sangatlah kasar, suka berbicara kasar dan di dalam rumah tidak ada saling sapa. Suami pasien juga selalu marah dan tidak pernah mau mendengarkan istrinya. Suaminya saat ini adalah pilihannya sendiri, menikah sejak 3 tahun yang lalu dan berpacaran sejak SMP. Pasien mengatakan bahwa ia tidak betah di rumah mertua. Karena keluhan pasien semakin berat maka ibu dan suami pasien membawa ke RSJ Magelang.

Grafik Perjalanan Penyakit

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatrik Pasien pernah satu kali dirawat di RSJS Magelang pada tahun 2011 b. Riwayat Medis Umum Hipertensi, kejang, trauma kepala disangkal.

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

c. Riwayat Obat obatan dan Alkohol Pasien tidak pernah memiliki riwayat pemakaian obat-obatan terlarang, alcohol dan merokok.

4. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Tidak ada keluhan pada saat ibu pasien hamil, pasien lahir dalam keadaan normal dan dibantu kelahirannya oleh dukun desa. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya. 3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun.Pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah ada masalah serius selama sekolah.Pasien memiliki banyak teman selama disekolah. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Setelah lulus sekolah dasar pasien melanjutkan ke SMP. Di SMP pasien tidak pernah tinggal kelas, dan mempunyai banyak teman. Namun keluhan pasien dimulai disini, saat ayah pasien mempunyai teman dekat wanita dan sering mengajak pasien pergi bersama wanita tersebut. Pasien menjadi murung. Setelah lulus SMP Pasien melanjutkan sekolah sampai ke jenjang SMK. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, Tidak pernah ada masalah serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak teman selama disekolah.

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai lulus SMK. b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. c. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali, saat menikah pasien berumur 23 tahun atas pilihan sendiri. Pasien sudah berpacaran sejak SMP. Pasien dikaruniai 1 anak. d. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum. e. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan sekitar namun bukan orang yang begitu aktif mengikuti aktivitas sosial di sekitar rumahnya dan jarang berkomunikasi dengan tetangga. f. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama islam pertama kali dari orang tua pasien. Pasien juga rutin solat 5 waktu dan terkadang mengikuti pengajian di sekitar rumahnya. g. Riwayat Psikoseksual Pasien menyadari dirinya seorang perempuan dan selama ini

berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang perempuan, dan memiliki ketertarikan terhadap laki-laki. h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang Pasien saat ini tinggal bersama ibu kandung, adik, dan anaknya. Pasien tinggal di rumah layak huni. Sosialisasi dengan tetangga sekitar kurang.

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

5. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan ayah pasien. Dalam keluarga pasien, tidak terdapat salah satu anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien. Genogram: Pohon Keluarga

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Gangguan Jiwa = Meninggal 6. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga pasien mengandalkan penghasilan dari suami pasien. Keuangan keluarga pasien tergolong cukup untuk mencukupi kehidupan sehari-hari.

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

7. Taraf Kepercayaan Alloanamnesis : dapat dipercaya Autoanamnesis : dapat dipercaya

III.

STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2014 di RSJS Magelang. 1.Gambaran Umum a. Penampilan Tampak seorang perempuan, sesuai umur, rawat diri baik, berpakaian bersih b. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif c. Tingkah laku Hipoaktif 2. Mood dan Afek a. Mood Disforik b. Afek Depresif c. Kesesuaian Appropiate d. Emosi lain 3. Bicara a. Kualitas dan kuantitas b. Gangguan bicara 4. Gangguan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi :: auditorik
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

: menurun :-

c. Depersonalisasi d. Derealisasi 5. Proses pikir a. Bentuk pikir b. Arus pikir c. Isi pikir 6. Sensorium dan Kognisi a. Kesadaran neurologis psikiatri b. Orientasi Waktu Tempat Situasional c. Daya ingat Segera

::-

: Realistik : Remming : Normal

: Composmentis (GCS 15) : Jernih : baik : baik : baik : baik

Jangka pendek: baik Jangka panjang:baik d. Konsentrasi e. Perhatian f. Kemampuan baca tulis : menurun : sulit ditarik, mudah dicantum : baik

g. Kemampuan visuospasial : tidak dilakukan pemeriksaan h. Pikiran abstrak 7. Pengendalian impuls 8. Tilikan 9. Reliabilitas: : baik : baik : trueinsight Alloanamnesis : dapat dipercaya Autoanamnesis : dapat dpercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

A. Status Internus : Tampak sehat, kesan gizi cukup : Compos Mentis

Nadi Respirasi Suhu 4. Kepala ( mata dan THT ) Kepala Mata Telinga Mulut Tenggorokan Leher Hidung 5. Thorax a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 6. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 7. Urogenital

: 88x / mnt : 20x / mnt : Afebris

: Normocephali : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Normotia/normotia, sekret -/: Sianosis (-) : Faring hiperemis (-) : Pembesaran KGB (-) : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

: Iktus kordis tidak teraba : Iktus kordis teraba di ICS 5-6 : Batas jantung normal : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Pergerakan dinding dada simetris : Vokal fremitus kanan=kiri : Sonor kanan=kiri : Bunyi nafas dasar vesikuler.

