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Seccin I

Tumores del esfago

M. Pellis Urquiza y M. Ponce Romero

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Los tumores esofgicos constituyen lesiones benignas o malignas que habitualmente se manifiestan como masas endoluminares que pueden condicionar reduccin de la luz esofgica as como invasin de estructuras mediastnicas. Entre los tumores benignos se encuentran el papiloma escamoso, los adenomas esofgicos, los plipos fibrovasculares de origen epitelial, los tumores vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal. Los tumores esofgicos malignos ms frecuentes (95%) son el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso. Adems, tambin existen tumores malignos no epiteliales como el leiomiosarcoma, el sarcoma de Kaposi, el tumor de clulas pequeas, el linfoma y el melanoma. Por ltimo, en el esfago tambin pueden asentar tumores metastsicos (mamario, pulmonar y melanoma). Dada su prevalencia, este Captulo se centrar en los tumores malignos primarios y, ms concretamente, en el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso esofgico. El cncer de esfago es el cuarto tumor ms frecuente del aparato digestivo. En los ltimos aos se ha producido un cambio epidemiolgico, de tal forma que ha disminuido la incidencia del carcinoma escamoso y, paralelamente, ha aumentando la del adenocarcinoma. Ambos tipos histolgicos representan 2 enfermedades independientes con diferencias en su epidemiologa, patogena, biologa tumoral y evolucin, lo que ha comportado su separacin en la ltima versin de la clasificacin TNM (tabla 6-1). El carcinoma escamoso de esfago se suele localizar en el tercio medio mientras que el adenocarcinoma es ms frecuente en el esfago distal y en la unin esofagogstrica. La implicacin de los factores hereditarios en la patognesis del cncer de esfago es incierta. Con independencia de su histologa, el 50-60% de los cnceres de esfago se diagnostican cuando la enfermedad es localmente avanzada o metastsica, por lo que su pronstico es malo.

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CLNICA
Los tumores de esfago producen inicialmente escasas manifestaciones clnicas. El sntoma inicial ms frecuente es la disfagia, que suele ser rpidamente progresiva y lgica, tanto a slidos como a lquidos. Este sntoma es consecuencia de la reduccin del calibre de la luz esofgica y puede ocasionar episodios de impactacin alimentaria y regurgitacin. Otras manifestaciones clnicas incluyen odinofagia, anorexia y prdida de peso y, con menor frecuencia, tos, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva. El dolor retrosternal y referido a la regin dorsal suele indicar invasin mediastnica. Las complicaciones tardas se deben a la invasin de rganos vecinos o a la presencia de metstasis, que suelen afectar a los

I. Esfago

Tabla 6-1 Estadificacin TNM del cncer de esfago

T: tumor primario Tx: no puede ser evaluado T0: no evidencia de tumor primario Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva) T1: tumor invade la lmina propia, muscularis mucosae o submucosa T1a: tumor invade la lmina propia o muscularis mucosae T1b: tumor invade la submucosa T2: tumor invade muscularis propia T3: tumor invade adventicia T4: tumor invade estructuras adyacentes T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta, cuerpo vertebral, trquea, etc. N: ganglios linfticos regionales Nx: no pueden ser evaluados N0: no metstasis en ganglios linfticos regionales N1: metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales N2: metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales N3: metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales M: metstasis a distancia M0: no metstasis a distancia M1: metstasis a distancia G: grado histolgico Gx: no puede ser evaluado G1: bien diferenciado G2: moderadamente diferenciado G3: pobremente diferenciado G4: indiferenciado

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Estadios para el carcinoma escamoso de esfago Estadio

0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV

T
Tis (DAG) T1 T1 T2-3 T2-3 T2-3 T2-3 T1-2 T1-2 T3 T4a T3 T4a T4b Cualquier Cualquier

N
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N1 N0 N2 N1-2 Cualquier N3 Cualquier

M
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Grado
1, x 1, x 2, 3 1, x 1, x 2, 3 02-mar Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier

Localizacin tumoral
Cualquier Cualquier Cualquier Bajo, x Alto, medio Bajo, x Alto, medio Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier

DAG: displasia de alto grado.

