TUTORIAL 1 OBJETIVO: FEBRE PROLONGADA DE ORIGEM OBSCURA Temperatura superior a 38,3; Persistindo por mais de 3 semanas; Falha em se chegar

gar a um diagnstico a respeito de investigao com o paciente internado em hospital por pelo menos uma semana. Atualmente, os quadros de febre prolongada de origem obscura (FPOO) so categorizados em conformidade com os subtipos de pacientes: a saber: a) Clssica. b) Nosocomial. c) Em paciente com imunodeficincia. d) Em pacientes com HIV Classificao da FPOO Categoria Definio Etiologias frequentes Clssica Temperatura > 38,3C; Infeco, neoplasia, durao > 3 semanas; vasculites por colagenoses. avaliao em pelo menos visitas ambulatoriais ou aps 3 dias de internao. Nosocomial Temperatura > 38,3C; Entorocolite por Clostridium Paciente hospitalizado >= difficile, droga induzida, 24h, sem febre admisso embolia pulmonar, (ou incubando); tromboflebite, sptica, Avaliao de pelo menos 3 sinusites. dias. Imunodeficiente Tempratura > 38,3C; Infeces bacterianas (neutropnico) Neutrfilos <= 500/mm; oportunistas, aspergilose, Avaliao de pelo menos 3 candidiase, herpes virais. dias. HIV-associada Temperatura > 38,3C; Citomegalovirus, Durao > 4 semanas para Mycobacterium aviumpacientes ambulatoriais, > 3 intracellulare complex, semanas para hospitalizados; pneumonia por Pneumocystis Infeco HIV confirmada. jiroveci, droga induzida, sarcoma de Kaposi, linfoma. Ao tratar de doentes com essa condio, o medico deve estar atento para os aspectos microbiolgicos, parasitolgicos, reumatolgicos, imunopatolgicos, oncolgicos enfim, ter conhecimentos gerais sobre os mltiplos mecanismos patognicos, j que os determinantes dessas febres podem agir em um ou vrios rgos e sistemas orgnicos. Em geral, a tendncia do mdico frente a um caso de febre com dificuldades de diagnstico a de suspeitar de doenas raras ou de complicadas sndromes clinicas. Na maioria das vezes, so patologias com caractersticas clinicas atpicas ou, ento, mascaradas por tratamentos anteriores. O mdico no deve hesitar em utilizar todos os recursos de que dispe para o diagnstico, sem poupar ao doente alguns sacrifcios relacionados s provas semiticas. DIAGNSTICO. Frente a esses casos, cabe ao mdico determinar primeiro, o grau e o potencial de agresso orgnica provocada pela doena. Da surgir a necessidade de uma ao diagnstica muito rpida ou outra, mais lenta, que prescinda de atuao intensa, por falta de justificativa pela gravidade da doena. Quando a situao clinica for de gravidade menor, e houver

convincente impresso de se tratar de doena com potencial de dano reduzido, pode-se esperar por uma converso sorolgica positiva, aps 15 a 25 dias de curso febril. Doena infecciosa, colagentica ou neoplsica exigiro atuao urgente e decisiva para que se possa instaurar a teraputica especifica inadivel naquela situao. Anamnese e exame fsico cuidadosos e detalhados. Uma observao clinica minuciosa e atenta; pesquisa de dados epidemiolgicos; antecedentes patolgicos. O exame fsico, quando bem conduzido, pode trazer dados semiticos importantes, tais como exostoses ou depresses sseas, ictercia, exantemas e enantemas, vasculites de pele, petquias ou no (mesenquimopaticas e endocardites bacterianas), alteraes