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La cura.

(Conferencia pronunciada ante mdicos y enfermeras en la Iglesia de San Lucas, Hatfield, el domingo de San Lucas, 18 de octubre de 197 ! "pro#ec$ando la oportunidad %ue se me $a concedido, intentar e&presar algunos de los pensamientos y sentimientos %ue, seg'n creo, compartimos todos nosotros( )o no me ocupo de la religi*n de la e&periencia interna, %ue no es mi especialidad, sino de la filosof+a de nuestro traba,o como profesionales de la medicina, una suerte de religi*n de la relaci*n e&terna( -n el lengua,e %ue utili.amos, $ay una buena palabra/ cura( Si a esta palabra se le permitiera $ablar, sin duda nos contar+a una $istoria( Las palabras son #aliosas en ese sentido0 tienen ra+ces etimol*gicas, tienen una $istoria/ como los seres $umanos, a #eces deben luc$ar para establecer y mantener su identidad( -n un ni#el muy superficial, la palabra 1cura1 se2ala un com'n denominador de la pr3ctica religiosa y la pr3ctica mdica( Creo %ue, etimol*gicamente, significa cuidado( " comien.os del siglo 45III empe.* a utili.arse para designar el tratamiento mdico, como en la e&presi*n 1cura $+drica1( 6n siglo m3s tarde implicaba adem3s un resultado fa#orable/ la recuperaci*n de la salud por el paciente, la ani%uilaci*n de la enfermedad, la #ictoria sobre el esp+ritu del mal( La frase/ 78ue el agua y la sangre sean del pecado la doble cura9 contiene ya algo m3s %ue una alusi*n al paso del cuidado al remedio, es decir, a la transici*n a la %ue me estoy refiriendo a%u+ y a$ora( -n el uso %ue se da al trmino en la pr3ctica mdica es posible ad#ertir una brec$a entre las dos acepciones( -l sentido de remedio, de erradicaci*n de la enfermedad y de su causa, tiende a pre#alecer $oy sobre el de cuidado( Los mdicos libran una constante batalla para lograr %ue el trmino siga significando ambas cosas( -l mdico general cuida, podr+a decirse, pero debe conocer remedios( -l especialista, en cambio, se encuentra atrapado en problemas de diagn*stico y erradicaci*n de la enfermedad, y lo %ue debe esfor.arse por recordar es %ue tambin el cuidado forma parte de la pr3ctica mdica( -n la primera de estas posiciones e&tremas el mdico es un traba,ador social y pr3cticamente pesca en los estan%ues %ue constituyen pes%uer+as adecuadas para el sacerdote( -n el otro e&tremo, el mdico es un tcnico, tanto cuando diagnostica como cuando trata( -l campo es tan #asto %ue la especiali.aci*n es ine#itable( Sin embargo, en nuestra calidad de su,etos pensantes no estamos e&imidos de intentar un enfo%ue $ol+stico( :8u es lo %ue necesita la gente de nosotros, mdicos y enfermeras;, :%u es lo %ue necesitamos de nuestros colegas cuando somos nosotros los inmaduros, los enfermos, los

ancianos; -stas condiciones <la falta de madure., la enfermedad, la #e,e.< pro#ocan dependencia( Lo %ue se necesita, por lo tanto, es confiabilidad( Como mdicos, y tambin como enfermeras y traba,adores sociales, estamos obligados a ser $umanamente (no mec3nicamente! confiables, a lle#ar incorporada la confiabilidad en nuestra actitud general( (=or el momento debo presumir %ue somos capaces de reconocer la dependencia y de adaptarnos a lo %ue encontramos(! >adie discute el #alor de los remedios eficaces( (=or e,emplo, la penicilina sal#* la #ida de mi esposa y e#it* %ue yo me con#irtiera en un in#3lido(! La ciencia aplicada en la pr3ctica mdica y %uir'rgica debe darse por supuesta( -s improbable %ue subestimemos el remedio espec+fico( " partir de la aceptaci*n de este principio, sin embargo, el obser#ador y el su,eto refle&i#o pueden a#an.ar $acia otras consideraciones( -L encuentro de la confiabilidad y la dependencia es el tema de esta c$arla( Como pronto se #er3, el tema presenta