Actividad Diettica No 18 2003

La nutricin y diettica en la ciruga baritrica

Susan Johnston* Eva Rodrguez Arisa*
INTRODUCCIN La obesidad severa es una patologa que presenta un aumento espectacular en los ltimos aos, situacin que se llega a denominar la epidemia del siglo XXI. El coste, tanto para el individuo y como para la sociedad es importante, ya que la obesidad severa provoca complicaciones para la salud tanto metablicas como la diabetes, dislipemias, hipertensin arterial, problemas relacionados con el sueo (SAOS), como dificultades mecnicas como la artropat. Este trabajo hace una revisin del tratamiento de la obesidad mrbida por ciruga baritrica y las implicaciones de los distintos aspectos dietticos/nutricionales en dichas intervenciones, destacando la importancia del control diettico pos intervencin de la dietista especialista dentro del equipo multidisciplinar. La obesidad se define segn Garrow por su ndice de Masa Corporal (IMC) de ms de 30 kg/m2. Dentro de esta definicin existen clasificaciones segn el grado de obesidad, el cual determinar la seleccin del paciente para la ciruga baritrica. Un paciente con IMC <40 kg/m2 podra ser incluido dentro de un programa de ciruga baritrica si cumple las indicaciones establecidas por el grupo de expertos del equipo multidisciplinario que en nuestro centro se manifiesta en la figura 1 1,2 . Aunque esta cifra IMC de 40 no es absoluta, y pacientes con IMC de 35 con comorbilidades importantes podra ser considerado para incluir dentro del programa. El National Institute of 3 Health ha establecido que pacientes superobesos con IMC > 50 deben ser incluidos directamente en un programa de ciruga baritrica sin optar por las intervenciones ms tradicionales y por haber demostrado el fracaso anterior de las mismas. Adems, deben valorarse otros requisitos para considerar un paciente candidato para la intervencin segn la 1 tabla I . Los objetivos de un programa de ciruga baritrica son: conseguir la disminucin de un exceso de peso con el fin de llegar a su normalizacin, mantenerlo as a largo plazo/permanentemente, mejorar los problemas de salud relacionados con

Unidad de Diettica Clnica Hospital Universitario Germans Trias i Pujol Badalona - Barcelona
* Dietista

Fig. 1: Algoritmo de tratamiento de la obesidad grave

Obesidad grave IMC> 35 Kg/m 2
IMC 35-49 IMC>50 Tratamiento quirrgico Tratamiento Mdico-diettico Conductual Efectivo No Contraindicado S No Ciruga

S Seguimiento Diettico Psicolgico Clnico De las complicaciones

Seguimiento

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Artculos Originales

Tabla I: Requisitos previos a un tratamiento quirrgico

! ! ! ! !

Reunir los criterios de indicacin quirrgica. Analtica general. Descartar enfermedad orgnica primaria. Ecografa abdominal y trnsito gastroduodenal. ECG, radiografa trax y pruebas de funcin respiratoria. Entrevista personal semiestructurada por el psiclogo y un estudio psiqitrico psicolgico (tests; nivel de inteligencia, afectividad, conductas alimentarias y bulimia, imagen corporal y autoestima, personalidad). Valoracin anestsica favorable. Consentimiento informado (paciente y familiares). Aprobacin por el equipo quirrgico. Aceptacin por parte del paciente en acudir a los diferentes controles que se le indicarn.

! ! ! !

la obesidad mrbida, mejorar la calidad de vida del paciente, Se esperara como efecto secundario de estos objetivos una disminucin del coste sanitario como consecuencia de la menor comorbilidad as como una mayor esperanza de vida de estos pacientes. Los siguientes prrafos pretenden dar una visin general de las tcnicas utilizados en el tratamiento de la obesidad mrbida. Para revisiones ms exhaustivas de las intervenciones se debe referir a los distintos trabajos de Alastru et al. y otros 1,2,4,6 autores . TCNICAS QUIRRGICAS Tcnicas actuales

Se puede distinguir las tcnicas ms utilizados en los ltimos 20 aos como la tcnica restrictiva y las parcialmente malabsorbtivas o los by pass. (Ver Figura 2, 1 en pg. 20 .) En los aos 80, la tcnica ms popular ha sido la de Mason denominada la gastroplastia vertical anilla (GVA) que representa una tcnica restrictiva, dejando un reservorio de 15-20 ml. Esta bolsa se anilla mediante uno o dos aros o con una bandeleta y 4 o 6 hileras de grapas colocadas en la pared anterior y posterior gstrica. La salida queda reforzada con una banda de 1 cm de dimetro y 5 cm de circunferencia. Es preferible esta disposicin vertical ya que proporciona me-

jor drenaje y es menos apta a dilatarse que una bolsa horizontal. Otra tcnica restrictiva es el banding gstrico que consta de un procedimiento que sita una banda plstica alrededor de la parte superior del estomago impidiendo la ingesta de gran cantidad de comida. En la tcnica de Kuzmac (BGHS), la banda de silicona es ajustable gracias a un globo que lleva incorporado y que puede ajustarse mediante una puncin dirigida por radiologa. Del mismo modo que la GVA, se pierde peso por la restriccin de ingesta de nutrientes y la saciedad rpida que aporta. En cuanto a las tcnicas parcialmente malabsor-

