Eduardo J Moraes

Aspectos gerais do planejamento em implantodontia Aspectos Gerais do Planejamento em Implantodontia

A previsibilidade de sucesso apresentada pela Implantodontia na atualidade estimula a sua prtica clnica, e tornou o implante dentrio uma importante ferramenta para solues de diversos problemas clnicos. Entretanto, a seleo de pacientes e o planejamento continuam sendo fatores de extrema importncia para o sucesso do tratamento. Quando um paciente procura um profissional de Odontologia para repor um ou vrios elementos perdidos, importante que antes de propormos o implante dentrio como o tratamento de primeira escolha, seja feita uma avaliao objetiva com alguns requisitos fundamentais para o tratamento, que so: 1. Condies gerais do paciente; 2. Condies locais do paciente; e 3. Conscientizao do paciente. Independente do grau de complexidade do tratamento para as diversas situaes clnicas, a experincia profissional tem demonstrado que podemos considerar estas condies bsicas com uma trade para o sucesso do tratamento. A primeira sesso clnica consiste em uma consulta de triagem, com o objetivo de enquadrar o paciente dentro das condies bsicas para o tratamento. Deve-se procurar obter o mximo de informaes sobre as condies gerais e locais do paciente, a fim de estabelecermos objetivamente os parmetros fundamentais sobre o caso. Em seguida, devemos transmitir ao paciente os aspectos gerais sobre a sua condio, assim como em que consiste o tratamento com implantes, a fim de que haja uma conscientizao do indivduo em relao a esta proposta. Condies Bsicas para o Tratamento 1. Condies gerais do paciente Uma anamnese dirigida com objetivo de se fazer uma reviso da condio sistmica, com perguntas objetivas possibilita avaliar aspectos relevantes da histria medica e odontolgica do paciente. Aps uma anlise do questionrio de sade, deve ser observado o aspecto fsico, assim como aspectos da rotina de vida do paciente (alimentao, atividade fsica, hbitos viciosos,etc..). Os exames laboratoriais devem ser solicitados a fim de que possa ser feita uma reviso dos rgos e sistemas. Devemos fazer uma reviso dos seguintes orgos e sistemas: - Cardiovascular; - Pulmonar; - Renal; - Hematolgico; - Endcrino; - Heptico; - sseo; e Rio de Janeiro, 30/09/2012 1

Eduardo J Moraes - Neurolgico. Exames p/ Avaliao do paciente

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a. Questionrio de sade (Histria Mdica e Odontolgica); b. Exames laboratoriais: - Hemograma; - Coagulograma Completo; - Bioqumica do Sangue (Dosagens: Uria, creatinina, glicose, clcio, fosfatase alcalina, colesterol); - Exame de Urina (Elementos Anormais Sedimentados); e c. Parecer mdico No caso de se constatar algum distrbio sistmico, convm que seja solicitado um parecer mdico especializado no sentido de se prevenir problemas e intercorrncias cirrgicas. Para isso importante classificar o paciente em relao ao nvel de distrbio sistmico. A American Society of Anestesiology estabeleceu uma classificao, como est descrito abaixo. Classificao de Distrbio Sistmico da American Society of Anestesiology

ASA I: Ausncia de distrbio sistmico ASA II: Distrbio leve ASA III: Distrbio moderado ASA IV: Distrbio Severo ASA V: Moribundo ASA VI: Morte cerebral

As condies sistmicas que permitem submeter o paciente a uma reabilitao com implantes so: ASA I, ASA II e ASA III. Para as demais condies, est contra-indicado qualquer tratamento eletivo. 2. Condies Locais Uma anlise das condies locais o segundo passo a ser dado no planejamento em Implantodontia. Para analisarmos as condies locais so necessrios exames no auxlio diagnstico, que so: Exame clnico; Diagnstico por imagens; e Modelos de estudo.