neurolgicas, adenomegalias, hepatomegalia isolada ou associada a esplenomegalia; alteraes de semitica cardaca: atrito pericrdico, arritmias, abafamento de bulhas, sopros (doena reumtica, endocardite); massas abdominais; distrbios articulares, alteraes sseas; leses cutneas ou mucosas, entre outros. Realizao imediata de exame hematolgico completo, exame qumico e de sedimento urinrio e rx de trax. O hemograma pode demonstrar o padro de infeco bacteriana aguda causada por germes gram positivos (leucocitose, neutrofilia, desvio esquerda, eosinopenia), gram negativos ( leucopenia, desvio a esquerda, neutropenia, anaeosinofilia), pode ter aspecto de doena causada por vrus (leucopenia com linfocitose). Deve-se lembrar que os padres hematolgicos so apenas sugestivos de doena, nunca patognomnicos. O exame de urina, especialmente no que se refere ao sedimento urinrio, pode fornecer informaes valiosas: a presena de picitos, associados ou no as clulas de Sternheimer-Malbin, indicar vasculite renal, mbolos de origem valvar artica e mitral, tuberculose urinaria, neoplasia de rins ou das vias urinarias. O Rx de trax dar a viso de comprometimento sseo, pleurais, pulmonares, cardacos, pericrdicos e mediastinais. Avaliao de leses e funes dos rgos ou sistemas orgnicos. Atravs da dosagem de ureia e creatinina, glicemia, transaminases, aldolase, creatinofosfoquinase. Realizao de eletrocardiograma e eletroencefalograma. Avaliao de reao imunitria de defesa, humor celular. Os indicadores de resposta inflamatria medida em termos de protenas de fase aguda mais utilizados so a VHS e o nvel de protena C reativa. A VHS depende dos nveis plasmticos de fibrinognio. Como a VHS representa na verdade uma medida indireta da concentrao plasmtica das protenas de fase aguda, podendo ser muito influenciada pela dimenso, forma e numero de eritrcitos, assim como tambm por outros constituintes do plasma, os resultados de VHS podem ser imprecisos. medida que se observa melhora ou piora da situao clinica do paciente, evidenciase, relativamente, pequenas alteraes em sua VHS, ao passo que os nveis de protena C reativa se alteram rapidamente. Em pacientes com nveis de protena C reativa (PCR), superiores a 100 mg/L, entre 80 e 85% deles apresentam infeco bacteriana. Outro elemento relevante diz respeito ao incremento da VHS com a idade, fato no verificado com os nveis de PCR. Em termos gerais, pode-se dizer que a PCR se correlaciona tanto com a extenso como com a gravidade do processo inflamatrio. A maioria dos indivduos normais apresentam nveis plasmticos de PCR inferiores a 2 mg/L, mas alguns apresentam concentraes to elevadas quanto 10. Assim, valores inferiores a 10 no devem ser valorizados clinicamente. A deteco de imuncomplexos circulantes o que se tem verificado em endocardites bacterianas. Segundo alguns autores, sua dosagem quantitativa poderia indicar esses diagnstico, se os nveis forem superiores a 100 microgramas/mL. Alguns, inclusive, vem utilizando a dosagem seriada de imunocomplexos como paramteros de resposta teraputica. Pesquisa de focos. Principalmente para localizar afeces dos rgos genitais, ouvidos, seios paranasais e dentes. Nesse aspecto pode-se empregar exames de imagem como tomografia e ressonncia.