Tumores del esfago

ganglios linfticos, los pulmones y el hgado. Una de las complicaciones ms importante es la fstula esofagotraqueal, que produce tos, dolor torcico, disnea, hemoptisis y neumona por aspiracin. Suele ser una complicacin tarda y poco frecuente (4-5% de los casos), que comporta un mal pronstico a corto plazo.

DIAGNSTICO (fig. 6-1)

La secuencia diagnstica pasa primero por la identificacin del tumor esofgico para, posteriormente, tipificar su naturaleza y plantear el diagnstico diferencial. Una vez establecido el diagnstico, en los tumores malignos debe efectuarse un estudio de extensin o estadificacin que determinar el pronstico (tabla 6-1 y fig. 6-2) y, en consecuencia, la planificacin teraputica. El diagnstico inicial se establece habitualmente mediante una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias para estudio anatomopatolgico. La radiologa con bario puede sugerir la presencia de un tumor esofgico aunque no permite distinguir entre tumores benignos y malignos. Esta ltima exploracin es especialmente til para valorar la extensin en los tumores estenosantes y para identificar fstulas, perforaciones y abscesos. Habitualmente, el estudio de extensin del cncer de esfago comienza con la realizacin de una tomografa computarizada (TC) toracoabdominal. Esta exploracin tiene un valor limitado en la estadificacin locorregional, con una precisin diagnstica que vara entre el 50 y el 90%, pero es muy til en la deteccin de metstasis a distancia, con una sensibilidad y especificidad del 53 y el 91%, respectivamente. Su precisin diagnstica es menor en las metstasis de pequeo tamao, sobre todo en las peritoneales. En ausencia de metstasis, la siguiente exploracin que se debe realizar es la ultrasonografa endoscpica (USE), la cual permite una estadificacin locorregional ms precisa: fundamental para seleccionar a los pacientes candidatos a ciruga. La USE permite la

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Estadios para el adenocarcinoma de esfago y la unin esofagogstrica Estadio

0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV

T
Tis (DAG) T1 T1 T2 T2 T3 T1-2 T1-2 T3 T4a T3 T4a T4b Cualquier Cualquier

N
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N1 N0 N2 N1-2 Cualquier N3 Cualquier

M
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Grado
1, x 1-2, x 3 1-2, x 3 Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier Cualquier

I. Esfago

Paciente con sospecha clnica de tumor esofgico (A)

Endoscopia digestiva alta + biopsias

Paciente sin tumor esofgico

No

Tumor identificado?
S

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Continuar evaluacin diagnstica basada en la sintomatologa del paciente

Tumor benigno?
No

Valorar necesidad de completar estudio y/o tratamiento

Paciente con tumor esofgico maligno

Iniciar estadificacin

Ir a fig. 6-2

(A) Los sntomas de alarma que hacen sospechar la existencia de un tumor esofgico son disfagia, odinofagia, sndrome constitucional, etc.

Figura 6-1. Algoritmo diagnstico de los tumores esofgicos. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; TBC: tuberculosis.

visualizacin de la pared esofgica como una estructura de 5 capas concntricas, con una excelente correlacin con la estructura histolgica. La precisin diagnstica para la estadificacin T y N es del 85 y del 73% respectivamente: muy superior a la obtenida por TC. Para conseguir explorar los tumores estenosantes conviene utilizar una sonda de ecoendoscopia introducida sobre una gua o realizar una dilatacin esofgica previa. En el caso de cnceres precoces superficiales, se pueden utilizar minisondas con transductores de 20 MHz que permiten distinguir 9 capas y as diferenciar los tumores que tan slo afectan a la mucosa (T1m) de los que afectan a la submucosa superficial (T1sm) (fig. 6-3). Sin embargo, para tener un buen rendimiento con este sistema es necesaria una gran experiencia por lo que cada vez ms se utiliza la reseccin mucosa (mucosectoma) como tcnica intermedia para conseguir el estudio de extensin de estos tumores superficiales. Finalmente, la utilizacin de la puncin guiada por USE permite obtener material citolgico para comprobar la posible afectacin ganglionar o la invasin de estructuras vecinas. La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene una precisin diagnstica baja para la estadificacin locorregional, particularmente para la evaluacin de adenopatas, donde la sensibilidad y especificidad alcanza el 57 y el 85% respectivamente, pero es muy sensible para detectar enfermedad metastsica. En la actualidad hay pocos datos disponibles

