Hyperparathyrodieprimaire

MichelMouradMD,PhD
Servicedechirurgieettransplantationabdominale
UCLSaintLuc
Plan
Dfinitionetincidence
Aspectscliniques
Aspectsdiagnostiques
Traitementchirurgical
Suivi
Dfinition
Ensembledesmanifestationscliniques,

biologiquesetanatomiquesrsultantde

lhyperscrtiondeparathormone(PTH)

partumeurouhyperplasiedes

parathyrodes.
Incidence
Affectionfrquente( ge):
Incidenceannuelle:
1/1000sujetsmasculins>65ans
23/1000sujetsfminins>65ans
Souventpeusymptomatique
Etiologie:Adnomesolitaire

85%
Hyperplasiediffuse

15%
Carcinome

<1%
Estcequilsagitdune

hyperparathyrodie?
DiagnosticdeHPTP
Hypercalcmievraie(Calciumionis)
Concentrationenalbumine

(alb1g/dl,Ca0,8mg/dl)
ExcluredficitconcomitantenVitD
Tauxnormaloulev

enPTH184
Calciurienormaleouleve>150mg/24h00
(sinonexclurehypercalcmiehypocaciuriquefamiliale)
DiagnosticdeHPTP
Hypophosphormie
Acidosehyperchlormique
1,25(OH)
2

vitD
3
marqueursduremodelageosseux
(ostocalcine,phosphatasealcalineosseuse,)
AMPcurinaire
Diagnosticdiffrentiel:
1.

Hypercalcmiehypocalciuriquefamiliale
Dfectgntiqueetinactivationpartielledurcepteuraucalcium

danslesparathyrodes(PTH

ethypercalcmie)

danslesreins( calciurie)
clairancecalcium

CaUxCreatP
clairancecratinine

CaPxCreatU
2.

Diurtiquesthiazidiques( excrtionurindecalcium)
oudelithium( PTHet

calciurie)
DiagnosticdeHPTP
= <0,01
Lesautrescausesdhypercalcmie

tauxbasenPTH184<20pg/ml
Lesformeshrditaires
NEM1(pancras,adnomehypophysaire,)
NEM2a(CMT,Pho)
HPTPfamilialeisole
HPTPnonatale
JawTumorSyndrome

DiagnosticdeHPTP
HyperparaouNEMFamiliales
Sujet<30ans
Signesfonctionnellesdepolyadnomatose
Sihyperplasie lhistologie
Lesconsquencesphysiopathologiques
CeuxlisauxmouvementduCaetphosphore

Atteinteosseuse:ostolysediffuse

Atteinternale: Polyurie

prcipitationscalciques
Ceuxlis lactionioniqueduCa
Hypercalcmie hypoexcitabilit

neuromusculaire
Estellesymptomatiqueou

complique?
Manifestationscliniques
Douleursosseuses,musculaires
Polydipsie,polyurie,nycturie
Fatigueanormale,faiblessemusculaire
Anorexie,douleursabdominales,

amaigrissement,constipation
Pertedemmoire,troublesdela

concentration,anxit,dpression
Prurit
Lithiasernale(20%)
Ostopnie(Zscore<2dans25%descas)
HTA
Cardiopathie:

Calcificationscoronaires

Calcificationsmyocardiques

Calcificationsvalvulaires

HVG
Complications:
Symptmesdansl
Symptmesdansl

hyperparathyro
hyperparathyro

dieprimaire
dieprimaire
O.H.Clarketal.,J.BoneMin.Res.,1991 O.H.Clarketal.,J.BoneMin.Res.,1991
bone bone
fracture fracture
osteopenia osteopenia
porosis porosis
pruritis pruritis
kidney kidney
stones stones
wt.loss wt.loss
consti consti
pation pation
memory memory
loss loss
polyuria polyuria
joint joint
pain pain
nocturia nocturia
psych. psych.
symp. symp.
bone bone
pain pain
muscul. muscul.
weakness weakness
fatigue fatigue
19patientsCa<10,5mg/dl
56patientsCa10,511,5mg/dl
28patientsCa>11,5mg/dl
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
%

o
f

p
a
t
i
e
n
t
s

r
e
p
o
r
t
i
n
g
s
y
m
p
t
o
m
s
%

o
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n
t
s

r
e
p
o
r
t
i
n
g
s
y
m
p
t
o
m
s
asymptomatic asymptomatic
Symptmesdel

hyperparathyrodieprimaire
S S riede riede50patientsavecHPPop 50patientsavecHPPop r r e e

StLuc(2001 StLuc(2001 2004) 2004)
Fl.Bosly,M.Mourad,D.Maiter,2005 Fl.Bosly,M.Mourad,D.Maiter,2005
Constipation
Aucun
symptome
Prurit
Anorexie
N
+
, vomiss.
Neuro-psy
Douleurs
osto-art.
Fatigue
Polyurie
polydipsie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
P
r
o
p
o
r
t
i
o
n

