ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin

ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01

CONTENIDO

1. 2. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. 3.1.6. 3.1.7. 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4.

OBJETIVO ........................................................................................................ 2 GLOSARIO ....................................................................................................... 2 CONDICIONES GENERALES ................................................................................ 4 INFORMACIN DE REFERENCIA DEL CLORO.......................................................... 4 Caractersticas de la sustancia ............................................................................ 4 Aspectos de seguridad ocupacional ...................................................................... 4 Vas de exposicin ............................................................................................. 4 Mecanismo de toxicidad ..................................................................................... 5 Efectos por exposicin aguda .............................................................................. 5 Efectos de la Exposicin Crnica .......................................................................... 7 Secuelas por exposicin aguda ............................................................................ 7 DESARROLLO ................................................................................................... 7 LINEAMIENTOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA ................................................. 7 Rescate de la zona de impacto ............................................................................ 8 Estabilizacin ................................................................................................... 8 Transporte ....................................................................................................... 9 LINEAMIENTOS DE ATENCIN HOSPITALARIA ....................................................... 9 Descontaminacin ............................................................................................. 9 Evaluacin clnica y manejo inicial ....................................................................... 9 Diagnstico y tratamiento especfico .................................................................... 10 Diagnstico Paraclnico ...................................................................................... 11

4.3. LINEAMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO MEDICO ................................................... 12 4.3.1. Alta hospitalaria pronostico .............................................................................. 12 4.3.2. Vigilancia post exposicin ................................................................................... 12 4.4. 5. FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR CLORO ............................................................................................................ 13 CONTINGENCIAS .............................................................................................. 14

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 1. OBJETIVO Describir los lineamientos generales del manejo medico de emergencias por exposicin a cloro gaseoso con el fin de brindar una atencin mdica integral a trabajadores y personas expuestas accidentalmente a esta sustancia en el mbito de la refinacin, procesamiento y transporte de hidrocarburos. 2. GLOSARIO Cloracn: Erupcin folicular causada por la exposicin aguda o crnica a algunos compuestos aromticos policclicos o sustancias a base de cloro.1 Contaminacin secundaria: Potencial de transferencia de contaminacin desde la ropa o piel del paciente afectado hacia los equipos o personal que realiza la atencin medica, generando riesgo de afectacin a la salud del personal asistencial.2 Corrosividad: Accin qumica por medio de la cual una sustancia puede generar daos graves en los tejidos vivos al entrar en contacto con estos, o en caso de fuga, puede daar gravemente otros materiales. Las sustancias corrosivas presentan un pH menor o igual a 2 o mayor a igual a 12,5. 3 Edema Pulmonar: Acumulacin de liquido en el intersticio pulmonar, alveolos, bronquios y bronquiolos, secundaria al aumento en la permeabilidad capilar originada por procesos infecciosos, traumticos, irritativos e inflamatorios (ej: inhalacin de gases txicos) que generan afectacin del intercambio gaseoso (Edema pulmonar no cardiognico) 4. Explosividad: Propiedad de una sustancia para desprender gases a una temperatura, presin y velocidad determinadas, que faciliten una reaccin explosiva que pueda ocasionar daos a la salud humana o al ambiente. Hemoptisis: Expectoracin de sangre o esputo manchado de sangre. Flamabilidad: Caracterstica de una sustancia, que hace que en presencia de una fuente de ignicin, pueda arder bajo ciertas condiciones de presin y temperatura. IDLH (Immediatly Dangerous to life or Health ): Nivel de concentracin de una sustancia en el ambiente a partir del cual la exposicin a la misma sin proteccin respiratoria, representa una amenaza para la vida debido a que puede afectar la capacidad de escapar de una atmosfera peligrosa o causar daos irreversibles a la salud. Metahemoglobinemia: Condicin en la que un cambio oxidativo en la molcula del hierro que hace que se genere una modificacin en la hemoglobina lo que a su vez dificulta el transporte del oxigeno.