Tumores del esfago

Paciente con cncer de esfago

TC toracoabdominal

Metstasis?
No

Tratamiento paliativo (A)

USE para estadificacin locorregional

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Tumor potencialmente resecable?

S

No

Tratamiento paliativo (A)

Reseccin ( QT-RT) Valorar PET/laparoscopia previa

(A) El tratamiento paliativo del cncer de esfago metastsico o irresecable puede incluir medidas no invasivas (RT QT) y medidas invasivas (tcnicas endoscpicas) que se emplearn de forma individualizada segn las condiciones de cada paciente.

Figura 6-2. Algoritmo de la estadificacin del cncer de esfago. TC: tomografa computarizada; USE: ultrasonografa endoscpica; QT-RT: quimiorradioterapia; PET: tomografa por emisin de positrones.

Tis m1 m2

T1a m3 sm1

T1b sm2 sm3 Epitelio Lmina propia Muscularis mucosae Submucosa Muscularis propia

Figura 6-3. Subclasificacin de la profundidad de las capas en los cnceres de esfago precoces. De Westerterp et al, Virchows Arch. 2005;446:497-504.

I. Esfago

acerca de la utilidad del mtodo conjunto PET/TC en el cncer de esfago, pudiendo ser de especial utilidad en la reestadificacin de los pacientes tras el tratamiento neoadyuvante. La broncoscopia con toma de biopsias y citologa puede ser de utilidad en los pacientes con tumores localmente avanzados no metastsicos localizados en o por encima de la carina, puesto que permite valorar la compresin o la invasin traqueobronquial por la neoplasia esofgica. Este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapia fotodinmica, ya que la afectacin tumoral del bronquio izquierdo impide aplicar estos tratamientos por el riesgo de inducir fstulas. La laparoscopia preoperatoria permite detectar implantes tumorales (fundamentalmente hepticos y peritoneales) sobre todo en pacientes con cncer de esfago distal o de la unin esofagogstrica, que desestimaran el tratamiento quirrgico.

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PRonstico
La mitad de los pacientes diagnosticados de cncer de esfago presentan metstasis a distancia o tumores irresecables en el momento del diagnstico. De los pacientes candidatos a ciruga, slo un 13-20% presenta un estadio I, mientras que el 40-54% presenta un estadio III. La supervivencia global de esta neoplasia es pobre, siendo a los 5 aos del 50-80% en los estadios I, y del 10-15% en los estadios III. Los pacientes con enfermedad metastsica (estadio IV) presentan una supervivencia media menor a un ao. Adems del estadio tumoral, un anlisis multivariado sugiere que una prdida del 10% de la masa corporal, la presencia de disfagia, los tumores grandes, la edad avanzada, y la presencia de micrometstasis linfticas (detectadas por immunohistoqumica) son factores predictores independientes de mal pronstico.

TRATAMIENTO (fig. 6-4)

El nico tratamiento potencialmente curativo es la reseccin tumoral, habitualmente quirrgica, pero su complejidad y su alta morbimortalidad limitan su indicacin a pacientes en estadios precoces, con enfermedad localizada en el esfago. La mayora de los pacientes presentarn una enfermedad avanzada y sern subsidiarios de tratamiento paliativo con quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT), as como otras medidas encaminadas a aliviar la disfagia. El tratamiento paliativo tambin est indicado en pacientes con tumores esofgicos considerados resecables pero en los que el estado general y/o cardiorrespiratorio del paciente no permite la ciruga. As, los tumores superficiales (T1-T2 N0 M0) son subsidiarios de tratamiento quirrgico. Por el contrario, los tumores localmente avanzados, es decir aquellos que afectan a la adventicia (T3), superan la pared del esfago (T4) o presentan adenopatas locorregionales, son candidatos a terapia neoadyuvante (QT-RT) con el objetivo de reducir el tamao tumoral y, posteriormente, intentar una ciruga radical.