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Eduardo J Moraes Exame Clnico

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O exame clnico nos permitir de forma objetiva obter informaes elucidativas para estabelecermos o diagnstico, as quais devero ser comprovadas com os exames radiogrficos e os modelos de estudo. Os seguintes aspectos devem observados durante o exame clinico: 1. Espao edntulo; 2. Condies da fibromucosa; 4. Condies dos elementos remanescentes; 5. Disfunes orofaciais; 6. Condies sseas remanescentes; 7. Aspectos biomecnicos; e 8. Aspectos estticos. Espao Edntulo Consiste na anlise superficial do espao edntulo disponvel para avaliarmos o nmero de elementos dentrios perdidos e estudarmos o nmero de fixaes que podero ser instaladas. Nos edntulos parciais com ausncias intercaladas convm analisar a inclinao dos elementos vizinhos no sentido de definir o espao prottico. Um espao reduzido entre os arcos, em decorrncia da extruso de elementos dentrios ou da maxila posterior, pode inviabilizar a reabilitao ou acarretar em um plano de tratamento que exija um tratamento prvio mais amplo que pode incluir: ortodontia, prottico reabilitador e cirrgico ortogntico. Condies da Fibromucosa A palpao nos permite observar a resilincia na mucosa da crista ssea remanescente que um sinal caracterstico de reabsoro. Alm disso, permite uma melhor percepo da anatomia do rebordo e espessura da mucosa. Nos edntulos parciais, convm fazer uma anlise comparativa do nvel sseo da rea edntula e os elementos dentrios vizinhos, pois desnveis acentuados demonstram sinais de perda ssea. A ausncia de mucosa queratinizada um dos fatores de risco para o sucesso dos implantes dentrios. Por isso, uma anlise prvia desta condio poder modificar o plano de tratamento, tendo em vista que em algumas situaes a cirurgia mucogengival pode se tornar fundamental para o preparo da fibromucosa da rea edntula a ser implantada. Condies dos Elementos Dentrios Remanescentes A sade dos elementos dentrios dever ser bem avaliada antes de estabelecermos um plano de tratamento, tendo em vista que a presena de crie, doena periodontal e leses crnicas podem comprometer o tratamento. Elementos que no estejam hgidos devem ser avaliados em relao extenso do tratamento ao qual sero submetidos, assim como o seu possvel comprometimento por longo prazo e os futuros prejuzos que possam trazer a reabilitao.

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Eduardo J Moraes Disfunes Orofaciais

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Atualmente, as disfunes orofaciais so muito freqentes em pacientes que necessitam de tratamento reabilitador. Por outro lado, os conceitos atuais para o diagnstico destes distrbios diferem de princpios que associavam exclusivamente a problemas oclusais. Nos dias de hoje, sabemos que as disfunes articulares e as disfunes musculares, podem ser tratadas de formas distintas e antes da reabilitao com implantes. Uma limitao de abertura pode ser um sinal de disfuno articular, tendo em vista que esta limitao de espao nas regies posterior da mandbula e maxila, dificulta os procedimentos de instalao das fixaes. Um espao limitado impede uma instrumentao adequada do leito sseo impossibilitando um posicionamento satisfatrio do implante, podendo comprometer a reabilitao prottica. Condies sseas Remanescentes Como foi descrito anteriormente, a resilincia da fibromucosa e uma anlise comparativa do contorno sseo de elementos dentrios vizinhos com as reas edntulas, nos permite visualizar depresses que denotam sinais de perda ssea horizontal. O nvel da crista alveolar remanescente do espao edntulo e o nvel de um dente vizinho, sinalizam a possibilidade de perda ssea vertical. Entretanto, importante utilizar exames para o auxlio no diagnstico das condies sseas tais como: exames radiogrficos, tomografias e modelos de estudo. MISCH & JUDY, estabeleceram uma classificao de condio ssea que consideramos um excelente parmetro para anlise das condies sseas remanescentes que so: Diviso A: Rebordos sseos que apresentam uma altura superior a 10 mm e espessura maior que 5 mm. Diviso B: Rebordos sseos que apresentam uma altura superior a 10 mm e espessura de 5mm. Diviso Bw: Rebordos sseos que apresentam uma altura superior a 10 mm e espessura inferior a 5 mm. Diviso Cw: Rebordos sseos que apresentam uma altura ssea superior a 10 mm e espessura de ate 2,5 mm; Diviso Ch: Rebordos sseos que apresentam altura ssea inferior a 10 mm. Diviso D: Rebordos sseos que apresentam atrofia severa. A estabilidade da interface e o sucesso da reabilitao dependem da qualidade ssea, principalmente em decorrncia das foras mastigatrias incidem sobre a prtese e so dissipadas na interface osso-implante. A anlise da densidade ssea requer ateno para o planejamento cirrgico em funo da necessidade da alterao na seqncia de brocas para possibilitar uma instrumentao adequada para cada densidade ssea. Com o objetivo de estabelecer parmetros para esta condio, MISCH estabeleceu a seguinte classificao:

