TUTORIAL 4 ARTRITE REUMATOIDE.

A artrite reumatoide (AR) uma doena sistmica do tecido conjuntivo cujas alteraes predominantes ocorrem ao nvel das estruturas articulares, periarticulares e tendinosas. Manifesta-se por meio de sinais cardinais de inflamao, e o substrato anatmico mais caracterstico desse acometimento a membrana sinovial. Trata-se de uma doena de causa desconhecida, e no se tem nenhuma ideia acerca do que a inicia e a perpetua. EPIDEMIOLOGIA. uma das doenas reumticas mais frequentes. Acredita-se que a populao urbana seja mais acometida que a rural. Na Brasil, a taxa de prevalncia de 0,5 a 1%, com taxas mais baixas em descendentes de asiticos e africanos. Embora possa iniciar-se em qualquer idade, ocorre mais frequentemente na faixa dos 30 aos 50 anos, e estimativas mostram aumento de sua prevalncia at a 7 dcada de vida. H um risco aumentado em cerca de 30 vezes para o desenvolvimento da doena em gmeos monozigticos, enquanto que nos dizigticos e nos no-gemeos o risco de 6 vezes. A herana da AR polignica. A doena acomete ambos os sexos, na proporo de 3-4:1 com predomnio no sexo feminino. O baixo nvel socioeconmico e cultural dificulta a correta utilizao dos medicamentos prescritos, assim como a adeso ao tratamento. AR exerce um grande impacto na qualidade de vida das pessoas acometidas, e est associada ao aumento dos custos com a sade para o paciente, seus familiares e o sistema pblico. Observa-se ainda um aumento da mortalidade quando se comparam os pacientes com a populao em geral, percebendo-se assim a importncia de se considerarem o diagnstico precoce e o tratamento adequado da doena. ETIOPATOGNESE. Trata-se de uma doena multifatorial, com a participao de fatores genticos, hormonais e ambientais. O tabagismo considerado um fator de risco importante, no somente para o aparecimento da doena como tambm relacionado a sua gravidade, com a concomitncia de manifestao extra-articular e presena de fator reumatoide. Os pacientes portadores do eptopo compartilhado HLA-DRB1 so aqueles em que o tabagismo parece determinar um risco maior de aparecimento da AR. O HLA contribui com uma importante parcela de um conjunto de mltiplos genes. Como fatores desencadeantes e mantenedores do processo de doena, postula-se que em indivduos geneticamente predisponentes, a homeostasia dos sistemas neuroendcrinos e imunolgico seria rompida por fatores externos como outras doenas e desequilbrios psicolgicos. O alelo do gene HLA-DR1 associado a AR : HLA-DRB1*0101. As protenas codificadas por esses alelos compartilham uma sequencia de aminocidos semelhantes na regio 70-74, denominada QKRAA da cadeia DR beta (eptopo compartilhado). A prevalncia de 2 alelos susceptveis em um nico individuo confere maior susceptibilidade gentica a AR, alem de marcar pacientes com doena de evoluo grave. Diferentes populaes sugerem que esses alelos, e, consequentemente, o eptopo compartilhado, estejam presentes em maior frequncia nos pacientes reumatoides. A teoria usualmente proposta a de que a AR pode ser iniciada por um antgeno artritognico que pode ser tanto um antgeno exgeno, endgeno ou uma combinao de ambos. Bactrias e vrus tem sido implicados entre eles o vrus Epistein-Barr, micoplasma, parvovrus, etc. O MHC II promove apresentao de peptdeos antignicos para as clulas TCD4. A resposta do organismo a esses antgenos promoveria uma resposta auto-imune mediada por linfcitos T. Os linfcitos T continuam a responder aos antgenos prprios, perpetuando o processo inflamatrio, mesmo sem a persistncia da exposio ao antgeno. Os linfcitos TCD4, ativados, estimulam os moncitos, macrfagos e fibroblastos da sinovia, a sntese de colagenase, uma enzima proteoltica, estimulando a reabsoro ssea, e manteriam

