PENGARUH LAMA MENGETIK TERHADAP RESIKO TERJADINYA CARPAL TUNNEL SYNDROME PADA PEKERJA RENTAL

Skripsi Disusun Untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Dalam Mendapatkan Gelar Sarjana Sains Terapan Fisioterapi

Disusun Oleh: PURWANTI J 110 090214

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Masalah

Tangan merupakan salah satu anggota gerak tubuh yang paling sering digunakan dalam berbagai aktivitas sehari-hari. Dalam setiap aktivitas yang dilakukan oleh tubuh sebagian besar melibatkan anggota gerak atas yaitu tangan. Aktivitas yang berlebihan pada tangan dan pergelangan tangan jika berlangsung lama dapat menimbulkan masalah. Masalah tersebut dapat terjadi pada siapapun karena setiap manusia di sepanjang daur hidupnya akan selalu menggunakan tangan dalam setiap aktivitasnya baik aktivitas yang ringan ataupun berat. RSI (Repetitive strain injury) adalah sebuah istilah yang digunakan untuk mendefinisikan berbagai macam cidera pada otot tendon dan saraf. Cidera ini biasanya disebabkan oleh aktivitas yang membutuhkan gerakan yang berulang-ulang. Salah satunya adalah mengetik atau menekan dan menggerakan mouse. Gejala Repentitive Strain Injury dapat muncul di berbagai tempat dari pangkal lengan hingga ujung tangan Berbagai aktivitas yang banyak menggunakan tangan dalam waktu yang lama sering dihubungkan dengan terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. CTS berhubungan dengan pekerjaan yang menggunakan kombinasi antara kekuatan dan pengulangan gerak yang lama pada jari-jari tangan selama periode waktu yang lama. CTS dapat tercetus akibat paparan terhadap gerakan atau fibrasi atau akibat kesalahan posisi ergonomis yang terjadi dalam jangka waktu yang lama misalnya para pekerja komputer. Bagi seseorang yang selalu bekerja di depan komputer bahkan menghabiskan waktu berjam-jam dan melakukan kesalahan dalam menggunakan mouse sehari-hari akan berakibat pada timbulnya Carpal Tunnel Syndrome. Resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome 10% lebih banyak pada orang dewasa dimana wanita beresiko 3 kali lipat lebih banyak daripada pria dan terbanyak terjadi pada usia 40-50 tahun dan angka kejadian kurang lebih 515/1000 populasi di USA pada 102 tangan (92 orang) 4 tangan didapatkan CTS dengan 21 tangan terkontrol. Tekanan kanal tangan pada pasien dengan CTS kurang lebih -43,8 mmHg sampai dengan 24 mmHg. Carpal Tunnel Syndrome ( CTS ) adalah salah satu syndrom yang menyerang tangan dan sangat potensial untuk mengurangi aktifitas rutin sehari-hari maupun aktifitas bekerja. Carpal Tunnel Syndrome terjadi akibat penekanan nervus medianus di pergelangan tangan karena penyempitan pada terowongan carpal akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan dan dapat menimbulkan syndrom lorong carpal. Nervus medianus yang berada di terowongan carpal menghantarkan impuls sensorik dari kulit telapak tangan serta kulit bagian volar yang menutupi jari telunjuk, jari tengah dan jari manis. Kulit yang menutupi bagian volar separuh ibu jari adakalanya ikut di syarafi (Priguna, 1999). Gejala-gejala yang ditimbulkan antara lain jari-jari terasa baal pada waktu pagi hari disertai rasa terbakar, kurang merasa atau jari terasa seperti terkena aliran listrik. Jari-jari yang terkena adalah jari-jari pada permukaan volar yang disarafi nervus medianus. Penelitian tentang Carpal Tunnel Syndrome telah banyak dilakukan karena banyak penyebab terjadinya CTS terdapat dilingkungan kerja dan diketahui bahwa enam faktor utama pekerjaan yang dapat menyebabkan Carpal Tunnel Syndrome yaitu gerakan pergelangan atau jari tangan yang berulang, kontraksi yang kuat pada tendon, gerakan pergelangan tangan yang menekuk ke bawah (fleksi) atau menekuk ke atas (extensi) yang ekstrem, gerakan tangan saat bekerja (gerakan menjepit), tekanan mekanik pada saraf medianus, getaran dan sarung tangan yang tidak sesuai.

Kontraksi otot yang berulang-ulang dan statik yang terjadi terus-menerus akan menimbulkan spasme otot sehingga sirkulasi darah menjadi tidak lancar. Hal ini akan menyebabkan penumpukan asam laktat dan zat-zat kimia seperti bradikinin dan histamine. Dengan penumpukan zat-zat tersebut akan merangsang ujung-ujung saraf sensoris dan akan diinterprestasikan menjadi rasa nyeri sehingga penderita akan membatasi pergerakannya. Selanjutnya dalam jangka waktu yang lama dapat timbul kelemahan otot yang pada akhirnya menimbulkan gangguan fungsi dan gerak yang berhubungan dengan fungsi tangan. Faktor pekerjaan merupakan salah satu penyebab terjadinya Carpal Tunnel Syndrome dimana mengetik melakukan gerakan-gerakan tangan saat melakukan pekerjaan. Sikap kerja saat mengetik yaitu gerakan tangan yang berulang-ulang, gerakan tangan dengan kekuatan, postur kerja yang statis dan posisi kerja yang tidak ergonomis. Dari hasil survey yang dilakukan maka peneliti tertarik untuk mengambil penelitian tentang: Pengaruh Lama Mengetik Terhadap Resiko Terjadinya Carpal Tunnel Syndrome Pada Pekerja Rental.