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Junta de Extremadura. Protocolos de Vigilancia sanitaria especifica. Dermatosis laborales. Marzo 2003. Us Department of Health and Human Services. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Medical Management Guidelines for Acute Chemical Exposures 3 Adaptado de Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Decreto 4741 de 2005 Por el cual se reglamenta parcialmente la prevencin y manejo de los residuos peligrosos
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En: Dorland, Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. Ed. Elsevier/Saunders. 2005, 30 Edicin.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 Oximetra: Medicin del nivel de saturacin de oxigeno de la hemoglobina arterial que se realiza por medio de un oxmetro de pulso, el cual realiza una evaluacin espectrofotomtrica de la oxigenacin de la hemoglobina. Reactividad: Caracterstica de una sustancia que hace que al ponerse en contacto con otros elementos, compuestos o sustancias, se produzca una reaccin explosiva o se generen gases, vapores y humos txicos en cantidades suficientes para provocar daos a la salud humana. SCBA (Self Container Breath Apparatus) Equipo de respiracin autnoma: Dispositivo de respiracin positiva que permite suministrar aire respirable proveniente de un cilindro a presin, durante un tiempo determinado, para ingresar a espacios con baja concentracin de oxigeno o presencia de gases txicos. Sndrome de disfuncin reactiva de la va area: Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias qumicas, causada por exposiciones de corta duracin pero de alta intensidad. TLV-TWA (Thershold Limit Value- Time Weighted Average): Concentracin promedio de una sustancia a la cual se considera que puede exponerse un trabajador durante 8 horas al da y 40 horas a la semana, sin que se presente ningn efecto adverso a la salud. TLV-STEL (Thershold Limit Value- Short Term Exposure Limit): Concentracin a la cual se considera que puede exponerse continuamente un trabajador por un periodo de 15 minutos, con un mximo de cuatro veces durante la jornada laboral de 8 horas, sin presentar irritacin, dao tisular crnico o irreversible, o narcosis que genere un incremento en el riesgo de accidentes, capacidad de ponerse a salvo por si mismo, o reduccin de la eficiencia laboral. Debe existir un periodo de al menos 60 minutos entre exposiciones sucesivas al valor del STEL. TLV- C (Thershold Limit Value-Ceiling): Concentracin que no debe ser excedida durante ningn momento de la jornada laboral. Zona de exclusin: Conocida tambin como zona caliente, zona de impacto o zona roja. Es el rea inmediatamente cercana al accidente, en la cual se presenta la mayor contaminacin por la presencia directa de la fuente causante de la emergencia (derrame, emanacin) y el mayor riesgo de afectacin a la salud. Su peligrosidad hace necesaria una rpida evaluacin y evacuacin de los afectados, as como el entrenamiento y disponibilidad de equipo de proteccin personal indicado para el ingreso del personal de rescate5. Zona de descontaminacin: Tambin denominada zona tibia o amarilla. rea acondicionada para que los rescatistas y las victimas sean descontaminados y reciban las medidas bsicas de soporte vital por parte del personal de atencin prehospitalaria. En esta zona el soporte vital solamente incluye las medidas bsicas de reanimacin6. Zona de soporte: Denominada tambin zona fra o verde. Es el rea en la cual el equipo de coordinacin, personal mdico y de enfermera encargados de la atencin prehospitalaria, se ubican de forma segura para complementar la atencin prehospitalaria de las vctimas y definir las necesidades de traslado de las personas afectadas7.

Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007. 6 Ibidem
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Ibidem

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 3. CONDICIONES GENERALES 3.1. INFORMACIN DE REFERENCIA DEL CLORO 3.1.1. Caractersticas de la sustancia Nmero CAS: 7782-50-5 Caractersticas fsicas A temperatura ambiente: Gas amarillo verdoso con olor irritante. A presin o temperatura inferior a -34 C: liquido claro color mbar. Ligeramente soluble en agua 2,5 veces ms pesado que el aire y puede generar asfixia en reas cerradas o con escasa ventilacin. Al entrar en contacto con agua o humedad tiene la capacidad de formar acido hipocloroso (HClO), el cual es inestable y se descompone formando radicales libres de oxigeno; tambin forma acido clorhdrico (HCl), por lo cual su contacto con el agua hace que se incrementen sus efectos oxidantes y corrosivos. A nivel industrial se utiliza en procesos como el blanqueamiento del papel, la produccin de dicloruro de etileno, la elaboracin de cloruro de polivinilo (PVC), solventes clorinados, polmeros, plsticos sintticos y refrigerantes. Las plantas de tratamiento de agua utilizan cloro para reducir los niveles de microorganismos que pueden propagar enfermedades. 3.1.2. Aspectos de seguridad ocupacional8 TLV-TWA ACGIH 2010: 0,5 ppm. TLV STEL ACGIH 2010: 1 ppm. Nivel inmediatamente peligroso para la vida o la salud (IDLH 2010): 10 ppm. Sabor detectable por encima de 5 ppm Concentracin por encima de la cual se puede incapacitar o poner en riesgo la salud de una persona expuesta por ms de una (1) hora: 3 ppm. 3.1.3. Vas de exposicin La principal va de exposicin a cloro es la inhalacin. Su olor y propiedades irritantes lo hacen fcil de percibir por la mayora de personas a un nivel de 0.32 ppm, el cual es un nivel inferior al considerado seguro por OSHA y ACGIH. La exposicin a niveles bajos por periodos prolongados puede generar fatiga olfativa y tolerancia a los efectos irritantes del cloro. Por sus caractersticas reactivas no permanece en el cuerpo. Tambin puede presentarse contacto drmico directo con el producto en su forma lquida o como vapor concentrado, lo cual puede originar quemaduras severas que pueden producir ulceracin local y muerte celular.