 Estudos sorolgicos. Nos casos de FPOO, a pesquisa de anticorpos especficos contra os mais variados agentes etiolgicos se mostrou de pouco valor. Porm, se houver deteco de elevao nos ttulos de anticorpos de 4x ou mais (ou diminuio), especficos para determinada patologia, pode-se estabelecer o diagnstico de tal patologia. Isolamento do agente infeccioso. Como no se tem estabelecido o local da infeco, a cultura de poucos tem utilidade no diagnstico. Assim, as culturas devem ser guardadas por tempo necessrio para desenvolvimento dos microrganismos procurados. Hemoculturas. Representa um dos recursos mais importantes no esclarecimento das FPOO, mas uma cultura negativa no exclui organismo circulante. Culturas colhidas no pico febril podem no apresentar crescimento bacteriano devido ao fato de que os mecanismos envolvidos na diminuio dos organismo da corrente sangunea podem estar ativados ao mximo por ocasio do pico de febre. Nenhuma cultura deveria ser desprezada antes que completasse 10 dias. Hospitalizao. til para a observao exata da curva febril e suas variaes, colheita seriada de hemoculturas e pesquisas de hematozorios no sangue perifrico. Certos exames como laparotomias, cintilografias bipsia devem ser realizados em pacientes internados. Pesquisa de tumoraes. As cintilografias de vrias rgos como fgado, pulmes, corao, so mtodos incrurentos que permitem localizar e dimensionar tumoraes que sejam causas de FPOO, assim como massas inflamatrias. Mtodos de imagem. A USG apresenta eficcia mxima quando da avaliao de alteraes hepticas, na pesquisa se massas abdominais e na demonstrao da presena de vegetaes em vlvulas cardacas. Tambm no representa um mtodo definitivo, portanto o resultado negativo no exclui a existncia de patologia. Um exemplo a endocardite bacteriana, nos quais o ecocardiograma apresentar maior sensibilidade para a demonstrao de vegetaes nas valvas mitral e artica. A TC e RM representam mtodos propeduticos que possibilitam a definio anatmica da regio acometida e contribuindo de forma importante para a elucidao diagnstica nos casos FPOO. Deve-se, contudo, sempre empreg-las com parcimnia, utilizando-as medida que o raciocnio clnico e outros exames de laboratrio indicarem. Bipsia. Atravs desse mtodo, pode-se avaliar a histologia de medula ssea, bao, fgado, rins, pulmes, pericrdio, peritnio, miocrdio, pele e msculos. Os tecidos biopsiados devem ser cultivados procura de bactrias, fungos e micobactrias. Sempre que houve linfonodos aumentados de volume, os mesmos devem ser retirados para analise histolgica e, tambm, para cultura. Exames endoscpicos. So teis, especialmente a laparoscopia, que permite a visualizao de fgado, bao, estomago, intestino e genitais internos. Laparotomia exploratria. Deve ser indicada nos casos em que exista sintomatologia abdominal sem causa definida ou a casos em que a explorao por meio de modernas tcnicas tenha revelado existncia de anormalidades em rgo abdominal ou linfonodos. Diagnstico diferencial. consistente com uma patologia dentre 4 subgrupos mais importantes: Infeces; Neoplasias; Doenas autoimunes; Miscelnea. Vrias so as causas infecciosas que se manifestam como FPOO. Algumas merecem comentrios adicionais. Endocardite bacteriana. marcada por febre, sopro cardaco, petquias, esplenomegalia, manchas de Janeway, panarcios de Osler, alteraes emblicas cerebrais,