: Perut tampak datar : Bising usus (+) : Supel, nyeri tekan (-) : Timpani : Dalam batas normal

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

10

8. Ekstremitas :

Superior Oedem Sianosis Akral Cappilary refill test Deformitas -/-/hangat/ hangat <2detik -/-

Inferior -/-/hangat/hangat <2 detik -/-

B. Pemeriksaan Neurologis : 1. 2. 3. Kaku kuduk Saraf kranialis Motorik Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi : Tidak ditemukan : Dalam batas normal. : Dalam batas normal. Superior N/N 5/5 N/N E/E Inferior N/N 5/5 N/N E/E

4. 5. 6.

Sensorik Refleks fisiologis Refleks patologis

: Sensibilitas dalam batas normal : +/+ : -/-

V.

RESUME
Pasien mendengar suara berisik sejak 2 hari yang lalu. Pasien mendengar suara berisik seolah-olah seperti di keramaian pada kedua telinganya padahal pasien sedang berada di kamar dan tidak ada siapa-siapa. Sebelumnya hal tersebut didahului dengan keluhan pasien tidak bisa tidur. Pasien sudah tidak bisa tidur kurang lebih selama 3 minggu, pasien sering terbangun di malam hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga sering terlihat bingung, sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien sehariCase Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

11

harinya lebih sering di dalam kamar, dan malas beraktivitas bahkan untuk mengurus bayi pasien juga malas. Nafsu makan pasien berkurang, untuk mandi pasien masih bisa seperti biasanya 2 kali sehari. Pasien juga mengeluhkan konsentrasi mulai berkurang (tidak mudengan). 2 hari yang lalu pasien juga pernah berfikir untuk mengakhiri hidup, namun niatan tersebut diurungkan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akhir akhir ini jadi murung dan tidak mau berbicara, pasien hanya berbicara seperlunya. Dari pemeriksaan status mental didapatkan: a. Tingkah laku: hipoaktif b. Sikap: kooperatif c. Mood: disforik d. Afek: depresif, appropriate e. Emosi lain: f. Kuantitas arus pikir: remming g. Isi Pikir : normal h. Konsentrasi: kurang i. Perhatian: sulit ditarik, mudah dicantum j. Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya

VI.

DIAGNOSIS BANDING
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III a. episode depresi berat yang memenuhi criteria menurut 32.2 tersebut diatas; b. disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging busuk. retardasi
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Kondisi Pada Pasien Terpenuhi

Terpenuhi

12

psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent) Psikotik Pedoman diagnosis menurut PPDGJ III Untuk diagnosis pasti: a. kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi criteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan b. sekurang-kurangnya dua episode telang berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna Terpenuhi Pada pasien ini

F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala

Terpenuhi

VIII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL AXIS I AXIS II AXIS III AXIS IV AXIS V : : : : : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik R46.8 Diagnosa Aksis II Tertunda Tidak ada (none) Masalah Keluarga (tekanan dari mertua) GAF admission: 40-31

IX.

PENATALAKSANAAN A. Non Farmakoterapi

Edukasi pasien dan keluarga Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, perjalanan penyakitnya dan prognosisnya
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

13

 Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar minum obat secara teratur. Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien. Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari jalan keluar secara bersama-sama. Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada pasien Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan mengantar pasien kontrol

B. Farmakoterapi
1. Anti-depresan Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi) Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam pre-sinap saraf terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin kemudian menimbulkan efek antidepresan. Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun. Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada pagi hari.Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per hari, karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan.Sementara itu, dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari.Kemudian dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis. Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia.Ini mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan serotonin-2C (5-HT2C).Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.Pemberian temporer
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

14

bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

X.

PROGNOSIS Faktor Resiko

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-) Dukungan keluarga dan lingkungan (+) Status sosial ekonomi: cukup Stressor: (+): Onset usia : 14 tahun Perjalanan penyakit: Akut Jenis penyakit: Gangguan depresi Penyakit organik: (-) Regresi: (-) Respon terapi (obat-obatan) Kepatuhan minum obat (+) Baik Baik Baik Baik Buruk Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionum : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh. Jakarta : Binarupa Aksara. 2010. 2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Kliis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007. H : 23-30. 3. Muslim R. Diagnosis Gangguan jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003.

Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

16