Chlorine. En: Medical Management Guidelines (MMGs). Disponible on line en: www.atsdr.cdc.gov. Chlorine. En: Leikin J. B. Poisoning and Toxicology Handbook. Fourth Edition. New York, Informa Healthcare ISBN: 101420044796.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 3.1.4. Mecanismo de toxicidad El efecto toxico del cloro se debe esencialmente a sus propiedades corrosivas, las cuales se dan por su fuerte capacidad oxidativa, derivada de la extraccin de las molculas de hidrogeno del agua de los tejidos hmedos, lo que origina liberacin de oxigeno y cloruro de hidrogeno, el cual origina la mayor parte del dao tisular. Este efecto se potencia por la interaccin del gas con los tejidos ricos en agua en donde se favorece la produccin de hipoclorito y cido clorhdrico. Estos ltimos tienen la posibilidad de reaccionar formando radicales libres de oxgeno incrementando los efectos corrosivos propios del cloro. Paralelamente el cloro puede convertirse en acido hipocloroso el cual puede penetrar a las clulas y reaccionar con protenas citoplasmticas formando derivados Nitrgeno-clorados que pueden destruir la estructura celular. Los sntomas derivados de su mecanismo de toxicidad pueden aparecer de forma inmediata o retardarse algunas horas. Los efectos del cloro en la salud humana dependen de la concentracin de la sustancia, el tiempo de exposicin y la frecuencia de la misma. 3.1.5. Efectos por exposicin aguda Los efectos txicos del cloro para la salud humana se deben principalmente a sus propiedades corrosivas y su alta capacidad oxidante. Al interactuar con los tejidos biolgicos, el cloro reacciona con el agua corporal aumentando el potencial de dao y destruccin celular, este efecto se puede presentar en pocas horas. La intensidad del efecto txico del cloro depende de diferentes factores como: la concentracin de gas en el ambiente, la duracin de la exposicin, la asociacin con otros compuestos (ej. La combinacin del cloro con amoniaco produce cloraminas, compuestos con mayor potencial irritante). En la tabla 1 se presenta la relacin dosis respuesta por exposicin a cloro y en la tabla 2 la severidad del cuadro clnico de acuerdo a la exposicin. Efectos Respiratorios: Debido a su solubilidad en agua, es removido inicialmente a nivel de tracto respiratorio superior, por lo cual exposiciones a bajas concentraciones (1 - 10 ppm) solamente comprometen dicha rea y se manifiestan con irritacin nasal y ocular, resequedad de garganta y tos. A concentraciones superiores a 15 ppm puede generar rpidamente dificultad respiratoria, broncoespasmo y edema pulmonar9. El paciente puede presentar cianosis de inicio rpido, dificultad respiratoria, roncus y hemoptisis. El cuadro clnico puede progresar en el tiempo hasta llevar al colapso pulmonar. En aproximadamente 30% de los casos los sntomas respiratorios pueden perdurar por un tiempo de entre 15 a 30 das. Esto variar dependiendo la severidad de la exposicin 10.

Chlorine. En: Medical Management Guidelines (MMGs). Disponible on line en: www.atsdr.cdc.gov. Chlorine. En: Prioritization of Toxic Air Contaminants - Childrens Environmental Health Protection Act October, 2001. Disponible on line En: www.oehha.ca.gov
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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 Tabla 1. Relacin Dosis-Respuesta de la exposicin a cloro. CONCENTRACIN DE CLORO 0.31 ppm 0.5 ppm 1-3 ppm Mayor a 5 ppm Mayor a 15 ppm 15 a 30 ppm Mayor a 50 ppm 430 ppm Mayor a 1000 ppm EFECTO AGUDO Umbral de percepcin olfativa TLV- TWA (ACGIH) Irritacin leve de las mucosas. Exposicin mayor a 10 minutos puede generar efectos irreversibles en la salud o reducir la capacidad de escape. Irritacin ocular Inflamacin de la lengua Tos, dificultad respiratoria, sensacin de quemadura Neumonitis qumica. Exposicin mayor a 10 minutos puede generar efectos deletreos para la vida o la salud, u ocasionar la muerte. Muerte despus de 30 minutos de exposicin Muerte en pocos minutos

Tomado de: EVANS R. B. Chlorine: State of the Art. Lung 2004; 183: 151-167.