B.

Identifikasi Masalah

Masalah nyeri pada tiga jari pertama sering dirasakan oleh setiap orang. Dimana keluhan ditandai dengan rasa tidak nyaman, kebas, rasa gatal, rasa pegal atau nyeri pada pergelangan tangan maupun jari terutama bagian ibu jari, jari telunjuk maupun jari tengah bahkan di telapak tangan sehingga susah menggenggam dan mengepalkan tangan dan kadang rasa sakit dan terbakar lebih terasa ketika tidur karena kesalahan posisi. Seiring berjalannya waktu gejalanya berkaitan dengan tekanan saraf medianus pada saat melewati terowongan di pergelangan tangan tepatnya di bawah flexor retinakulum (Rambe, 2004). Bisa diakibatkan karena penekanan arteri dan vena sehingga suplai darah ke nervus medianus berkurang. Terowongan yang sempit selain dilalui nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan dapat menyebabkan penekanan pada nervus medianus sehingga timbul Carpal Tunnel Syndrome ( Rambe, 2004). Jika hal itu dibiarkan dalam jangka waktu yang lama bisa mengakibatkan putusnya sendi sehingga tangan tidak dapat berfungsi bahkan mungkin tidak dapat digerakan. Untuk mencegah hal tersebut maka perlu diberikan edukasi untuk menghindari melakukan sesuatu yang berlebihan dan membenahi cara kerja menggunakan komputer. Mengetik adalah suatu proses memasukkan data atau angka menggunakan suatu alat mesin ketik, komputer dan kakulator. Mengetik merupakan kegiatan yang menggunakan fungsi tangan yang dilakukan dengan gerakan yang berulang ulang dan berlangsung lama. Hal itu dapat memicu terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. Hal ini sangat berhubungan dengan RSI yaitu penggunaan yang berlebihan dalam jangka waktu yang lama untuk perangkat yang membutuhkan penekanan yang berulang kali oleh tangan seperti komputer. Ini adalah sindrom atau penyakit yang menyerang otot, tendon dan syaraf-syaraf tangan, bahu dan lengan. Penekanan terhadap benda tersebut secara terus menerus akan memberikan kerusakan yang besar dan permanen pada otot. American Academy of Family Physicians, 2008. Carpal Tunnel Syndrome. [Online]. Tersedia:

http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/pain/disorders/023.html. [1 Nopember 2010].

C.

Pembatasan Masalah

Dari berbagai masalah yang ditimbulkan dari aktifitas tangan yang dilakukan secara berulang-ulang dan terus menerus, penulis mengambil permasalahan mengenai pengaruh lama mengetik terhadap resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome pada pekerja rental.

D.

Rumusan Masalah

Apakah ada pengaruh lama mengetik terhadap resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome pada pekerja rental?

E.

Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui apakah ada pengaruh lama mengetik terhadap resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome pada pekerja rental.

F. a.

Manfaat Penelitian Bagi peneliti

Membantu memberikan masukan tentang pengaruh mengetik lebih dari dua jam terhadap resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome dan ketrampilan penanganan kasus tersebut. b. Bagi ilmu pengetahuan Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan dalam penanganan kasus Carpal Tunnel Syndrome. c. Bagi masyarakat

Masyarakat atau para pekerja rental mengetahui bahwa aktifitas yang dilakukan secara berulang dan berlangsumg lama yang melibatkan tangan dapat meningkatkan resiko terjadinya gangguan Carpal Tunnel Syndrome. BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. 1. a.

Deskripsi Teori Carpal Tunnel Syndrome Anatomi dan Biomekanika Sendi Wrist

Wrist joint disusun oleh 3 tulang : tulang radius, tulang ulna dan tulang carpal. Terowongan carpal terletak pada pergelangan tangan yang kerangkanya dibentuk oleh 8 tulang carpal yang tersusun atas 2 deretan. Bagian proksimal terdiri dari (lateral dan medial : naviculare, lunatum, triquertum dan psiformis). Bagian distal (trapezium, trapezoideum, capitatum dan hamatum). Tulang-tulang tangan susunannya membusur dengan bagian konkaf menghadap kearah telapak tangan. Bagian tersebut terdiri dari ruangan yang tertutup oleh ligamentum carpi transversum sehingga terbentuk suatu terusan yang sempit yang disebut terowongan carpal. Terowongan terdiri dari banyak struktur yaitu : a) empat tendon dari m. Flexsor digitorum supervisialis, b) empat dari m. Flexsor digitorum profundus, c) tendon dari m. Flexor pollicis longus, d) n medianus (De Wolf, 1994). Saat melakuakan gerakan dorsi fleksi wrist otot-otot yang bekerja antara lain : m. Extensor carpi radialis longus, m. Extensor carpi radialis brevis, m. Extensor digitorum communis, m. Digiti minimi, m. Extensor pollicis longus dan m. Extensor indicis. Gerakan ini terjadi pada bidang sagital dengan jarak sendi normalnaya 0-90. Saat gerakan palmar fleksi wrist otot yang bekerja adalah m. fexor carpi radialis, m. carpi ulnaris dan dibantu oleh m. palmaris longus, m. flexor pollicis longus dan m. f;exor digitorum profundus. Dimana gerak ini berada pada bidang sagital dengan jarak sendi normalnya 0-90. Lingkup gerak sendi wrist bidang sagital 90-0-90. Pada saat gerakan radio-ulnar deviasi posisi awal 0 bila lengan bawah dan jari telunjuk dalam garis lurus radial deviasi (abduksi telapak tangan menghadap ke depan pada posisi anatomis) dan ulnar deviasi (adduksi) 30 maka di tulis 20-0-30. Nervus medianus terbentuk oleh fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan fasiculus medialis C8 dan T1. Saraf medianus di atas siku tidak mempunyai cabang artikuler menuju sendi siku, cabang musculer mensyarafi pollicis longus, pronator quadratus. Setelah memberi cabang pada otot-otot lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan dan jari-jari tangan di bawah ligamentum carpi tranversal saraf medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mensarafi otot abduktor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, oponen pollicis dan otot lumbricslles ke satu dan ke dua sedangkan cabang medial (sensorik) mensarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan jari ke 4 (sisi lateral) serta bagian tengah sampai sisi radial juga di sarafi oleh n. Medianus. Terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan n. Medianus. Tulangtulang carpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya di bentuk oleh fleksor retinakulum (transfers carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang carpalia tersebut. Setiap perbuatan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. Persarafan sensorik tangan terutama 3/5 bagian tengah dilakukan oleh serabut-serabut yang berasal dari gabungan fasikulus lateralis dan medialis (nervus medianus). Adanya gangguan pada saraf tersebut menimbulkan gejala-gejala somestesia, hipostesia dan parestesia yang juga merupakan gejala Carpal Tunnel Syndrome.