Tratamiento con intencin curativa

El nico tratamiento con intencin curativa es aquel en el que se consigue la reseccin tumoral. En la mayora de los casos se realiza mediante esofaguectoma. En los ltimos aos se han desarrollado, con buenos resultados, tcnicas endoscpicas (mucosectoma y terapia fotodinmica) para el tratamiento de tumores de esfago superficiales.

Tumores del esfago

Paciente con cncer de esfago

Estadificacin TNM

Cncer superficial? (T1m, T1sm1) No

S Mucosectoma endoscpica

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Cncer localizado? (T1-T2, N0 M0) No Cncer localmente avanzado? (T3-T4a, N1-2 M0) No Paciente con cncer irresecable y/o metastsico Tratamiento paliativo S Esofaguectoma

QT-RT neoadyuvante + ciruga

Figura 6-4. Tratamiento del cncer de esfago. QT-RT: quimiorradioterapia.

Ciruga
Un 30-40% de los pacientes con cncer de esfago tiene una enfermedad potencialmente resecable en el momento del diagnstico. La tcnica quirrgica habitual es la esofaguectoma y la reconstruccin mediante interposicin gstrica o de un asa intestinal (yeyunal o colnica). Esta intervencin puede realizarse por va transtorcica derecha o transhiatal. El abordaje transtorcico derecho combina laparotoma y toracotoma derecha, y desemboca en una anastomosis esofagogstrica situada en el trax superior (tcnica de Ivor-Lewis) o en la zona cervical (tcnica de 3 campos). Esta tcnica permite una mejor visualizacin y diseccin de los ganglios linfticos locorregionales pero se asocia a una mayor tasa de complicaciones cardiopulmonares y a dificultades en caso de dehiscencia de sutura. El abordaje transhiatal emplea la laparotoma con diseccin por arrancamiento del esfago torcico y desemboca en una anastomosis situada en la zona cervical. Con independencia del abordaje, la esofaguectoma es una intervencin tcnicamente difcil y asociada a una elevada morbimortalidad que es menor cuando se realiza en centros con experiencia, en

I. Esfago

los que se efecta un mayor volumen de intervenciones. Estudios recientes multicntricos y aleatorizados demuestran una tasa de resecabilidad del 59%; de complicaciones perioperatorias (cardiopulmonares, infecciones y dehiscencia de sutura) de hasta un 40%, y una mortalidad intraoperatoria del 4-10%. No existe consenso acerca de la extensin de la linfadenectoma.

Tratamiento neoadyuvante
Consiste en la realizacin de QT y/o RT previa a la reseccin quirrgica. La RT aislada (de 2.000 a 4.000 cGy) no mejora la supervivencia y los estudios que han evaluado la QT neoadyuvante (epirrunicina, cisplatino y fluorouracilo) presentan resultados contradictorios, con datos especialmente favorables para el adenocarcinoma. Por el contrario, se han obtenido mejores resultados con la combinacin de QT-RT y, a pesar de la falta de evidencia cientfica definitiva sobre el beneficio real en trminos de supervivencia, se ha generalizado su uso y su indicacin principal es para pacientes con cnceres de esfago en estadios IIb y III, en especial si se trata de un adenocarcinoma. Este tratamiento combinado logra disminuir el tamao tumoral y mejorar el estadio prequirrgico, resultando en una mayor tasa de resecciones completas.

