Art Rodes Is

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
6.6. Artrodesis
Es una operacin destinada a bloquear completamente la movilidad de una articulacin patolgica, provocando una anquilosis en posicin funcional. Es una solucin satisfactoria en caso de infeccin, tumores, secuelas de traumatismo, parlisis y en algunas ocasiones en pacientes con procesos degenerativos o inflamatorios crnicos. Puede estar indicada la fusin en tres grandes situaciones: 1- Inestabilidad articular marcada: secuela de lesin de ligamentos, parlisis, o inflamacin crnica 2- Destruccin o irregularidad de la superficie articular: infeccin, fracturas, artrosis, tumores 3- Anquilosis en mala posicin Una articulacin en que los msculos estn paralizados no es til ya que no se puede mover ni mantiene la estabilidad. El problema se agrava cuando los sistemas estabilizadores pasivos se deterioran y se adoptan desviaciones incompatibles con el eje y la estabilidad de la extremidad impidiendo la funcin. En una destruccin articular por infeccin aguda o crnica se aade, adems de estos factores, el dolor y las desviaciones implicando los ligamentos y las estructuras periarticulares convirtiendo la articulacin en una estructura inoperante para la funcin, repercutiendo en toda la extremidad. Las secuelas de fracturas articulares o la reseccin de tumores epifisarios o pararticulares presentan el mismo problema funcional. Las anquilosis en mala posicin, especialmente si son dolorosas, presentan el mismo problema por eso fue una de las primeras cirugas del aparato locomotor. La artrodesis estabiliza una articulacin, alinea la extremidad, mejora la
funcionalidad y disminuye o elimina el dolor. El inconveniente es que se pierde el movimiento, a veces muy importante, por lo tanto se convierte en una ciruga paliativa pero no reparadora.
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
Toda artrodesis provoca una sobrecarga de las articulaciones vecinas que intentan compensar la prdida de movimiento y la funcin articular. Dependiendo del estado previo de estas articulaciones esta sobrecarga
ser menor y existir compensacin o, por el contrario, la sobrecarga las ir deteriorando progresivamente. Dependiendo de diversos factores, las articulaciones perifricas a la artrodesada evolucionarn hacia la rigidez o hacia la hiperlaxitud
compensadora. La lesin de una sola articulacin, en jvenes y de forma progresiva, permite una buena adaptacin de las articulaciones con compensaciones muy notables. Una extremidad traumatizada, que debe ser inmovilizada y que finalmente desemboca en una artrodesis, compensar mal la fusin por estar las dems articulaciones rgidas. Las compensaciones que se establecen en una artrodesis van a depender de la edad y del estado de las partes blandas haciendo que la disminucin del movimiento se pueda compensar. La indicacin de la artrodesis ha quedado limitada a las pequeas articulaciones de la columna, del carpo y de la mano, prefiriendo para las grandes articulaciones las artroplastias por interposicin, las parciales o las prtesis totales. En el pie se utiliza mucho la artrodesis correctora y modelante para la correccin de desviaciones congnitas o neurolgicas. En caso de parlisis la artrodesis deja libre algunos msculos que intervenan en la articulacin para poder ser trasplantados movimientos ms tiles. hacia otros
Tcnicas de la artrodesis
Desde el punto de vista biolgico todas las artrodesis se realizan de la misma manera. Se trata de poner en contacto la mayor cantidad de tejido esponjoso de una epfisis con su epfisis opuesta, para permitir el paso de trabculas y convertir los dos huesos en una sola unidad. Para ello se debe eliminar toda la superficie cartilaginosa y dejar congruentes las dos superficies en forma plana o esfrica, segn la articulacin, y bien alineada en posicin funcional. Ocasionalmente puede ser necesario colocar injerto entre ellas.
El injerto debe ser preferentemente autlogo extrado del propio paciente en el mismo momento, en segunda opcin homlogo de banco de hueso. La resistencia a la compresin del hueso corticoesponjoso de ilaco es prcticamente el triple que el del hueso esponjoso y seala que siempre que se pueda se incorpore alguna cortical al injerto de la artrodesis. Desde el punto de vista biomecnico todas las articulaciones tienen los mismos requerimientos. Lo habitual es que la artrodesis sea una tcnica que elimina el cartlago articular abriendo la articulacin o por va artroscpica, aunque tambin puede se puede realizar de forma
extrarticular, o combinada. Esta fusin extraticular puede realizarse colocando el injerto justo encima de la articulacin (paraarticular) o alejado (yuxtaarticular). Una anquilosis, o una artrodesis previa, en mala posicin va requerir una correccin (osteotoma correctora) en el momento de la fusin. La posicin funcional vara en cada articulacin. En el hombro y codo es
fundamental el poder aproximar la mano al tronco, en el carpo permitir la funcionalidad de la mano, en los dedos permitir la pinza. En la extremidad inferior debe permitir la marcha en posicin plantigrada.
EXTEMIDAD SUPERIOR Artrodesis del Hombro