o processo de reconhecimento antignico j iniciado. As eroses sseas decorrem, tambm, de um desequilbrio entre o ligante do RANK (receptor ativador do NF-kB) a osteoprotegerina e o RANK, os quais participam na maturao e ativao dos osteoclastos. O ligante RANK-L o fator mais importante para a diferenciao dos osteoclastos. O RANK-L, expresso pelos linfcitos T e fibroblastos sinoviais, alem dos osteoblastos, se ligam ao seu receptor nos osteoclastos (RANK), permitindo que eles se tornam maduros e ativos, na presena de TNF e fator estimulador de colnia de macrfagos. A osteoprotegerina, tambm conhecida como fator inibidor de osteoclastos, uma citocina antagonista, produzida e liberada pelos osteoclastos ativados, e possui um papel importante na regulao do metabolismo sseo, j que inibe a maturao dos osteoclastos. Na membrana sinovial inflamada de pacientes com AR encontra-se uma maior expresso de RANKL nos locais de eroso ssea. J os linfcitos B esto presentes nos infiltrados inflamatrios sinoviais e nos centros germinais. As clulas B em maturao expressam a molcula de CD20 na superfcie. Os linfcitos TCD4 estimulam clulas B a produzir imunoglobulinas, incluindo o fator reumatoide (FR), que corresponde a auto-anticorpos que tem a poro Fc da IgG como seu antgeno. O FR promov a ativao do complemento por meio da formao de imunocomplexos com fixao de complemento estimulando a inflamao e levando a sinovite crnica. O FR pode ser de qualquer classe de imunglobulinas. Ttulos elevados de FR esto relacionados com a gravidade da doena. Os comprometimentos articular e periarticular tem inicio com alteraes observadas na membrana sinovial. A sinovite pode ser caracterizada por uma fase de exsudao, uma de infiltrao celular, e finalmente, pela formao de um tecido de granulao. Na fase de exsudao, a congesto, o edema so mais acentuados na superfcie interna da membrana sinovial, particularmente prximo as bordas da cartilagem articular. Sua contrapartida a formao de derrame no espao articular. Na fase de infiltrao, a clula predominante o linfcito T, com predominncia dos auxiliares. A fase crnica caracterizada por uma membrana sinovial hiperplasiada, com a formao de um tecido de granulao que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus). O pannus um tecido invasivo composto por clulas que produzem grandes quantidades de enzimas destrutivas que progressivamente substitui a cartilagem hialina. O novo tecido apresenta uma rica formao vascular, angiognese, que fundamental na manuteno da fase crnica. O tecido conjuntivo recm-formado tem capacidade de maturao pluripotencial e pode apresentar metaplasia em tecido sinovial, cartilaginoso hialino, fibroso ou sseo. O resultado final a anquilose fibrosa ou ssea. MANIFESTAES CLNICAS. Articulares e periarticulares. Instala-se de maneira insidiosa e progressiva na maioria dos casos, levando de semanas a meses at a doena estabelecer-se completamente. Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistmicos. Os sintomas iniciais podem ser astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores musculoesquelticas vagas, antes do inicio das queixas articulares. Em outros casos pode ocorrer poliartrite aditiva, simtrica e associada a edema e rigidez articular. As articulaes das mos so as mais acometidas. Os sintomas articulares clssicos desenvolvem-se num perodo de poucos dias e algumas semanas, e no so infrequentes sintomas como mialgia, fadiga, febrcula, hiporexia, emagrecimento e depresso. Muito raramente, a AR apresenta-se numa forma sistmica doena de Still do adulto. A maioria dos pacientes tem febre acima de 38,5C, e se desenvolvendo num padro cotidiano de 1-2 picos dirios. Acompanhando os picos febris geralmente ocorre um eritema rseo e de natureza evanescente. A coluna cervical mais frequentemente acometida, e as serotistes so mais comuns que nas demais formas iniciais da AR. Participam ainda linfadenopatia e leucocitose. Os estudos sorolgicos para FR e FAN so habitualmente negativos, e os pacientes no desenvolvem, geralmente ndulos subcutneos.