renais, pulmonares ou de outros rgos e hemoculturas positivas. Quando esses sintomas esto ausentes, o diagnstico dificulta. Atualmente, um grande numero de agentes pode provocar essa condio, o que gera evolues clinicas diferentes das habituais. Quando a leso endocrdica se situa nas cmaras direitas, a obteno de hemoculturas positivas difcil, devendo a ateno ser desviada para os infartos pulmonares frequentes. Tuberculose. Acometendo rins, genitais internos femininos ou outros rgos provoca, em geral, febre baixa e de longa durao, predominantemente vespertina, podendo oferecer extrema dificuldade diagnstica. A pesquisa dirigida para o rgos afetado e a intensa positividade das reaes cutneas tuberculina, podem sugerir o diagnstico. Linfomas. So os tumores malignos que mais causam febre. Colagenoses. s vezes de difcil diagnstico, em especial a doena reumatoide juvenil (sndrome de Still), a poliomiosite, sndrome mista do colgeno e a poliartrite nodosa, que se apresentam com manifestaes inespecficas. Enterobacterioses prolongadas. Salmonelas e outras enterobacterias esto associadas a bacteremias crnicas em portadores de esquistossomose acarretando FPOO caracterizada por febre irregular, hepatoesplenomegalia, fenmenos hemorrgicos, diarreia, queda progressiva do estado geral e alteraes das protenas plasmticas, com evoluo por vrios meses. Acredita-se que as bactrias estejam no interior do verme. O tratamento da esquistossomose somente, pode levar a cura do processo. Febre factcia. So casos de febre em doentes psiquitricos que no a possuem, mas que usam de diversos artifcios para que o termmetro acuse temperatura elevada. Sempre que o doente referir temperaturas elevadas, atingindo cerca de 42, 43 ou mais, tal diagnstico deve ser suspeitado. Artrite reumatoide e febre reumtica. So doenas inflamatrias que frequentemente apresentam FPOO. A doena de Still do adulto e artrite temporal so as mais frequentes causas de doenas autoimunes que se expressam clinicamente como FPOO. Doenas inflamatrias multisistemicas. Tais como artrite temporal e polimialgia reumtica, representam as doenas autoimunes mais frequentemente associadas a FPOO em pacientes com mais de 65 anos. Miscelnea. Complicaes de cirrose e hepatites podem tambm ter manifestaes clinicas que as caracterizem como causas de FPOO. Drogas como alopurinol, captopril, cimetidina, clorifibrato, eritromicina, heparina, hidralazina, hidroclorotiazida, meperidina, metildopa, nifedipina, penicilina, apresentam efeitos colaterais que se manifestam como FPOO; nesses casos se define o diagnstico, muitas vezes, com a retirada da mesma. Com a utilizao cada vez mais disseminada de terapias imunossupressoras comum que esses doentes desenvolvam quadro febril prolongado. Tais pacientes devem ser encarados diferentemente dos habituais, j que patgenos habituais vo lhes acarretar quadros clnicos bizarros e microrganismos no patognicos vo lhes acarretar quadros gravssimos. Os procedimentos diagnsticos devem ser sempre mais apressados nesses casos. INFECO POR HIV. Febre manifestao frequentemente associada a infeco pelo HIV, caracterizandose continua ou recorrente, associadas frequentemente a condies mrbidas que levam a hospitalizao. Antes da introduo da terapia anti-HIV de elevado grau de atividade, esses quadros eram muito mais comuns. No contexto de pacientes com HIV, prope-se que a caracterizao de FPOO seja feita com um tempo evolutivo inferior a 4 semanas. Em geral, a FPOO encontradas nesses pacientes nas fases mais avanadas da doena, principalmente com quedas expressivas em suas contagens de TCD4, na medida em que, nessas circunstancias, a reao inflamatria normalmente responsvel pela expresso clinica e radiolgica localizada encontra-se prejudicada. A maioria dos casos de FPOO so de etiologia infecciosa. As causas mais comuns so:

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Infeco por micobacterias; Pneumonia por Pneumocystis jiroveci; Infeco por citomegalovrus; Micoses endmicas; Leishmaniose visceral; Neoplasias; Febre induzida por medicaes; Atividade replicativa do HIV; Sndrome infamatria da Reconstituio Imune: manifesta-se nas fases iniciais do emprego da HAART, representam processos infecciosos mascarados pela imunossupresso. As infeces oportunistas implicadas aqui so: a. Bacteriana: tuberculose e micobacteriose atpica; b. Fngica: criptococose, histoplasmose, paracoccidiodomicose, coccidioidomicose; c. Virtica: CMV; d. Protozorio: toxoplasmose.

