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Intubacin endotraqueal en urgencias
extrahospitalarias
Puntos clave
La obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte evitable
en el paciente politraumatizado
Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes,
los analgsicos opioides y los miorrelajantes
En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (midazolam y Morna) suele
producir suciente relajacin para proceder a la intubacin
Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa
No se aconseja la utilizacin de succinilcolina en pacientes con signos de hiper-
tensin endocraneal ni en grandes quemados
Elaborada con opinin de un mdico y revisin pos-
terior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Manuel Portela Romero
1
Rosendo Bugarn Gonzlez
2
Mdicos especialistas en Medicina Familiar
y Comunitaria.
1. Mster Universitario en Urgencias.
Centro de Salud de Outes. rea sanitaria
de Santiago de Compostela.
2. Doctor en Medicina. Servicio de Urgen-
cias del Complejo Hospitalario de Santia-
go.
Guas Clnicas 2006; 6(50)
Introduccin
L
a obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte evita-
ble en el paciente politraumatizado.
En la reanimacin cardiopulmonar de pacientes adultos slo hay tres in-
tervenciones que estn avaladas con evidencias cientcas slidas: la Reani-
macin Cardiopulmonar Bsica (RCP), la desbrilacin temprana del ritmo
Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aisla-
miento de la va area mediante intubacin endotraqueal, aunque tambin
existe el suciente nivel de evidencia para avalar la utilizacin de mascarillas
larngeas y combitubes esfagotraqueales ante casos de va area difcil o en
personal sanitario con falta de entrenamiento en la intubacin.
La atencin de la va area constituye un aspecto esencial en el enfermo
en situacin crtica. La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin para
el aislamiento denitivo de la va area. La intubacin endotraqueal permi-
te:
Apertura de la va area.
Facilitar la ventilacin articial.
Evitar aspiraciones.
Aspirar secreciones.
Administrar frmacos mientras no se disponga de un acceso venoso.
Cundo est indicada la intubacin endotraqueal?
La intubacin endotraqueal est indicada en caso de:
Parada cardio-respiratoria (PCR).
Obstruccin de la va area.
Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area.
Traumatismo craneoenceflico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos
(Tabla 1).
Insuciencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones
por minuto o > de 30 respiraciones por minuto.
Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando
causas rpidas y fcilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis
de opiceos o hipoglucemia.

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Qu material es necesario para reali-
zar la intubacin?
Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas)
de diferentes tamaos.
Tubos endotraqueales de diferentes dimetros (de
3 a 8.5).
Fiadores o guas semirrgidas.
Cnulas orofarngeas de diferentes tamaos.
Amb con vlvula y bolsa reservorio.
Fuente de oxigeno.
Sistema y sondas de aspiracin (n 14).
Lubricante hidrosoluble.
Jeringuilla de 5-10 cm.
Pinza de Kocher.
Pinza de Magill.
Vendas y esparadrapo para jacin del tubo en-
dotraqueal.
Guantes.
Frmacos para facilitar la intubacin (sedantes,
opioides, miorrelajantes).
Opcional: dispositivos de comprobacin de la co-
rrecta posicin del tubo.
Qu tamao de tubo endotraqueal
debemos seleccionar?
Adultos: en varones se recomienda un tubo endo-
traqueal del 8,5 y un nmero 8 en mujeres.
Nios menores de 1 ao: nmeros 3-4.
Nios entre 1 y 8 aos: nmero 4 + (edad en
aos/4).
Nios entre 8 y 10 aos: nmeros 6-6,5.
Nios entre 10 y 12 aos: nmero 6,5.
Mayores de 12 aos: nmeros 7-8.
Cul es la tcnica de intubacin?
Maniobras de preintubacin
Realizar maniobras de RCP si el paciente est en
PCR.
Extraer prtesis dentales y aspirar secreciones,
sangre o vmito. No utilizar en adultos presiones
de aspiracin superiores a 300 mm de Hg. En ni-
os entre 80-120 mm de Hg.
Ventilar y oxigenar al 100%.
Seleccin del material necesario adaptado al pa-
ciente (tamao del tubo, pala del laringoscopio y
cnula orofarngea). Comprobar la estanqueidad
del manguito de taponamiento del tubo endotra-
queal y el funcionamiento del laringoscopio y de
la pala elegida.
Lubricar el extremo distal del tubo.
Colocar el paciente alineando el eje boca-faringe-
trquea: hiperextensin cervical (salvo que est
contraindicada).