infinitas comple,idades0 por consiguiente tendremos %ue fi,ar l+mites artificiales para definir 3reas de an3lisis( Inmediatamente ad#ertir3n ustedes %ue este modo de $ablar establece una diferencia entre el mdico %ue e,erce su profesi*n pura y simplemente y el %ue lo $ace en nombre de la sociedad( Si bien es cierto %ue critico a la profesi*n mdica, debo aclarar %ue me $e sentido orgulloso de formar parte de ella desde %ue me gradu, $ace ya cincuenta a2os, y %ue nunca %uise ser otra cosa( Lo cual no me impide #er defectos notorios en nuestras actitudes y rei#indicaciones sociales, y puedo asegurarles %ue #eo tambin, y perfectamente, la #iga en mi propio o,o( ?al #e. cuando somos pacientes ad#ertimos con facilidad las faltas de nuestros colegas, pero ,unto a esto corresponde se2alar %ue cuando despus de $aber estado enfermos recobramos la salud sabemos me,or %ue nadie lo %ue debemos a mdicos y enfermeras( =or supuesto, no me estoy refiriendo a los errores( =ersonalmente $e cometido errores %ue me entristece recordar( 6na #e., cuando a'n no se $ab+a descubierto la insulina, a$ogu a un paciente diabtico en un est'pido e ignorante intento de seguir instrucciones de mis superiores( -l $ec$o de %ue esa persona $ubiese muerto de todas maneras no me sir#e de consuelo( - $ice cosas a'n peores( @eli. del mdico ,o#en %ue no demuestra su ignorancia antes de $aberse labrado una posici*n entre los colegas %ue lo ayudar3n a enmendar sus errores( =ero ste es un tema %ue $a sido ya muy tra+do y lle#ado( "ceptamos la falibilidad como parte de la naturale.a $umana( Aesear+a e&aminar el modo como ustedes y yo practicamos la medicina, la cirug+a y la enfermer+a cuando lo $acemos bien, no cuando acumulamos material para el remordimiento( :C*mo $ar para elegir; Be #eo precisado a recurrir a la e&periencia de tipo especiali.ado %ue $e tenido, es decir, a la e&periencia en el e,ercicio del psicoan3lisis y de

la psi%uiatr+a de ni2os( Considero %ue la psi%uiatr+a tiene la posibilidad de brindar una realimentaci*n muy importante a la pr3ctica mdica( -l psicoan3lisis no consiste tan s*lo en interpretar el inconsciente reprimido0 consiste m3s bien en proporcionar un marco profesional a la confian.a, en el cual esa interpretaci*n pueda lle#arse a cabo( Como mdico comenc atendiendo a ni2os <y a sus padres<, y gradualmente me con#ert+ en psicoanalista( -l psicoan3lisis (como la psicolog+a anal+tica! est3 #inculado a una teor+a y a la formaci*n intensi#a de un pe%ue2o n'mero de indi#iduos seleccionados y #ocacionalmente moti#ados( -l ob,eti#o de la formaci*n es proporcionar una psicoterapia %ue cala en la moti#aci*n inconsciente y %ue en lo esencial utili.a la llamada 1transferencia1( -tctera( " continuaci*n enunciar algunos principios %ue surgen de la clase de traba,o %ue mis colegas y yo reali.amos( He elegido seis categor+as descripti#as/ 1( Cerar%u+as( D( :8uin es el enfermo; Aependencia( E( -fecto en nosotros de la posici*n de cuidar<curar( F( Gtros efectos( H( IratitudJpropiciaci*n( K( Sostn( @acilitaci*n( Baduraci*n del indi#iduo( 1( -n primer lugar est3 la cuesti*n de las ,erar%u+as( -n nuestra especialidad comprobamos %ue cuando estamos frente a un $ombre, una mu,er o un ni2o, somos simplemente dos seres $umanos de idntico status( Las ,erar%u+as se des#anecen( Lo mismo da %ue yo sea un mdico, un enfermero, un traba,ador social, un funcionario a cargo de un $ogar para ni2os, o incluso un psicoanalista o un sacerdote( Lo importante es la relaci*n interpersonal con todo su rico y comple,o colorido $umano( Las ,erar%u+as cumplen una funci*n en la estructura social, pero no en la confrontaci*n cl+nica( D( Ae a%u+ a la pregunta 1:cu3l de los dos es el enfermo;1 $ay s*lo un paso( " #eces es una cuesti*n