Na AR, as articulaes mais frequentemente envolvidas no inicio da enfermidade so os punhos, as metacarpofalangianas, as interfalangianas proximais, as metatarsofalangianas, ombros e joelhos. Com a evoluo da doena, outras articulaes costumam ser afetadas: tornozelos, coxofemorais, cotovelos, interfalangianas distais, interfalangianas proximais e distais dos ps, coluna cervical, esternoclaviculares, cricoaritenides e as sinoviais dos ossculos dos ouvidos. O comprometimento articular se da de maneira aditiva, e a forma simtrica de acometimento a regra na doena j instalada. A intensidade da dor depende da fase evolutiva da doena (ativa ou compensada), psiquismo, gravidade do acometimento articular e da presena de instabilidade articulares de deformidade. De maneira geral, a dor moderada e permite ao paciente realizar suas AVDs. A dor pior pela manh e a noite, e o paciente se queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manha e aps perodos de imobilizao prolongada. Quanto maior a rigidez matinal, maior a atividade da doena. As alteraes locais de inflamao articular so frequentes, em especial com a presena de calor, edema com ou sem efuso, rubor e limitao de movimentos articulares. Nos casos de evoluo mais longa ou quando o tratamento no se realizou de forma adequada, so comuns a instabilidades articulares e as deformidades. Nas mos e punhos pode-se observar a tumefao das articulaes metacarpofalangianas, bem como tumefaes dos punhos. Essas alteraes associam-se frequentemente a uma hipotrofia dos msculos intersseos do dorso das mos. A esse conjunto de alteraes da-se o nome de mos em dorso de camelo. H ainda semiflexo dos punhos, com salincia da cabea da ulna e desvio ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de conteno das articulaes metacarpofalangianas. As deformidades dos dedos mais comuns so: 1 dedos em fuso: secundrios a tumefao das articulaes interfalangianas proximais; 2 dedos em pescoo de cisne: hiperextenso das interfalangianas proximais e flexo das distais. 3 dedos em botoeira: flexo das interfalangianas proximais e hiperextenso das interfalangianas distais. 4 dedos em martelo: flexo permanente das interfalangianas distais. 5 polegares em Z: secundrio a flexo das articulaes metacarpofalangianas e hiperextenso das interfalangianas; o polegar em aduo pela artrite trapeziometacarpiana se deve luxao para cima e para dentro do 1 metacarpiano. Os cotovelos, tumefeitos e dolorosos, podem apresentar-se em rigidez viciosa: semiflexo com semipronao de antebraos. Os ombros tendem a uma posio de aduo e rotao interna, levando a dificuldade na execuo de tarefas da vida diria. Nos ps e tornozelos, so inicialmente acometidas as articulaes metatarsofalangianas e as dos dedos. O afundamento do arco anterior cria um p plano anterior, seguido por calosidades localizadas nas regies de apoio sob as cabeas metatarsianas luxadas. Pode ocorrer ainda hlux valgo e calos sobre as articulaes interfalangianas proximais, que muitas vezes se encontram em hiperextenso. O acometimento dos tornozelos e articulaes subtalares pode levar a claudicao. Os joelhos so acometidos de forma precoce, quase sempre apresentam efuses articulares. A posio de repouso e alivio da dor a semiflexo. A artrite ativa e persistente dessas articulaes, somada as situaes viciosas, pode resultar em relaxamento das formaes ligamentotendinosas, provocando movimentos de gaveta e lateralidade. A artrite das art. coxofemorais tende a levar a uma atitude de semiflexo e aduo. As manifestaes periarticulares so resultantes da extenso do processo inflamatrio articular para outras estruturas do tecido conjuntivo. Como consequncia, podem ocorrer: tenossinovite do extensor curto e do abdutor longo do polegar, tenossinovite de De Quervain,

