Cncer de mama en la Etapa III

GENERALIDADES El cncer de mama en etapa III se caracteriza por una de las siguientes: 1. 2. 3. Un cncer primario que mide menos de 5 cm (2 pulgadas) y que hace que los ganglios linfticos axilares (axila) se adhieran unos a otros o a otras estructuras. Un cncer primario que mide ms de 5 cm (2 pulgadas) y que involucra en los ganglios linfticos axilares. Un cncer primario que se adhiere a la pared torcica o a la piel.

Al cncer de mama que se extiende a los ganglios linfticos, se le conoce comnmente como enfermedad de ndulos positivos. El tratamiento eficaz del cncer de mama en etapa III requiere de terapia local y sistmica. La terapia local comprende ciruga y/o radiacin y tiene como objetivo destruir cualquier clula cancerosa presente en las mamas o cerca de ellas. La terapia sistmica, tiene como fin destruir las clulas cancerosas en todo el cuerpo. sta puede incluir quimioterapia, terapia hormonal o terapia biolgica. La terapia sistmica puede administrarse antes de la ciruga, lo cual se conoce como terapia neocomplementaria. La siguiente es una informacin general del tratamiento para el cncer de mama en etapa III. El tratamiento de modalidades mltiples, el cual utiliza dos o ms tcnicas de tratamiento, es reconocido cada vez ms como un procedimiento importante porque aumenta las posibilidades de curacin de la paciente y prolonga su supervivencia. En algunos casos, participar en un ensayo clnico que utilice terapias nuevas e innovadoras, puede brindar el tratamiento ms prometedor. Las circunstancias particulares segn la situacin de cada paciente, pueden influir en la forma cmo se aplican estos principios generales de tratamiento. Deben tomarse muy en cuenta y compararse cuidadosamente los beneficios y riesgos potenciales de la atencin de modalidades mltiples, de la participacin en ensayos clnicos o del tratamiento normal. La informacin de este sitio de Internet, tiene el propsito de ayudar a educar a las pacientes en cuanto a sus opciones de tratamiento y tambin a facilitar un proceso mutuo o compartido de toma de decisiones con su onclogo. TERAPIA LOCAL: CIRUGA Y RADIACIN Tanto la ciruga como la radiacin se consideran como terapias locales, porque pueden tratar el cncer de mama y prevenir su reaparicin en el rea afectada y el rea circundante. Estas terapias, sin embargo, no pueden tratar el cncer que ya se ha expandido a otros puntos del cuerpo. Ciruga: En la actualidad, los mdicos recomiendan que las pacientes con cncer de mama en etapa III, se sometan a una extirpacin quirrgica del cncer primario de mamas. La ciruga para el cncer de mama en etapa III, puede realizarse a travs de una mastectoma o una tumorectoma. Una mastectoma implica la extirpacin de las mamas en su totalidad, mientras que una tumorectoma implica la extirpacin del cncer y una parte del tejido circundante. En vista de que la tumorectoma por s sola conlleva un ndice ms alto de reaparicin de cncer en comparacin con la mastectoma, las pacientes que optan por someterse a este procedimiento tambin son tratadas con radioterapia. Esta combinacin de tumorectoma y radioterapia se llama, terapia de conservacin de mamas.Estudios clnicos han demostrado que este tipo de terapia, en comparacin con la tumorectoma por s sola, conlleva un riesgo menor de reaparicin de cncer local. [1], [2] Se ha demostrado que la terapia de conservacin de mamas y la mastectoma, generan el mismo grado de supervivencia a largo plazo. [3] Las dos se consideran opciones aceptables para pacientes cuyo cncer de mama se encuentra en las primeras etapas. Algunas pacientes que en principio no son candidatas para la terapia de conservacin de mamas, pueden ser elegibles despus de someterse a quimioterapia. El tratamiento sistmico antes de la ciruga se llama terapia neocomplementaria. La quimioterapia neocomplementaria, es un tratamiento recomendado para algunas mujeres con cncer de mama en etapa III. Para obtener ms informacin, remtase a quimioterapia neocomplementaria.