Efectos Cardiovasculares: Puede presentarse taquicardia e hipertensin como efectos reactivos al dolor y la falta de oxgeno (hipoxia), sin embargo si el paciente persiste con compromiso respiratorio, la hipoxia llevar a hipotensin y colapso cardiovascular. En los casos severos puede presentarse paro cardiorrespiratorio 11 secundario a edema pulmonar de origen txico . Efectos Metablicos: Como consecuencia de la falta de oxgeno y la acumulacin de CO2 adems de la acumulacin de iones Cl- a nivel sanguneo, el paciente puede desarrollar una peligrosa disminucin del pH de la sangre 12 generando acidosis . Efectos Dermatolgicos: El cloro puede irritar la piel y generar dolor quemante, inflamacin y ampollas. El contacto directo con cloro lquido puede originar quemadura por congelacin. Efectos oculares: A nivel ocular la exposicin a bajas concentraciones puede producir irritacin ocular, lagrimeo, parpadeo espasmdico, enrojecimiento y congestin conjuntival. En caso de exposicin a concentraciones elevadas pueden producirse quemaduras de la crnea con riesgo de prdida funcional o estructural de la visin.

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Chlorine. En: Prioritization of Toxic Air Contaminants - Childrens Environmental Health Protection Act October, 2001. Disponible on line En: www.oehha.ca.gov 12 Chlorine. En: Medical Management Guidelines (MMGs). Disponible on line en: www.atsdr.cdc.gov.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 Tabla 2. Severidad del cuadro clnico asociado con exposicin aguda a cloro.
SEVERIDAD Efectos menores (intoxicacin Leve) Efectos Moderados Efectos mayores (intoxicacin Severa) CARACTERISTICAS CLNICAS Sntomas irritativos leves que producen molestias mnimas y que resuelven rpidamente.

Aparicin de molestias irritativas que no ceden espontneamente o de manera adecuada, alteraciones sistmicas que requieren tratamiento mdico (sndrome broncobstructivo, laringitis qumica, sndrome de disfuncin reactiva) Compromiso sistmico de riesgo vital o cuadro clnico que reviste alto riesgo de discapacidad secundaria.

Tomado de: SEGAL E., LANG E. Chlorine Gas, Overview. En: Emergency medicine (Toxicology). Disponible on line en: www.emedicine.medscape.com

3.1.6. Efectos de la Exposicin Crnica La exposicin ocupacional crnica a bajas concentraciones de cloro puede generar en el individuo alteraciones irritativas de la mucosa oral, corrosin de la dentadura y aparicin de cloracn. Las exposiciones repetidas y mltiples a cloro pueden desencadenar compromiso inflamatorio crnico de la va area e incrementar el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Uno de los problemas potenciales de la exposicin a sustancias qumicas irritantes como el cloro gaseoso es el Asma ocupacional, cuyo diagnstico requiere de una historia clnica clara de exposicin laboral a este u otros agentes sensibilizantes, ausencia de asma o sintomatologa previo al trabajo, y relacin cercana y clara de presencia de sintomatologa y el trabajo (pej. si los sntomas empeoran en 13 el trabajo y mejoran cuando se aleja del mismo) . 3.1.7. Secuelas por exposicin aguda Despus de una exposicin aguda la funcin pulmonar usualmente se recupera a los 7 a 14 das; sin embargo pueden persistir algunos sntomas y alteraciones pulmonares, como hiperreactividad de la va area a irritantes inespecficos, lo que desencadena broncoespasmo e inflamacin bronquial crnica. Puede presentarse sndrome de disfuncin reactiva de la va area, el cual puede ser de carcter persistente. 4. DESARROLLO 4.1. LINEAMIENTOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Una vez se ha dado aviso de la situacin de emergencia y se ha determinado que la misma corresponde a una emisin de gases txicos (cloro), se activa el protocolo para atencin de emergencias mdicas por sustancias qumicas y se establece de manera preliminar su respectivo nivel de acuerdo a la magnitud y severidad de la misma. Las acciones de atencin prehospitalaria se centran en la aproximacin segura, rescate, descontaminacin inicial, estabilizacin y remisin de los afectados para manejo hospitalario. Es importante tener en cuenta la disponibilidad y/o cercana de instituciones hospitalarias con capacidad de realizar un manejo apropiado a los pacientes afectados por gas cloro.
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Pocket Guide for Asthma management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Medical Communications Resources inc, 2009; 30 pages. Disponible on line en www.ginasthma.com.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 4.1.1. Rescate de la zona de impacto Para el ingreso al rea de impacto se requiere que el personal de rescate y los primeros respondientes dispongan de equipo de respiracin autnoma (SCBA) y estn adecuadamente entrenados para su uso; as mismo se requiere de traje de seguridad para sustancias qumicas, debido a que el gas cloro puede condensarse en la piel y generar irritacin y quemaduras. El equipo de rescate debe contar con la mayor cantidad de informacin posible acerca de las caractersticas del accidente. Nmero de afectados, tiempo promedio de exposicin, fuente del potencial escape, direccin del viento, presencia de incendios en el rea de la emergencia y presencia de otras sustancias. Si no se dispone de informacin de las caractersticas del accidente, se debe evaluar la escena para establecer y descartar posibles riesgos de politraumatismo en los afectados, con el fin de realizar de forma segura las diferentes maniobras de rescate. Los afectados deben retirarse inmediatamente de la zona contaminada, por lo cual si estos pueden evacuar el rea por sus propios medios, deben realizarlo de manera rpida; quienes no pueden caminar requieren ser evacuados en camillas y en caso de no disponibilidad de las mismas, los afectados deben alzarse o retirarse por medio de tcnicas de arrastre seguro para que puedan respirar aire libre de cloro. En caso de una emergencia masiva se hace necesario realizar TRIAGE para la atencin de los afectados. 4.1.2. Estabilizacin Una vez retirada del rea de la emergencia se evala la persona afectada, verificando la presencia de posibles quemaduras, traumas o hemorragias que requieran un manejo particular. En caso de sospecha de trauma se ajusta y asegura la inmovilizacin cervical previa y se desplaza al afectado en camilla rgida. Los afectados que presenten signos de irritacin drmica y ocular, as como quienes han presentado contacto con gas lquido o a presin, deben ser descontaminados con lavado de piel y cabello expuestos, en ducha de agua por al menos 3 a 5 minutos y luego aplicar jabn y volver a lavar. Para descontaminacin ocular debe realizarse irrigacin por 15 minutos con agua o solucin salina. En caso de quemaduras por congelacin se debe aplicar agua tibia o cubrir con sabanas, permitiendo que la circulacin se recupere naturalmente. Si la quemadura por congelacin compromete ojos, se debe evitar su irrigacin. Si la severidad del compromiso amerita un traslado rpido, debe iniciarse el soporte ventilatorio y el lavado debe continuarse durante el transporte y la atencin hospitalaria. Quienes puedan colaborar con su proceso de descontaminacin deben retirarse la ropa y realizarse un bao exhaustivo ya sea en el rea de estabilizacin o en la institucin hospitalaria. La ropa de los afectados debe manipularse con guantes y debe ser almacenada en doble bolsa, con el fin de reducir el riesgo de contaminacin secundaria del personal de la salud. Si las personas afectadas solamente se han expuesto a gas cloro y no tienen evidencia de irritacin drmica u ocular, no requieren descontaminacin. Una vez realizada la descontaminacin, se procede a revisar la va area y verificar la presencia de un adecuado patrn respiratorio y pulso. Debe iniciarse manejo con oxigeno por mascara con reservorio y preventivamente se debe obtener un acceso venoso. Debe continuarse la observacin de la progresin de signos de obstruccin de la va area (estridor, cianosis) y en caso de compromiso severo, asegurar 8/14