tenossinovite em gatilho nos dedos; tumefaes variveis e pouco dolorosas dos tendes envolvidos; sndrome do tnel do carpo e do tarso; ruptura tendinosa nas mos. Manifestaes clnicas viscerais. No inicio da enfermidade, so frequentemente encontrados sintomas e sinais sistmicos, como astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia, emagrecimento leve, linfadenopatia e febre baixa a moderada. A pele pode ser modificada por hipotrofias, eritemas, fenmeno de Raynaud e alteraes secundrias a vasculites, e as unhas podem se tornar quebradias. Os ndulos subcutneos so, possivelmente, as manifestaes extra-articulares mais frequentes, ocorrendo em 20 a 30% dos pacientes: apresentam-se de tamanho variado, indolores e muitas vezes moveis nos planos superficiais. Localizam-se habitualmente sobre superfcies extensoras articulares, reas submetidas a presso, e, mais raramente, podem se encontrados em vsceras como olhos, pulmes e cordas vocais. As vasculites so complicaes temidas na doena e sua expresso clinica de natureza proteiforme. A arterite digital varia desde a formao de pequenos pontos hemorrgicos nos cantos das unhas gangrena digital. Pode haver ulcerao cutnea, incluindo o aparecimento de pioderma gangrenoso. A arterite visceral pode acometer corao, pulmes, intestinos, rins, fgado, bao, pncreas, linfonodos e testculos, alm de ocorrer como resultado das vasculites: pericardite, ostelise digital e prpura palvel. Os achados patolgicos das vasculites variam de uma vasculite leucociticlstica a uma panartrite de artrias de pequeno e mdio calibres. Encontra-se manifestaes em quase todas as estruturas cardacas: pericardite, miocardite pela formao de granulomas ou vasculite, distrbios do sistema de coagulao, endocardite e arterite coronria. As manifestaes pulmonares incluem pleurite com ou sem derrame, ndulos pulmonares com ou sem pneumoconiose, fibrose intersticial e pneumonite com ou sem vasculite. Os rins no tem alteraes prprias na AR, e sim em consequncia do tratamento. Os olhos so acometidos em cerca de 15 a 25% dos casos, e a ceratoconjuntivite seca a manifestao mais comum. O quadro ocular representado por diminuio da secreo lacrimal, conjuntivite papilar crnica e alteraes corneanas representadas pela ceratite. Queixas de fotofobia, dor, ardor ou mesmo queimao nos olhos so comuns, muitas vezes referidas pelo paciente como sensao de areia nos olhos. Outras manifestaes seriam esclerite, episclerite, ceratite em faixa, paralisias transitrias do nervo oculomotor, miosite orbitrria e parasilia transitria do obliquo superior (sndrome de Brown). A uvete superior deve-se a extenso do processo inflamatrio em casos de esclerite mais grave. A esplenomegalia pode ocorrer associada ou no a sndrome de Fedry, que se verifica em portadores de AR associada s manifestaes de ndulos subcutneos, emagrecimento, sndrome de Sjgren, linfadenopatia, ulcera de perna, pleurite, hiperpigmentao cutnea. Do ponto de vista hematolgico, aparecem leucopenia, principalmente a cursa de granulocitopenia; anemia de intensidade varivel e trombocitopenia. MANIFESTAES LABORATORIAIS. Pode ocorrer um hemograma com anemia moderada, que normoctica e normocrmica ou hipocrmica, encontrado nas formas mais ativas da doena, e seu mecanismo o habitual das doenas crnicas. Pode-se encontrar ainda leucocitose, eosinofilia (correlao positiva com soropositividade para FR) e trombocitose (correlao positiva com atividade de doena e presena de manifestaes clinicas extra-articulares. Os ndices de VHS e PCR permitem avaliar, na