b.

Definisi

Carpal Tunnel Syndrome adalah entrapment neuropaty yang paling sering terjadi. Sindroma ini terjadi akibat adanya tekanan nervus medianus pada saat melalui terowangan carpal di pergelangan tangan tepatnya di bawah flexor retinakulam (Rambe, 2004). Sindroma ini juga bisa diakibatkan karena penekanan arteri dan vena sehingga suplai darah ke nerves medianus berkurang. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparestesis median tenar neuritis atau partial thenar atropy, Istilah Carpal Tunnel Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1983 (Rambe, 2004). c. Etiologi

Terowongan carpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nerves medianus sehingga timbul Carpal Tunnel Syndrome. Carpal Tunnel Syndrome dapat dibagi menjadi dua yaitu akut dan kronis, namun pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui (idiopatik), terutama pada penderita lanjut usia. Selain itu gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dapat menambah resiko terjadinya CTS (Maxey, 1990). Pada keadaan lain lain nerves medianus dapat terjebak juga di carpal tunnel itu. Secara sekunder, CTS dapat timbul pada penderita dengan osteoartitis, diabetes mellitus, miksedema, akromegali, atau wanita hamil (Sidharta, 1984). Etiologi lain pada kasus carpal ini antara lain: (1) Herediter (nuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy), (2) Trauma (dislokasi, fraktur colles atau hematom pada lengan bawah, sprain pergelangan tangan, trauma langsung pada pergelangan tangan, pekerjaan dengan gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang, (3) Infeksi (tenosinovitis, tuberculosis), (4) Metabolik (amiloidesis, gout), (5) Endokrin (terapi estrogen dan androgen, diabetes mellitus, kahamilan). (6) Neoplasma (Kista ganglion, lipoma, infiltrsi metastase, mieloma) (7) Penyakit kolagen vaskuler (artitis rematoid, polimialgia reumatika), (8) Degenerasi (osteoartitis), (9) Tumor (Harahap, 2003). d. Insiden

Insiden pada kasus ini diantaranya : (1) wanita beresiko 3 kali lipat lebih banyak dari pada pria, (2) 10% banyak terjadi pada orang dewasa, (3) usia terbanyak 40-50 tahun, (4) angka kejadian kurang lebih 515/1000 populasi (Parjoto, 2000).

e.

Perubahan Patologi

Sindrom CTS terjadi akibat gerakan ekstrim dari pergelangan tangan. Umumnya adalah gerakan menekuk, membengkok dan menekan dalam waktu lama dan berulang-ulang. Tanpa disadari gerakan yang terus kontinyu itu mengakibatkan penjepitan dan peradangan otot dan syaraf di pergelangan tangan. Pengaruh pada pergelangan tangan tidak terasa dalam hitungan menit kerusakan yang terjadi pada otot atau jaringan syaraf tubuh lainnya karena melakukan sesuatu secara berulang-ulang dan berlangsung selama bertahun-tahun. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada otot dan jaringan syaraf yang berawal dari suatu perobekan. http://panji1102.wordpress.com/2010/06/02/menggerakkan-mouse-berulangula Kontraksi otot secara berulang-ulang atau terus-menerus dan statik akan menimbulkan spasme sehingga sirkulasi darah menjadi tidak lancar. Hal ini akan menyebabkan penumpukan asam laktat dan zat-zat kimia seperti bradikinin dan histamine. Ketika terjadi penumpukan zat-zat tersebut akan merangsang ujung-ujung saraf sensoris (nosiseptor) dan akan dihantarkan ke medula spinalis selanjutnya oleh saraf acendent disampaikan ke otak dan akan diinterprestasikan menjadi rasa nyeri. Dengan adanya rasa nyeri tadi bisa mengakibatkan spasme otot yang merupakan perlindungan dari adanya nyeri dan penderitanya akan membatasi pergerakannya terutama yang menimbulkan rasa nyeri. Selanjutnya dalam jangka waktu yang lama dapat timbul kelemahan otot yang akhirnya menimbulkan gangguan fungsi dan gerak yang berhubungan dengan fungsi tangan. CTS terjadi jika n. Medianus mengalami kompresi dalam struktur anatomis terowongan carpal. Terjadinya kompresi dapat disebabkan oleh meningkatnya volume dalam terowongan carpal, pembesaran n. Medianus atau berkurangnya cross-sectional dalam terowongan carpal. Dari berbagai penyebab tersebut yang menjadi penyebab terbanyak adalah meningkatnya volume terowongan carpal namun apa yang menjadi penyebab meningkatnya volume ini masih belum jelas hingga saat ini. Kompresi ringan pada saraf tepi akan menurunkan aliran darah epineural. Transport aksonal akan terganggu, akibat kompresi aksonal tekanan dalam endoneural akan meningkat dan menyebabkan parastesia. Oleh Caillet (1994) kelainan saraf dikategorikan menjadi dua stadium yaitu (Caillet, 1994) . 1) Stadium I