OBETIVO: CONTROLE DA TEMPERATURA FISIOPATOLOGIA DA FEBRE. A temperatura dos tecidos profundos do corpo o centro do corpo permanece em nveis bastante constantes, dentro de mais ou menos 0,6C, dia aps dia, exceto em casos febris. A temperatura da pele, em contraposio, se eleva e diminui de acordo com a temperatura ao redor; e esta temperatura importante na perda de calor para o ambiente. A temperatura central mdia normal entre 36,5 a 37C. CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL PELA RELAO PRODUO/PERDA. Quando a velocidade de produo de calor supera a velocidade de perda do mesmo, o corpo acumula o calor, ento a temperatura aumenta. quando a perda de calor supera a produo, a temperatura corporal cai. A produo do calor determinada pela taxa metablica do organismo. Ao fatores envolvidos mais importantes so: 1) Taxa do metabolismo basal de todas as clulas do corpo; 2) Taxa extra de metabolismo causada pela atividade muscular; 3) Metabolismo extra causado pelo efeito da tiroxina; 4) Metabolismo extra causado pela ao da noradrenalina, adrenalina e estimulao simptica das clulas; 5) Metabolismo extra causado pelo prprio aumento da atividade qumica das clulas; 6) Metabolismo extra necessrio para digesto, absoro e armazenamento de alimentos. Perda de calor. Grande parte do calor produzir pelo corpo gerado pelos rgos profundos, como fgado, crebro, corao e msculos esquelticos durante o exerccio. A seguir esse calor transmitido para a pele e perdido para o ar e o ambiente. Portanto, a velocidade da perda de calor definida pela velocidade com que o calor transferido do local de produo para e pele e a velocidade com que ele transferido para o ar e o ambiente. A pele, os tecidos subcutneos e o tecido adiposo formam um isolante trmico. Esse isolamento um meio eficiente de manter a temperatura central interna normal, mesmo que a temperatura da pele se assemelhe com a do ambiente. especialmente importante um plexo venoso continuo que suprido pelo influxo de sangue dos capilares da pele. Nas partes mais expostas mos, orelhas, ps o sangue tambm suprido por anastomoses arteriovenosas. Uma alta velocidade de conduo sangunea pela pele faz com que o calor seja conduzido do centro do corpo para a pele com grande eficincia, enquanto que a reduo da velocidade faz o inverso.

Perda por irradiao. Ocorre sob a forma de raios trmicos infravermelhos que vo da pele para qualquer ambiente de temperatura mais baixa. Perda por conduo. Ocorre por contato da pele com uma superfcie fria. Perda por conveco. Ocorre pela troca de ar quente da pele para o ar ambiente mais frio. Perda por evaporao. Ocorre na pele e pulmes pela transformao da gua de liquido para gasoso. Sempre que a temperatura da pele maior que a do ambiente, o calor pode ser eliminado por irradiao ou conduo. Mas quando a temperatura da pele menor que a do ambiente, em vez de perder calor, o corpo ganha calor tanto por irradiao quanto por conduo. Em vista disso, o nico meio do corpo perder calor atravs da evaporao. A estimulao da rea pr-ptica hipotalmica anterior provoca sudorese tanto eletricamente quanto por excesso de calor. Os impulsos neuronais dessa rea que causam sudorese so transmitidos por vias autonmicas para a medula espinhal e depois, atravs do simptico (fibras simpticas colinrgicas), para a pele em todas as partes do corpo. REGULAO DA TEMPERATURA CORPORAL HIPOTLAMO. A temperatura do corpo regulada quase que completamente por mecanismo de feedback neurais, e quase todos esses mecanismo operam por meio de centros regulatrios da temperatura localizados no hipotlamo. A rea pr-ptica hipotalmica contem grande numero de neurnios sensveis ao calor, bem como cerca de 1/3 de neurnios sensveis ao frio. Os neurnios sensveis ao calor aumento entre 2 e 10 vezes os disparos em resposta a