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Tcnicas endoscpicas
La reseccin endoscpica (mucosectoma) es una opcin de tratamiento potencialmente curativa para tumores de esfago superficiales intramucosos que no sobrepasan la muscular propia, as como una alternativa a la ciruga en los tumores que penetran hasta el tercio superior de la submucosa. La mucosectoma consiste en la extirpacin endoscpica de reas ms o menos extensas de la mucosa, y se puede hacer con diferentes tcnicas. Actualmente, la tcnica ms empleada es la mucosectoma con bandas elsticas que consiste en succinar la mucosa, colocar una banda elstica y resecar el seudoplipo generado con un asa de polipectoma. Se trata de un mtodo tcnicamente fcil de realizar que permite resecar en un slo fragmento lesiones < 15 mm. Puede ser curativa si la lesin est totalmente incluida en la zona extirpada y afecta a la mucosa o a la submucosa superficial. En el caso del adenocarcinoma asociado al esfago de Barrett, la reseccin endoscpica del tumor se debe asociar a una erradicacin completa del resto del epitelio metaplsico. Esta erradicacin se puede hacer con varios mtodos, siendo la radiofrecuencia con el sistema HALO la tcnica ms novedosa, de fcil aplicacin y con resultados prometedores.

Tratamiento paliativo
El tratamiento paliativo est indicado en el cncer de esfago irresecable y/o metastsico. Pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante el control de la enfermedad local, el alivio de la disfagia y el dolor, y la prevencin de la hemorragia. Para el tratamiento paliativo pueden utilizarse tcnicas invasivas o no, siendo lo ms ptimo la integracin de diferentes modalidades teraputicas de manera secuencial o combinada.

Tcnicas paliativas no invasivas

La RT aislada ha demostrado ser una alternativa de tratamiento vlido en pacientes con carcinoma escamoso de esfago no candidatos a ciruga. Una revisin de series no controla-

Tumores del esfago

das de pacientes tratados con RT (dosis total de 2.000 a 6.800 Gy) demostr que presentaban una supervivencia a los 5 aos similar a la que hubiesen presentando con el tratamiento quirrgico. La principal ventaja de la RT es que evita los riesgos quirrgicos. Sin embargo, esta estrategia no es eficaz para reducir los sntomas (disfagia y odinofagia) y se asocia a la aparicin de complicaciones locales graves, como las fstulas esofagotraqueales. La asociacin de QT a la RT es actualmente el tratamiento no quirrgico estndar para pacientes con cncer de esfago no resecable. Sus resultados son mejores que los de la RT aislada: consigue paliar la disfagia de manera sostenida en la mayora de los pacientes, y logra mejorar la supervivencia en el 25%. Por ltimo, aunque se utiliza con frecuencia, la QT-RT tras la ciruga en pacientes con mrgenes de reseccin afectados no ha demostrado de manera fehaciente su efecto beneficioso.