Distensi kapiler intrafasikuler akan meningkatkan tekanan intrafasikuler sehingga menimbulkan kontriksi kapiler. Selanjutnya terjadi gangguan nutrisi dan hipereksitabilitas serabut saraf. Jika tekanan terusmenerus sehingga mengganggu sirkulasi vena akan terjadi odema sehingga terjadi gangguan saraf lebih lanjut. 2) Stadium II

Terjadi kompresi kapiler sehingga menyebabkan anoxia dan berakibat kerusakan endotel kapiler. Protein masuk ke dalam jaringan dan menyebabkan terjadinya odema lebih lanjut. Protein tidak dapat keluar melalui perineurium sehingga terjadi akumulasi cairan dalam endoneurial yang akan menghambat metabolisme dan nutrisi aksonal. Poliferasi fibroblas terjadi akibat iskemia dan terbentuk jaringan parut yang akan menyebabkan kontriksi jaringan lunak sekitarnya. Pada stadium akhir ini lesi saraf dapat menjadi ireversibel dan menyebabkan gangguan motorik dan sensorik permanen.

f. 1)

Tanda dan gejala Gangguan sensorik

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gejala awal biasanya adalah parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa jari seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari, walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari, keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainya adalah nyeri ditangan yang juga dirasakan lebih memberat di malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya (Coannaly, 1981). Rasa nyeri umunya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya atau dengan meletakan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang nyeri dapat terasa sampai kelengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan (Rambe, 2004). Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari tangan dan pergalangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita menggunakan tangannya. Hiperetesia dapat dijumpai pada daerah yang implus sensoriknya diinervasi oleh nevus medianus (Coannaly, 1981). 2) Gangguan motoris

Pada tahap lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil misalnya saat atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam. Pada penderita CTS ini pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus medianus (Maxey, 1990). g. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin muncul pada Carpal Tunnel Syndrome antara lain : atrofi otot-otot thenar, gangguan sensorik yang mengenai bagian radial telapak tangan serta sisi palmar dari tiga jari tangan yang pertama, deformitas ape hand (ibu jari sebidang dengan tangan dan atrofi otot-otot thenar), tidak mampu menjauhkan atau memfleksiskan ibu jari atau melakukan abduksi dalam bidangnya sendiri, genggaman tangan melemah terutama ibu jari dan telunjuk dan jari-jari ini cenderung hyperekstensi dan ibu jari abduksi, tidak mampu memfleksikan phalank distal ibu jari dan jari telunjuk. h. 1) Diagnosis Banding De Quervain syndrome

Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya berupa rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan dekat ibu jari. Frnklesteins test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. 2) Cervical Radiculopathy

Keluhan pada kasus ini dapat berkurang bila leher di istirahatkan dan dapat bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensoris sesuai dengan dermatom.

3)

Pronator teres syndrome thoracic

Keluhan lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan. Dikarenakan cabang n. Medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan carpal. 4) Outlet Syndrome

Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. i. Prognosis

Penderita Carpal Tunnel Syndrome pada umumnya mengeluh nyeri pada sendi-sendi interphalangeal. Manifestasi lanjut yang terjadi adalah hypertrophy otot-otot thenar. Pada kasus ringan dengan diberikan terapi konservatif pada umumnya prognosa baik dan secara umum prognosa post operasi juga baik. Bila hanya ada kelainan sensorik yang dijumpai kelainan ini bersifat reversible. Tapi bila sudah ada kelainan motorik maka kesembuhannya akan lebih lama, bahkan bisa bersifat inkomplit walaupun telah memperoleh terapi yang adekuat (Shidarta, 1984).

j.

Tes Pemeriksaan Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Untuk menegakkan diagnosis terjadinya CTS digunakan suatu prosedur test yaitu Tinnel test. Test ini mendukung diagnosa jika timbul parastesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan carpal dengan posisi tangan sedikit dorso fleksi. Dan hasil yang diperoleh dari test diatas adalah positif.

Gambar 2.2 Thinnel Test http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/?p=517

2.

