Introduccin

El dengue es la enfermedad transmitida por vector ms importante en Mxico en vista de que hasta el momento ocurre en 28 estados de la Repblica, salvo el Distrito Federal, Tlaxcala, Chihuahua y Baja California y afecta a la poblacin de todos los grupos etarios. La enfermedad ocurre durante todo el ao, pero la transmisin es ms intensa en los meses lluviosos, especialmente en las entidades federativas del sur del pas, pero puede ocurrir en todas las reas, ya que se ha detectado al mosquito vector Aedes aegypti en todo el territorio nacional y, secundariamente, Ae. albopictus, mosquito prevalente en algunos estados. Los cuatro serotipos del virus circulan peridicamente y los riesgos de presencia de fiebre hemorrgica por dengue cada vez son mayores ya que una buena parte de la poblacin de la zona de riesgo padeci alguna vez esta enfermedad.

Epidemiologa
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud La incidencia del dengue ha aumentado extraordinariamente en todo el mundo en los ltimos decenios. Unos 2,5 mil millones de personas (dos quintos de la poblacin mundial) corren el riesgo de contraer la enfermedad, cada ao puede haber 50 millones de casos de dengue en todo el mundo. Slo en 2007 se notificaron ms de 890,000 casos en las Amricas, de los cuales 26,000 [fueron de dengue hemorrgico, DH]. Antes de 1970 slo nueve pases haban sufrido epidemias de DH, cifra que en 1995 se haba multiplicado por ms de cuatro. A medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, no slo aumenta el nmero de casos, sino que se estn produciendo brotes explosivos. Se calcula que cada ao se producen unas 500,000 hospitalizaciones por DH, y una gran proporcin de esos pacientes son nios. Aproximadamente un 2,5% de los afectados mueren. Sin tratamiento adecuado, las tasas de letalidad del DH pueden superar el 20%. La ampliacin del acceso a atencin mdica prestada por profesionales con conocimientos sobre el DH (mdicos y enfermeros que conocen sus sntomas y saben cmo tratar sus efectos) puede reducir la tasa de mortalidad a menos del 1%.

Generalidades
Definicin El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos del gnero Aedes sp, de presentacin clnica variable, evolucin poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccin asintomtica, cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue, hasta las formas graves, que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave con signos de alarma, y dengue grave con presencia de choque y dao orgnico y riesgo elevado de muerte. Agente etiolgico Corresponde a un virus del gnero flavivirus, de la familia flaviviridae, con una cadena de RNA sencilla, de sentido positivo, envuelto con genoma de aproximadamente 11 kilobases y de alta variabilidad genmica. Se trata de un arbovirus con cuatro serotipos, los cuales han sido agrupado con base a criterios biolgicos, inmunolgicos y moleculares: Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4. El virus tiene propiedades inmunolgicas y antignicas que van a estar dados por antgenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NS1 al NS5). Est presente en la sangre (viremia) en los primeros cinco das de iniciada la fiebre. Transmisores o vectores Son mosquitos hembras del gnero Aedes, especie aegypti y albopictus, pertenecientes a la familia Culicidae. Los mosquitos hembras requieren consumir la sangre de vertebrados (hematfagas), para llevar a cabo la ovognesis y la produccin de huevos viables. Viven dentro o alrededor de las reas habitacionales y suelen picar en las primeras horas de la maana y por las tardes. Por lo general depositan sus huevecillos en recipientes que acumulan agua. La estrecha relacin de estos mosquitos con las personas permite la transmisin y la dispersin de la enfermedad.

Factores de riesgo El principal factor de riesgo para el dengue es habitar o visitar una regin geogrfica con presencia del vector y circulacin de uno o ms de los serotipos del virus dengue (zona endmica). En estas regiones, un factor de riesgo adicional es la presencia de problemas de suministro de agua potable en forma permanente. Los factores de riesgo para presentar dengue grave son: Antecedente de infeccin previa de dengue. Presencia de algn padecimiento (comorbilidad).

Co-circulacin de serotipos. Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

Fases de la enfermedad
La fase de incubacin, de tres a diez das. La fase febril, de dos a siete das. La fase crtica (fuga plasmtica) entre el tercer y sptimo da de inicio de la fiebre. La fase de recuperacin (reabsorcin de lquidos) entre el sptimo y dcimo da.
Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin Deshidratacin; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos, y convulsiones en los nios pequeos. Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de rganos. Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este perodo).