Tcnicas paliativas invasivas

La tcnicas endoscpicas pretenden mejorar la calidad de vida al aliviar la disfagia sin modificar la supervivencia ya que sta depende del estado general del paciente, las enfermedades asociadas y las complicaciones que condicionan el crecimiento del tumor. Incluyen diferentes modalidades como dilatacin, termo y electrocoagulacin, inyeccin de sustancias, ablacin con lser y colocacin de prtesis esofgicas. En general estn indicadas en pacientes sintomticos no candidatos a QT-RT, en aquellos que no la toleran o en los que presentan sntomas recurrentes a pesar de dicho tratamiento. La colocacin de prtesis esofgicas es la tcnica ms empleada y con mejores resultados. Se emplean para paliar la disfagia en caso de tumores estenosantes, as como para el tratamiento de las fstulas traqueoesofgicas (habitualmente asociado a prtesis traqueales). Se utilizan prtesis metlicas autoexpandibles que pueden estar o no recubiertas. Las recubiertas muestran la ventaja de presentar un menor riesgo de migracin; dificultan el crecimiento tumoral hacia su interior y facilitan el cierre de las fstulas traqueoesofgicas. Las complicaciones a medio o largo plazo son la aspiracin traqueobronquial, la migracin y la obstruccin. La frecuencia con que se producen estas complicaciones es baja (4-6%). Su uso est limitado en tumores cardiales y en los situados muy cerca del esfnter esofgico superior. En los primeros comporta una elevada tasa de migracin al estmago mientras que, en los segundos, las prtesis condicionan molestias y riesgo de aspiracin traqueobronquial. En estos casos debe considerarse la utilizacin de tcnicas paliativas alternativas. La dilatacin de estenosis malignas es fcil de realizar, pero debe repetirse con frecuencia y conlleva un riesgo de perforacin (mayor en pacientes en tratamiento con RT). Existen diferentes modalidades endoscpicas que destruyen el tejido tumoral, aumentando el calibre de la luz esofgica, lo que alivia la disfagia. La inyeccin de alcohol u otras sustancias es poco eficaz, y los fenmenos inflamatorios asociados suelen producir dolor y complicaciones como mediastinitis, fstulas traqueoesofgicas y perforacin esofgica. La destruccin trmica puede obtenerse con sondas de termocoagulacin, aunque los resultados son lentos. La electrocoagulacin mono o multipolar tiene el mismo inconveniente que la termocoagulacin y se utiliza poco. La electrocoagulacin monopolar sin contacto a travs de argn ionizado (argon beam) puede ser til, pero no hay estudios que demuestren su eficacia. El lser Nd-YAG permite la repermeabilizacin de la luz esofgica obstruida por tumores extensos, aunque exige experiencia, disponer del utillaje adecuado y efectuar sesiones repetidas. Comporta complicaciones en el 2-6% de los pacientes, las cuales dependen de la longitud del tumor. La terapia fotodinmica es una alternativa y su

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I. Esfago

eficacia es similar a la del laser Nd-YAG, con menos sesiones, aunque si se utilizan hematoporfirinas tiene el inconveniente de que la sensibilizacin de la piel se prolongue durante 4-5 semanas. Una nueva opcin de paliacin mnimamente invasiva es la inyeccin intratumoral de geles que contienen agentes quimioterpicos. La braquiterapia permite el tratamiento de un rea localizada del esfago con altas dosis de radiacin y con poca afectacin de las estructuras adyacentes. Administrada de manera aislada, proporciona paliacin de la disfagia a largo plazo y puede asociarse a la RT externa.

PROFILAXIS Y DIAGNSTICO PRECOZ 68 Carcinoma escamoso

La moderacin en la ingesta de alcohol y el abandono del tabaco son los 2 aspectos ms importantes en la prevencin del carcinoma escamoso de esfago. Realizar una dieta rica en frutas y verduras, as como disminuir la ingesta de productos precocinados salados y contaminados por carcingenos nitrosaminados y toxinas microbianas o fngicas logra reducir a la mitad la prevalencia del cncer de esfago. La baja incidencia de este tumor, la ausencia de sntomas precoces y la rareza de sus formas hereditarias hacen que no sea factible llevar a cabo estrategias de cribado poblacional, aunque s en sujetos pertenecientes a grupos de mayor riesgo. ste es el caso de pacientes con tilosis palmoplantar, estenosis esofgicas secundarias a custicos de ms de 40 aos de evolucin, acalasia esofgica de larga evolucin, o anemia de Fanconi. En el caso de los pacientes con tumores aerodigestivos asociados al consumo de alcohol y tabaco se aconseja realizar una esofagoscopia para descartar lesiones neoplsicas esofgicas sincrnicas.

Adenocarcinoma
Dado que el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esfago es el esfago de Barrett, se aconseja la vigilancia endoscpica peridica con el objetivo de detectar este tumor en estadios iniciales. Una estrategia que podra ser coste-eficaz en la prevencin de esta neoplasia sera la realizacin de una endoscopia digestiva alta en pacientes mayores de 50 aos con sntomas de reflujo gastroesofgico como cribado del esfago de Barrett.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
La ciruga (esofaguectoma) es el tratamiento de eleccin en los tumores esofgicos T1 y T2 en pacientes sin riesgo quirrgico

EC
1c

GR
A A

La ciruga realizada en centros con experiencia y alto volumen de intervenciones 1b ofrece mejores resultados y menor morbimortalidad