Aktivitas Mengetik

a. Mengetik adalah sebuah proses dimana teks atau angaka dimasukan pada alat seperti mesin ketik, computer atau kalkulator dengan menekan tombol pada papan ketik. Perwujudan pekerjaan mengetik dalam pelaksanaanya dimana melakukan aktifitas dengan menggunakan gerakan tangan meliputi gerakan yang berulang-ulang yang berlangsung secara terus-menerus dengan postur kerja

statis dan posisi kerja yang tidak erginomis yang dapat menyebabkan terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. b. Pada gerakan tangan saat mengetik meliputi gerakan yang berulang-ulang gerakan jari-jari tangan yang meliuputi gerak flexi-ekstensi, abduksi-adduksi dan gerakan dorsi flexi pergelangan tangan yang melibatkan m. Extensor carpi radialis longus, m. Extensor carpi radialis brevis, m. Extensor digitorum communis, m. Digitiminimi, m. Extensor pollicis longus dan m. Extensor indicis. Gerakan yang terjadi secara terus menerus dan berlangsung lama akan mengakibatkan mikrosirkulasi pada area tersebut sehingga menyebabkan penumpukan zat-zat kimia seperti asam laktat sehingga menyebabkan meningkatnya volume pada terowongan carpal yang akan menekan nervus medianus. CTS muncul akibat adanya penekanan pada n. Medianus yang mengalami kompresi pada saluran dalam pergelangan tangan yang disebut tendo flexor, ligament carpal yang melintang dan tulang carpal yang paling sering dikenal sebagai nerve-entrapment syndrome. Sebagian besar keluhan terjadi perlahan-lahan (kronis) akibat gerakan pada pergelangan tangan yaitu fleksi-ekstensi dan radial-ulnar deviasi yang terus-menerus sehingga terjadi penebalan atau tenosinovitis pada fleksor retinakulum, yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesis ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sebab yang timbul terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan dikibaskan atau diurut (akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut, akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikasn oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Jika pada masa akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Kontraksi otot yang terjadi terus-menerus dan statik yang berulang-ulang akan menimbulkan spasme sehingga sirkulasi darah menjadi tidak lancar. Hal ini akan menyebabkan penumpukan asam laktat dan zat-zat kimia seperti bradikinin dan histamine. Dengan adanya penumpukan dari zat-zat tersebut maka akan merangsang ujung-ujung saraf sensoris atau nosiseptor yang akan dihantarkan ke medula spinalis selanjutnya oleh saraf acendent disampaikan ke otak dan akan diinterpretasikan menjadi rasa nyeri. Dengan adanya rasa nyeri dapat menyebabkan spasme otot yang merupakan perlindungan dari rasa nyeri dan penderita akan membatasi pergerakannya terutama yang akan menimbulkan rasa nyeri. Dalam jangka waktu yang lama akan menimbulkan kelemahan otot yang pada akhirnya menimbulkan gangguan fungsi dan gerak yang berhubungan dengan fungsi tangan. CTS dapat terjadi apabila n. Medianus mengalami kompresi dalam struktur anatomis terowongan carpal. Kompresi dapat disebabkan oleh meningkatnya volume dalam terowongan carpal. Pembesaran saraf medianus atau berkurangnya area cross-sectional dalam terowongan carpal, namun apa yang menjadi penyebab peningkatan volume ini masih belum jelas hingga saat ini. Diduga salah satu penyebabnya adalah tenosinovitis akibat trauma berulang (Phallen, 1951; Nissen, 1975; Hybinette, 1975). Gerakan yang berulang yang terus-menerus pada pergelangan tangan dan jari-jari akan meningkatkan tekanan pada tendon yang akan mengakibatkan terjadinya tenosinivitis dan selanjutnya menyebabkan kompresi pada saraf medianus.

Otot-otot yang bekerja saat mengetik yaitu : gerakan dorsi flexi wrist dan otot yang bekerja adalah m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum comunis, m. digiti minimi, m. extensor pollicis longus dan m. extensor indicis. Saat gerakan palmar fleksi wrist otot yang bekerja adalah m. flexor carpi radialis, m. carpi ulnaris dan dibantu oleh m. palmaris longus, m. f;exor pollicis longus dan m. extensor digitorum profundus. Nervus medianus terbentuk dari fasikulus lateralis yang berasal dari readiks C5, C6, C7 dan fasikulus medialis C8 dan T1. saraf medianus diatas siku tidak mempunyai cabang artikuler menuju sendi siku, cabang musculer mensarafi pollicis longus, pronator quadartus. Setelah memberi cabang pada otot lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan dan jari-jari tangan di bawah ligamentum carpi tranversal. Saraf medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mensarafi otot abduktor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, oponen pollicis dan otot lumbricalles ke satu dan ke dua, sedang cabang medial (sensorik) mensarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan jari-jari ke 4 (sisi lateral) serta bagian tengah sampai sisi radial juga dipersarafi oleh nervus medianus. Efek dari penekanan saraf perifer termasuk pada CTS tergantung lama (akut, intermediete, kronik) dan besarnya (ringan, besar, sangat besar) tekanan. 3. Ergonomi

Kata ergonomi berasal dari bahasa Yunani yaitu ergon (kerja) dan nomos (peraturan atau hukum). Secara harfiah ergonomi diartikan sebagai ilmu aturan tentang kerja. Hasil lokal karya tentang penyusunan norma-norma ergonomi dari di tempat kerja merumuskan pengertian ergonomi sebagai berikut : Ilmu serta penerapanya yang berusaha menyerasikan pekerjaan dan lingkungan terhadap orang atau sebaliknya dengan tujuan tercapainya produktivitas dan efisiensi yang setinggi-tingginya melalui pemanfaatan manusia seoptimal mungkin (Budiono, Astrid, 2003). Ergonomi adalah ilmu penyesuaian peralatan dan perlengkapan kerja dengan kemampuan esensial manusia untuk memperoleh hasil yang optimal (Sillalahi dan Rumondang, 1995). Sasaran ergonomi adalah seluruh tenaga kerja baik dalam sektor modern maupun sektor tradisional. Pada sektor modern, penerapan ergonomi dalam bentuk aturan sikap, tata cara dan perencanaan kerja yang tepat adalah sarat penting bagi efisiensi dan produktivitas kerja yang tinggi. Penggunaan prinsip-prinsip ergonomi dapat mengurangi beban kerja sehingga dapat meningkatkan produktivitas kerja. Beberapa penelitian membuktikan bahwa faktor pekerjaan sangatlah penting sebagai faktor resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome (CTS). Faktor tersebut adalah gerakan berulang, gerakan dengan kekuatan, postur kerja statis dan postur kerja yang tidak ergonomis. Pekerjaan mengetik merupakan salah satu faktor pekerjaan yang menjadi penyebab terjadinya Carpal Tunnel Syndrome (CTS). Faktor-faktor tersebut adalah gerakan berulang saat megetik, postur kerja yang statik yaitu posisi kerja yang menetap dan postur kerja yang tidak ergonomis yaitu siku tidak tersangga saat beraktivitas. Penyakit akibat kerja merupakan penyakit yang timbul karena hubungan kerja atau yang disebabkan oleh pekerjaan atau sikap kerja (Sulistriono, Astrid dkk, 2003).