maioria dos casos, a presena e a evoluo do processo inflamatrio. A existncia de uma variedade de anticorpos no soro e no liquido sinovial de portadores de AR faz com que suas pesquisas auxiliem no diagnstico. A famlia de autoanticorpos mais especifica para AR direcionada contra protenas citrulinadas. Entre os antgenos citrulinados reconhecidos encontra-se a profilagrina, filagrina e a vimentina. Os testes sorolgicos para deteco desses anticorpos foram otimizados mediante o uso de peptdeos citrulados cclicos (CCP) e detectados por ELISA. Esses anticorpos chamados

de anticorpos anti-CCP, podem ser detectados em aproximadamente 80% dos soros de pessoas com AR com especificidade de 90 a 98%. Raramente detectada em outras doenas. Como aparecem precocemente durante a evoluo da doena, sua deteco apresenta-se til para auxiliar no diagnstico nas fases iniciais da enfermidade. A pesquisa do FR encontra-se positiva em 70 a 80% dos pacientes com AR. O FR constitudo por autoanticorpos de diferentes classes de imunoglobulinas, dirigidas contra determinantes antignicos do fragmento Fc das IgG. Tem utilidade diagnstica limitada devido a presena em outras doenas. O estudo do FAN reveste-se de importncia limitada, e mais utilizado como teste de excluso diagnstica (no caso do LES) A anlise do liquido sinovial pode revelar a reduo de sua viscosidade, aspecto turvo e presena de leucocitose, a custa da neutrofilia e/ou monocitose. MANIFESTAES RADIOLGICAS. As eroses de cartilagem e do osso constituem-se nas alteraes radiolgicas clssicas da AR. As modificaes nas pequenas articulaes das mos e ps so as mais precoces e as mais frequentes. Entre as manifestaes, citam-se: 1 simetria: constitui importante critrio diagnstico; 2 osteopenia: alterao caracterstica e precoce. No inicio periarticular, e com a evoluo torna-se mais difusa. 3 aumento das partes moles: traduz acometimento periarticular ou efuses intra-articulares. alterao precoce. 4 reduo do espao articular: deve-se a destruio progressiva da cartilagem articular. 5 eroses sseas: indicam destruio da cartilagem articular e ocorrem em casos mais avanados da doena. 6 cistos sseos ou geodas: so representados por reas translucidas subcondrais e se devem a invaso do pannus reumatoide. 7 deformidades e instabilidade: relacionam-se as leses tendinosas, como frouxido e rupturas, e s vezes, tem relao direta com destruio cartilaginosa ou ssea como a protruso acetabular. A RM mais sensvel e permite identificar e estimar o volume de tecido sinovial hipertrofiado, que, por sua vez, correlaciona-se com desenvolvimento futuro de eroses. CURSO CLNICO, EVOLUO E PROGNSTCO. A AR apresenta grandes variaes em sua expresso clinica. Em alguns casos, as pequenas articulaes so as mais acometidas, e em outros casos so as grandes articulaes. Em alguns praticamente todas as articulaes so envolvidas. Em alguns casos, ainda, h presena de manifestaes viscerais, que so muito importantes no contexto da doena. Num mesmo paciente o curso clinico evolutivo sofre mudanas, e na maioria deles, a molstia evolui com atividade flutuante por perodos que variam de semanas a meses. Em cerca de 10% das ocasies o paciente apresenta curso clinico persistente e, se no for submetido a terapia incisiva, poder evoluir rapidamente para um quadro de extrema incapacitao. Dentre os fatores de mau-prognstico: Presena de fadiga e perda rpida da capacidade funcional; Fibromialgia associada; Proliferao sinovial de inicio rpido; Ndulos subcutneos; Evolvimento visceram; Vasculite; Alteraes radiolgicas sseas precoces; FR em altos ttulos; VHS e PCR persistentemente altos; Liquido sinovial com mais de 50.000 clulas/mm.