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 la va area por medio de intubacin oro traqueal. En caso de dificultad para la intubacin, no se deben efectuar maniobras de ventilacin boca a boca por el riesgo de contaminacin, solamente se debe estabilizar la va area y suministrar oxigeno por dispositivo bolsa-vlvula-mscara (conocido como AMBU). 4.1.3. Transporte Una vez estabilizado el paciente, se procede al traslado a la institucin hospitalaria, continuando con el soporte ventilatorio con oxigeno. Debe contarse con una estrategia de informacin que permita hacer saber al personal de la institucin hospitalaria, la severidad de su compromiso y el tipo de tratamiento que ha recibido el afectado antes de su recepcin en urgencias. No es recomendable que el vehculo de transporte de pacientes ingrese al rea afectada, sino que recoja el paciente en un rea segura para evitar contaminacin del interior del mismo. 4.2. LINEAMIENTOS DE ATENCIN HOSPITALARIA La atencin hospitalaria permite la ejecucin organizada de las acciones diagnosticas y teraputicas indicadas para la intervencin y control de los efectos a la salud derivados de la exposicin al gas cloro. 4.2.1. Descontaminacin Si el paciente fue descontaminado previamente o si solamente se present exposicin sin irritacin drmica u ocular, se procede a la evaluacin clnica y manejo inicial. Si no se ha efectuado la descontaminacin, se procede a retirar la ropa y realizar lavado de las zonas expuestas (piel y cuero cabelludo) con ducha de agua tibia y jabn; los ojos se irrigan con solucin salina o agua. En caso de quemaduras por congelacin se requiere realizar lavado con agua caliente o cubrir las mismas con cobijas o mantas. Si el afectado est en condiciones de colaborar, debe ayudar con el proceso de descontaminacin. Si el afectado presenta compromiso clnico significativo, las maniobras de descontaminacin deben realizarse paralelamente a las acciones de manejo inicial y estabilizacin clnica. 4.2.2. Evaluacin clnica y manejo inicial Permite una rpida identificacin del estado general del paciente y orienta hacia el abordaje teraputico necesario. Contempla la valoracin del ABC (va area, respiracin y circulacin), el acceso venoso y la evaluacin del estado neurolgico del paciente. En caso de necesidad, puede ejecutarse paralelamente a los procesos de descontaminacin. Inicie evaluando: Va area: Si el paciente est consciente y habla, se considera que la va area est permeable, al igual que si estn presentes los reflejos de proteccin de la misma. Si el paciente est letrgico verifique la presencia de reflejo tusigeno para evaluar la proteccin de la va respiratoria. Si el afectado presenta sntomas respiratorios, inicie soporte con oxigeno por mascara. Optimice la posicin de la va area o en caso de necesidad realice intubacin orotraqueal. La estabilizacin de la va area puede realizarse paralelamente a las acciones de descontaminacin. Si hay historia de prdida de la conciencia, considere la posibilidad de lesin cervical. Respiracin: Verifique frecuencia y patrn de la respiracin. Circulacin: Verifique la presin arterial y frecuencia cardiaca e inicie monitoreo del ritmo cardiaco