Gbr 2.3 posisi ergonomis saat mengetik http://www.ejbjs.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15252084 .

Gbr. 2.4 Posisi egnonomis tanagn saat mengetik http://www.oji-punya.com/blog/91/terlalu-lama-menggunakan-komputer-bisa-kena-penyakit-cts.html

Gbr. Posisi mouse saat mengetik http://www.oji-punya.com/blog/91/terlalu-lama-menggunakan-komputer-bisa-kena-penyakit-cts.html

B.

Kerangka Berikir

Mengetik adalah sebuah proses dimana teks atau angka dimasukkan pada alat seperti mesin ketik, komputer atau kalkulator dengan menekan tombol pada papan ketik. Perwujudan pekerjaan mengetik dalam pelaksanaannya dimana melakukan aktifitas dengan menggunakan gerakan tangan meliputi gerakan yang berulang-ulang yang berlangsung secara terus-menerus dengan postur kerja statis dan posisi kerja yang tidak erginomis yang dapat menyebabkan terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. CTS muncul ketika saraf medianus mengalami kompresi pada saluran dalam pergelangan yang disebut tendo flexor, ligament carpal yang melintang dan tulang carpal yang sering dikenal sebagai nerve-entrapment syndrome. Kontraksi otot yang terjadi secara berulang-ulang, statik dan terus-menerus akan menimbulkan spasme sehingga sirkulasi darah menjadi tidak lancar. Hal ini menyebabkan penumpukan asam laktat dan zat-zat kimia seperti bradikinin dan histamine. Dengan penumpukan zat-zat tersebut akan merangsang ujungujung saraf sensoris dan akan dihantarkan ke medula spinalis selanjutnya oleh saraf acenden diinterpretasikan menjadi rasa nyeri. Dengan adanya rasa nyeri akan mengakibatkan spasme otot yng merupakan perlindungan dari adanya nyeri dan penderita akan membatasi pergerakannya terutama yang menimbulkan rasa nyeri. Selanjutnya dalam jangka waktu lama dapat timbul kelemahan otot yang akhirnya menimbulkan gangguan fungsi dan gerak tangan berhubungan dengan fungsi tangan. CTS terjadi bila saraf medianus mengalami kompresi dalam struktur anatomi terowongan carpal, pembesaran saraf medianus atau berkurangnya area cros-sectional dalam terowongan carpal. Dari ketiga penyebab ini yang menjadi penyebab terbanyak adalah meningkatnya volume terowongan carpal namun apa yang menjadi penyebab peningkatan volume ini masih belum jelas hingga saat ini. Diduga salah satu penyebab adalah tenosinovitis akibat trauma berulang (Phallen, 1951; Nissen, 1975; Hybite, 1975). Gerakan flexi-extensi, adduksi-abduksi dan dorsi flexi wrist yang berulang dan terus-menerus akan meningkatkan tekanan pada tendon yang akan mengakibatkan terjadinya tenosinovitis dan selanjutnya menyebabkan kompresi pada saraf medianus. Nervus medianus terbentuk dari fasikulus lateralis nasal radiks C5, C6 dan C7 dan fasikulus medialis C8 dan T1. Saraf medianus di atas siku tidak mempunyai cabang-cabang artikuler menuju sendi siku, cabang musculer mensarafi pollicis longus, pronator quadartus. Setelah memberi cabang pada otot-otot lengan

bawah untuk berbagai gerakan lengan dan jari-jari tangan di bawah ligamentum carpi tranversal. Saraf medianus bercabang dua yang lateral(motorik) mensarafi otot abduktor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, oponen policis dan otot lumbricales ke satu dan ke dua, sedang cabang medial (sensorik) mensyarafi bagian volar jari-jari 1,2,3 dan jari ke 4 (sisi lateral) serta bagian tengah sampai sisi radial juga di syarafi oleh n. Medianus. Carpal Tunnel Syndrome merupakan tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah flexor retinaculum. Untuk menegakkan diagnosis CTS menggunakan Tinnels Test. Bila tes positif maka menegakkan diagnosa CTS.

C.

Kerangka Konsep

Gambar 2.6 Kerangka Konsep

D.