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Densidade 1 (D-1): Denso compacto (mandbula anterior); Densidade 2 (D-2): Poroso denso (mandbula posterior); Densidade 3 (D-3): Trabeculado fino (maxila anterior); e Densidade 4 (D-4): Trabeculado grosso (maxila posterior). Densidade 5 (D-5): Osso imaturo Aspectos Biomecnicos Aspectos relacionados posio do elemento na arcada, forma da arcada, nmero de implantes e dimetro dos implantes so fatores que devemos considerar relevantes no planejamento bsico de uma reabilitao com implantes. As cargas mastigatrias na regio posterior de maxila e mandbula podem variar de 400 a 800 N. A literatura prope a utilizao de implantes de largo dimetro ou dois implantes para substituio de molares. Nos edntulos totais em que se prope a reabilitao com uma prtese clssica de Brnemark, a forma do arco um fator preponderante para a definio da extenso do cantilever. Aspectos Estticos Durante o exame clnico convm observar os aspectos clnicos relevantes que podem interferir no resultado esttico da reabilitao. Estes aspectos podem ser crticos em algumas situaes, devendo ser avaliados e discutidos antes da elaborao do plano de tratamento. A reposio de elementos perdidos na maxila anterior de pacientes edntulos parciais com linha de sorriso alta, principalmente em situaes de reposio de elementos unitrios, considerada uma condio de esttica crtica. Muitas vezes, nestas condies necessria a realizao de vrios procedimentos para se obter uma resoluo esttica satisfatria, tais como: enxertos sseos, enxertos mucogengivais, manipulao de tecidos moles e posicionamento adequado do implante para preservao do espao biolgico possibilitando a formao de papila interdentria. Diagnstico por Imagens Os principais exames para se estabelecer um diagnstico por imagens so os seguintes: - Radiografia Panormica; - Radiografias Periapicais; - Telerradiografia de perfil; - Tomografia Computadorizada e Cone Beam Radiografia Panormica A radiografia panormica nos permite analisar as condies sseas e as principais estruturas anatmicas adjacentes a reas implantveis, tais como:

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Eduardo J Moraes Canal alveolar inferior; Forame mentoniano; Seio maxilar; Fossa nasal; Fossa pterigomaxilar; e Forame incisivo.

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Embora apresente distoro, alguns autores sugerem a utilizao de um guia radiogrfico que possibilita uma anlise da distoro radiogrfica. Por outro lado, convm lembrar a existncia de aparelhos modernos que em funo de apresentarem uma distoro padro de aproximadamente 26%, possibilitam uma melhor avaliao. A presena de reas radiolcidas so caractersticas de leses csticas isoladas ou associadas a elementos dentrios devem ser observadas. A altura ssea referente relao da crista alveolar e estruturas nobres, ou seja, o canal alveolar inferior fundamental para a instalao de implantes na mandbula. Na maxila, a altura ssea remanescente e sua relao com as fossas nasais, seios maxilares e fossa pterigopalatina, auxilia o diagnstico da condio ssea da maxila. A densidade ssea sob o ponto de vista macroscpico possibilita a identificao dos alvolos de exodontias recentes, assim como imagens de patologias sseas que possam comprometer o tratamento. Radiografia periapical O exame periapical deve ser utilizado principalmente em pacientes edntulos parciais com o objetivo de se avaliar os elementos dentrios remanescentes. Recomenda-se a tcnica do paralelismo para evitar a distoro e com isso possibilitar uma imagem mais ntida e com maior preciso. Telerradiografia de Perfil A telerradiografia de perfil uma modalidade de exame que embora no seja muito utilizada, recomendada principalmente nos planejamentos dos enxertos para a avaliao de leitos de regies doadoras intra-orais. Esta tomada radiogrfica apresenta uma menor distoro, possibilitando uma melhor avaliao da altura do canal alveolar inferior quando se deseja remover blocos sseos da regio retromolar. Uma outra indicao para a avaliao da regio de mento como rea doadora de enxerto, assim como no planejamento cirrgico de reabilitaes protticas do tipo protocolo de Brnemark.