aumentos de temperatura de 10C. Os neurnios sensveis ao frio, por sua vez, aumentam seu ndice de disparo quando a temperatura cai. Quando a rea pr-ptica aquecida, a pele de todo o corpo imediatamente inicia uma sudorese profusa, enquanto os vasos sanguneos da pele se dilatam enormemente. Alm disso, qualquer excesso de produo de calor inibido. Existem ainda receptores na pele e em outros tecidos que ajudam na regulao da temperatura. A pele dotada de receptores para frio e calor, sendo os para frio mais numerosos. Assim, a deteco perifrica diz respeito as temperaturas mais frias. Quando a pele resfriada pelo corpo inteiro, efeitos reflexos imediatos so evocados e comeam a aumentar a temperatura de varias formas: Gerando estimulo para causar calafrios; Inibio do processo de sudorese; Vasoconstrio perifrica. Os receptores corporais profundos so encontrados principalmente na medula espinhal, nas vsceras abdominais e ao redor das grandes veias na regio superior do abdome e trax. Como esses receptores esto expostos a temperatura central e no a temperatura superficial, eles atuam de maneira diferente. Esses receptores detectam, assim como os da pele, principalmente o frio. Mesmo que muitos dos sinais sensoriais para a temperatura surjam nos receptores perifricos, esses sinais contribuem para o controle da temperatura principalmente atravs do hipotlamo eles estimulam a rea do hipotlamo posterior localizada bilateralmente. Os sinais da temperatura da rea pr-ptica anterior tambm so transmitidas para essa rea. Aqui os sinais so integrados e combinados para controlar as reaes de produo e conservao de calor. Mecanismos para a diminuio da temperatura. So 3 mecanismos que atuam quando a temperatura corporal est muito elevada. 1) Vasodilatao dos vasos cutneos. causada pela inibio dos centros simpticos no hipotlamo posterior que causam vasoconstrio. 2) Sudorese. 3) Diminuio da produo de calor. Os calafrios e a termognese qumica so inibidos.

 Mecanismos para o aumento da temperatura. So mecanismos opostos aos anteriores: 1) Vasoconstrio da pele. Causada pela estimulao dos centros simpticos no hipotlamo posterior. 2) Piloereo. Estimulao simptica faz com que os msculos eretores do pelo se contraiam. 3) Aumento da termognese. Promoo de calafrios, excitao simptica da produo de calor e secreo de tiroxina. Ponto de ajuste. Corresponde a um nvel critico de temperatura, que mobiliza todos os mecanismos de controle da temperatura para traz-la para esse nvel. O ponto de ajuste da temperatura hipotalmica, acima do qual se inicia a sudorese q abaixo do qual se iniciam os calafrios, determinado pelo grau de atividade dos receptores de calor na rea pr-ptica hipotalmica anterior. Porm, os sinais de temperatura perifrica da pele e tecidos profundos contribuem para a regulao da temperatura, uma vez que eles alteram o ponto de ajuste do hipotlamo. Quando a temperatura da pele cai, o ponto de ajuste tende a aumentar. Quando a temperatura da pele est alta, a sudorese se inicia num ponto de ajuste mais baixo do que quando a temperatura da pele estava baixa. Isso acontece porque importante que a sudorese seja inibida quando a temperatura da pele baixa; caso contrario, o efeito somatrio da baixa da temperatura com a sudorese promoveria uma perda ainda maior de calor. Algo similar acontece com os calafrios. Quando a pele se torna fria, ela estimula os centros hipotalmicos para o limiar dos calafrios mesmo que a temperatura hipotalmica no se altere. Isso ocorre pois a temperatura fria da pele logo levaria a uma depresso profunda da temperatura, a menos que a produo de calor se eleve. Assim a temperatura fria da pele antecipa uma queda na temperatura interna. FEBRE. A febre representa um aumento da temperatura corporal que resulta de um aumento induzido pelas citocinas no