Penelitian terdahulu mengenai CTS

Penelitian-penelitian terdahulu tentang CTS telah banyak dilakukan menyusul kesadaran masyarakat bahwa terdapat banyak faktor penyebab CTS terutama yang terdapat pada lingkungan kerja. Salah satunya adalah penelitian yang dilakukan oleh Era Rahmani Dewi (2008) dimana faktor pekerjaan diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Carpal Tunnel Syndrome belum banyak di perhatikan di Indonesia. Dalam penelitian yang berjudul Hubungan lama membatik dengan kejadiaan Carpal Tunnel Syndrome (CTS) di perusahaan batik tulis Putera Laweyan Surakarta yang menunjukan bahwa ada hubungan yang signifikan lama bekerja terhadap timbulnya CTS pada pekerja batik canting Perusahaan Batik Putera Laweyan Surakarta. Faktor-faktor pekerjaan yang merupakan faktor resiko terjadinya CTS pada pekerja batik canting yaitu gerakan tangan yang berulang, gerakan tangan dengan kekuatan, adanya tekanan pada tangan dan pergelangan, posisi tangan statis, posisi tangan dan tubuh bagian atas tidak ergonomik, posisi fleksi dan ekstensi.

E.

Hipotesa

Ada pengaruh lama mengetik terhadap resiko terjadinya Carpal Tunnel Syndrome pada para pekerja rental. BAB III METODE PENELITIAN

A.

Waktu dan Tempat Penelitian

Tempat pelaksanaan penelitian adalah di rental sekitar kampus Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta. Adapun pelaksanaanya pada bulan Januari-Maret 2011.

B.

Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian survey yaitu penelitian tidak dilakukan terhadap seluruh obyek yang akan diteliti atau populasi tetapi mengambil sebagian dari

populasi tersebut (sampel). Sampel adalah merupakan bagian populasi yang dianggap mewakili populasinya. Jenis penelitian survey yang dilakukan adalah pendekatan cross sectional yaitu tiap subyek peneliti hanya di observasi sekali saja dan pengukuran dilakukan terhadap status karakter atau variable subyek pada saat pemeriksaan. Hal ini tidak berarti bahwa semua subyek penelitian diamati pada waktu yang sama (Notoatmojo, 2002).

C.

Populasi

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek atau subyek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya meliputi seluruh karakteristik yang dinilai oleh obyek atau subyek itu (Sugiyono, 2005). Populasi dalam penelitian ini adalah para pekerja rental di area sekitar Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta.

D.

Sampel Penelitian

Sampel adalah sebagian dari populasi yang karakteristiknya hendak diselidiki dan dianggap dapat mewakili sebagian populasi. Tehnik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah purposive random sampling yaitu pengambilan sampel secara purposive didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang di buat oleh peneliti sendiri berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya (Notoatmojo, 1993). Pada saat pengambilan sampel penelitian memenuhi kriteria-kriteria sebagai berikut: 1. a. b. c. d. 2. a. b. c. Kriteria Inklusi Para pekerja rental Bersedia mengikuti jalannya penelitian Bekerja lebih dari lima tahun Mengetik lebih dari 2 jam/hari Kriteria Eklusi Pekerja dengan riwayat trauma tangan atau pergelangan tangan Bukan pekerja rental Mengetik kurang dari 2 jam/hari

Pada penelitian yang dilakukan menggunakan lembar kuisionare dimana populasi sebanyak 69 orang yang diambil 41 responden yang memenuhi kriteria inklusi. Skala pengukuran untuk semua variabel yang bersifat rasio kedalam bentuk variabel yang bersifat ordinal digunakan skala perhitungan sebagai berikut (Riwidikdo, 2007) :

Variabel Rasio > Mean + (1 x SD) = nilai maksimal dari skala rasio variable tersebut. Mean (1 x SD) < Variabel Rasio < Mean + (1 x SD) = nilai variable rasio tersebut di antara nilai maksimalnya dan nilai minimalnya. Variabel Rasio < Mean (1 x SD) = nilai minimal dari skala rasio variabel tersebut (Riwidikdo, 2007)

E.

Instrumen Penelitian

Variabel Penelitian a. b. Variabel bebas : Lama mengetik Variabel terikat : Carpal Tunnel Syndrom

F. 1.

Definisi Konseptual Lama mengetik

Lama bekerja adalah fraktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kecelakaan akibat kerja. Berdasarkan berbagai hasil penelitian dengan meningginya pengalaman dan keterampilan akan disertai dengan penurunan angka kecelakaan akibat kerja. Kewaspadaan terhadap kecelakaan akibat kerja bertambah baik sejalan dengan pertambahan usia dan lamanya kerja di tempat kerja yang bersangkutan (Sumamur, 1989). Mengetik adalah sebuah proses dimana teks atau angka dimasukkan pada alat seperti mesin ketik, komputer atau kalkulator dengan menekan tombol pada papan ketik. Perwujudan pekerjaan mengetik dalam pelaksanaanya dimana melakukan aktifitas dengan menggunakan gerakan tangan meliputi gerakan yang berulang-ulang yang berlangsung secara terus-menerus dengan postur kerja statis dan posisi kerja yang tidak erginomis yang dapat menyebabkan terjadinya Carpal Tunnel Syndrome. 2. Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Carpan tunnel syndrome (CTS) adalah kumpulan gejala akibat penekanan pada nervus medianus ketika melalui terowongan carpal (Carpal Tunnel) di pergelangan tangan. Manifestasi dari sindroma ini adalah rasa nyeri dan kesemutan (parasthesia) (Sidharta, 1996). Manifestasi klinis dari CTS berupa gangguan sensorik diantaranya parasthesia, kurang merasa (numbness) atau rasa jari seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai nseluruh jari, keluhan parasthesia biasanya lebih menonjol di malam hari (Collonaly, 1981). Gangguan motoris yang terjadi pada tahap lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang terampil misalnya pada saat memungut benda-benda kecil dan kesulitan pada saat menggenggam sedangkan pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot yang di inervasi oleh nervus medianus (Maxey, 1990).