Tomografia Computadorizada (TC) e Tomografia Cone Beam (T.Volumtrica) Atualmente com o desenvolvimento do sistema Dentascan, que um programa aplicado ao tomgrafo computadorizado helicoidal com uma distoro de aproximadamente 2%, possvel obter uma anlise precisa das condies sseas remanescentes facilitando sobremaneira o planejamento das reabilitaes com implantes osseointegrados. A aplicao da tomografia computadorizada na Implantodontia merece algumas consideraes, tendo em vista que deve ser utilizada de forma criteriosa em funo do custo Rio de Janeiro, 30/09/2012 6

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beneficio desta modalidade de exame. Geralmente indicada para o diagnstico e tratamento de reabilitaes de arcos edntulos totais com implantes, assim como no planejamento de reconstrues sseas de arcos com atrofias severas. A TC de fundamental importncia no diagnstico de leses preexistentes de seio maxilar, em funo das limitaes diagnsticas apresentadas pelas tomadas radiogrficas convencionais (Panormica, Mento-naso e Waters Waldron). No planejamento de cirurgias de elevao de seio maxilar, as patologias preexistentes de seio maxilar, que no so detectadas nos exames de radiogrficos. Atualmente a tomografia volumtrica (Cone Beam) possibilita um diagnstico por imagens com maior preciso e nitidez, com uma menor quantidade de radiao. Inclusive para avaliao dos elementos dentrios possibilitando a visualizao de fraturas radiculares, o canal alveolar inferior e demais estruturas anatmicas de importncia para o planejamento cirrgico na Implantodontia. Est sendo muito utilizada no diagnostico para cirurgia e implantodontia, pois permite incidncias semelhantes s realizadas nas radiografias panormicas, porm sem distoro. Modelo de Estudo O modelo de estudo recomendado no planejamento em Implantodontia, em funo da reproduo da condio bucal do paciente possibilitando uma anlise mais detalhada e conseqentemente um melhor diagnstico. A montagem em articulador tambm aconselhada em algumas situaes principalmente nos casos das grandes reabilitaes em edntulos parciais em que existe a necessidade da elaborao do enceramento diagnstico. 3 Conscientizao do paciente Dentre as condies bsicas para o tratamento com implantes dentrios a conscientizao do paciente um dos fatores fundamentais para o sucesso. Tendo em vista que o paciente deve estar ciente do que consiste o tratamento, sua durao, as limitaes e os riscos. Na nossa experincia clnica apresentamos rotineiramente ao paciente na primeira consulta um formulrio explicativo contendo informaes detalhadas do tratamento com implantes, assim como um termo de consentimento onde procuramos estabelecer deveres e obrigaes do paciente para o sucesso da reabilitao. Estes formulrios fazem parte da documentao de rotina do consultrio, com textos padronizados utilizando uma linguagem que possibilite o fcil entendimento por parte do paciente. Em algumas situaes convm elaborarmos termos de consentimento personalizados no sentido de enfatizarmos aspectos que julgarmos serem importantes e de difcil entendimento. Durante esta fase sugerimos que para a triagem e seleo do paciente candidato a uma reabilitao com implantes devemos avaliar trs condies que so: - Tem indicao para o tratamento; - Est apto para o tratamento; e - Fatores de risco. Por meio de anlise bsica devemos transmitir aspectos gerais do que possivelmente consistira o seu tratamento. Evidentemente para se elaborar um plano de tratamento, como abordamos anteriormente existe a necessidade de exames auxiliares. Entretanto, nesta fase Rio de Janeiro, 30/09/2012 7