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Si es necesario, administrar iv los frmacos (se-
dantes, opioides, miorrelajantes) para facilitar la
intubacin.
Suspender la ventilacin-oxigenacin como mxi-
mo 30 segundos para iniciar maniobra de intuba-
cin. Si se dispone de pulsioximetra, controlar la
oxigenacin.
Maniobras de intubacin
Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la pala por la comisura bucal derecha,
desplazando la lengua hacia la izquierda y trac-
cionando del larigoscopio hacia delante y arriba
(no apoyar sobre los incisivos centrales superio-
res).
Visualizar la epiglotis. La pala debe ser lo su-
cientemente grande para poder situar su punta
en la vallecula (pala curva) o directamente en la
epiglotis (pala recta). Siempre traccionando hacia
delante y arriba.
Si la visualizacin de la glotis no es posible, un
compaero debe realizar la maniobra de Sellick,
presionando hacia abajo sobre el cartlago cricoi-
des. Esta maniobra, adems, protege de la regur-
gitacin de contenido gstrico.
Con la mano derecha introduciremos el tubo (con
ador o gua), manteniendo la visin de las cuer-
das vocales, deslizndolo por la comisura derecha
e introducindolo por las cuerdas vocales hasta
que veamos desaparecer el manguito de tapona-
miento. La colocacin correcta del tubo corres-
ponde normalmente con la marca de 23-25 cms
en el varn y de 21-23 en la mujer.
Con la mano derecha introduciremos el tubo (con
ador o gua), manteniendo la visin de las cuer-
das vocales, deslizndolo por la comisura derecha
e introducindolo por las cuerdas vocales hasta
que veamos desaparecer el manguito de tapona-
miento. La colocacin correcta del tubo corres-
ponde normalmente con la marca de 23-25 cms
en el varn y de 21-23 en la mujer.
Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. Inar
el manguito de taponamiento con 5-10 cc de aire.
Retirar el ador.
Comprobar la colocacin correcta del tubo en la
trquea: auscultacin simtrica de ruidos respira-
torios en ambos hemotrax y ausencia de ruidos
de gorgoteo a nivel epigstrico. La auscultacin
debe realizarse en 5 puntos: anterior izquierda
y derecha, medio axilar izquierda y derecha, y
gstrica.
Colocar cnula orofarngea junto al tubo y pro-
ceder a la jacin de ste a la cnula con espa-
radrapo.
Conectar el tubo a la fuente de oxgeno e iniciar la
ventilacin articial.
Conrmacin secundaria de la posicin del tubo.
Existen dos tipos de dispositivos: detectores de
CO2 al nal de la espiracin y dispositivos detec-
tores esofgicos.
Correccin de fallos en el emplazamiento del
tubo
Intubacin esofgica: catastrca si no se detec-
ta a tiempo. La emisin de sonidos articulados
(gruidos, palabras incoherentes) es imposible si
el paciente est correctamente intubado. Si no
se auscultan ruidos ventilatorios en ambos hemi-
trax o se ausculta gorgoteo a nivel epigastrico
debemos retirar inmediatamente el tubo endotra-
queal y reiniciar el procedimiento. Cuando se rea-
liza la maniobra de extubacin pueden producirse
vmitos, por lo que existe riesgo de aspiracin.
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Tabla1. Escala de Glasgow (GCS) para valoracin del nivel de con-
ciencia en el paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE).
Apertura ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontnea 4 Orientada 5 Obedece rdenes 6
A la orden 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada al dolor 4
No apertura 1 Incomprensible 2 Flexin anormal 3
No respuesta 1 Extensin 2
No respuesta 1
TCE Grave: GCS 8; TCE Moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15.
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Intubacin endobronquial: con mayor frecuencia
se realiza intubacin del bronquio derecho. Si en
la auscultacin detectamos ventilacin asimtica
de los hemitrax, debemos retirar el tubo unos
centmetros (previo desinado del manguito)
hasta que en la auscultacin la ventilacin sea
simtrica en ambos hemitrax.
Cundo y qu frmacos debemos utilizar para
realizar la intubacin endotraqueal?
L
os frmacos ms utilizados en la intubacin endo-
traqueal son los sedantes, los analgsicos opioi-
des y los miorrelajantes.
Sedacin
Est indicada en todos los casos excepto en coma
con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En
estos dos casos se puede proceder a la intubacin sin
medicacin previa.
Benzodiacepinas: son los frmacos ms utilizados
por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsi-
vantes, capacidad de producir amnesia antergrada
y una cierta relajacin muscular. No tienen accin
analgsica.
Midazolam
En situaciones de emergencia es la benzodiacepina
de eleccin. Sus principales ventajas son su rapidez y
brevedad de accin sobre el SNC (1-3 minutos).
Los efectos del midazolam sobre el SNC dependen
de la dosis administrada, de la va de administracin
y de que se use simultneamente con otros frmacos
depresores. Midazolam es 3-4 veces ms potente por
mg que el diacepam.
Efectos principales:
Sistema nervioso central
Ansioltico (dosis bajas y administracin lenta:
0.02-0.1 mg/kg).
Hipntico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg).
Disminuye la presin intracraneal (PIC), aunque
no previene el aumento de la PIC potsintuba-
cin
Respiratorio: Depresin respiratoria dosis depen-
diente. Es ms frecuente en ancianos. Ocurre en
el 15 % de los casos (reversible con la utilizacin
del antagonista especco de las benzodiacepinas
Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta
conseguir el efecto antagnico deseado o una do-
sis total de 2 mg).
Cardiovascular: Disminucin de la TA (la hipoten-
sin ocurre en < 1% de los casos, ms frecuen-
te en pacientes hipovolmicos y en ancianos). Se
trata con uidoterapia.
En ancianos, pacientes con enfermedades crnicas o
debilitados, se recomiendan dosis de induccin me-
nores.
Comienzo de accin:
Con premedicacin narctica: 0.75 -1.5 minutos.
Sin premedicacin narctica: 1.5 - 3 minutos
Analgesia
Los analgsicos opioides (morna y fentanilo)
Son los ms utilizados en situaciones de emergencia.
Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden
ser muy tiles como adyuvantes en la intubacin en
pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en poli-
traumatizados).
La Morna es un opioide de accin prolongada.
Su accin iv comienza a los 5-10 minutos. Su dura-
cin es de 2 a 5 horas.
2.