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 Estado neurolgico: Verifique el estado de conciencia del paciente, depresin neurolgica. 4.2.3. Diagnstico y tratamiento especfico El diagnostico de intoxicacin por gas cloro es esencialmente clnico, basado en el antecedente de exposicin al gas y en la presencia de sntomas de irritacin del tracto respiratorio. En la tabla 3 se presentan los principales sntomas asociados a exposicin aguda a cloro. Otros sntomas que pueden presentarse son rinorrea, debilidad muscular, agitacin psicomotora, dolor abdominal y cefalea. Tabla 3. Frecuencia de sntomas asociados con exposicin aguda a cloro SINTOMA Tos en acceso Dificultad respiratoria Dolor torcico Sensacin de quemadura en garganta y regin subesternal Nausea y/o emesis Irritacin ocular y nasal FRECUENCIA (%) 52-80 20-51 33 14 8 6 identificando signos de

Tomado de: SEGAL E., LANG E. Chlorine Gas, Overview. En: Emergency medicine (Toxicology). Disponible on line en: www.emedicine.medscape.com

El examen clnico del paciente expuesto a cloro, est orientado a la bsqueda de signos de compromiso respiratorio, cardiovascular, neurolgico o metablico. Dentro de los hallazgos ms importantes al examen del paciente se encuentran: En sistema respiratorio: a. b. c. d. e. f. Disfona, estridor larngeo o tos bitonal. Signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, uso de msculos accesorios de la ventilacin (retracciones intercostales, supraclaviculares, subcostales y abdominales). Taquipnea. Cianosis. Signos de hipersecrecin bronquial y broncoespasmo (sibilancias, roncus y movilizacin de secreciones). Estertores difusos en campos pulmonares asociados con Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) y edema pulmonar no cardiognico.

En sistema cardiovascular: Taquicardia: generalmente sinusal, y ocasionada como una respuesta fisiolgica al estrs generado por el dolor, el compromiso ventilatorio y la hipoxia resultante. Es importante tener en cuenta que en los casos de compromiso severo, el paciente puede presentar arritmias supraventriculares e incluso ventriculares graves que pueden desencadenar fibrilacin ventricular secundaria a la hipoxia. Hipertensin arterial: generalmente moderada, se asocia con los mecanismos de respuesta al estrs aplicables para el caso de la taquicardia. Todo paciente expuesto a gas cloro debe ser hospitalizado si presenta: a. b. Sntomas de exposicin severa (tos incoercible o dificultad respiratoria), o quemaduras oculares o drmicas. Sintomatologa persistente despus de 6 horas 10/14

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 c. Historia previa de enfermedad respiratoria o cardiovascular

Importante: No se dispone de antdoto especfico para la intoxicacin con cloro, por lo cual el tratamiento del paciente expuesto a cloro es sintomtico y comprende: a. Continuar el suministro de oxigeno hmedo suplementario con el fin de mantener continuamente SaO2 sobre 90% y PaO2 sobre 60mmHg. Es importante tener en cuenta que el uso de FiO2 superiores al 50% por trminos prolongados (>24 horas) pueden resultar en toxicidad por oxgeno. Realizar el manejo del broncoespasmo, con Beta 2 inhalado y corticoide (ver algoritmo). Evaluar la necesidad de continuar el lavado ocular y drmico (persistencia de irritacin y dolor local). Para el caso ocular, el uso de anestsico tpico en estos casos es recomendable y contribuye a mayor tolerancia del procedimiento por parte del paciente. Todo paciente con sospecha de lesin ocular debe ser evaluado por oftalmologa o al menos por optometra y debe realizrsele examen con lmpara de hendidura y prueba de fluorescena. En casos severos, complementar manejo con bicarbonato de sodio inhalado, el cual contribuye a la neutralizacin del cido clorhdrico formado por el contacto del cloro con el agua corporal, generando beneficios sobre los indicadores de funcin pulmonar en combinacin con el uso de corticoide y broncodilatador en tiempos comprendidos entre dos y cuatro horas. La preparacin recomendada es 4 mL de solucin al 4%. (ver flujograma). En caso de tos persistente el uso de lidocana 1% en combinacin con el B2 agonista nebulizado puede contribuir a suprimir el estimulo tusgeno. Si se presentaron quemaduras qumicas, estas deben ser manejadas como quemaduras trmicas, aportando abundantes lquidos endovenosos y realizando el respectivo manejo analgsico. En caso de quemaduras por congelacin, secundarias al contacto del cloro liquido con la piel, el rea afectada debe ser calentada con agua caliente (40C) durante 20 a 30 minutos hasta que el flujo sanguneo retorne al rea.

b. c.

d.

e. f.