de con#eniencia( -s importante comprender %ue el concepto de enfermedad y de estar enfermo proporciona un ali#io inmediato por%ue legitima la dependencia, y %ue %uien consigue $acerse reconocer como enfermo obtiene un beneficio espec+fico( -l $ec$o de decirle a otra persona 16sted est3 enfermo1 me pone en la posici*n de responder a una necesidad, es decir, de adaptarme, preocuparme y ser confiable, de curar en el sentido de cuidar( -l mdico, la enfermera o %uien sea adopta con naturalidad una actitud profesional ante el paciente, sin %ue ello impli%ue un sentimiento de superioridad( :Cu3l de los dos es el enfermo; Casi podr+a decirse %ue el $ec$o de adoptar la posici*n de curar es tambin una enfermedad, s*lo %ue es la otra cara de la moneda( >ecesitamos a nuestros pacientes tanto como ellos nos necesitan a nosotros( -l rector de Aerby cit* $ace poco a San 5icente de =aul, %uien di,o a sus seguidores/ 1Logad para %ue los pobres nos perdonen por ayudarlos1( =odr+amos rogar para %ue los enfermos nos perdonen por responder ante las necesidades de su enfermedad( -stamos en un marco profesional,

entonces el sentido de la palabra debe ser e&plicado( -n el presente siglo son los psicoanalistas los %ue proporcionan esa e&plicaci*n( E( =odemos e&aminar a$ora el efecto %ue asumir el rol de cuidador tiene en nosotros, %ue nos preocupamos y cuidamos<curamos( Se2alar cinco aspectos principales/ a! -n el rol de cuidadores<curadores no somos moralistas( -n nada beneficiamos a un paciente si le decimos %ue su maldad le $i.o enfermar, como tampoco le sir#e a un ladr*n, un asm3tico o un es%ui.ofrnico %ue lo incluyamos en una categor+a moral( -l paciente sabe %ue nuestra misi*n no es ,u.garlo( b! Somos absolutamente $onestos, sinceros0 cuando no sabemos algo, reconocemos %ue no lo sabemos( 6na persona enferma no podr+a soportar nuestro miedo a la #erdad( La profesi*n de mdico no con#iene a %uien teme a la #erdad( c! >os #ol#emos confiables del 'nico modo como podemos $acerlo dignamente en nuestra tarea profesional( Lo importante es %ue siendo (profesionalmente! confiables, protegemos a nuestros pacientes de lo impredecible( -n muc$os casos el problema de los pacientes consiste precisamente en %ue, como parte del patr*n de su #ida, $an estado sometidos a lo impredecible( >o podemos a,ustarnos a ese patr*n( Aetr3s de la impredecibilidad acec$a la confusi*n mental, y detr3s de sta podemos encontrar el caos en lo %ue se refiere al funcionamiento som3tico, es decir, una ansiedad impensable %ue es de orden f+sico( d! "ceptamos el amor y el odio del paciente, y nos sentimos afectados por ellos, pero no los pro#ocamos ni esperamos obtener de una relaci*n profesional satisfacciones emocionales (amor u odio! %ue deber+an lograrse en nuestra #ida pri#ada y en el dominio de lo personal, o bien en la realidad ps+%uica interna cuando los sue2os toman forma( (-n el psicoan3lisis esta cuesti*n se considera esencial, y se da el nombre de 1transferencia1 a las dependencias espec+ficas %ue surgen entre el paciente y el analista( -l mdico %ue practica la medicina f+sica y la cirug+a tiene muc$o %ue aprender del psicoan3lisis, especialmente en este aspecto( Bencionar algo muy simple/ si( el mdico se presenta a la $ora con#enida, percibe %ue la confian.a del paciente en l $a aumentado muc$+simo, y esto no s*lo es importante para e#itar la angustia del paciente, sino %ue tambin refuer.a los procesos som3ticos fa#orables a la curaci*n, incluso de los te,idos, y, por cierto, de las funciones(! e! Suponemos, y f3cilmente concordamos en suponer, %ue el mdico o la enfermera no son crueles por%ue s+( La crueldad se introduce ine#itablemente en nuestro traba,o, pero la complacencia en la crueldad debemos buscarla en