La ciruga para el cncer de mama, en sus primeras etapas tambin puede implicar la evaluacin de ganglios linfticos axilares (axilas) para determinar la etapa de la enfermedad y averiguar si el cncer se ha expandido ms all de las mamas. Durante ms de 30 aos, la norma de prctica para conocer la etapa del cncer de mama, ha incluido la extirpacin de aproximadamente 10 a 25 ganglios linfticos axilares para ayudar a determinar si el cncer se ha expandido. Este procedimiento, llamado diseccin de los ganglios linfticos axilares, puede ser asociado con efectos secundarios crnicos que incluyen dolor, movimiento limitado del hombro, entumecimiento e inflamacin. Una nueva prueba para evaluar si el cncer se ha extendido a los ganglios linfticos se llama, biopsia del ganglio axilar centinela. La ventaja de este procedimiento, es que implica la extirpacin de un solo ganglio linftico, llamado el ganglio centinela, el cual es el primero en recoger el exceso de lquido que rodea al cncer. Antes de la ciruga, se inyecta tintura azul cerca del rea afectada por el cncer. La tintura drena desde la parte que contiene el cncer hacia los ganglios linfticos cercanos, a travs del ganglio centinela. El ganglio que contiene la tintura se extirpa durante la ciruga y se analiza con un microscopio, para determinar si el cncer se ha expandido. La biopsia del ganglio axilar centinela, se est convirtiendo en una prueba normal para determinar si el cncer se ha expandido a los ganglios linfticos axilares. [4] Las investigaciones ahora indican que, esta biopsia parece ser igual de eficaz que la diseccin del ganglio linftico axilar para determinar la propagacin del cncer a los ganglios linfticos. sta tambin tiene menos efectos secundarios en pacientes con cncer de mama en etapa II-III. [5] Para obtener informacin ms detallada, remtase a Ciruga para Cncer de Mama. Radioterapia: Se recomienda que las pacientes con cncer de mama en etapa III, a quienes se les ha practicado una tumorectoma (ciruga de conservacin de mamas), reciban tratamiento adicional con radioterapia. Incluir radioterapia reduce el riesgo de una reaparicin de cncer local y aumenta el grado de supervivencia. Tres estudios han demostrado que,complementar la mastectoma y la quimioterapia con radioterapia reduce las reapariciones de cncer y aumenta la supervivencia de las mujeres con cncer de mama en etapa II-III. Investigadores de Dinamarca informaron, en un estudio clnico que involucr a 1,708 mujeres con este tipo de cncer, una reduccin en la reaparicin local-regional, un aumento en la supervivencia y una mayor probabilidad de sobrevivir 10 aos o ms con la radioterapia (ver Tabla 1). [6] Tabla 1, incluir quimioterapia con radioterapia mejora la supervivencia miento del cncer de mama en sus primeras etapas. Quimioterapia ms radioterapia Quimioterapia sola Reaparicin local-regional Supervivencia a 10 aos 9% 54% 32% 45% 34% en el trata

Probabilidades de sobrevivir 10 aos o ms 48%

Investigadores canadienses informaron, que de 319 mujeres que padecen cncer de mama con ndulos positivos y que fueron escogidas al azar para ser tratadas con quimioterapia y radiacin o slo con quimioterapia, el 29% menos de pacientes murieron y las reapariciones de cncer se redujeron en un 33% al incluir el uso de radioterapia. [7] Por ltimo, investigadores de M.D. Anderson han informado que la radioterapia despus de la mastectoma en pacientes que padecen cncer de mama con ndulos positivos, parece reducir en gran medida el ndice de reapariciones locales-regionales. Estas conclusiones se basaron en el anlisis de los resultados de 5 ensayos clnicos en los que participaron 1,500 mujeres aproximadamente. Los resultados de 469 mujeres que recibieron radioterapia despus de una mastectoma, fueron comparados con los resultados de 1,031 mujeres que no recibieron radioterapia adicional despus de una mastectoma. Todas las pacientes fueron tratadas con quimioterapia a base de Adriamicina (doxorubicina). Las mujeres cuya propagacin de la enfermedad en los ganglios linfticos es mayor o que presentan clulas cancerosas cerca del borde del tejido extirpado quirrgicamente, parecen beneficiarse ms con la radiacin posterior a la mastectoma. [8] Tambin se ha demostrado, que la radioterapia beneficia a las mujeres post-menopusicas con cncer de mama en etapa II-III que reciben terapia hormonal. Las 1,375 mujeres que participaron en este estudio, fueron escogidas al azar para recibir terapia hormonal durante un solo ao (689) o terapia hormonal con

