Anda di halaman 1dari 37

h satria

Minggu, 26 Januari 2014


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ). Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat. 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan cedera kepala ringan berat. b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat. c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat. d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat. e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat. f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala berat.

C. Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang. BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001). Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008). Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan. Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala B. Klasifikasi Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut : 1. Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan). b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing. 2. Berdasarkan Beratnya Cidera The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) : a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat. b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal). c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin, 2000).

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO Suplay nutrisi ke otak Suplay oksigen ke otak Cedera Kepala Kerusakan Syaraf Otak Laserasi Resiko Infeksi

Kecelakaan Pukulan Jatuh dari Ketinggian Tusukan Tembakan Cedera Kepala Ringan Cedera Kepala Sedang Cedera Kepala Berat

Asam laktat Perubahan metabolisme anaerob hipoxia Produk atp Edema jaringan otak Energi < Fatigue Vasodilatasi serebri Nyeri Akut Peningkatan TIK Defisit self care ADO Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Penurunan kesadaran Penumpukan sekret Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat E. Manifestasi Klinik Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu: 1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale). 2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F.

Komplikasi 1. Perdarahan intra cranial 2. Kejang 3. Parese saraf cranial 4. Meningitis atau abses otak 5. Infeksi

6. Edema cerebri 7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang 1. 2. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

3. 4.

MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5.

X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.

6. 7.

CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

8.

Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000). Penatalaksanaan umum adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma Berikan oksigenasi Awasi tekanan darah Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik Atasi shock Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya: 1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. 2. 3. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi. Pemberian analgetika

4.

Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

5. 6.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin). Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.

Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemantauan TIK dengan ketat Oksigenisasi adekuat Pemberian manitol Penggunaan steroid Peningkatan kepala tempat tidur Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dukungan ventilasi Pencegahan kejang Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi Terapi anti konvulsan Klorpromazin untuk menenangkan klien Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I.

Konsep Asuhan keperawatan Pengkajian Kegawatdaruratan : 1. Primary Survey a. Airway dan cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher. b. Breathing dan ventilation Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. c. Circulation dan hemorrhage control 1) Volume darah dan Curah jantung Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi. 2) Kontrol Perdarahan d. Disability Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. e. Exposure dan Environment control Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas. 2. Secondary Survey a. Fokus assessment b. Head to toe assessment

1. Pengkajian Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. a. Aktivitas/istirahat Gejala Tanda : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan

tidak tegang. b. Sirkulasi

Gejala

: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

c. Integritas Ego Gejala Tanda : Perubahan tingkah laku dan kepribadian. : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

d. Makanan/cairan Gejala Tanda e. Eliminasi Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi. : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera. : muntah, gangguan menelan.

f. Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan

pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman. Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,

pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris. g. Nyeri/kenyamanan Gejala Tanda : Sakit kepala.

: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,

tidak bisa istirahat, merintih. h. Pernafasan Tanda berbunyi) i. Keamanan Gejala Tanda : Trauma baru/trauma karena kecelakaan. : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas

: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,

kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. j. Interaksi sosial Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.

2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3.

Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium: NOC NIC

a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan cerebral b.d edema keperawatan . mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan serebral, jam klien kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. b. Hindari tindakan valsava manufer peningkatan TIK menunjukan status (suction lama, mengedan, batuk terus sirkulasi dan tissue menerus). c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter perfusion cerebral d. Lakukan tindakan bedrest total membaik dengan e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) KH: f. Minimalkan stimulasi dari luar. -TD dalam rentang g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h. Monitor tanda-tanda TIK normal (120/80 i. Batasi gerakan leher dan kepala j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mmHg) meningkatkan volume intravaskuler -Tidak ada tanda sesuai perintah dokter. peningkatan TIK jaringan asuhan -Klien mampu

bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian orientasi baik -Fungsi motorik sensori cranial dan

utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter) 2. a. Kaji status pernafasan klien dilakukan b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas efektif b.d asuhan c. Beri posisi head up 35-45 derajat d. Monitor perubahan tingkat kesadaran, gangguan/kerusakan keperawatan . status mental, dan peningkatan TIK pusat pernafasan di jam klien e. Beri oksigen sesuai anjuran medik f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan medula menunjukan pola dan pemeriksaan oblongata/cedera nafas yang efektif Pola nafas tidak Setelah jaringan otak dengan KH: -Pernafasan 16-