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tivas o by pass , la ms utilizada actualmente es la denominada cortocircuito gst r i c o o by p a s s g s t r i c o (BPG) o cortocircuito en Y de Roux. Es una tcnica preconizada por Sugerman con variantes, especialmente la de Torres y Oca. Esta intervencin limita el vaciamiento del estomago a una bolsa pequea proximal. El resto del estomago y el duodeno no tienen contacto con los nutrientes. Se provoca la prdida de peso por la poca capacidad de la bolsa al causar la saciedad precoz. Adems, la anastomosis estrecha al intestino corto y evita el vaciamiento, prolongando as la sensacin de saciedad. Despus de esta intervencin, los pacientes hacen ingestas pequeas y no suelen picar entre comidas. La anastomosis en el RYGB es generalmente pequea con una longitud del asa de 45 60 cm con el fin de prevenir el reflujo y provocar cierto grado de dumping . Al comparar los resultados del GVA con pacientes que recibieron un by pass , se ha visto mejor prdida de peso con esta ltima tcnica, la cual se ha atribuido al hecho que despus de la GVA los pacientes pueden tolerar la ingesta de dulces y lquidos con alta densidad calrica, mientras estas preparaciones provocan intolerancia con el by pass. Dentro de las tcnicas ms agresivas, se debe mencionar el by pass bilio-intestinal utilizado por Scopinaro que provo-

Fig. 2: Esquemas de tcnicas baritricas actuales

A-B: gastroplastia vertical anillada (GVA) con banda o anillo. C: cortocircuito biliopancre tico seg n Scopinaro. D: bandeleta g strica hinchable de silicona seg n Kuzmac. E: cortocircuito g strico en Y en Roux (CCG). F: T cnica de Salmon (GVA + CCG).

ca gran prdida de peso por la malabsorcin. Cabe destacar el riesgo de la malnutricin energticoprotico adems de los problemas de alteraciones metablicas de calcio, hierro y vitaminas liposolubles, con este mtodo. Seleccin de la tcnica No existe una nica tcnica ideal para todos los pacientes. Debe valorarse una serie de factores que influyen sobre la eleccin de la tcnica a utilizar: los hbitos alimentarios, su dispo-

sicin personal, su coeficiente intelectual, el entorno familiar y la motivacin del paciente. Recomiendan para un superobeso de etiologa multicausal un tratamiento ms agresivo tipo Salmon, tcnica mixta restrictivamalabsorbtiva que ha demostrado su eficacia en conseguir la prdida de peso deseado. Como en cualquier intervencin sobre el aparato digestivo, la introduccin de los alimentos debe ser progresiva segn la tolerancia

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Artculos Originales

del paciente y tcnica de intervencin. El proceso educativo Dada la importancia y duracin de los cambios dietticos tras la ciruga baritrica, resulta imprescindible proporcionar educacin y asesoramiento a los pacientes sometidos a 7 ella . El proceso educativo alimentario se inicia durante el ingreso hospitalario, y comprende tres aspectos principales: comprender el porque de esta nueva situacin, introducir un cambio de hbitos, Cambio de hbitos TCNICA Pamd: Poco/ A menudo/ Despacio. Poco : el paciente debe reconocer los nutrientes contenidos en los alimentos para poder llevar a cabo el proceso de seleccin, para conseguir la mxima calidad en poca cantidad. Aunque la capacidad gstrica se reduce a 20-30 ml las necesidades nutricionales se mantienen. A menudo : debido a la reduccin gstrica se toleran mejor 6 ingestas. Es recomendable ingerir cada 3-4 horas. Despacio : el tiempo invertido en cada comida debe ser de 30 a 40 minutos. Es muy importante la masticacin, por lo que se recomienda masticar de 15 a 20 veces 1 cada porcin ingerida .

seguimiento. El cambio de hbitos es un proceso largo y difcil. El/ la dietista debe hacer un seguimiento diettico, especialmente los tres primeros meses coincidiendo con la progresin alimentaria. A partir de los tres meses es recomendable realizar visitas trimes7 trales . En estas visitas se debe potenciar (previa adquisicin) el mantenimiento de los hbitos, ya que cuando el paciente ha perdido una gran parte del peso (alrededor del ao de la intervencin) su dieta puede responder ms a deseos y caprichos que a

PAUTA ALIMENTARIA EN CIRUGA BARITRICA Dieta progresiva La propuesta de nuestro centro y en base a la experiencia es realizar una dieta progresiva (ver tabla II) que se ir adaptando a cada paciente dependiendo de la tolerancia alimentaria y de las necesidades nutricionales. Objetivos del tratamiento diettico: ma n t e n e r u n e s t a d o nutricional correcto evitando la prdida excesiva de masa muscular y la hipoalbuminemia, proporcionar una pauta