radioterapia post-operatoria en la pared torcica y en los ganglios linfticos regionales (686). Los resultados demostraron, una reduccin considerable en la reaparicin regional local y un aumento tanto en el grado de supervivencia sin tener la enfermedad como en el rango de supervivencia de 10 aos o ms en pacientes que recibieron radioterapia (ver Tabla 2). [9] Tabla 2, incluir terapia hormonal con radiacin mejora la supervivencia en el tratamiento del cncer de mama en sus primeras etapas. Terapia hormonal ms radiacin Terapia hormonal sola Reaparicin de cncer local-regional 8% Supervivencia sin la enfermedad Supervivencia a 10 aos   TERAPIA SISTMICA: QUIMIOTERAPIA, TERAPIA DIRIGIDA Y TERAPIA HORMONAL La terapia sistmica, es un tratamiento que tiene como objetivo destruir las clulas cancerosas en todo el cuerpo. Algunas pacientes con cncer de mama en etapa III, ya tienen pequeas cantidades de cncer que se han extendido fuera de las mamas y que la ciruga o la radiacin no alcanzan a tratar. Estas clulas cancerosas no pueden ser detectadas con ninguna de las pruebas disponibles actualmente. A estas clulas se les conoce con el nombre de micrometstasis. La presencia de micrometstasis, provoca la reaparicin del cncer de mama despus de un tratamiento local con ciruga y/o con radioterapia por s sola. Es necesario realizar un tratamiento sistmico eficaz para eliminar la presencia de micrometstasis en el cuerpo, para mejorar el perodo de supervivencia o el potencial de curacin de un paciente. Los ejemplos de terapias sistmicas utilizadas comnmente en el tratamiento de cncer de mama en etapa III incluyen: 30% 45% 35% 24% 36%

Quimioterapia Terapia dirigida

Terapia hormonal Adems, algunas pacientes que en principio no son candidatas para la terapia de conservacin de mamas, pueden ser elegibles para este tratamiento despus de someterse a quimioterapia. El tratamiento sistmico antes de la ciruga se llama terapia neocomplementaria. La quimioterapia neocomplementaria, es la terapia sistmica recomendada para muchas mujeres con cncer de mama en etapa III. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia se define como un tratamiento que implica el uso de frmacos para matar las clulas cancerosas. sta es una terapia complementaria normal para el tratamiento del cncer de mama en sus primeras etapas. La quimioterapia para el tratamiento de cncer puede consistir en un frmacos o en una combinacin de stos, los cuales pueden ser administrados va intravenosa o oral o con pastillas. Histricamente, la terapia sistmica ha sido administrada despus de la ciruga y se le conoce como terapia complementaria. Los ensayos clnicos han demostrado que la quimioterapia complementaria aumenta las posibilidades de supervivencia de las pacientes y reduce el riesgo de reaparicin de cncer, en comparacin con la terapia local sola para el tratamiento del cncer de mama en etapa III. [10] Opciones de quimioterapia: Existen muchos frmacos y combinaciones de frmacos (regmenes) para la quimioterapia. El rgimen compuesto de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracil ( CMF ), fu la primera combinacin normal utilizada para tratar a las pacientes con cncer de mama en sus primeras etapas y ha sido utilizado durante muchos aos. La quimioterapia CMF normalmente se administra en seis ciclos durante un perodo de cuatro a seis meses aproximadamente. [11] Las investigaciones demuestran que la inclusin del frmaco doxorubicina en la quimioterapia complementaria, aumenta la cifra de mujeres que pueden esperar sobrevivir sin evidencia de cncer, en comparacin con la quimioterapia combinada sin doxorubicina. [12] CAF (ciclofosfamida, doxorubicina y fluorouracil) y AC (doxorubicina y ciclofosfamida), tambin son considerados mtodos normales de quimioterapia para el tratamiento del cncer de mama en sus primeras etapas. Sin embargo, dichos mtodos generalmente estn asociados con ms efectos secundarios, a diferencia de CMF .