20x/menit, teratur -suara nafas bersih -pernafasan vesikuler -saturasi O2: 95% 3. Nyeri akut b.d agen Setelah injuri fisik Asuhan dilakukan Manajemen nyeri :

a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas keperawatan . dan faktor presipitasi). b. Observasi reaksi nonverbal dari Jam tingkat ketidaknyamanan. kenyamanan klien c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik meningkat, nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. terkontrol dg KH: d. Kontrol faktor lingkungan yang

-Klien melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. nyeri berkurang dg e. Kurangi faktor presipitasi nyeri. f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri scala nyeri 2-3 (farmakologis/non farmakologis). -Ekspresi wajah g. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi tenang nyeri.. -klien dapat h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik Evaluasi tindakan pengurang istirahat dan tidur i. nyeri/kontrol nyeri. -v/s dbn 4. Trauma, invasife, immunosupresif, tindakan Setelah asuhan keperawatan dilakukan Konrol infeksi : a. b. c. infeksi d. tandae. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Batasi pengunjung bila perlu. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, masker dan sarung tangan sebagai alat pelindung. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. Lakukan perawatan luka, drainage, dresing infus dan dan kateter setiap hari, jika ada. Berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. b. Monitor hitung granulosit dan WBC. c. Monitor kerentanan terhadap infeksi. d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah. dilakukan Bantuan perawatan diri Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias Beri bantuan sampai klien mempunyai

kerusakan jaringan jam faktor resiko infeksi

terdeteksi dg KH: -Tdk ada

tanda infeksi

f. -Suhu normal ( 3637 c ) g.

5.

Defisit self care b/d Setelah kelemahan penurunan kesadaran.

a. fisik, askep jam klien dan keluarga dapat b. merawat diri : dengan kritria : c.

klien kemapuan untuk merawat diri d. Bantu klien dalam memenuhi sehari-hari kebutuhannya sehari-hari. e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas terpenuhi (makan, sehari-hari sesuai kemampuannya berpakaian, f. Pertahankan aktivitas perawatan diri toileting, berhias, secara rutin g. Dorong untuk melakukan secara mandiri hygiene, oral tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. higiene) h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam -klien bersih dan memenuhi ADL klien tidak bau. -kebutuhan

BAB III TINJAUAN KASUS


A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama Umur Alamat Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Diagnosa medis Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian No RM 2. Penanggung jawab : Nn. F : 14 tahun : Doplang RT 05/03 Purworejo : Belum Kawin : Islam : SD : Belum bekerja : Cedera kepala berat : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB : 264623/1071353

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien

: Tn. A : 53 tahun : laki-laki : swasta : Doplang RT 05/03 Purworejo : Ayah

B. Primary survey Airway : C. Keluhan utama Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma D. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive. E. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh. F. Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya. G. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm Kesadaran : Coma Tanda Tanda Vital : Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m Suhu : 37,20C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata. 2. Muka Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan 12 cm 3. Mata Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun. 4. Telinga Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah maupun cairan. 5. Hidung dan sinus

Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT 6. Mulut dan tenggorokan Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling 7. Leher Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 8. Thorak Inspeksi thoraks Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata. Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak. Perkusi thoraks Perkusi paru resonan. Auskultasi thoraks Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru 9. Jantung Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak 10. Payudara Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara. 11. Abdomen Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani. 12. Genetalia dan perineal Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus. 13. Ekstremitas Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema. H. Pengkajian pola sistem 1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah berkumpul dengan kluarga. 2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan) Makanan

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. 10.

11.

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit. Pola eliminasi Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga. Pola istirahat : tidur Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar Pola kognitif dan persepsi Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah. Pola persepsi diri dan konsep diri Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga. Pola peran hubungan Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien. Pola seksual dan reproduksi Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun. Pola koping dan toleransi terhadap stress Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah Pola nilai kepercayaan Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri. DATA PENUNJANG Laboratorium 30 januari 2013 Pemeriksaan Hasil Glukosa sewaktu 166 Urea 32 Kreatinin 1,00 SGOT 23 SGPT 12 K 41 Na 140 Cl 93

J.