la #ida misma, al margen de nuestras relaciones profesionales( -l deseo de #engan.a no tiene cabida en nuestra labor profesional( =or supuesto %ue podr+a referirme a actos de crueldad y de #engan.a reali.ados por mdicos, pero no nos ser+a dif+cil poner en su lugar esos casos de mala pr3ctica( F( =ara percibir otros efectos %ue produce en nosotros el $ec$o de reconocer la enfermedad y por lo tanto las necesidades de dependencia de nuestros pacientes, debemos considerar cuestiones m3s comple,as atinentes a la estructura de la personalidad( =or e,emplo, un signo de salud mental es la capacidad de un indi#iduo de captar, imaginati#amente pero tambin con e&actitud, los pensamientos, sentimientos, esperan.as y temores de otra persona, as+ como de permitir %ue sta $aga lo mismo con l( Supongo %ue, por autoselecci*n, los religiosos y mdicos %ue cuidan<curan tienen en

alto grado esta capacidad( -n cambio, los e&orcistas y los %ue curan con remedios no la necesitan( 6na e&cepcional capacidad para $acer inter#enir las identificaciones cru.adas puede a #eces constituir una carga( Sin embargo, ser+a importante %ue cuando se seleccionan estudiantes de medicina se e#aluara (de ser esto posible! su aptitud para lo %ue $e denominado identificaciones cru.adas, es decir, para ponerse en el lugar del otro y permitir %ue ste $aga lo mismo( -s indudable %ue tales identificaciones enri%uecen enormemente las e&periencias $umanas de todo tipo, y %ue %uienes tienen escasa capacidad en tal sentido con frecuencia se aburren y aburren a los dem3s( B3s a'n, en el e,ercicio de la medicina no pueden ir muc$o m3s all3 del cumplimiento de funciones de tipo tcnico, y pueden causar muc$o sufrimiento sin saberlo( -n fec$a reciente Cames MaldNin, $ablando por la MMC, se refiri* al pecado %ue los cristianos ol#idaron mencionar/ el pecado de inad#ertencia( =odr+a $acer una acotaci*n respecto de las identificaciones cru.adas ilusorias/ son causa de #erdaderos estragos( H( " continuaci*n #ol#er a ocuparme de la gratitud( Be refer+ a ella cuando cit la frase de San 5icente de =aul( La gratitud est3 muy bien y nos agrada recibir la botella de N$isOy y la ca,a de bombones con %ue nuestros pacientes nos e&presan su agradecimiento( Sin embargo, la gratitud no es as+ de simple( Si las cosas marc$an bien, los pacientes lo encuentran l*gico0 s*lo cuando alguien $a incurrido en una negligencia (cuando $a ol#idado una torunda en el peritoneo, por e,emplo! se sinceran consigo mismos y se %ue,an( -n otras palabras, en la mayor parte de los casos la gratitud, y sobre todo la gratitud e&agerada, cumple una funci*n de propiciaci*n0 $ay fuer.as #engati#as al acec$o y es me,or apaciguarlas(Las personas enfermas yacen en su lec$o pensando en regalos generosos o en codicilos para sus testamentos, pero los mdicos, enfermeras y otros au&iliares se sienten complacidos cuando, despus del alta, los afligidos pacientes se apresuran a ol#idar, aun%ue %ui.3s ellos no los ol#iden( Air+a %ue son los mdicos y enfermeras %uienes e&perimentan un duelo reiterado0 en nuestra profesi*n corremos el riesgo de encallecernos, ya %ue las prdidas repetidas de pacientes nos #uel#en cautelosos en cuanto a cobrar afecto a los nue#os pacientes( "s+ les ocurre especialmente a las enfermeras %ue cuidan a bebs enfermos o bebs %ue $an sido abandonados en cabinas telef*nicas, o %ue $an sido $allados (como -rnest! en un bolso en la Gficina de Gb,etos =erdidos de 5ictoria Station( La pr3ctica de la medicina general en un distrito rural es %ui.3 la soluci*n para este problema, por cuanto el mdico #i#e entre sus pacientes0 es, sin duda, la me,or modalidad del e,ercicio de la profesi*n( -l mdico y el paciente est3n siempre all+, pero s*lo a #eces como mdico y paciente( -s muc$o lo %ue el mdico practicante puede aprender de %uienes se especiali.an en cuidar<curar y no en curar para erradicar las causas de la enfermedad( K( Hay algo en especial %ue debe ser tenido en cuenta en la pr3ctica mdica, y a ello me referir para finali.ar( -s el $ec$o de %ue cuidar<curar constituye una e&tensi*n del concepto de sostn( Comien.a con el beb en el 'tero, luego con el beb en bra.os, y su enri%uecimiento deri#a del proceso de crecimiento del ni2o, %ue la madre $ace posible