Taxanes: Se ha demostrado que los taxanes, son un tipo de frmacos para quimioterapia que aumentan el ndice de supervivencia sin cncer, en mujeres con cncer de mama en etapa II-III. [13] Taxotere (docetaxel), parece ser ms eficaz que paclitaxel en el tratamiento de pacientes con cncer de mama avanzado. [14] Los taxanes normalmente se combinan con quimioterapia AC. TAC: Segn los resultados de un ensayo clnico que se present en el Simposio de Cncer de Mama 2003 en San Antonio, las pacientes tratadas con TAC (Taxotere, doxorubicina, ciclofosfamida), viven ms tiempo y permanecen sin cncer durante un lapso ms prolongado, a diferencia de las que fueron tratadas con FAC (5-fluorouracil, doxorubicina, ciclofosfamida). En este ensayo participaron 1,500 mujeres que padecen cncer de mama con ndulos positivos en sus primeras etapas (etapas II-III) (ver Tabla 3). [15] Tabla 3, la quimioterapia a base de Taxotere (TAC), mejora el grado de supervivencia durante un rgimen estndar (FAC) TAC FAC Supervivencia sin cncer 75% 68% Supervivencia general 87% 81% En el 2004, la Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en ingls), aprob Taxotere para el tratamiento del cncer de mama en sus primeras etapas. [16] Quimioterapia de dosis densa: AC, TAC, CMF y otros regmenes de quimioterapia son normalmente administrados cada 3 semanas. La quimioterapia de dosis densa se refiere al tratamiento de quimioterapia que es administrado con mayor frecuencia. El tratamiento de dosis densa se administra cada 2 semanas, en vez del intervalo convencional de 3 semanas, para aumentar la cantidad total de quimioterapia utilizada para tratar el cncer. Los investigadores han informado que las pacientes que padecen cncer de mama con ndulos positivos y que se han sometido a la quimioterapia de dosis densa, viven ms tiempo sin reaparicin de cncer, en comparacin con las que fueron tratadas con la quimioterapia convencional. Las 2,005 pacientes que participaron en un estudio recibieron tratamiento de quimioterapia con doxorubicina, paclitaxel y ciclofosfamida cada tres semanas (tratamiento convencional) o cada dos semanas (dosis densa). A los cuatro aos, el 82% de las pacientes tratadas con terapia de dosis densa no padecan la enfermedad, en comparacin con el 75% de las que fueron tratadas con la quimioterapia convencional.[17] Quimioterapia neocomplementaria: La terapia neocomplementaria, es el tratamiento que se administra antes de la ciruga. El objetivo de la terapia neocomplementaria es tratar y reducir el cncer de manera inmediata, para aumentar las posibilidades de extirparlo completamente con ciruga. Una comisin de mdicos, llamada Consensus Conference Committee (Comisin de Conferencias para Consenso), ha publicado pautas de tratamiento que plantean que la quimioterapia neocomplementaria es la alternativa de tratamiento para pacientes con cncer de mama en etapa III y que merece ser tomada en cuenta en pacientes con cncer de mama en etapa IIA y IIB. [18] Las pautas de la comisin, se determinan haciendo una amplia revisin de los estudios clnicos que evaluaron la quimioterapia neocomplementaria en diferentes etapas del cncer de mama. Aunque actualmente se desconocen los beneficios a largo plazo de la quimioterapia neocomplementaria, los resultados de los ensayos clnicos claramente demuestran, que sta aumenta las posibilidades de que las pacientes puedan someterse a un tratamiento quirrgico de conservacin de mamas en vez de practicarse la mastectoma quirrgica. [19] Investigadores afiliados a National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, han informado que la terapia neocomplementaria que incluye el frmacoTaxotere, produce ms respuestas anticancerosas que la quimioterapia neocomplementaria sin Taxotere o quimioterapia neocomplementaria combinada con Taxotere complementario. Este ensayo involucr a ms de 2,000 mujeres que fueron escogidas al azar para recibir uno de los siguientes tratamientos:

AC neocomplementaria (doxorubicina ms ciclofosfamida) AC neocomplementaria ms Taxotere AC neocomplementaria ms Taxotere despus de la ciruga

Aproximadamente, el 91% de las pacientes tratadas con Taxotere antes de la ciruga tuvieron una respuesta anticancerosa, en comparacin con el 85% de las mujeres de los otros dos grupos. [20] TERAPIA DIRIGIDA La terapia dirigida, es la que est diseada para tratar solamente las clulas cancerosas y minimizar el dao a las clulas normales y saludables. Los tratamientos para cncer dirigidos a las clulas cancerosas, pueden ofrecer la ventaja reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y tambin mejores resultados. Los tratamientos convencionales para el cncer, como la quimioterapia y la radioterapia, no pueden distinguir la diferencia entre las clulas cancerosas y las saludables. Por consiguiente, las clulas saludables comnmente sufren daos en el proceso de tratamiento del cncer, lo cual da como resultado la aparicin de efectos secundarios. La quimioterapia daa las clulas que se dividen rpidamente, un rasgo caracterstico de las clulas cancerosas. En el proceso, las clulas saludables que tambin se dividen rpidamente, como los glbulos sanguneos y las clulas que revisten la boca y el tracto gastrointestinal, tambin sufren daos. La terapia de radiacin, mata algunas clulas saludables que se encuentran al paso de la radiacin o que estn cerca del cncer que est siendo tratado. Las tcnicas ms modernas de radioterapia pueden reducir este dao, pero no eliminarlo. El deterioro de las clulas saludables producto del tratamiento hacen que ste ocasione complicaciones o efectos secundarios.   stos pueden ser graves porque reducen la calidad de vida del paciente, ponen en peligro su capacidad para recibir el tratamiento prescrito completo, y a veces, limitan sus posibilidades de obtener resultados ptimos. Anticuerpos monoclonales: Los avances en la ciencia y la tecnologa han llevado al desarrollo de diversos tipos de terapias dirigidas. Los anticuerpos monoclonales, son un tipo de terapia dirigida que ha sido utilizada en el tratamiento del cncer de mama. Los anticuerpos monoclonales, estn compuestos por protenas que pueden ser fabricadas en el laboratorio y que estn diseadas para reconocer y unir protenas especficas que se presentan en grandes cantidades en la superficie de algunas clulas cancerosas. Esta accin de