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L

Nilai normal 70-140 10-50 0,5-1,2 0-31 0-32 3,4-5,4 135-155 95-108

HbsAg WBC RBC HGB HCT Pemeriksaan Urine Pemeriksaan Warna Kejernihan Berat jernih PH Protein Sedimen Sell epitel Leukosit Eritrosit GCS : Eye 1 Verbal 1 Motorik 2 Unisokor RP (+ / + ) Oksigen : 3 ml (nasal kanul) Terapy obat Nama obat Cefotaxim

Negatif 14,59 3,99 10,3 32,6

[10^3/uL] [10^6/uL] [g/dL] [%]

4,8-10,8 4,2-5,4 12-16 37-47

Hasil Kuning Keruh 1025 6 +1 + 2-4 10-15

Normal Kuning muda-kuning Jernih 1015-1030 4,0-78 Negatif Negatif +1 0-5/LPB 0-2/LPB

Golongan antibiotic golongan sefalosporin

Indikasi Infeksi-infeksi

yang

disebabkan

Dosis oleh 2x1 gr

kuman antara lain: Infeksi saluran pemafasan bagian bawah (termasuk pneumonia). Infeksi kulit dan struktur kulit. Infeksi tulang dan sendi. Infeksi intra-abdominal. infeksi saluran kemih Pengobatan infark serebral 3x1 gr Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg berat Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg

Piracetam Ranitidin Keterolac Phenytoin Kalnex

nootropic agents Antasid Analgesik Natrium Fenitoin tranexamic acid

perdarahan Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml edema otak. RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i pad dehidrasi

K. Analisa Data Analisa data DS : DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, GCS: E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3L, Pernafasan: 28x/m, terdapat secret ditenggorokan dan mulut, suara nafas gargling, terpasang mayo, klien tampak gelisah DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3 L, NGT, Pernafasan : 28x/m, terdapat secret ditengorokan, terpasang mayo, suara nafas gargling..

Etiologi Adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut

Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Kerusakan pernafasan oblongata, cidera otak.

pola Ketidak dimedula nafas cedera

efektifan

pola

DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 dengan nasal kanul 3 lpm, Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi: 132x/m, Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, klien tampak gelisah, pupil anisokor.

Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi peningkatan TIK, jaringan cerebral penurunan O2 ke serebral

DS :-

Penurunan

kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik GCS : E1V1M2, rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap, kulit tubuh tampak kotor L. Diagnosa keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut. 2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak. 3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral 4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik M. Intervensi No Diagnosa NIC NIC 1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium: serebral, peningkatan TIK 24 jam klien menunjukan status a. Kaji, observasi, sirkulasi dan tissue evaluasi tanda-tanda perfusion cerebral penurunan perfusi serebral: membaik dengan KH: gangguan mental, pingsan, -TD dalam rentang reaksi pupil, penglihatan normal (120/80 mmHg) kabur, nyeri kepala, gerakan -Tidak ada tanda bola mata. peningkatan TIK b. Hindari tindakan -Klien mampu bicara valsava manufer (suction lama, dengan jelas, mengedan, batuk terus menunjukkan menerus). konsentrasi, perhatian c. Berikan oksigen sesuai dan orientasi baik instruksi dokter -Fungsi sensori motorik d. Lakukan tindakan cranial utuh : kesadaran bedrest total membaik (GCS 15, tidak e. Posisikan pasien kepala ada gerakan involunter) lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) f. Minimalkan stimulasi dari luar. g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h. Monitor tanda-tanda TIK i. Batasi gerakan leher dan kepala j. Kolaborasi pemberian obat-

2.

Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak

3.

Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan a. Monitor kemampuan kesadaran. keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri diri : dengan kriteria : yang mandiri kebutuhan akan

obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter. Kaji status pernafasan Setelah dilakukan a. klien asuhan keperawatan 3 x b.Kaji penyebab 24 jam klien ketidakefektifan pola nafas c. Beri posisi head up 35menunjukan pola nafas 45 derajat yang efektif dengan KH: d.Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan -Pernafasan 16peningkatan TIK e. Beri oksigen sesuai 20x/menit, teratur anjuran medic -suara nafas bersih f.Melakukan suction jika diperlukan. -pernafasan vesikuler g.Kolaborasi dokter untuk -saturasi O2: 95% terapi, tindakan dan pemeriksaan Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri

-kebutuhan klien sehari- b.Monitor

hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian, berpakaian, berhias, higiene) toileting, toileting dan makan, berhias oral c. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan

hygiene,

-klien bersih dan tidak untuk merawat diri bau. d.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-

hari sesuai kemampuannya f. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara rutin g.Dorong untuk melakukan

secara

mandiri

tapi

beri

bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. h.Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien

N. Implementasi dan Evaluasi No. Tanggal Diagnosa Jam 1 31-1-13 Ketidak

Implementasi

Evaluasi S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infuse Rl 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kaji, observasi, evaluasi tandatanda penurunan perfusi serebral Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran Monitor tandatanda TIK Kolaborasi pemberian obatobatan

Paraf

08.00 1. Mengkaji KU dan 08.15 VS efektifan 2. Mengkaji, observasi, evaluasi perfusi 08.45 tanda-tanda jaringan penurunan perfusi cerebral b/d 09.00 serebral 09.30 3. Memonitor Edema oksigen sesuai 10.00 instruksi dokter serebral, 11.00 4. Mengkaji KU dan peningkatan 12.00 VS 12.05 5. Mengatur posisi TIK, tidur yang nyaman penurunan bagi klien 6. Mengkaji KU dan O2 ke 13.00 VS serebral 14.00 7. Mengkaji KU dan 15.00 VS 15.30 8. Mengkaji KU dan VS 1. 16.00 9. Melakukan 17.00 Kolaborasi 18.00 pemberian obat19.00 obatan (injeksi iv 2. 19.30 Piracetam 1 gr, injeksi iv Kalnex 500 mg, injeksi 20.00 ivPheenytoin 1 3. 20.05 amp) 10. Mengkaji KU dan VS. 4. 21.00 11. Mengkaji KU dan 22.00 VS 23.00 12. Mengkaji KU dan 5. 24.00 VS 24.05 13. Mengkaji tingkat 6. kesadaran, dan 01.00 Memonitor tanda02.00 tanda TIK 03.00 14. Mengkaji KU dan 04.00 VS 04.05 15. Mengkaji KU dan VS

16. Mengkaji KU dan 05.00 VS 05.30 17. Mengkaji KU dan VS 06.00 18. Mempertahankan 07.00 pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 19. Mengkaji KU dan VS 20. Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (kalnex 3 x 500 mg dan piracetam 3x1 gr) 21. Mengkaji KU dan VS 22. Mengkaji KU dan VS 23. Mengkaji KU dan VS 24. Mengkaji KU dan VS 25. Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (Phenitoin 2x1amp) 26. Mengkaji KU dan VS 27. Mengkaji KU dan VS 28. Mengkaji KU dan VS 29. Mengkaji KU dan VS 30. Melakukan kolaborasi pemberian obatobatan (Piracetam 3x1gr dan Kalnex 3x500gr) 31. Mengkaji KU dan VS

31-12013

32. Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tandatanda TIK 33. Mengkaji KU dan VS 34. Mengkaji KU dan VS 08.00 1. Mengkaji KU dan Ketidak 08.15 VS efektifan 08.30 2. Mengkaji status pernafasan klien pola nafas 08.35 3. Mengkaji b/d 08.40 penyebab 08.55 ketidakefektifan Kerusakan pola nafas pola 09.00 4. Melakukan 09.30 pemasangan mayo pernafasan 5. Melakukan suction dimedula 10.00 6. Memonitor 11.00 oksigen sesuai oblongata, 12.00 instruksi dokter cedera cidera 13.00 7. Mengkaji KU dan 13.25 VS otak 8. Mengatur posisi 14.00 tidur yang nyaman 15.00 bagi klien 16.00 9. Mengkaji KU dan 17.00 VS 18.00 10. Mengkaji KU dan 1. 18.15 VS 11. Mengkaji KU dan 2. 19.00 VS 19.30 12. Mengkaji KU dan 3. VS. 13. Mengkaji tingkat 20.00 kesadaran, dan 21.00 Memonitor tanda- 4. 22.00 tanda TIK 23.00 14. Mengkaji KU dan 5. 24.00 VS 01.00 15. Mengkaji KU dan 02.00 VS 03.00 16. Mengkaji KU dan 04.00 VS 05.00 17. Mengkaji KU dan

S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien terpasang mayo, klien tampak gelisah, pupil anisokor, sekret di tenggorokan (+) berkurang A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kaji status pernafasan klien Beri posisi head up 35-45 derajat Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK Pertahankan pemberian oksigen Melakukan suction jika diperlukan.