ponto de ajuste do centro termosttico do hipotlamo. Ela constitui uma resposta inespecfica que mediada por pirgenos endgenos liberados das clulas do hospedeiro em resposta a distrbios infecciosos ou no infecciosos. O desenvolvimento da febre envolve um prdromo, um calafrio durante o qual a temperatura se eleva at alcanar o novo ponto de ajuste hipotalmico; rubor, durante o qual os vasos da pele se dilatam e a temperatura comea a cair; e um perodo de defervescncia, caracterizado por sudorese. Pirgenos so substancia exgenas ou endgenas que produzem a febre. Os exgenos provem de fora do corpo e consistem em diversas substancias, como produtos bacterianos, toxinas ou microrganismos integrais. Os pirgenos exgenos induzem as clulas do hospedeiro a produzir mediadores produtores de febre, denominados pirgenos endgenos. As clulas fagocticas digerem produtos bacterianos e, a seguir, liberam citocinas pirognicas principalmente IL-1, IL-6 e TNF-alfa. A prostaglandina E2, que um metablito do cido araquidnico, considerado um mediador final no hipotlamo induzido por essas citocinas. A PGE2 se liga a receptores no hipotlamo, induzindo alteraes no ponto de ajuste do AMPc. Em resposta ao aumento do seu ponto de ajuste, o hipotlamo da inicio ao tremor e a vasoconstrio, os quais elevam a temperatura interna do corpo para o novo ponto de ajuste. As COX so enzimas chave na sntese de PGE2. Ela tem 2 isoformas: a COX1, distribuio universal, e a COX2, distribuio no endotlio do OVCV e em algumas clulas do SNC e induzvel por macrfagos e clulas endoteliais. Pesquisas recentes sugerem que a resposta febril a invaso de bactrias gram negativas e seus produtos mediada mais perifericamente do que pela PGE2 central. Acreditase que esses pirgenos ativem a via alternativa do complemento, o qual, por sua vez, estimula as clulas de Kupffer no fgado a produzir uma liberao quase instantnea de PGE2. Acreditase que essa PGE2 possa provocar uma elevao imediata da temperatura atravs da ativao

dos aferentes vagais no fgado que se projetam para o hipotlamo ou atravs de seu transporte direto ao hipotlamo pela circulao. As citocinas pirogenicas so produzidas mais tarde e contribuem para a elevao continua da temperatura. Nos estados no infecciosos, como embolia pulmonar, neoplasias produzem febre devido a leso celular ou clulas anormais que acabam produzindo pirgenos endgenos. A febre que tem sua origem no SNC designada de febre neurognica. Em geral, provocada por leso do hipotlamo, devido ao traumatismo do SNC, sangramento intracerebral ou elevao da presso intracraniana. Essas febres so caracterizadas por temperaturas elevadas que resiste a terapia e no est associada a sudorese. Mecanismos perifricos. a) Ativao de macrfagos, que liberam PGE2 e citocinas, as quais agem nas terminaes vagais; estas levam estmulos ao ncleo do trato solitrio, onde neurnios adrenrgicos liberam adrenalina, que age no endotlio, induzindo a liberao de PGE2. Ela age nos neurnios termorreguladores, desgranulando-os e induzindo-os a emitir sinais para aumentar a produo e reduzir a perda de calor. b) A IL-1 e outros pirgenos endgenos liberados por macrfagos caem na circulao e agem no hipotlamo, no endotlio do rgo vascular circunventricular (OVCV) que libera PGE2, a qual age alterando o limiar de sensibilidade trmica dos neurnios termorreguladores. c) As clulas fogocitarias liberam citocinas diretamente no OVCV e induzem a sntese de PGE2. Mecanismos centrais. a) A reao direta dos pirgenos exgenos sobre as clulas endoteliais do OVCV, que ativadas, produzem citocinas que agem sobre as clulas da glia, que produzem PGE2. b) Alguns pirgenos exgenos podem atravessar a BHE no OVCV e agir diratamente sobre clulas da glia. Padres de febre. A febre intermitente aquela cuja temperatura retorna ao normal pelo