Considera-se caracterstica da enfermidade que se associam a melhor prognstico e, portanto, com maior probabilidade de se alcanar a remisso com a utilizao de drogas modificadoras do curso da doena (DMCD): Doena com pequena atividade nos primeiros meses de evoluo; Menor incapacidade inicial; Baixos nveis de reagentes de fase aguda; Ausncia de FR e, talvez anticorpos anti-CCP; Pouco ou nenhum dano articular ao estudo radiolgico inicial; Tratamento precoce com uso de DMDC. Para se definir remisso clinica, de modo a se entenderem melhor a historia natural da AR e os efeitos do tratamento, so necessrio os seguintes critrios: Rigidez matinal inferior a 15 minutos; Ausncia de fadiga; Ausncia de dor articular; Ausncia de dor a mobilizao articular; Ausncia de edema articular e das bainhas tendinosas; VHS inferior a 30 mm/hora (mulheres) ou 20 mm/hora (homens). Para a remisso necessrio a presena de pelo menos 6 dos critrios a cima e durao mnima de 2 meses. No deve tambm apresentar manifestaes clinicas de vasculite ativa, serosite, miosite ou febre/emagrecimento recente e inexplicvel. Os dano estruturais secundrios a enfermidade so cumulativos e irreversveis. Em estgios de molstia avanado, o paciente pode, a despeito da baixa atividade da doena inflamatria, apresentar-se muito sintomtico como resultado das alteraes degenerativas adquiridas atravs dos anos. Consideram-se bons parmetros de avaliao da atividade da AR: A) SINTOMAS: a. Durao da rigidez matinal b. Intensidade da dor articular c. Intensidade da fadiga d. Avaliao global, realizada pelo paciente, da atividade da doena. B) EXAME FSICO: a. Nmero de articulaes edemaciadas b. Nmero de juntas dolorosas c. Intensidade do edema e da dor articular d. Presena de manifestaes viscerais C) LABORATRIO: a. VHS elevada b. Aumento da PCR c. Anemia d. Leucocitose e trombocitose e. Testes de funo heptica anormal na ausncia de toxicidade a droga ou doena heptica f. Liquido sinovial inflamatrio (leucocitose acentuada, viscosidade alta) D) IMAGEM: a. Osteopenia periarticular na ausncia de terapia corticoide. DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL. O diagnostico basicamente clinico, no existindo nenhum exame complementar que realize o diagnstico. Para propsitos de classificao, um paciente considerado reumatoide se apresentar pelo menos 4 dos 7 critrios do Colgio Americano de Reumatologia: 1 Rigidez matinal; 2 Artrite de 3 ou mais reas arituclares;

3 Artrite de articulaes das mos; 4 Artrite simtrica; 5 Ndulos reumatoides; 6 FR 7 Alteraes radiogrficas. Para certeza de AR, devem ser excludas outras molstias que podem simular o quadro. Entre as mais comuns, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas difusas do tecido conjuntivo, reumatismo, espondiloartropatias, artrites microcristalinas, artrite sptica, poliartrite por infeco viral, osteoartrite e a polimialgia reumtica. Dentre as molstias do tecido conjuntivo, a principal o LES, cujo acometimento articular e periarticular idntico ao da AR. Porm, ao Rx, a LES no mostra eroses classicamente vistas na AR. O reumatismo palindrmico uma enfermidade caracterizada por atrite de uma ou varias articulaes, acometidas de forma sequencial, num espao de algumas horas ou vrios dias, com perodo livre de sintomatologia variando de alguns dias a vrios meses. Poucos casos desse reumatismo evoluem para um quadro de AR. Nas espondiloartropatias, so comuns os acometimentos de articulaes sacroiliacas e da columa lombar, diferindo da AR, que raramente acomete tais articulaes. Nas artrites microcristalinas, a condrocalcinose articular difusa a que mais simula a AR, e a presena de calcificaes articulares e dos cristais de pirofosfato de clcio no liquido sinovial auxilia no diagnstico diferencial. Na artrite sptica, a natureza habitualmente mono ou oligoarticular e a presena de comprometimento sistmico mais exuberante auxiliam no diagnstico, assim como so preponderantes, no auxilio do diagnstico, as alteraes do liquido sinovial. Quando ocorre em sua forma poliarticular, a osteoartrite constitui-se em importante diagnstico diferencial com a AR, mas, nesses casos, a localizao do envolvimento articular no habitualmente vista na AR, ou seja, so acometidos na osteoartrite as articulaes interfalangianas distais, trapeziometacarpianas, coluna cervical e lombar, coxofemorais e joelhos. TRATAMENTO. As incertezas quanto a patognese, variabilidade da doena em cada individuo e seus diferentes efeitos sobre o estilo de vida tornam a conduo teraputica um constante desafio para os mdicos e os prprios pacientes. Combate a dor e a inflamao. O repouso fundamental. A hospitalizao indicada para pacientes com comprometimento mais acentuado do estado geral, febre e complicaes viscerais, ou quando suas condies no permitem terapia ambulatorial. Devem ser evitadas as posies viciosas antlgicas das articulaes inflamadas. Para combate a dor e a inflamao por via sistmica so utilizados analgsicos e AINES. Analgsicos opioides e no opiodes podem ser usados por curtos perodos. Com relao a escolha dos AINES, h necessidade de individualizar a escolha de acordo com os fatores de risco de cada paciente. Dentre os de uso mais comum so: indometacina, naproxeno, cetoprofeno, piroxicam, tenoxicam, nimesulida, meloxicam e celecoxib. Na AR, os corticoides so reservados para 2 eventualidades: associados aos AINES, em pacientes que principiam o uso de drogas remissivas, at que essas realizem sua atividade teraputica; vigncia de manifestaes sistmicas extra-articulares da doena, como as vasculites e o envolvimento pulmonar, administrados em dose diria oral ou na forma de pulsoterapia venosa com metilprednisolona. Reduo de surtos e exacerbao e prolongamento dos perodos de remisso. Objetivos so alcanados com uso de drogas DMCD. So habitualmente utilizados em associao com os AINES e os corticoides.