05.30 VS 18. Mengkaji KU dan 06.00 VS 07.00 19. Mempertahankan posisi head up 3545 derajat 20. Mengkaji KU dan VS 21. Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 22. Mengkaji KU dan VS 23. Mengkaji KU dan VS 24. Mengkaji KU dan VS 25. Mengkaji KU dan VS 26. Mengkaji KU dan VS 27. Mengkaji KU dan VS 28. Mengkaji KU dan VS 29. Mengkaji KU dan VS 30. Mengkaji KU dan VS 31. Mengkaji KU dan VS 32. Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tandatanda TIK 33. Mengkaji KU dan VS 34. Mengkaji KU dan VS

31-1-13

1. self 08.15 13.00 care b/d 14.00 2. Penurunan 15.00 3. kesadaran, 16.10 kelemahan 4. fisik 20.00 5. 21.00 Defisit

Membantu oral hygiene klien Membantu BAB dan BAK klien Membantu mengubah posisi klien Membantu memandikan klien Menganjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL 05.00 klien 6. Membantu membuang balance cairan (urine) 7. Membantu mengubah posisi klien 8. Membantu 1. memandikan klien 2.

1-2-13

08.00 1. Mengkaji KU dan 08.15 VS efektifan 2. Mengkaji, observasi, evaluasi perfusi 08.45 tanda-tanda jaringan penurunan perfusi cerebral b/d 09.00 serebral 09.30 3. Memonitor Edema oksigen sesuai 10.00 instruksi dokter serebral, 11.00 4. Mengkaji KU dan peningkatan 12.00 VS 12.05 5. Mengatur posisi TIK, tidur yang nyaman penurunan bagi klien 6. Mengkaji KU dan O2 ke 13.00 VS serebral 13.25 7. Mengkaji KU dan VS 14.00 8. Mengkaji KU dan Ketidak

S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien berkurang kotornya, tidak terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, mandi (+), NGT (+), urine (+), DC (+), OH (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Bantu pemenuhan adl klien Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral tidak efektif belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

15.00 16.00 9. 17.00 18.00 19.00 20.00 20.05

VS

10. 21.00 22.00 11. 23.00 24.00 24.05 12. 01.00 13. 02.00 03.00 14. 04.00 04.05 15. 16. 05.00 17. 05.30 18. 06.00 07.00 19.

20. 21. 22. 23. 24.

1. Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (Piracetam 2. 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 3. Mengkaji KU dan VS. Mengkaji tingkat 4. kesadaran, dan Memonitor tandatanda TIK 5. Mengkaji KU dan VS 6. Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan

Kaji, observasi, evaluasi tandatanda penurunan perfusi serebral Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran Monitor tandatanda TIK Kolaborasi pemberian obatobatan

Kolaborasi pemberian obatobatan (phenitoin 2x1amp) 25. 26. 27. 28. 29. Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) Mengkaji KU dan VS Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tandatanda TIK Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji status pernafasan klien Memberi posisi head up 35-45 derajat Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter Mengkaji KU dan VS Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

30. 31.

32. 33. 1-22013 Ketidak efektifan pola b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera nafas 08.45 3. 09.00 09.30 4. 10.00 11.00 5. 12.00 13.00 6. 13.25 08.00 1. 08.15 08.45 2.

S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, terpasang mayo, suara nafas vesikuler, A : Masalah

otak

14.00 7. 15.00 16.00 8. 17.00 18.00 9. 18.15 19.00 10. 20.00 21.00 11. 21.30 22.00 23.00 12. 24.00 01.00 13. 02.00 03.00 14. 04.00 04.30 15. 16. 05.00 06.00 17. 07.00 18. 07.15 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS 1. Mengkaji KU dan VS. 2. Mengkaji tingkat kesadaran, dan 3. Memonitor tandatanda TIK Mengkaji KU dan VS 4. Mengkaji KU dan VS 5. Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan suction Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS

ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kaji status pernafasan klien Beri posisi head up 35-45 derajat Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK Pertahankan pemberian oksigen Melakukan suction jika diperlukan.

29. Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30. Mengkaji KU dan VS 31. Mengkaji KU dan VS 32. Mengkaji KU dan VS 33. Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tandatanda TIK 1-2-13 Defisit care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik 1. self 08.00 08.15 09.00 2. 13.00 3. 15.00 20.00 4. 21.00 5. 05.00 6. Membantu dalam pemenuhan ADL klien Membantu oral hygiene klien Membantu mengubah posisi klien Membantu BAB dan BAK klien Membantu memandikan klien Membantu membuang balance cairan (urine) Membantu mengubah posisi klien Membantu memandikan klien S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien tampak lebih bersih, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, NGT (+), mandi (+), OH (+), urine (+), DC (+) A : Masalah defisit self care teratasi

7.

sebagian P : Intervensi

8.

dilanjutkan 1. Bantu pemenuhan adl klien 2. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

2-2-13

08.00 1. Mengkaji KU dan 08.15 VS efektifan 2. Mengkaji, observasi, evaluasi perfusi 08.45 tanda-tanda jaringan penurunan perfusi cerebral b/d 09.00 serebral 10.00 3. Memonitor Edema 11.00 oksigen sesuai 12.00 instruksi dokter serebral, 12.05 4. Mengkaji KU dan peningkatan VS 5. Mengkaji KU dan TIK, VS penurunan 13.00 6. Mengkaji KU dan O2 ke 13.25 VS serebral 7. Mengkaji KU dan 14.00 VS 15.00 8. Melakukan 16.00 Kolaborasi 1. 17.00 pemberian obat18.00 obatan (Piracetam 19.00 3 x 1 gr, phenytoin 20.00 2 x 1 amp, kalnex 2. 20.05 3x500mg, manitol 4x125ml) 9. Mengkaji KU dan VS. 3. 21.00 10. Mengkaji tingkat 21.15 kesadaran, dan Memonitor tanda4. 22.00 tanda TIK 23.00 11. Mengkaji KU dan 24.00 VS 5. Ketidak

Subjektif : Objektif : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kaji, observasi, evaluasi tandatanda penurunan perfusi serebral Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran Monitor tanda-

24.05 12. 13. 01.00 02.00 14. 03.00 04.00 15. 04.05 16. 17. 05.00 05.30 18. 06.00 07.00

19. 20.

21. 22. 23. 24.

Mengkaji KU dan tanda TIK VS 6. Kolaborasi Mengkaji KU dan pemberian obatVS obatan Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) Mengkaji KU dan VS Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan Kolaborasi pemberian obatobatan (phenitoin 2x1amp) Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan

25. 26. 27. 28. 29.

30. 31.

32. 33. 02-22013 Ketidak efektifan pola b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak nafas 08.45 3. 09.00 09.30 4. 10.00 11.00 5. 12.00 13.00 6. 13.25 14.00 7. 15.00 16.00 8. 17.00 18.00 9. 19.00 20.00 10. 21.00 22.00 11. 22.10 23.00 24.00 12. 01.00 08.00 1. 08.15 08.30 2.

Kolaborasi pemberian obatobatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) Mengkaji KU dan VS Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tandatanda TIK Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji status pernafasan klien Memberi posisi head up 35-45 derajat Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter Mengkaji KU dan VS Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS 1. Mengkaji KU dan VS. 2. Mengkaji tingkat kesadaran, dan 3. Memonitor tandatanda TIK Mengkaji KU dan VS 4.

S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O23 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, suara nafas vesikuler, terpasang mayo A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan Kaji status pernafasan klien Beri posisi head up 35-45 derajat Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK Pertahankan

02.00 13. 03.00 04.00 14. 05.00 05.30 15. 16. 06.00 07.00 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 02-022013 1. self 08.15 11.00 care b/d 2. 13.00 Penurunan Defisit

Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Melakukan suction Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier Mengkaji KU dan VS Mengkaji KU dan VS Membantu oral hygiene klien Membantu mengubah posisi

pemberian oksigen

S: O: Ku : jelek, kesadaran : coma,

kesadaran, kelemahan fisik

15.00 14.00 3. 20.00 4. 21.00 5. 05.00 6.

7.

8.

klien Membantu BAB dan BAK klien Membantu memandikan klien Memberikan diit entrasol per ngt Membantu membuang balance cairan (urine) Membantu mengubah posisi klien Membantu memandikan klien

GCS : E1V1M3, rambut klien berkurang kotornya, bau mulut tidak sedap berkurang, diit entrasol 250 cc, mandi (+), OH (+), urine (+), NGT (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. bantu adl klien 2. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien

Diposkan oleh satria dwi priangga di 05.32