unin promueve los beneficios anticancerosos al: Eliminar el estmulo de las clulas cancerosas para crecer y activar el sistema inmune para atacar y matar las clulas cancerosas a las que el cuerpo monoclonal est adherido.

Receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidrmico humano (HER2, por su sigla en ingls): Algunos tipos de cncer de mama tienen abundantes protenas llamadas HER2 en su superficie externa. Estos tipos de cncer se llaman HER2-positivos. Las protenas HER2 se unen exclusivamente con otras protenas que circulan en la sangre llamadas factores de crecimiento. Esta actividad de unin conduce a la replica y crecimiento incontrolados de las clulas cancerosas. Aproximadamente una de cada tres pacientes con cncer de mama tienen cncer del tipo HER2-positivo. [21] Herceptina: Herceptina (trastuzumab) es un anticuerpo monoclonal que se une a la protena HER2. Los resultados de un ensayo clnico importante sealan, que aadir Herceptina a la quimioterapia, mejora la supervivencia en pacientes con cncer de mama avanzado HER2-positivo. [22] Herceptina es el primer anticuerpo monoclonal que ser aprobado por la FDA para el tratamiento de cncer de mama avanzado. ste tambin est siendo evaluado para el tratamiento del cncer de mama en sus primeras etapas. Investigadores informaron a mediados del 2005, que las mujeres que padecen cncer de mama con ndulos positivos y que fueron tratadas con quimioterapia ms Herceptina, tuvieron un riesgo considerablemente menor de muerte o de reaparicin de cncer, comparadas con pacientes tratadas con quimioterapia sola. Los investigadores realizaron amplios ensayos clnicos que involucraron a 3,000 mujeres, que tuvieron ganglios linfticos positivos o de quienes se consider que estaban en alto riesgo a pesar de no habrseles propagado el cncer a los ganglios linfticos y quienes no haban recibido tratamientos anteriores de quimioterapia con antraciclina o taxane. Las pacientes recibieron el tratamiento de quimioterapia que consiste en doxorubicina y paclitaxel con o sin Herceptina. Despus de dos aos de tratamiento, los resultados sealaron que las mujeres que recibieron Herceptina tuvieron un riesgo menor de fallecer de un 33% en comparacin con las que recibieron quimioterapia sola.

Adems, el ndice de reaparicin de cncer se redujo en un 52% en pacientes tratadas con Herceptina. [23] TERAPIA HORMONAL La terapia hormonal implica la reduccin del nivel de estrgenos en el cuerpo. El estrgeno es una hormona femenina importante producida por los ovarios y las glndulas adrenales. sta realiza muchas funciones importantes en el cuerpo, incluyendo el desarrollo de los rganos sexuales femeninos en la pubertad, la preparacin de los senos y el tero para el embarazo en la adultez y la conservacin de la salud cardiovascular y sea. Sin esta hormona, el cuerpo femenino no puede mantener el embarazo y es susceptible a las enfermedades cardacas y la osteoporosis. El estrgeno tambin puede causar la aparicin de algunos tipos de cncer. Las mamas, el tero y otros rganos femeninos estn compuestos por clulas que son estimuladas para crecer cuando son expuestas a esta hormona. Estas clulas tienen receptores de estrgeno en su superficie. El estrgeno que circula en la sangre se une a estos receptores y estimula las actividades relacionadas al crecimiento en la clula. Cuando las clulas que tienen receptores de estrgeno se vuelven cancerosas, la exposicin a esta hormona aumenta la aparicin del cncer. A las clulas cancerosas que tienen receptores de estrgeno se les conoce como cnceres receptores de estrgeno-positivos (RE-positivos). El crecimiento de las clulas del cncer de mama RE-positivo, se puede evitar o aminorar reduciendo la exposicin a esta hormona. Este es el objetivo de la terapia hormonal para el cncer de mama. Sin embargo, una reduccin en los niveles de estrgeno tambin puede tener como resultado efectos secundarios porque esta hormona es necesaria para funciones corporales importantes como el crecimiento seo y la salud cardiovascular. Niveles ms bajos de estrgeno conducen a una menor densidad sea y a enfermedades cardiacas. La terapia hormonal parece beneficiar a todas las mujeres con cncer de mama en sus primeras etapas. Las terapias hormonales que han sido investigadas en el tratamiento del cncer de mama en sus