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

H
P
P

(
%
)
9
22 22
29 29
34 34
56 56
58 58
71 71
76 76
0
5
10
15
20
25
Hyperparathyrodieprimaire:scoresymptomatiqueglobal
P
r
o
p
o
r
t
i
o
n

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

H
P
P

(
%
)
0 1 2 3 4 5 6 7
Scoretotalsymptomatique Scoretotalsymptomatique
Avant parathyrodectomie
n=50
Fl.Bosly,M.Mourad,D.Maiter,2005
9
3,5
0
5
10
15
20
25
P
r
o
p
o
r
t
i
o
n

d
e
s

p
a
t
i
e
n
t
s

H
P
P

(
%
)
0 1 2 3 4 5 6 7
6 12 mois
aprs parathyrodectomie
n=42
Hyperparathyrodieprimaire:scoresymptomatiqueglobal
50patientsavecHPPop 50patientsavecHPPop r r e e

StLuc(2001 StLuc(2001 2004) 2004)
Fl.Bosly,M.Mourad,D.Maiter,2005
Scoresymptomatique Scoresymptomatique
24
2,1
0
1
2
3
4
5
Pr-PTX Post-PTX
Effets

delaparathyrodectomiesurlessymptmes
S
c
o
r
e

s
y
m
p
t
o
m
a
t
i
q
u
e

m
o
y
e
n
(
m
a
x
i
m
u
m

7
)
- 1.4 0.3
***
***
42patientsavecHPPop 42patientsavecHPPop r r e e

StLuc(2001 StLuc(2001 2004) 2004)
Fl.Bosly,M.Mourad,D.Maiter,2005 Fl.Bosly,M.Mourad,D.Maiter,2005
3.5
2.1
L L hyperparathyro hyperparathyro dietotalementasymptomatiqueestrare(<10%) dietotalementasymptomatiqueestrare(<10%)
Lessymptmessontpartiellementr Lessymptmessontpartiellementr versiblesapr versiblesapr schirurgie schirurgie
Effetsdelaparathyrodectomie
dansl

HPPasymptomatiquemodre
Etude prospective randomise

chirurgie vs surveillance chez
53 patients avec HPP modre et asymptomatique
PTX

NoPTX

P
(n=23)

(n=25)
DMO

colonne 1.2%/an 0.5%/an NS
hanche 0.4%/an 0.4%/an*
colfmoral 0.3%/an 0.6%/an*

Qualityoflife

sociabilit*
(SF36)

fonctionmotionnelle*
(SCL90R) fonctionphysique problmesphysiques NS
nergie NS
perceptionde NS
ltatdesant
anxit*
D.S.Raoetal.,JCEM,2004,89:54155422
Effets

delaparathyrodectomiesur

laDMO
1 1 4 4 7 7 10 10 1 1 4 4 7 7 10 10
Yearsoffollow Yearsoffollow up up Yearsoffollow Yearsoffollow up up
S.Silverbergetal.,NEJM,1999,341:1249 S.Silverbergetal.,NEJM,1999,341:1249
chirurgie
abstention
chirurgie
abstention
Manifestationscliniques
Lagrandemajorit

despatientsavec

HPP(>90%)sontsymptomatiqueset

certainsdecessymptmesrgressent

aprschirurgiecurative
Fautillocaliserlaou

lesglandesatteintes?
Explorationcervicalebilatrale
Bilanpropratoiredelocalisation

pasrequis
ChirurgiedelHPTP
Performancedesexamensdelocalisation
Echographie
Scintigraphie
CT,Corgistration,IRM,
Approcheschirurgicalesmoinsinvasives
Endoscopiques
Vidoassites
Ciblesunilatrales
DosageintraopratoiredelaPTH
Priseenchargeactuelle
Localisationdesglandesparathyrodes
74%desparathyrodes

suprieuresseprojettent

enarriredulobemoyen

delathyrode
54%desparathyrodes

infrieuresseprojettent

souslelobethyrodien
Smiologierelativeaux

examensdelocalisation
Adnomeparathyrodien:(31pts)
Forme/Taille:
Ovaleleplussouvent,0.74.1+6.5cm
Echognicit:
Hypochogne(27/31)(87%)