Metotrexato (MTX). um inibidor seletivo da enzima diidrofolato redutase e outras enzimas folato-dependentes. A inibio dessas enzimas reduziria a acumulao de leuccitos nos stios inflamatrios e interferiria na sntese de IL-6 e de TNF-alfa. o DMCD de primeira escolha. capaz de reduzir os sinais e sintomas de atividade da AR, de melhorar o estado funcional, alem de bloquear a progresso das leses radiogrficas. Pode ser usado isoladamente ou associado com antimalricos, sulfassalazina, leflunomida e a ciclosporia A. Antimalricos. So de baixo custo, seguros e tem uso recomendado como esquema inicial no tratamento de AR associados aos AINES, corticoides e MTX. Apresenta efeitos antiinflamatrios inibindo a IL-1, bloqueando a proliferao de linfcitos e apresentao de antgenos. As melhores respsotas so obtidas nos pacientes em fase inicial da doena e cuja artrite de leve intensidade, e os resultados so obtidos, em mdia, aps 3 a 6 meses de uso. A associao MTX-antimalricos um dos esquemas teraputicos mais utilizados. Sulfassalazina. Tem importantes efeitos anti-inflamatrios e imunomoduladores, inibindo a sntese de IL-1 e TNF-alfa, a proliferao das clulas B e a migrao de leuccitos. A sulfassalazina menos eficaz que o MTX e tem quase a mesma eficcia dos sais de ouro e a D-penicilamina, e seus benefcios se fazem notar entre a 4 e a 12 semana de uso. associada a antimalricos, MTX ou a ambos, tendo mais eficcia em associao do que isoladamente. Leflunomida. um inibidor da sntese de pirimidina, reduzindo a proliferao de clulas T por meio do seu metabolito ativo. Esta indicada na AR pois melhora a atividade de doena e a qualidade de vida e reduz a progresso radiogrfica. Pode ser usada na AR de moderada a grave, isoladamente, naqueles pacientem que no respondem ao tratamento com MTX, ou mesmo podem ser usadas ambas as drogas em associao. contraindicado na gravidez. Ciclosporina. Ela difunde-se atravs da membrana celular e por mecanismo de inibio enzimtica reduz a sntese de IL-2 e outras citocinas com reduo da proliferao de linfcitos T e da ativao de linfcitos B. Pode ser usada isoladamente ou em associao com o MTX. Est contraindicada em pacientes com HAS no controlada, funo renal e malignidade. medicamento de auto custo, e causa muitos efeitos colaterais, sendo usada como droga de exceo. Sais de ouro. Reduz a sntese de interleucinas e do TNF-alfa. No est disponvel no mercado brasileiro, sendo necessria a importao. Sua associao com antimalricos tem se mostrado eficaz. D-penicilamina. Teria efeito imunossupressor, reduzindo a populao de linfcitos T e a sntese de imunoglobulinas. to efetiva quando a azatioprina, outro e os antimalricos. No deve ser usada durante a gravidez ou amamentao. Azatioprina e ciclofosfamida. Seriam indicadas para pacientes que no respondem aos tratamentos anteriores, aqueles cuja doena evolui com rpida progresso e para os que apresentam vasculite sistmica. A ciclofosfamida um agente alquilante que atua cidindo o DNA, afetando as clulas em todas as fases de seu ciclo de crescimento. Isso leva a reduo dos nveis circulantes de anticorpos e imuncomplexos.