Manifestaciones clnicas Diagnstico

Diagnstico presuntivo Vivir en un rea endmica de dengue o viajar a ella. Fiebre y dos de los siguientes criterios: Anorexia y nuseas Erupcin cutnea Malestar y dolores Signos de alerta Leucopenia Prueba de torniquete positiva Dengue confirmado por laboratorio (Importante cuando no hay signos de extravasacin de plasma) SIGNOS DE ALERTA* Dolor abdominal o abdomen blando Vmito persistente Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas Letargo, agitacin Agrandamiento del hgado >2 cm

 Laboratorio: aumento del hematocrito junto con rpida disminucin del nmero

Pruebas de laboratorio ELISA Hemograma Hematocrito Otras pruebas de funcin de rganos segn est indicado de plaquetas. *Pruebas adicionales: pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzimas cardiacas, ECG y gravedad especfica de la orina. * Requiere observacin estricta e intervencin mdica

Diagnstico diferencial
Condiciones que se parecen a la fase febril de la infeccin del dengue Sndromes parecidos a la gripa Influenza, sarampin, fiebre de Chikungunya, mononucleosis infecciosa, enfermedad por seroconversin de VIH Enfermedades con erupcin Rubola, sarampin, escarlatina, infeccin cutnea meningoccica, fiebre de Chikungunya, reacciones secundarias a medicamentos Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entricas Enfermedades con Meningoencefalitis manifestaciones neurolgicas Convulsiones febriles Condiciones que se parecen a la fase crtica de la infeccin del dengue Infecciosas Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, enfermedad por seroconversin aguda de VIH, septicemia bacteriana, choque sptico Condiciones malignas Leucemia aguda y otras condiciones malignas Otras situaciones clnicas Abdomen agudo apendicitis aguda colecistitis aguda intestino perforado Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin l. Trastornos de las plaquetas Insuficiencia renal

Insuficiencia respiratoria (respiracin de Kussmaul) Lupus eritematoso sistmico

Tratamiento segn los grupos A, B o C

Grupo A (Puede ser enviado a casa) Criterios del grupo Pacientes que no tienen signos de alerta y que pueden: tolerar volmenes adecuados de lquidos orales eliminar orina, por lo menos, una vez cada 6 horas Criterios de grupo Pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas: condiciones coexistentes, tales como embarazo, infancia, vejez, diabetes mellitus, insuficiencia renal circunstancias sociales, como vivir solo, vivir lejos de un hospital Criterios de grupo Pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas: extravasacin grave de plasma con choque o acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria sangrado masivo deterioro grave de rganos

Grupo B (Remitido para atencin hospitalaria)

Grupo C (Requiere tratamiento de emergencia)

Grupo A

Grupo B

Tratamiento Recomendacin para: reposo adecuado en cama consumo adecuado de lquidos Paracetamol, 4 g mximo por da en adultos y segn corresponde en nios. Los pacientes con un hematocrito estable pueden ser enviados a casa. Tratamiento Promover lquidos orales. Si no se toleran, iniciar terapia de lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer a la tasa de mantenimiento.

Tratamiento Obtener el valor del hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos. Administrar soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0,9%, lactato de Ringer. Iniciar con 5-7 ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego reducir a 3-5 ml/kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir a 23 ml/kg por hora o menos de acuerdo con la respuesta clnica. Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito: si el hematocrito permanece igual o el aumento es mnimo, contine con 2-3 ml/kg por hora por otras 2 a 4 horas; si los signos vitales empeoran y el hematocrito se eleva rpidamente, aumente la tasa a 5-10 ml/kg por hora por 1 a 2 horas. Evaluar nuevamente el estado clnico, repetir el hematocrito y revisar las tasas de infusin de lquidos como corresponde: reducir los lquidos intravenosos gradualmente cuando la extravasacin de plasma disminuya hacia el fin de la fase crtica. Esto est indicado por: produccin adecuada de orina y la ingestin de lquidos Disminucin del hematocrito por debajo del valor de lnea basal en un paciente estable. Tratamiento del choque compensado Comenzar la resucitacin con lquidos intravenosos con soluciones isotnicas de cristaloides a 5-10 ml/kg/hora durante una hora. Volver a evaluar la condicin del paciente. Si el paciente mejora: los lquidos intravenosos se deben reducir gradualmente a 5 -7 ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego a 3-5 ml/kg por hora por 2 a 4 horas, luego a 2-3 ml/kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir ms dependiendo del estado hemodinmico; Los lquidos intravenosos se pueden mantener hasta por 24-48 horas. Si el paciente sigue inestable: revisar el valor del hematocrito despus del primer bolo; Si el hematocrito aumenta o todava est elevado (>50%), repetir un segundo bolo de solucin de cristaloides a 10-20 ml/kg por hora durante una hora. Si hay mejora despus del segundo bolo, reducir la tasa a 7-10