menos uma vez a cada 24h. Na febre remitente, a temperatura no retorna ao normal, e varia alguns graus para cima ou para baixo. Na febre sustentada, a temperatura permanece acima do normal com variaes mnimas. A febre recorrente aquela na qual ocorrem um ou mais episdios de febre, em que cada episodio tem uma durao de vrios dias, com um ou mais dias de temperatura normal entre os episdios. Manifestaes. Durante o perodo inicial ou prodrmico, ocorrem queixas inespecificas, como cefaleia, fadiga, mal-estar generalizado, dores. Durante o segundo estgio ou calafrio, verifica-se a sensao desconfortvel de estar resfriado, e surte um tremor generalizado, embora a temperatura esteja se elevando. Em geral, a vasoconstrio e a piloereo precedem o inicio do tremor. Nesse momento, a pele apresenta-se plida e com arrepios. Existe a sensao de estar com frio. Quando o tremor provoca a elevao da temperatura corporal at o novo ponto de ajuste do centro hipotalmico, o tremor cessa. Nesse momento comea o terceiro estgio ou rubor, durante o qual ocorre vasodilatao cutnea e a pele torna-se ruborizada. O quarto estgio ou defervescncia, da resposta febril caracteriza-se pelo inicio da sudorese. As manifestaes comuns so anorexia, mialgia, artralgia e fadiga. A respirao aumenta, assim como a frequncia cardaca. Ocorre desidratao em consequncia da sudorese e das perdas aumentadas de vapor devido a frequncia respiratria rpida. Ocorre aumento do metabolismo, aumento das demandas de oxignio e uso das protenas corporais como fonte de energia. O corpo desvia a utilizao da glicose para o metabolismo baseado na degradao de protenas e gorduras.

OBJETIVO: CRITRIOS DE DUKE PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA. Diagnstico definido de endocardite infecciosa. Critrio anatomo-patolgico. Microrganismo demonstrado por cultura ou histologia em vegetao, ou embolo, ou em abscesso intracardaco ou Histologia de vegetao ou de abscesso intracardaco demonstrando endocardite ativa. Critrio clnico. Dois critrios maiores, ou Um critrio maior e 3 menores, ou Cinco critrios menores. Diagnstico possvel de endocardite infecciosa. Quando compatvel com endocardite infecciosa, sem critrios para diagnstico definido, ou para se rejeitar o diagnstico. Diagnstico rejeitado de endocardite infecciosa. Diagnstico alternativo estabelecido para as manifestaes atribudas endocardite. Resoluo completa de sintomas com 4 ou menos dias de tratamento antimicrobiano. Ausncia de achados histopatolgicos indicativos de endocardite infecciosa em material cirrgico ou em autopsia com 4 dias ou menos de tratamento antimicrobiano. Critrios maiores. -> Hemocultura positiva. Microrganismo caracterstico de endocardite infecciosa em 2 hemoculturas separadas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, ou Staphylococcus aureus ou enterococo na ausncia de foco primrio. Hemocultura persistentemente positiva, definida como recuperao de agente caracterstico de endocardite infecciosa a partir de: Hemocultura colhida com intervalo superior a 12h, ou Trs ou mais hemoculturas separadas positivas coletadas num intervalo de 1h. -> Evidencia de comportamento endocrdico Ecocardiograma positivo o Massa intracardaca mvel em valvas cardacas ou local de o Jato-regurgitante, ou o Abscesso, ou o Deiscncia da prtese valvar Nova regurgitao valvar Novo sopro cardaco, ou mudana de padro em sopro preexistente. Critrios menores. -> Condio cardaca predisponente ou uso de drogas ilcitas intravenosas. -> Febre -> Fenmenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, manchas de Janeway. -> Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide. -> Microbiologia: culturas positivas sem preencher critrios maiores ou sorologia positiva. -> Ecocardiograma com achados compatveis com endocardite, sem critrios maiores.