4.2.4. Diagnstico Paraclnico Dentro del estudio general del paciente con exposicin accidental a gas cloro y que ha desarrollado 14 signos o sntomas serios tras la exposicin es recomendable contar con : Monitoreo continuo de la SaO2 (oximetra de pulso) Electrocardiograma de 12 derivaciones Realizar evaluacin del FEP (Flujo Espiratorio Pico) o espirometra Cuadro hemtico, glicemia y electrolitos Radiografa simple de trax en proyeccin posteroanterior y lateral en caso de alteraciones inflamatorias de la va area inferior, edema pulmonar, neumonitis aspirativa o sndrome de disfuncin reactiva de la va respiratoria. Gasometra arterial: en los casos que involucran compromiso ventilatorio y sugieren acidosis respiratoria o en aquellos que presentan compromiso metablico asociado (acidosis hiperclormica). Los pacientes que al ingreso presentaron sensacin discreta de tos e irritacin ocular, nasal y de garganta y que despus de 12 horas se encuentran asintomticos, pueden ser dados de alta con recomendaciones; por su parte, quienes han presentado compromiso significativo deben reexaminarse peridicamente y su observacin debe realizarse como mnimo por 24 horas, despus de las cuales puede darse de alta si no presenta recurrencia de sintomatologa respiratoria.
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Chlorine. En: BASF Chemical Emergency Medical Guidelines. Disponible on line en www.basf.com Chlorine. En: Medical Management Guidelines (MMGs). Disponible on line en: www.atsdr.cdc.gov.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 Dentro de los diagnsticos diferenciales de la Intoxicacin por cloro y ante un paciente con dificultad respiratoria de inicio sbito o sospecha de exposicin a gas toxico, deben considerarse: a. b. c. d. Exacerbacin de episodio asmtico o descompensacin de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Efecto toxico por exposicin a otros gases irritantes o asfixiantes (amonio, monxido de carbono, cianuro, sulfuro de hidrogeno, fosfuros). Exposicin a otros productos qumicos de propiedades irritantes y custicas Neumona de origen viral o bacteriano

Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos en caso de intoxicacin con gas cloro: Dificultad respiratoria Falla respiratoria Signos de lesin en va area Inconsciencia 4.3. LINEAMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO MEDICO

Por las caractersticas toxicolgicas del gas cloro, existe la probabilidad de que se presenten algunas secuelas de acuerdo a la severidad de la exposicin, por lo cual es importante realizar un seguimiento clnico y paraclnico que permita documentar dichos hallazgos. 4.3.1. Alta hospitalaria pronostico Los pacientes asintomticos o aquellos que solamente han presentado una discreta y pasajera sensacin de ardor en nariz, garganta ojos y tracto respiratorio, deben ser observados al menos por 12 horas, debido al riesgo de aparicin de edema pulmonar. Si tras la observacin no se presenta ninguna sintomatologa se les puede dar de alta con recomendaciones (ver formato ECP-DHS-F-209). Los afectados que han presentado compromiso respiratorio deben ser hospitalizados hasta que su sintomatologa se resuelva o se estabilice, Normalmente, la funcin pulmonar se recupera a los 7 a 14 das, sin embargo, deben observarse por varios meses (en la consulta mdica externa) debido al riesgo de aparicin de efectos tardos como el sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas, bronquitis crnica y reduccin del volumen residual, especialmente en individuos fumadores o aquellas personas con patologa respiratoria previa. 4.3.2. Vigilancia post exposicin Todo paciente que ha requerido hospitalizacin y manejo por presencia de sintomatologa respiratoria debe ser incluido en un protocolo de vigilancia postexposicin (en la consulta mdica externa) debido a los posibles efectos respiratorios que se pueden desencadenar a largo plazo, entre los que se incluyen: a. Desarrollo de hiperreactividad bronquial y sndrome de disfuncin reactiva de las vas respiratorias, el cual puede persistir por varios aos. b. Disminucin de la funcin pulmonar normal especialmente en personas con potencial riesgo respiratorio El monitoreo respiratorio debe realizarse con espirometra una vez se han resuelto los sntomas del paciente. En casos de evolucin inapropiada debe realizarse seguimiento radiolgico a las 6 semanas y a los 3 meses postexposicin para establecer si se presentan cambios residuales. 12/14