La artrodesis de hombro est indicada en la destruccin por una infeccin, secuelas de parlisis en nios o adultos, lesiones masivas y no reparables del manguito rotador, estabilizacin post reseccin tumoral y artritis reumatoide La artrodesis de hombro implica que la escpula debe arrastrar toda la extremidad superior y el movimiento se realiza gracias a la
seudoarticulacin escpulotorcica y a la participacin del tronco. La posicin de fijacin en que debe quedar el brazo para lograr la mejor funcionalidad es muy importante, especialmente la abduccin y la rotacin interna. Se recomienda entre 24-40 de abduccin, 20-30 de flexin y 25-30 de rotacin interna.
Es til operar con el brazo colocado sobre un molde de yeso previamente confeccionado en la posicin adecuada. La osteosntesis con una placa acodada colocada entre espina de la escpula y el hmero se refuerza con otra recta por debajo de la espina a la cabeza del humero, aadiendo abundante injerto en la cara posterior. Los msculos que quedan inutilizados son el deltoides, los supra a infraespinosos y el coracobraquial. El bceps y trceps braquial ejercern toda su actividad en el codo.
Artrodesis del codo

El codo es necesario para aproximar o alejar la mano del tronco. La artrodesis es una indicacin difcil de tomar. Las indicaciones se realizan en pacientes con codos muy dolorosos o que realicen trabajos manuales pesados. Se realizan en secuelas de infecciones, la artrosis postraumticas, las graves fracturas articulares y la artritis reumatoide sin indicacin de prtesis total. La artrodesis significa que la columna cervical debe compensar los movimientos junto con la flexo-extensin del carpo. La pronosupinacin no se ve afectada ya que se preserva la articulacin hmero-radial. La posicin funcional de flexin de 90 es la que se recomienda para la artrodesis. La fusin a 90 es ptima para la higiene personal, pero la fusin a 70 es mejor para las relaciones interpersonales. En esta decisin se debe tener en cuenta actitudes personales y religiosas (mano pura y mano impura). La artrodesis se realiza entre el hmero y el cubito y requiere de una buena estabilidad ya que la superficie esponjosa a fusionar es pequea, sobre todo a expensas del hmero. Se puede utilizar un sistema de compresin externa (tipo Charnley) despus de resecar en ngulo la epfisis distal del hmero y la proximal de cubito, acompaada de la reseccin de la cabeza del radio o una placa AO acodada a 90 a compresin.
Artrodesis del carpo