Tumores del esfago

La modalidad de tratamiento estndar en el cncer de esfago estadio IIA, IIB y III es la combinacin de quimiorradioterapia neoadyuvante seguida, si es posible, de ciruga Aunque el tipo, dosis, combinacin y esquema de frmacos ms adecuado no est bien establecido, la quimioterapia con varios frmacos parece ofrecer mejores resultados que la utilizacin aislada de cisplatino La mucosectoma endoscpica es una opcin vlida de tratamiento potencialmente curativo en tumores esofgicos intramucosos y una alternativa a la ciruga en tumores que afectan al tercio superior de la submucosa La quimiorradioterapia es el tratamiento estndar para pacientes con cncer de esfago irresecable La radioterapia aislada ha mostrado ser una alternativa de tratamiento vlida en pacientes con cncer de esfago no candidatos a ciruga Para pacientes con cncer de esfago irresecable y/o metastsico que no toleran la quimiorradioterapia o en los que se estima una esperanza de vida corta, se aconseja la utilizacin de medidas para paliacin de la disfagia (tratamiento endoscpico o braquiterapia) Las prtesis esofgicas metlicas autoexpandibles son el tratamiento de eleccin para paliar la disfagia debida a estenosis esofgica por cncer de esfago, sin respuesta previa a quimiorradioterapia No existe evidencia de que la paliacion con fotoablacin con lser (Nd-YAG) sea una alternativa adecuada a las prtesis esofgicas La paliacin del cncer de esfago con tcnicas mnimamente invasivas, con la excepcin de las prtesis esofgicas, la braquiterapia y la fotoablacin con lser, slo se ha utilizado en series aisladas con resultados poco reproducibles Existe alguna evidencia de la eficacia de la terapia fotodinmica en tumores esofgicos superficiales (< 2 cm de grosor) en casos aislados con elevado riesgo quirrgico En la paliacin de la disfagia, la braquiterapia muestra una eficacia similar a la de las prtesis esofgicas recubiertas y una ligera mejora en relacin con la supervivencia Se aconseja, como medida de prevencin primaria del cncer escamoso de esfago, la moderacin del consumo de bebidas alcohlicas y evitar el tabaco La realizacin de una dieta rica en frutas y verduras, con bajo contenido en comidas precocinadas saladas o contaminadas por carcingenos nitrosaminados y toxinas microbianas o fngicas logra reducir a la mitad la prevalencia del cncer de esfago La profilaxis del adenocarcinoma en pacientes con esfago de Barrett contempla la vigilancia endoscpica peridica con toma de biopsias seriadas

2b

2b

3b

3b 3b 1c

B B A

69

1c

4 5

C D

3b

2c

2c

2c

I. Esfago

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7a ed. Nueva York: Springer; 2010; p. 103. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2241-52. Hirota WK, Zucherman MJ, Adler DG, et al; Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006;63:570-80. Shaheen NJ. Advances in Barretts esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterology. 2005;128:1554-66. Wang KK, Wongkeesong M, Buttar NS. American Gastroenterological Association technical review on the role of gastroenterologist in the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology. 2005;128:1471-505.

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  El motivo por el que la incidencia de adenocarcinoma de esfago ha ido aumentando de manera progresiva en la ltima dcada sigue siendo desconocido.  Sera importante conocer cules son los grupos de riesgo de cncer de esfago para poder implementar estrategias ptimas de prevencin y tratamiento.  La quimioprevencin podra ser una excelente opcin en pacientes con bajo riesgo de cncer de esfago.  La ablacin endoscpica de la mucosa metaplsica podra ser una excelente opcin teraputica en el grupo de pacientes con alto riesgo de adenocarcinoma de esfago.  Se requieren estudios para evaluar de forma definitiva la utilidad de la endoscopia como alternativa teraputica a la ciruga en los cnceres de esfago precoces.  El papel de la quimiorradioterapia neoadyuvante o como alternativa a la ciruga en los cnceres localmente avanzados no est bien establecido.