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 4.4. FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR CLORO
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR CLORO Paso 1. Abordaje Inicial Confirme la urgencia y verifique conciencia. Verifique el uso de elementos bsicos de proteccin personal para todo el equipo (guantes de ltex, gafas y mascarilla) Verifique signos vitales y si es necesario inicie soporte vital bsico y avanzado (nuevo protocolo RCP bsica es CABD) En caso de que el paciente ingrese estable avance al paso 2. Paso 2. Descontaminacin: Remueva toda la ropa del paciente y realice bao corporal abundante con agua y jabn neutro. En caso de exposicin ocular utilice agua o solucin salina normal. Importante: No realice descontaminacin inicial si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio o en mal estado general Paso 3. Tratamiento inicial Administre oxgeno hmedo con el dispositivo mas adecuado para lograr SaO2 92%.. En caso de compromiso ventilatorio o paro cardiorrespiratorio considere manejo avanzado de la va area Obtenga dos vas venosas perifricas para administracin de lquidos endovenosos y medicamentos respectivamente Utilice : - Broncodilatadores segn protocolo para tratamiento de crisis de broncoespasmo - Glucorticoides: Hidrocortisona 5 mg/k IV dosis inicial o dosis equivalente de otros glucocorticoides (en control del cuadro broncobstructivo o en caso de edema larngeo). En caso de quemadura, siga el protocolo de tratamiento para quemaduras trmicas En caso de exposicin ocular, despus de la descontaminacin, administre lubricacin ocular y brinde proteccin de la luz. Solicite valoracin por oftalmologa.

Monitorice: Hoja neurolgica, funcin respiratoria y gases arteriales en las primeras 24 horas. Solicite EKG (tenga en cuenta que pueden presentarse arritmias cardiacas principalmente originadas por hipoxia sostenida). Verifique: Signos vitales, auscultacin respiratoria. Solicite Rx de trax despus de 6 horas post exposicin a menos que se presenten cambios clnicos previos. Complemente la historia clnica y confirme antecedentes relevantes (comorbilidades respiratorias o cardiacas, tabaquismo, alcoholismo, etc)
Considere UCI en: Respuesta inadecuada al tratamiento o deterioro respiratorio Paciente que requiere soporte vital al ingreso Alteraciones electrocardiogrficas Presencia de edema pulmonar Descompensacin de comorbilidades respiratorias o cardiacas. Considere egreso en: Ausencia de sntomas en 24 horas de observacin. Respuesta adecuada al tratamiento Recomiende: - Control 72 horas post egreso - Seguimiento por Consulta externa - Espirometra control en 3 meses - Uso de corticoide inhalado por al menos un mes

Nota: Todos los medicamentos o procedimientos mdicos descritos son sugeridos, hacen parte de la revisin con expertos sobre el tema y se constituyen en una orientacin de la atencin por exposicin a esta sustancia. En todo caso la decisin tomada depender de lo que conceptu el mdico que realiz la valoracin del paciente y est realizando la atencin, de la condicin y evolucin del paciente y de lo 13/14

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR CLORO GASEOSO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Elaborado Versin ECP-DHS-I-037 25/02/2011 01 que el mdico de acuerdo a su conocimiento defina que debe tener en cuenta para el manejo adecuado del paciente. 5. CONTINGENCIAS No aplica. RELACIN DE VERSIONES Versin 1 Fecha 25/02/2011 Cambios Elaboracin del documento

Para mayor informacin sobre este documento dirigirse a quien lo elabor, en nombre de la dependencia responsable: Elabor: Rubn Alfredo Sguerra15 Telfono: 48354 Buzn: ruben.sguerra@ecopetrol.com.co Dependencia: Direccin HSE y Gestin Social

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Elaborado con la asesora y gestin de informacin de: 1. Javier Roberto Rodrguez Buitrago Mdico Cirujano Magister en

toxicologa, Coordinador Operativo Centro de Informacin Gestin e Investigacin en Toxicologa, Instructor BLS-ACLSCruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogot D.C.-American Heart Association 2. Sandra Azucena Garca Gonzlez Mdica Cirujano Magister en toxicologa, Mdico Asesor, Centro de Informacin Gestin e Investigacin en toxicologa. Universidad Nacional de Colombia; 3. David Andrs Combariza Bayona, Mdico Cirujano Magister en toxicologa, Especialista en Medicina del Trabajo, Mdico Asesor, Centro de Informacin Gestin e Investigacin en toxicologa. Universidad Nacional de Colombia, y 4.Yulli Garca Gonzlez Ecloga, Magister en Gestin ambiental, Profesional Investigadora. Departamento de Ecologa y Territorio.

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