Las indicaciones de la artrodesis radiocarpiana son la artrosis postraumtica, la prdida segmentaria de hueso por traumatismo o infeccin, parlisis de la mano y hemipleja espstica. La fisis abierta distal del radio es una contraindicacin ya que puede persistir hasta los 17 aos.
La posicin de artrodesis debe permitir la mejor posibilidad de garra de la mano. Se recomienda la fusin en ligera inclinacin cubital para aprovechar mejor la musculatura en la garra y logra una buena estabilizacin mediante agujas endomedulares.
La artrodesis entre radio y primera fila del carpo (radio-lunar, radio-escafolunar, con o sin reseccin del piramidal) en secuelas traumticas ofrece una mejora del dolor en un 77% a costa de una movilidad reducida a 33 de extensin, 26 de flexin 20 de inclinacin radial y 14 de inclinacin cubital con una pronosupinacin de 15.
Artrodesis de la mano
La artrodesis en la mano tiene el problema del pequeo tamao de los hueso y de la pequea extensin de las superficies articulares. La artrodesis del pulgar o de los dedos trifalngicos est indicada cuando las articulaciones estn gravemente alteradas por artritis, artrosis
postraumticas o existe parlisis de los msculos motores. La posicin de inmovilizacin de la MCF es de 20-30 de flexin. Para la interfalngica (IF) proximal variar de 25 para el ndice a 40 para el quinto dedo. En la IF distal se fusiona a 15-20 de flexin. La tcnica habitual ha sido la de regularizar la superficie articular retirando todo el cartlago y fijarlas con agujas de Kirschner.
Artrodesis del pulgar

La funcin biomecnica el pulgar es la pinza en oposicin con los dems dedos. Para lograr esta pinza se requiere movilidad y estabilidad. Si por algn motivo (traumatismo, infeccin) se pierde la estabilidad se puede paliar la situacin perdiendo la movilidad a favor de la estabilidad tanto en la metacarpofalngica (MCF) como en la interfalngica (IF).
La artrodesis est indicada en la rizartrosis y en las secuelas de lesiones traumticas. La artrodesis de la MCF y de la IF en buena posicin no ocasiona un gran dficit y siempre es preferible a la artrodesis de la carpometacarpiana (CMP) que, por ser proximal, tiene casi la funcin de una articulacin en bola. La afectacin de esta articulacin de forma aislada tanto admite la artrodesis como la artroplastia, siendo preferible esta ltima. La posicin de fusin es de 25 de flexin en la MCF, de 20 en la IF y una abduccin de 40 en la trapeciometacarpiana. La musculatura sigue siendo potente aunque no efectiva ya que se trata de la musculatura extrnseca que viene del antebrazo o la intrnseca de la eminencia tenar.
Artrodesis en los dedos trifalngicos

Para los dedos trifalngicos tanto a nivel de la MCF como de las IF es preciso un tipo de artrodesis que permita mantener una posicin muy estricta de inmovilizacin, que abulte poco y que no impida la movilidad del resto de los dedos. El cualquier caso una aguja de Kirschner permite alinear y realizar compresin al mismo tiempo y sera un sistema recomendable. Tambin se puede realizar con pequeos fijadores externos, siendo efectiva en casi todas las indicaciones. La fusin se logra en un 96% de los casos.
El tornillo tipo Herbert a compresin en la artrodesis de la IF proximal permite la consolidacin en el 98% de los casos en seis semanas con la
misma estabilidad que puede proporcional el cerclaje valorando la flexoextensin.
Hay que pensar que la IF distal es una articulacin que funciona muy bien fija con una pequea flexin y una buena artrodesis no es difcil lograrla con casi todos los sistemas, pero es imprescindible que sea totalmente estable para poder realizar la pinza fina.
COLUMNA
La indicacin es el para dolor, la la o las la artrodesis
inestabilidad por
(traumtica de
liberacin
estructuras
nerviosas),
correccin de desviaciones en el plano frontal o lateral, las alteraciones congnitas y el tratamiento de tumores. La artrodesis puede realizarse en las estructuras posteriores, anterior, o en ambas.
Artrodesis de la columna tracolumbar
Los tornillos pediculares unidos a barras de compresin-distraccin, de diferentes modelos, son los que actualmente ofrecen mejor estabilidad en los tres planos siendo, ocasionalmente,
excesivamente rgidos. Permite la reduccin de fractura, la
correccin de curvas o la colocacin de grandes injertos en caso de corporectomias. A medida que aumenta la rigidez de las instrumentaciones aumentan las pseudartrosis, especialmente la estabilizacin con tornillo pedicular. Eso se debe a que con la estabilidad se pierde elasticidad y para una buena consolidacin se necesita un movimiento mnimo.
EXTREMIDAD INFERIOR Artrodesis de la cadera