Grupo C

ml/kg por hora por 1 a 2 horas y continuar reduciendo segn se indic arriba; Si el hematocrito disminuye, indica sangrado y la nece sidad de realizar prueba de compatibilidad sangunea y transfundir sangre lo ms pronto posible. Tratamiento del choque con hipotensin Iniciar la reanimacin con lquidos intravenosos con solucin de cristaloides o coloides a 20 ml/kg como un bolo en 15 minutos. Si el paciente mejora: administre una solucin de cristaloides/coloides de 10 ml/kg por hora en 1 hora, luego reducir gradualmente como se indic anteriormente. Si el paciente sigue inestable: revisar el valor del hematocrito realizado antes del primer bolo; si el valor del hematocrito era bajo (<40% en nios y mujeres adultas, <45% en hombres adultos) indica sangrado y la necesidad de realizar una prueba de compatibilidad sangunea y transfundir sangre. si el valor del hematocrito estaba elevado en comparacin con el valor de la lnea basal, cambiar a coloides intravenosos a 10-20 ml/kg como un segundo bolo en 30 minutos a 1 hora; volver a evaluar despus del segundo bolo. si el paciente est mejorando, reducir la tasa a 7 -10ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a los cristaloides intravenosos y reducir las tasas segn se indic anteriormente; si la condicin todava es inestable, repita el hematocrito despus del segundo bolo. si el valor del hematocrito disminuye, esto indica sangrado (vase ms atrs); si el valor del hematocrito aumenta o permanece alto (>50%), continuar con la infusin de coloides a 10-20 ml/kg como un tercer bolo en 1 hora, luego reducir a 7-10 ml/kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a cambiar a solucin de cristaloides y reducir la tasa segn se indic anteriormente.

Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas Administrar 5-10 ml/kg de glbulos rojos frescos empacados o 10-20 ml/kg de sangre completa fresca.

Prevencin y control
NOM-032-SSA2-2010, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR.

El nico mtodo para controlar o prevenir la transmisin del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores: Evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificacin del medio ambiente. Eliminar correctamente los desechos slidos y los posibles hbitats artificiales. Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso domstico. Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie. Utilizar proteccin personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar ropa de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores. Mejorar la participacin y movilizacin comunitarias para lograr el control constante del vector. Durante los brotes epidmicos, las medidas de lucha antivectorial de emergencia pueden incluir la aplicacin de insecticidas mediante el rociamiento. Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de control. 7.1.6. Manejo integral de vectores del dengue. Serie de medidas de control tanto fsico, como qumico, biolgico y biorracional aplicadas de forma secuencial y/o sincronizada para reducir efectivamente las poblaciones del vector. 7.1.6.1. Control fsico. Se recomienda aplicar la estrategia de vivienda y agua segura, la cual consiste en promover la instalacin de barreras fsicas en las viviendas para impedir el acceso de mosquitos a las viviendas (vivienda segura), al tiempo que se mantiene el patio limpio y se cuida el agua almacenada (agua segura). Los recipientes domsticos con agua se deben manejar de la siguiente manera:

Voltear aquellos que no se estn usando, lavar regularmente los recipientes en uso con agua, jabn y cloro, una vez por semana Tapar o cubrir los recipientes donde se almacena agua (cubetas, piletas, tinacos, cisternas y pozos), Eliminar los recipientes que los residentes consideren intiles, poner bajo techo los recipientes para que no acumulen agua de lluvia Mantener limpios canales de desage y el drenaje de las viviendas para evitar que el agua quede estancada.

7.1.6.2. Control qumico, biolgico o biorracional. Este se debe llevar a cabo mediante insecticidas dirigido a diferentes etapas del ciclo de vida del vector, estadios inmaduros o adultos (imagos), aplicando larvicidas oadulticidas qumicos, biolgicos o biorracionales. Los adulticidas aplicados pueden ser de accin efmera y/o adulticidas de accin residual. La forma de aplicar las medidas de manejo integrado es mediante: Barridos de localidades, aplicacin peridica de las medidas en toda la localidad. Control focalizado a viviendas con casos probables incidentes, reas de elevado riesgo entomolgico estimadas mediante los indicadores de densidad de huevos o reas de elevado riesgo con presencia de mosquitos.

Tambin es importante prevenir la picadura del mosquito: Colocando mosquiteros en las ventanas y puertas de las viviendas. Usando repelentes sobre la piel expuesta y sobre la ropa con aplicaciones cada 3 horas. Usando mangas largas y pantalones largos si se desarrollan actividades al aire libre. Utilizando espirales o tabletas repelentes en los domicilios.