primeras etapas son: Tamoxifen. Frmacos anti-aromatasa Adems, existe evidencia de que las pacientes que han sido tratadas con tamoxifen durante un perodo de entre dos y cinco aos, pueden beneficiarse al cambiar a un frmaco anti-aromatasa. [24], [25]  Tamoxifen para el cncer de mama en sus primeras etapas Los resultados de diversos estudios clnicos sealan que el tratamiento hormonal con tamoxifen, ya sea solo [26] o en combinacin con quimioterapia [27], [28], [29], [30] puede reducir el ndice de reaparicin de cncer y mejorar el grado de supervivencia en mujeres con cncer de mama RE-positivo. Las pacientes con cncer de mama RE-estado-desconocido tambin pueden beneficiarse, pero el tamoxifen no parece ser un tratamiento beneficioso para las que tienen cncer de mama RE-negativo. Sin embargo, las mujeres con RE-negativo tienen un mayor riesgo de desarrollar un cncer en el otro seno y es posible que quieran averiguar ms acerca de la prevencin del cncer de mama con el uso de tratamiento hormonal. [31] Actualmente se recomienda que las pacientes reciban tamoxifen durante 5 aos. Frmacos anti-aromatasa para cncer de mama en sus primeras etapas Se ha demostrado que los frmacos anti-aromatasa, brindan mayor reduccin en el riesgo de reaparicin de cncer y parecen producir menos efectos secundarios que la tamoxifen. Los frmacos anti-aromatasa que estn aprobad os para el cncer de mama en sus primeras etapas incluyen: Arimidex (anastrazole) y Femara (letrozole). Uno de los estudios ms notables diseado para evaluar el uso de un frmaco anti-aromatasa en el manejo del cncer de mama en sus primeras etapas, fue el ensayo clnico Arimidex, Tamoxifen por s solo o en combinacin (ATAC, por su sigla en ingls). En este ensayo clnico, ms de 9,000 mujeres postmenopusicas con RE-positivo o estado de receptor desconocido, cncer de mama en sus primeras etapas, fueron tratadas con Arimidex, tamoxifen, o los dos frmacos como terapia complementaria durante cinco aos. Los resultados fueron comparados posteriormente de manera directa. Despus de