Est muy indicada en el tratamiento de las alteraciones congnitas, infecciones
crnicas (tuberculosis) y en las secuelas agudas. indicada de las infecciones estar
Puede en
enfermedades
monoarticulares particularmente en pacientes jvenes, de baja estatura y con actividades que le obliguen a permanecer mucho tiempo en pie, con buena movilidad en la columna lumbar y buena alineacin de la rodilla del mismo lado.
La posicin de fijacin de la cadera se realiza en 20-45 de flexin, entre 10 de adducin a 10 de abduccin y con rotacin externa entre 0 y 20 de rotacin externa. Para lograr la posicin correcta durante la ciruga se recomienda operarlas en decbito lateral bajo control anteroposterior con amplificador de imgenes y una almohada hinchable bajo la pierna con el objetivo de controlar la posicin. Las tcnicas extraticulares fijando la difisis al isquion (isquiofemoral) o el trocnter al ilaco (iliotrocantrica) mediante injerto de tibia son una alternativa.
Se han utilizado fijacin con tres tornillos desde le trocnter, con un xito del 75%, o clavo placa. Una buena estabilizacin se obtiene actualmente mediante la osteosntesis con placa cobra AO.
El paciente con artrodesis de cadera se queja de lumbalgia y dolor en la rodilla debido a la alteracin de la marcha. La artrodesis de cadera es una opcin en individuos jvenes con grave afectacin articular por infeccin o traumatismos en vista a reconvertir, pasados los aos, la artrodesis en artroplastia. Cuando la rodilla del mismo lado o la columna lumbar presentan signos de artrosis los resultados
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son peores con un aumento de artrosis en la cadera contra lateral
y un
60% de aumento de artrosis en la columna lumbar, 30% de ellos con lumbalgia persistente y dolor en la rodilla del mismo lado en un 35% a 57%. La artrodesis influye durante la marcha sobre la extremidad contralateral. Durante la fase de apoyo, al no girar la cabeza del fmur en el cotilo el avanzamiento de la pelvis hacia delante se reduce y se sobrecarga la sacroilaca y la snfisis pubiana, impidiendo la traslacin de la pelvis. Adems la rotacin necesaria se traslada a la rodilla y a la subastragalina.
Artrodesis de la rodilla
Las indicaciones y las son las artritis lesiones infecciosas grandes
articulares en fracturas. La tcnica ha sido siempre la misma, abordar la rodilla y resecar toda la
superficie articular dejando los cndilos planos con respecto a la meseta tibial. Funcionalmente se debe colocar en 015 de flexin, 5-8 de valgo y 10 de rotacin externa.
La artrodesis mediante fijador externo unilateral debe ser regulada frecuentemente ya que con la reabsorcin sea se pierde la compresin Con clavo endomedular se logra una consolidacin del 100%.
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Aunque se trata de una tcnica relativamente sencilla y segura con pacientes satisfechos existe dolor lumbar, dificultad de sentarse y alteracin de la marcha.
Artrodesis de tobillo
La artrodesis tibioastragalina est indicada en las secuelas postraumticas, artritis infecciones, reumatoide,
alteraciones neuromusculares. La artrodesis de tobillo sigue siendo el gold standard para la reconstruccin de muchas artrosis severas del tobillo,
cuyo origen ms habitual es el postraumtico, frecuentemente por fracturas de piln tibial. La posicin optima de artrodesis es de 0 de flexin, 5 de valgo y entre 510 de rotacin externa con un moderado desplazamiento posterior del astrgalo. La estabilidad de la fusin mediante tornillos obtiene una buena estabilidad frontal y sagital con dos tornillos cruzados, interno y externo. Cuando
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aade el peron atornillado a la tibia y al astrgalo aumenta la estabilidad a la torsin. La colocacin de tornillos de esponjosa para la artrodesis debe realizarse en un plano oblicuo y no slo en el plano coronal ya que la resistencia es mayor a la abduccin-aduccin y eversin-inversin.
Existe el riesgo de fracturas por sobrecarga por encima de la colocacin del material de