Isochogne(4/31)(13%)
Architectureinterne:
Solidehomogne(23/31)(74%)

htrogne:(6/31)(19%)
Kystique:(2/31)(6%)
Interface:
75%quandladnomeprsenteuncontactavec

thyrode
Smiologiechographique
Aspectschographiquesdynamiques

etDoppler

Couleur
Mobiliserlecoudupatientpourdgagerun

ventueladnomertrotrachal
Dglutition:ladnomesemobilisedans100%

descas><adnopathie
Vascularisation
Modrment richementvascularis

(53%)
Faiblementvascularis

(21%)
Nonvascularis

(26%)
Explorationthyrodienneassocie
Scintigraphie

viseparathyrodienne
Explorelargioncervicaleetlemdiastin
Doubleisotope:
99m
Tc

MIBI
123
I
Plans:

Coronal

Transversal

Sagittal(profil)
Soustraction
Doubleisotope

Augmentationdelasensibilit

etdelaspcificit

dutest
Adenome

parathyrodie

n?
123
I
1h
2h
MIBIdyn15min
DoubleIsotope
DoubleIsotope
Corona

l
99m
Tc

MIBI
123
I
Transversal
DoubleIsotope
DoubleIsotope
99m
Tc

MIBI
123
I
Techniquedesoustraction
Techniquedesoustraction
3.Soustraction
VueC=A

B
1.

99m
Tc

MIBIvuedeface
VueA
A
VueB
2.
123
Ivuedeface
B
C
StructurederrirelelobedroitauMIBI Adnomeparinfdroit?
NodulefroidfixantleMIBI gauche Cancerthyrodien?
Carcinomepapillaire gauche Adnomepara droite
99m
Tc

MIBI
Coronal Sagittal
Crosseaortique
Localisationectopique
Coregistration/Fusiondimages
99m
TcMIBISPECTandCTScan
Lesabords

chirurgicaux
MinimallyInvasiveVideoAssisted

Parathyroidectomy(MIVAP)
Mouradetal.SurgicalEndoscopy

2001
MinimalInvasiveVideo

AssistedParathyroidectomy(MIVAP)
Centralorlateral

incision
Noports
Gasless
Simpleinstrumentation
Mouradetal.SurgicalEndoscopy

2001
Parathyrodectomiecible
Esthtique
Dissectionlimite
Impactsurladouleurpostopratoire
Pasdhypocalcmiepostopratoire
Chirurgie

ambulatoire

Entrainementchirurgical
Localisationpr

opratoire
DosageintraopratoiredelaPTH
Avantagesdesapprocheschirurgicaleslimites
Interventionsoushypnose
DOSAGEINTRAOPERATOIREDE

LAPARATHORMONE
PTH:Courtedemivie:35min
Dcroissance102030min
=gurison
Critredegurison
=rgledes50%?
Dterminationdestempsdeprlvementet

analysedelavariationdePTH/lignedebase
Guideintraopratoiredansla

parathyrodectomie?
Objectifsprimaires
IOPTH
Standardisation?
Utilit?
Examenspropdelocalisation
ConcordanceEchoScinti?
RelationIOPTHetrcidive?
Objectifssecondaires
HPTHIaires

Patients
Avril2001Octobre2007
180patients
MonitoringIntraopratoirePTH

(IoPTH)
Suivimdian:38mois
Intraopratoire:(PTH)
Inductiondelanesthsie
Incision
Ablationdeladnome
10,20,30minutesaprs
Lersultatdictelextensiondelachirurgie
Postopratoire:(Calcmie,PTH)
Jours1,10
Termedusuivi
Mthodologiesuivie
0
25
50
75
100
125
Induction Incision Ablation 10' 20' 30'
V
a
r
i
a
t
i
o
n

d
e

P
T
H

e
n

%
Courbe moyenne aprs ablation juge " complte"
Exempledablationjugecomplte
0
25
50
75
100
125
150
175
200
Induction Incision Ablation 10' 20' 30'
V
a
r
i
a
t
i
o
n

d
e

P
T
H

(
%
)
Courbe moyenne des profils aprs ablation juge
" incomplte"
Exempledablationjugeincomplte
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<25 entre
25 et
49
entre
50 et
74
entre
75 et
99
entre
100 et
124
entre
125 et
149
entre
150 et
174
entre
175 et
199
>200
Vari ati on de PTH(%)
%

d
e

P
HPTP: I o-PTH 10
82,4%despatientsPTHinf50%
HPTP:IOPTH20
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<25 entre 25
et 49
entre 50
et 74
entre 75
et 99
entre
100 et
124
entre
125 et
149
entre
150 et
174
entre
175 et
199
>200
Vari ati on de PTH (%)
%

d
e

P
89,7%despatientsPTHinf50%
HPTP:IOPTH30
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 25 entre
25 et
49
entre
50 et
74
entre
75 et
99
entre
100 et
124
entre
125 et
149
entre
150 et
174
entre
175 et
199
>200
Vari ati on de PTH (%)
%

d
e

P
94%despatientsPTHinf50%
6%despatientsgardent
unePTH>50%
=
11Patients
11Patients
InsuffisantePTH:11cas
Chirurgieprolonge:
4:
ablation2
ablation2
e e