por%ue sabe e&actamente c*mo es ser ese ni2o en particular %ue ella $a dado a lu.( -l tema del ambiente facilitador %ue permite el crecimiento personal y el proceso de maduraci*n debe ser una descripci*n de los cuidados paternos y maternos y de la funci*n de la familia, lo cual lle#a a la creaci*n de la democracia como e&tensi*n pol+tica de la facilitaci*n familiar, y finalmente a %ue los indi#iduos maduros tomen parte, de acuerdo con su edad y su capacidad, en la pol+tica y en el mantenimiento y la reforma de la estructura pol+tica(" esto se une el sentimiento de identidad personal, esencial para todo ser $umano, %ue en cada caso indi#idual s*lo se logra cuando se $e. contado con un %ue$acer materno suficientemente bueno y una pro#isi*n ambiental de tipo sostn en las etapas de inmadure.( =or s+ solo, el proceso de maduraci*n no basta para producir un indi#iduo( Ae modo %ue cuando $ablo de cura en el sentido de cuidado<cura, en general $ago alusi*n a la tendencia natural de mdicos y enfermeras a adaptarse a la dependencia de sus pacientes, pero en este momento la estoy anali.ando en relaci*n con la salud/ en relaci*n con la dependencia natural del indi#iduo inmaduro %ue suscita en las figuras parentales una tendencia a proporcionar condiciones %ue fa#orecen el crecimiento indi#idual( "%u+ no se trata tanto de cura en el sentido de remedio como de cuidado<cura, el tema de mi conferencia, %ue bien podr3 ser el lema de nuestra profesi*n( -n lo %ue respecta a los males de la sociedad, el cuidado<cura puede ser en el mundo m3s importante incluso %ue el remedio<cura y %ue todo el diagn*stico y la pre#enci*n %ue implica lo %ue se suele llamar el enfo%ue cient+fico( -n esto estamos de acuerdo con los traba,adores sociales, cuyo trmino 1traba,o asistencial indi#idual1 puede considerarse una e&tensi*n muy comple,a del uso de la palabra 1sostn1, as+ como una aplicaci*n pr3ctica del cuidado<cura( -n un marco profesional y mediando una conducta profesional adecuada, el paciente puede encontrar una soluci*n personal a problemas comple,os de la #ida emocional y las relaciones interpersonales0 y lo %ue $acemos en ese caso no es administrar un remedio sino facilitar el crecimiento( :-s muc$o pedir %ue los mdicos practi%uen el cuidado< cura; -ste aspecto de nuestro traba,o falla aparentemente en lo %ue se refiere a la pretensi*n de percibir $onorarios m3s altos y soca#a el sistema de status de las ,erar%u+as aceptadas( >o obstante, puede ser aprendido f3cilmente por las personas adecuadas y aporta algo muc$o m3s satisfactorio %ue la sensaci*n de $aber sido inteligente( Considero %ue el aspecto cuidado<cura de nuestra tarea profesional nos proporciona un marco para la aplicaci*n de principios %ue aprendimos en el comien.o de nuestra #ida, cuando como personas inmaduras recib+amos un cuidado suficientemente bueno y una cura, por as+ decirlo, anticipada (el me,or tipo de medicina pre#enti#a!, de nuestra madre 1suficientemente buena1 y de nuestro padre( -s siempre tran%uili.ador comprobar %ue nuestro traba,o se #incula a fen*menos totalmente naturales, con patrones uni#ersales de la conducta $umana y con lo %ue

esperamos $allar en las me,ores e&presiones de la poes+a, la filosof+a y la religi*n(