dos aos y medio de tratamiento, las pacientes tratadas con el frmaco anti-aromatasa Arimidex, experimentaron una disminucin del 17% en el riesgo de reaparicin de cncer, en comparacin con las que fueron tratadas con tamoxifen. [32] Despus de 4 aos de tratamiento, las mujeres con RE-positivo y RE-estado desconocido que fueron tratadas con Arimidex ,tenan ms probabilidades de vivir sin reaparicin de cncer, en comparacin con aqullas que fueron tratadas con tamoxifen. Adems, el ndice de cncer de mama en el seno opuesto, se redujo a la mitad en pacientes tratadas con Arimidex, en comparacin con las que fueron tratadas con tamoxifen. Las mujeres tratadas con tamoxifen tenan ms probabilidades de desarrollar cncer uterino, sangrado vaginal, derrame cerebral, cogulos sanguneos y rubores en la cara, mientras que las que fueron tratadas con Arimidex presentaron ms problemas musculoesqueletales y fracturas seas. [33] Deben las pacientes cambiar de tamoxifen a un frmaco anti-aromatasa? En vista de que los agentes anti-aromatasa parecen ser superiores al tamoxifen, los mdicos han dirigido ensayos clnicos para determinar si las pacientes a las que se les administra este medicamento deben cambiar a un frmaco anti-aromatasa. Se ha demostrado que Arimidex brinda beneficios despus de suministrar tamoxifen en el tratamiento de mujeres con cncer de mama en sus primeras etapas. Se estn llevando a cabo investigaciones para comparar directamente las opciones posteriores a la aplicacin de tamoxifen y determinar cul tratamiento brinda los mejores resultados. Tambin se ha demostrado que cambiar de este frmaco a Arimidex reduce la reaparicin de cncer. Un estudio evalu a ms de 400 mujeres postmenopusicas con cncer de mama RE-positivo, que ya haban sido tratadas con tamoxifen por lo menos durante dos aos. Las pacientes continuaron con este medicamento hasta por cinco aos o cambiaron a Arimidex durante un perodo de tiempo similar. [34]Las que cambiaron a Arimidex tuvieron un 60% menos de reapariciones de cncer, en comparacin con aqullas a quienes se les continu aplicando tamoxifen. Durante cunto tiempo deben las pacientes recibir la terapia hormonal? Tamoxifen ha sido el frmaco normal para la terapia hormonal. ste normalmente se administra durante 5 aos. Se estn llevando a cabo investigaciones para determinar si las pacientes se pueden beneficiar de recibir terapia hormonal durante un perodo mayor a los cinco aos. Se ha demostrado, que Femara ofrece un menor riesgo de muerte y de reaparicin de cncer cuando se utiliza despus de utilizar tamoxifen durante cinco aos. Ms de 5,000 mujeres postmenopusicas, que haban completado cinco aos de tratamiento con tamoxifen, participaron en un ensayo clnico para evaluar Femara. Aproximadamente la mitad de stas recibi Femara y la otra mitad recibi un placebo (sustancia inactiva). En general, el tratamiento con Femara redujo en un 40% el riesgo de reaparicin de cncer. Las mujeres que padecen la enfermedad con ndulos positivos y que fueron tratadas con este medicamento, tuvieron un 39% menos de riesgo de muerte en comparacin con las que recibieron un placebo. Aproximadamente el 5% de las pacientes que fueron tratadas con Femara, experimentaron una calidad de vida reducida en comparacin con aqullas que fueron tratadas con un placebo. Esto incluy una reduccin en la funcin fsica (6%), aumento del dolor (5%) y menos vitalidad (5%). Sin embargo, una gran parte de las pacientes consideraron que vala la pena sobrellevar los efectos secundarios dado el menor riesgo de que el cncer reapareciera. Este ensay se cancel de forma prematura en vista de los beneficios obvios del tratamiento con Femara, en comparacin con el placebo. [35] Cul es la secuencia ptima de la terapia? El ritmo o secuencia de la terapia pueden ser importantes. Un amplio estudio clnico, ha abordado el asunto sobre si la radioterapia debera aplicarse antes o despus de la quimioterapia posterior al tratamiento con ciruga de conservacin de mamas. Despus de la ciruga de conservacin de mamas, el 50% de las pacientes que participaron en este estudio fueron tratadas con quimioterapia seguida de radiacin y el otro 50% fue tratada con radiacin seguida de quimioterapia. Las mujeres tratadas con quimioterapia seguida de radiacin tuvieron ms probabilidades de vivir cinco aos o ms despus del tratamiento, en comparacin con las que fueron tratadas con radiacin seguida de quimioterapia. Las que primero recibieron quimioterapia, sobrevivieron ms tiempo porque tuvieron menos probabilidades de

experimentar reaparicin sistmica del cncer que presentaban. Sin embargo, aqullas que recibieron primero radiacin, tuvieron menos probabilidades de sufrir una reaparicin local del cncer.[36] Es mucho ms fcil tratar la reaparicin local de cncer que tratar la reaparicin sistmica del mismo. Esto puede explicar por qu en las pacientes tratadas con quimioterapia seguida de radiacin, su grado de supervivencia mejor, en comparacin con las que fueron tratadas con radiacin seguida de quimioterapia. Una explicacin adicional, es que aplicar radioterapia antes del tratamiento de quimioterapia para la enfermedad sistmica puede afectar negativamente la capacidad del mdico para aplicar quimioterapia. Aunque la secuencia de tratamientos se est sometiendo a continua evaluacin, los datos actuales sugieren que el tratamiento estndar del cncer de mama en sus primeras etapas, fuera del contexto de un estudio clnico, debe incluir primero una ciruga definitiva, seguida primero de quimioterapia sistmica y, finalmente, de radiacin. La terapia hormonal se puede empezar durante o despus de la radioterapia. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO El desarrollo de tratamientos ms eficaces para el cncer requiere, que se evalen terapias nuevas e innovadoras en pacientes con cncer. Los ensayos clnicos son estudios que evalan la eficacia de frmacos nuevos o estrategias de tratamiento. Los futuros avances en el tratamiento del cncer de mama en etapa III, sern el resultado de la continua evaluacin de tratamientos nuevos en ensayos clnicos. Participar en un ensayo clnico, puede ofrecer a las pacientes acceso a mejores tratamientos y lograr avances sobre el conocimiento existente acerca del tratamiento de este tipo de cncer. Las mujeres que estn interesadas en participar en un ensayo clnico, deben hablar sobre los riesgos y beneficios de ste con su mdico. Las reas de investigacin activa dirigida a mejorar el tratamiento del cncer de mama en etapa III incluyen las siguientes:

Nuevos frmacos para terapia hormonal Avances en radioterapia

Braquiterapia Radiacin fuerte

Nuevos frmacos para terapia hormonal Diversas terapias hormonales recientes, llamadas frmacos anti-aromatasa, han mostrado ser superiores al que una vez fuera el frmaco tamoxifen de terapia hormonal normal para el tratamiento de pacientes con cncer de mama RE-positivo. [37], [38] Los frmacos anti-aromatasa tambin parecen estar asociados con menos efectos secundarios. [39] stos son una especie de frmacos hormonales, que funcionan inhibiendo la formacin de estrgeno en el cuerpo. La aromatasa, es la enzima (protena) que inicia el proceso a travs del cual las hormonas del cuerpo se convierten en estrgeno. Los frmacos anti-aromatasa funcionan inhibiendo la aromatasa. Esta actividad bloquea la conversin de estrgenos en su forma activa y reduce los niveles de estrgeno activo en el cuerpo. Por su parte, el tamoxifen bloquea esta hormona y evita que sta entre en una clula, unindose directamente a los receptores de estrgeno de sta. Nuevas pruebas de radiacin Braquiterapia: Los avances en la radioterapia han conllevado al desarrollo de una alternativa para la radioterapia de rayos externos (EBRT, por su sigla en ingls) llamada braquiterapia. La braquiterapia, es una tcnica para aplicar radiacin internamente, implantando un material radiactivo directamente en el rea afectada por el cncer o cerca de sta. La braquiterapia no implica visitas diarias a un centro de radiacin, porque los implantes (tambin llamados semillas) quedan dentro del cuerpo durante el lapso del tratamiento. Adems, el tiempo total de aplicacin, o la exposicin a la radiacin, se reduce con la braquiterapia (varios das), en comparacin con la radioterapia estndar de rayos externos (varias semanas). Un ensayo clnico publicado en el Journal of the National Cancer Institute, demuestra que la braquiterapia parece ser igual de eficaz y ms conveniente que la EBRT en pacientes con cncer de mama en sus primeras etapas. Tras cinco aos de haber administrado braquiterapia a 199 mujeres con cncer de mama en sus primeras etapas, el 1% de las pacientes tuvo una reaparicin local de cncer y el 1% tuvo una reaparicin regional. La propagacin del cncer a sitios distantes del cuerpo se presento en el 5% de

las pacientes y el 3% de stas aproximadamente, ya haban muerto de cncer de mama. Estos resultados fueron parecidos a los datos de un grupo similar de mujeres que se sometieron a EBRT. [40] Radioterapia fuerte: La radioterapia normal seguida de una tumorectoma consiste en administrar una dosis limitada de radiacin (50 Gy) a toda la parte afectada de las mamas. Mientras este tratamiento conlleva a resultados a largo plazo similares a los de la mastectoma, las mujeres menores de 50 aos experimentan ndices ms altos de reapariciones locales despus de este rgimen de tratamiento, en comparacin con sus contrapartes mayores. Los investigadores han formulado la teora de que una aplicacin adicional de radiacin dirigida solamente al rea de donde el cncer fue extirpado, podra reducir los ndices de reapariciones locales, en especial para pacientes ms jvenes. La Organizacin Europea de Investigacin y Tratamiento del Cncer, ha informado que una dosis adicional de radiacin al sitio donde se extirp el cncer reduce en casi un 50% la reaparicin local en mujeres con cncer de mama en etapa I II. Las 5,318 mujeres que participaron en este ensayo se haban sometido a una tumorectoma seguida de una dosis estndar de radiacin. Casi a la mitad de las pacientes se les aplic una pequea dosis adicional de radiacin en el rea donde se haba localizado el cncer. La otra mitad, por otro lado, no recibi tratamiento adicional. Los investigadores le dieron seguimiento a estas mujeres durante un tiempo promedio de 5.2 aos. Las mujeres menores de 40 aos y las que tenan esta edad, presentaron los mayores beneficios; en este grupo, las reapariciones locales se dieron solamente en el 10.2% de pacientes que recibieron radiacin adicional, en comparacin con el 19.5% de las que recibieron tratamiento estndar. Los ndices totales de supervivencia y el desarrollo de metstasis distantes fueron similares en mujeres que recibieron tanto una aplicacin adicional de radiacin como una terapia normal. Los efectos secundarios que incluyeron resultados cosmticos y fibrosis (formacin de tejido cicatricial), no fueron afectados por la radiacin adicional. [41]