G. 1.

Definisi Operasional Lama mengetik

Lama bekerja pada pekerja mengetik dalam penelitian ini selama lebih dari dua jam dalam satu hari yang dilakukan secara terus-menerus dalam hitungan minggu. 2. Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Kejadian CTS yaitu ditemukannya tenaga kerja yang memiliki kriteria tertentu dengan berdasarkan kriteria oleh NIOSH (1989). Untuk CTS sebagai penyakit akibat kerja yaitu berupa: a. Terdapatnya salah satu atau lebih gejala paraesthesia, sakit atau mati rasa (baal) pada tangan yang berlangsung sedikitnya satu minggu atau bila tidak terjadi terus menerus, sering terjadi pada berbagai kesempatan. b. Secara obyek dijumpai hasil test Tinnel (+)/ positif.

c. Adanya riwayat pekerjaan seperti melakukan pekerjaan berulang atau repretitive, pekerjaan yang disertai kekuatan tangan, menggunakan alat dengan getaran tinggi serta terjadinya tekanan pada pergelangan atau telapak tangan yang bisa disebut sebagai RSI ( Repetitive Strain injury). Gejala-gejala yang berkaitan dengan kejadian CTS tersebut diketahui dengan menggunakan kuesioner, serta skala yang dipakai adalah nominal dengan kriteria: 1. Ya, dan 2. Tidak

H.

Jalannya Penelitian

1. Peneliti menentukan tempat yang akan digunakan untuk penelitian dan mendapatkan persetujuan dari pihak instansi kampus. 2. 3. Peneliti menentukan subyek yang akan diteliti berdasarkan kriteria inklusi dan eklusi. Peneliti menentukan kumpulan sampel yang akan diteliti.

4. Peneliti membuat surat persetujuan yang harus ditandatangani oleh subyek yang isinya subyek bersedia mengikuti jalannya penelitian. 5. Peneliti memberikan penjelasan kepada subyek mengenai manfaat, tujuan dan pentingnya dilakukan penelitian ini. 6. Peneliti melakukan pemeriksaan terhadap subyek untuk mengetahui dan memastikan bahwa subyek terkena CTS. 7. 8. Peneliti mengumpulkan data dari hasil penelitian yang dilakukan. Peneliti menganalisis data yang sudah terkumpul.

I. 1.

Teknik analisa data Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan dengan menyebarkan kuisioner kepada responden dan melakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya tanda-tanda terjadinya CTS pada para pekerja rental di area Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta. Responden diberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian secara tertulis dan secara lisan untuk menghindari kesulitan pengisian maka peneliti mendampingi responden dan menjelaskan maksud pertanyaan jika ada yang kurang jelas. Sebelum mengisi kuisioner responden terlebih dahulu diberi penjelasan dan tata cara pengisian agar dalam pengisian tidak terjadi salah persepsi, binggung atau tidak paham dan dilakukan pemeriksaan terhadap setiap responden untuk mengetahui adanya tanda-tanda terjadinya CTS. Pelaksanaan penelitian dimulai pada bulan Januari 2011. Setelah data diperoleh kemudian diolah dan di analisis. 2. a. Pengolahan Data Dan Analisis Data Proses Pengolahan Data

Pengolahan data merupakan proses yang sangat penting dalam penelitian.Kegiatan dalam pengolahan data meliputi: 1) Editing

Mengedit adalah memeriksa daftar pertanyaan yang telah diserahkan oleh para pengumpul data.Tujuan dari pada editing adalah untuk mengurangi kesalahan atau kekurangan yang ada didalam daftar pertanyaan sudah diselesaikan sampai sejauh mungkin. 2) Coding

Coding adalah mengklasifikasikan jawaban-jawaban dari para responden ke dalam katagori-katagori. 3) Tabulating

Pekerjaan tabulating adalah pekerjaan membuat tabel.Jawaban-jawaban yang sudah diberi kode katagori jawaban kemudian dimasukkan dalam tabel (Cholid Narbuko, 2004: 154-155) b. Analisis Data

Analisis data dilakukan secara dekriptif dan analitik dengan menggunakan: 1) Analisis Univariat

Analisis Univariat merupakan penjelasan terhadap tiap variabel dari hasil penelitian. Analisis dari masing-masing dalam bentuk table distribusi frekuensi, Standar deviasi, mean, dan median dari tiap variabel seperti jenis kelamin, umur, lama bekerja, tinggi badan dan berat badan serta lama berdiri. Analisis data responden menggunakan analisis prosentase, sehingga penyajian dalam bentuk table dan distribusi. Rumus presentase adalah sebagai berikut :

Keterangan P

: Persentase (%)

X N a.

: Jumlah jawaban : Jumlah sampel (Budiarto, 2002) Analisis Bivariat

Untuk menganalisa hubungan antara lama mengetik terhadap resiko terjadinya carpal tunnel syindrome digunakan uji statistik man whitney, dengan taraf kepercayaan 95% dan derajat signifikan 0,05 Rumusan yang digunakan peneliti adalah:

Keterangan: : Besarnya chi square : frekuensi yang diperoleh berdasarkan data : frekuensi yang diharapkan Pengolahan data dalam penelitian ini menggunakan software program SPSS. Windows versi 15.00 dengan uji statistik wilxoson signed rank test dan man whitney. Batasan kemaknaan uji statistik adalah 0,05 (5%) bila dinilai lebih besar dari 0,05 maka tidak bermakna dan bila kurang dari 0,05 adalah bermakna.