l
l

sion
sion
7:pasdelsionretrouve
Calcmienormaleautermedu

suivi
RESULTATS

I
significativePTH:169cas
(Findelintervention)
RESULTATS:II
159guris(95.2%)
8hypercalcmiesautermedusuivi(4.8%)
1Sarcodose,1Cancer
HPTH Iaires
HPTH Iaires
EXAMENS DE LOCALISATION
EXAMENS DE LOCALISATION
et dosage IO
et dosage IO
-
-
PTH
PTH
HPTP
Scintiralisedans91,7%descas
Echoralisedans82,2%descas
Echo+Scinti:80,5%
Examensralissparquipesdiffrentes
HPTP
Concordancedect

EchoScinti:
63%
ConcordanceEchoetperop:
60,8%
ConcordanceScintietperop:
74,5%
HPTP
Echo/Scinti80,5%
n=145
HPTH Iaires
Echo/Scinti 80,5%
n=145
HPTH Iaires
Echo/Scinti 80,5%
n=145
Concordance 63%
n=92
Concordance 63%
n=92
Discordance 37%
n=53
HPTHIaires
Echo/Scinti80,5%
n=145
HPTHIaires
Echo/Scinti80,5%
n=145
Concordance63%
n=92
Concordance63%
n=92
Discordance37%
n=53
Seuilde50%atteint
95,6%
n=88
Seuilde50%nonatteint
4,4%
n=4
IOPTH
HPTHIaires
Echo/Scinti80,5%
n=145
HPTHIaires
Echo/Scinti80,5%
n=145
Concordance63%
n=92
Concordance63%
n=92
Discordance37%
n=53
Seuilatteint
95,6%
n=88
Seuilnonatteint
4,3%
n=4
Seuilatteint
92,5%
n=49
Seuilnonatteint
7,5%
n=4
2
e

Ablation
IOPTH IOPTH
HPTH I aires
Echo/ Scinti 80,5%
n = 145
HPTH I aires
Echo/ Scinti 80,5%
n = 145
Concordance 63%
n=92
Concordance 63%
n=92
Discordance 37%
n=53
Seuil atteint
95,6%
n=88
Seuil non atteint
4,3%
n=4
Seuil atteint
92,5%
n=49
Seuil non atteint
7,5%
n=4
Rcidive 5,7%
n=5
Rcidive 0
n=0
Rcidive 6,1%
n=3
Rcidive 0
n=0
2 2
e e

Ablation Ablation
IOPTH IOPTH
Aucunfacteurprdictifretrouv
Guidelaparathyrodectomie
Explorationunilatralecible
(approcheminiinvasive,rcidive)
(succs

95%)
Pasdu100%
Conclusions: IO-PTH
Lignedebase,<100

?
Lespicsdescrtion?
Variabilit

vie?
PTHintacte?
CONCLUSIONS
Lascintigraphie

+Echodoiventtoujours

fairepartie

du

bilan

delHPTP
Lascintigraphieestlexamen

leplus
performant

pourlalocalisationdes
adnomesparathyrodiens
Chirurgieunilatralecible
Encasdediscordanceentrescinti

etecho,le

dosageIOPTHesthautementindiqu

(lsionsmultiglandulaires)
Encasdeconcordanceentrescinti

etecho,

ledosageIOPTHestconseill
L

IOPTHneremplacejamaislejugement

cliniqueduchirurgien,illecomplte!
2positivetests:
Scintigraphy
USorCT
2positivetests:
Scintigraphy
USorCT
Primary

hyperparathyroidism
Lack

of

preoperative
localisation
Lack

of

preoperative
localisation
One

positivetest
Minimally

invasive
Surgery
Minimally

invasive
Surgery
Minimally

invasive
Surgery
Conventional
Surgery
Conventional
Surgery
Videoassisted
Focusedsurgery
Videoassisted
Focusedsurgery
Videoassisted
Focusedsurgery
Lateral

orCentral
approaches
Lateral

orCentral
approaches
IOPTH
IOPTH IOPTH
Previous
surgery
Previous
surgery
Primaryhyperparathyroidism
Largegoiter
Largegoiter
Familyhistory
Or
MEN
Minimally

invasive
Surgery,neuromonitoring
Minimally

invasive
Surgery,neuromonitoring
Conventional
Surgery
Conventional
Surgery
Conventional
Surgery
Focusedapproach
Focusedapproach
Central
approache
Central
approache
Central
approache
IOPTH
IOPTH IOPTH
Suivi
Gurison/persistance/rcidive
Calcmie(PTH,VitD)
Rgressiondesmanifestationscliniques
6 12mois,
Rcuprationdelamasseosseuse
ostodensitomtrie

1an,