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inicial, informaes gerais sobre o tratamento com implantes podem ser bastante elucidativas no sentido de estimular ou desestimular o paciente por meio da conscientizao, exercendo o real processo de triagem e seleo. Indicao de tratamento Todo paciente edntulo total ou parcial um candidato em potencial a uma reabilitao com implante, entretanto devemos considerar esta modalidade de tratamento como uma opo. Evidentemente, existem situaes em que o implante dentrio a opo de primeira escolha, porm, aps uma explicao no que consiste o tratamento, pode-se concluir que esta no a melhor escolha para aquele indivduo. Por isso, aspectos relacionados ao perfil psicolgico e os anseios do paciente devem ser analisados de forma clara e objetiva, no sentido de prevenir surpresas indesejveis. Em funo disso, os riscos e limitaes devem ser enfaticamente discutidos com o intuito de esclarecer o paciente quanto realidade do tratamento proposto. importante lembrar que existem contraindicaes temporrias e definitivas para submeter um indivduo a uma reabilitao com implantes. Indivduos com distrbios sistmicos leves ou moderados sem acompanhamento mdico, assim como pacientes jovens que ainda no completaram o crescimento esqueltico, esto contraindicados temporariamente ao tratamento com implantes. Para pacientes em radioterapia e quimioterapia o tratamento com implantes est contraindicado. Entretanto a literatura cita que dependendo do nvel de radiao a que foi submetido o paciente, este poder ser tratado com implantes dentrios com perodo mnimo de 1 ano aps o trmino da terapia. Aos pacientes submetidos quimioterapia, aconselha-se a instalao de implantes ao trmino do tratamento no sentido de se evitar riscos de infeces oportunistas durante o perodo de tratamento. Os indivduos com distrbios sistmicos severos do tipo ASA IV apresentam condies de sade desfavorveis para serem submetidos a qualquer tratamento eletivo.

Apto para o tratamento Muitas vezes o paciente tem a indicao para o tratamento, porm no est apto para a realizao do tratamento em funo de apresentar uma condio bucal remanescente que deve ser tratada previamente para viabilizar o tratamento em questo, assim como uma condio sistmica que o impossibilita a submeter-se temporariamente ao tratamento. Como foi citado anteriormente o estado bucal remanescente deve ser analisado durante o exame clinico. Elementos dentrios comprometidos, problemas oclusais e doena periodontal podem interferir no sucesso do tratamento. Desta forma, devem fazer parte da reabilitao, sendo includos no plano de tratamento e executados dentro de um planejamento. Obviamente estes aspectos devem ser analisados e apresentados ao paciente como uma das fases do tratamento, assim como explicar a sua relevncia para o sucesso da reabilitao. Fatores de risco Como abordamos anteriormente os pacientes apresentam condies que podemos considerar favorveis ou desfavorveis para uma reabilitao com implantes. O tabagismo, a dependncia qumica, a doena periodontal crnica, hbitos parafuncionais, a posio no elemento na arcada, as limitaes biomecnicas, a diabete e os distrbios neurolgicos so Rio de Janeiro, 30/09/2012 8

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condies desfavorveis para uma reabilitao com implantes. Os fatores de risco devem ser considerados e apresentados ao paciente antes da realizao do tratamento, no sentido de conscientiz-lo em relao problemas preexistentes e que devem ser encarados como uma condio de rotina varivel de indivduo a indivduo. O grau de complexidade tambm deve ser considerado, tendo em vista que no paciente de risco torna-se mais difcil se estabelecer a previsibilidade de sucesso do tratamento. Outro aspecto est relacionado com a invasividade cirrgica, principalmente nos pacientes diabticos, pois alm dos riscos trans-cirrgicos existe ainda a possibilidade de complicaes a curto e mdio prazo. Bisfosfonatos Os bisfosfonatos so medicamentos amplamente administrados a pacientes portadores de metstases tumorais em tecido sseo e a pacientes com osteoporose. A droga reduz a reabsoro ssea, estimula a atividade osteoblstica, assim como inibe o recrutamento e promove a apoptose de osteoclastos. A associao entre o uso dos bisfosfonatos e uma forma peculiar de osteonecrose dos maxilares tem sido relatada, principalmente, em pacientes submetidos a exodontias. Alm disso, so relatados dois casos clnicos em que os pacientes desenvolveram osteonecrose dos maxilares apso uso de bisfosfonatos. Portanto os pacientes que esto sendo submetidos a tratamento utilizando bisfosfonatos devem ser avaliados e est contraindicado temporariamente o tratamento reabilitador.

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