osteosntesis. Una artrodesis especial es la que se realiza entre la tibia y la cabeza del astrgalo que se utiliza en las graves fracturas del cuello del astrgalo con luxacin posterior del cuerpo, o cuando se encuentra osteonecrtico. Se coloca un injerto por deslizamiento desde la epfisis distal anterior de la tibia hasta la cabeza del astrgalo. La inmovilizacin mejora al utilizar un clavo de calcneo a tibia. En individuos jvenes el resultado a largo plazo es muy aceptable.
Todas estas artrodesis se compensan cuando existe una articulacin subastragalina y mediotarsiana en buenas condiciones, especialmente cuando la longitud del paso es corta. En el plano frontal hay poca posibilidad de compensacin. El valgo fisiolgico es de 2-5 y se tolera hasta 10, pero ningn grado de varo se compensa bien ya que sobrecarga la articulacin mediotarsiana. En el plano sagital la falta de flexin dorsal se suple con el recurvatum de rodilla. De hecho en parlisis simultnea de rodilla y tobillo se acepta la artrodesis en equino para estabilizar la rodilla en recurvatum de forma indirecta. La falta de flexin plantar se compensa con hipermovilidad de la mediotarsiana, llegando a conseguir hasta 3 cm de desplazamiento a nivel
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de las cabezas de los metatarsianos, que en pacientes jvenes representa de 35 a 40 de flexo-extensin.
Artrodesis subastragalina
Est indicada para corregir el valgo del taln cuando la articulacin
mediotarsiana est gravemente
afectada, pero la indicacin actual es la secuela de la fractura de calcneo con hundimiento vertical de la subastragalina posterior. La estabilidad se logra con agujas de Kirschner o mediante al atornillado calcneo que (del puede cuello ser a de la
astrgalo
tuberosidad) o a travs de la planta de calcneo a astrgalo, en cualquier caso dos tornillos paralelos ofrecen mejor estabilidad. El tornillo astragalocalcneo compresin estabilidad. ya es que preferible confieren que una sea a
mayor
Artrodesis tibiocalcnea
En huesos muy y osteoporticos, de la en la asociacin o de con lesin de la tibioastragalina subastragalina, deformidades
neuromusculares, estara indicada la artrodesis de la tibia a calcneo. Este tipo de artrodesis se beneficia del clavo encerrojado de tibia a calcneo tanto por la simplicidad como por la estabilidad.
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Artrodesis de alineacin
Esta artrodesis realizada en tarso anterior, o anterior y posterior, tiene como objetivo fijar articulaciones efectuando al mismo tiempo una reseccin para corregir desviaciones y mejorar la funcionalidad de los msculos. Hay dos grandes tipos, la artrodesis de subastragalina, de Chopart mediotarsiana. La tcnica y sus modificaciones surgen a la demanda de corregir las deformidades del pie con poliomielitis. Es un tratamiento paliativo de la parlisis del citico-poplteo externo y con menos xito para las secuelas des pies equinovaros no tratados en la primera edad. y la
Estabilizado con grapas la fijacin de la articulacin calcneocuboidea puede beneficiarse de la colocacin de un tornillo perpendicular a la interlnea articular, ya que proporciona mayor estabilidad. Provoca una alta incidencia de artrosis del tobillo y del Lisfranch, necrosis avascular del astrgalo y deformidad residual. Los pies equinovaros rgidos son los que ocasionaban los peores resultados Aunque el 93% de ellos estaba satisfecho con el tratamiento, el 74% de los pacientes tenan dificultad para caminar por terreno irregular con una prdida de 12 de flexin plantar sin dificultad para la flexin dorsal y un 65% presentaba artrosis severa en articulaciones prximas (tibioastragalina y escafocuneiforme).
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Artrodesis del codo

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Artrodesis del carpo

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Artrodesis del pulgar

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Artrodesis en los dedos trifalngicos

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misma estabilidad que puede proporcional el cerclaje valorando la flexoextensin.

Artrodesis de la columna tracolumbar

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excesivamente rgidos. Permite la reduccin de fractura, la

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mediotarsiana est gravemente

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