Efectos principales:
Respiratorio: depresin respiratoria, reversible
con el antagonista puro naloxona (0.4-0.8 mg iv,
repetible a intervalos de 2 minutos hasta norma-
lizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro
respiratorio puede administrase una dosis inicial
de 2 mg iv)
Cardiovascular: la morna no altera de forma im-
portante la funcin cardiovascular.Va de adminis-
tracin y dosis recomendadas: va IV, las dosis re-
comendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg.
El fentanilo es 100 veces ms potente que la mor-
na, con una accin ms rpida y ms breve que sta.
Sus efectos son similares a los de la morna, aunque
puede producir aumento de la PIC.
Efectos principales:
Sus efectos son similares a los de la morna, aun-
que puede producir aumento de la PIC
Especial precaucin debe tenerse en la adminis-
tracin a nios, ya que se ha descrito rigidez tor-
cica tras la administracin IV en bolos, por lo que
en estos casos la dosis inicial debe realizarse en
administracin muy lenta
Miorrelajacin
La principal indicacin para el uso de agentes mio-
rrelajantes durante la intubacin es el paciente cons-
ciente que no se relaja adecuadamente y lucha
contra las maniobras de introduccin del tubo endo-
traqueal.
En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia
(midazolam + opiode) suele producir suciente rela-
jacin muscular para proceder a la intubacin. Nunca
se debe relajar a un paciente sin una sedacin pre-
via.
Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcoli-
na (suxametonio) es el ms representativo de este
grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rpido

Tabla 2. Midazolam
Presentaciones Dosis de induccin
(bolo iv)
Perfusin iv
DORMICUM
Ampollas de 5 mg en
5 ml
Ampollas de 15 mg
en 3 ml
Adultos: 0.1-0.4 mg/kg
Nios: 0.01-0.2 mg/kg
Adultos: 0.05-0.2
mg/kg/h
Nios: 0.1-0.2
mg/kg/h
Tabla 3. Va de administracin y dosis recomendadas de los opioides
Opioide Presentacin
(Ampollas)
Dosis Induc-
cin va IV
Perfusin
Morna (cloruro
mrco)
10 mg en 1 ml Adultos: 0.05-
0.2 mg/kg
Nios: 0.1-0,2
mg/kg
Adultos: 1-5
mg/h
Nios: 0,02-2
mg/kg/h
Fentanilo (Fenta-
nest)
0.15 mg en
3 ml
Adultos: 1-2
mcg/kg

Nios: 0.5-1
mcg/kg
Adultos: 0.3-
1.5 mcg/kg/h
Nios: 1-3
mcg/kg/h
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(30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un
frmaco muy utilizado en la intubacin rpida.
Efectos principales:
Puede provocar bradicardia y arritmias ventricula-
res.
Su accin va precedida de la aparicin de fascicula-
ciones musculares.
Va de administracin y dosis recomendadas: va iv,
en bolos de 1-1.5 mg/kg.
Comentarios sobre la succinilcolina
Se recomienda premedicar con atropina en nios
o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que
puede producir efectos muscarnicos como bradi-
cardia e hipotensin.
Puede producir aumento de la presin intracra-
neal, presin intraocular, del esfnter esofgico
inferior e intragstrica, potasio srico y liberacin
de histamina.
No se aconseja su utilizacin en pacientes con po-
sible hipertensin endocraneal (por aumento de
la PIC).
No se aconseja su utilizacin en grandes quema-
dos (peligro de hiperpotasemia).
Miorrelajantes no despolarizantes: su duracin
de accin es mayor (30 minutos aproximadamente)
y de inicio ms lento que la succinilcolina (2-5 mi-
nutos). No producen fasciculaciones musculares. Los
frmacos ms utilizados de este grupo son el vecuro-
nio y el rocuronio.
Vecuronio:
Efectos principales:
Puede producir bradicardia, aunque no arritmias
ventriculares ni inducir liberacin de histamina, a
diferencia de la succilniccolina.
Va de administracin y dosis recomendadas: via iv.
Dosis: 0,08-0,1 mg/kg.

Recursos en la red
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ADVANCED LIFE SUPPORT Resuscitation Guidelines
2000 [http://www.resus.org.uk/pages/als.htm]
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Uninet. Sedacin y analgesia. SF [http://www.
uninet.edu/tratado/c1202i.html]

Rocuronio:
Efectos principales:
Puede producir taquicardia por inhibicin vagal.
Posee mayor rapidez de accin (1-2 minutos).
Va de administracin y dosis recomendadas: via iv.
Dosis: 0,6-1,2 mg/kg.
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