Tabla II: Progresin alimentaria en ciruga baritrica

Pauta alimentaria Fase hdrica Fase I Fase II Fase III Duracin 1 d a 1er mes A partir del 2o mes A partir del 3er mes Textura Lquida Lquida Triturada Blanda de fcil digestin

aportar sus necesidades nutricionales. INSTRUCCIONES GENERALES Cambio de hbitos: poco, despacio y a menudo. Comer relajadamente y sin distracciones (T.V, peridico...). Tomar los lquidos (sobretodo el agua) fuera de las comidas principales. Respetar los horarios de las ingestas.

diettica que cubra las necesidades proteicas y micronutrientes, potenciar la adquisicin de hbitos alimentarios saludables, conseguir la prdida de peso esperada. Fase Hdrica Una vez realizado el trnsito de control, se inicia la dieta hdrica, con pequeas ingestas

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Tabla III: Distintas opciones alimentarias en base a la tolerancia durante la fase lquida
Opcin 1: Tolerancia a la leche y lactosa. Opcin 2: Aversin a la leche y tolerancia a la lactosa. Opcin 3: Intolerancia a la lactosa y tolerancia a la leche sin lactosa por proceso diarreico. Opcin 4: Aversin o intolerancia a los lcteos con proceso diarreico o no. Ejemplo de dieta lquida. Opcin 1 Alimentos Informacin nutricional 600 ml leche desnatada 30 g protena en polvo ........................................................ 600 Kcal 400 ml zumo de frutas ........................................................ 50 g protenas Caldo desgrasado/ infusiones/agua ................................... 84 g HdeC 1 clara de huevo cocida ...................................................... 3.4 g lpidos Ejemplo de dieta lquida. Opcin 2 Alimentos Informacin nutricional 800 ml yogur desnatado 30 g protena en polvo ........................................................ 645 Kcal 400 ml zumo de frutas ........................................................ 59 g protenas Caldo desgrasado/ infusiones/agua ................................... 103 g HdeC 2 claras de huevo cocidas .................................................. 1.1 g lpidos Ejemplo de dieta lquida. Opcin 3 Alimentos Informacin nutricional 30 g Leche sin lactosa 30 g protena en polvo ........................................................ 624 Kcal 400 ml zumo de manzana/zanahoria ................................. 50 g protenas 400 ml yogur lquido desnatado ......................................... 81 g HdeC Caldo desgrasado/ infusiones/agua ................................... 11 g lpidos 1 clara de huevo cocida Ejemplo de dieta lquida. Opcin 4 Alimentos Informacin nutricional 40 g protena en polvo ........................................................ 680 Kcal 400 ml zumo de manzana/ frutas ....................................... 57 g protenas 250 ml dieta lquida completa hiperproteica ........................... 84 g HdeC Caldo desgrasado/ infusiones/agua ................................... 13 g lpidos 2 claras de huevo cocidas
* Turmizar las claras de huevo cocidas en el caldo, hasta conseguir la textura lquida deseada.

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Artculos Originales

de 30 ml/h de agua. Cuando sta se tolera correctamente se 2 inicia la fase lquida . Fase I: Dieta lquida Pauta pos ciruga. Cualquier dieta debe cubrir las necesidades nutricionales del paciente a la que va sometida, pero la dieta lquida per se , es una dieta deficiente en macro y micronutrientes. De esta manera, y a falta de literatura cientfica que describa

(vegetales, pescado, carne), condimentos; sacarina/ caf/cacao soluble light/limn/especies/sal. Se recomienda usar dietas lquidas de nutricin enteral, clara de huevo cocido batida, enriquecer la leche desnatada con leche en polvo desnatada, o utilizar mdulos (extractos de caseina), en el caso que la dieta no consiga el

Fig. 3: Pauta de introduccin alimentaria en fase lquida

Agua

Caldo/infusi n

proteica , el ms predictivo de morbi-mortalidad es la concentracin srica de albmina. En nuestro centro se dispone de distintas opciones (ver tabla III, en pg. 22) en base al estado nutricional del paciente y a la tolerancia. En caso de diarrea (frecuente segn la tcnica quirrgica) es preferible utilizar zumos astringentes (manzana) y leche sin lactosa. Las deposiciones lquidas suelen remitir a pastosas al cabo de 1-2 meses. La pauta alimentaria debe ir acompaada de la prescripcin de un suplemento 7,9,13 vitamnico-mineral. Fase II: Dieta triturada Al cabo de 3-4 semanas y siguiendo con las instrucciones generales el paciente inicia la dieta triturada (ver tabla IV, en pg. 24) . El cambio de textura (lquida-pastosa) permite al paciente la concienciacin de la cantidad tolerada a la vez que introduce alimentos ms slidos para poder iniciar la masticacin. Es de vital importancia que el paciente lleve a cabo el principio general de poco, a menudo y despacio, para as prevenir futuras complic a c i o n e s ( v m i t o s , n u seas...). La dieta aporta entre 8001000 Kcal y 60-65g protena/ da. Consiste en ingerir de los 6 grupos de alimentos (lcteos, fculas, verduras, frutas, crnicos, grasas) modificando simplemente la textura.

Zumo

No

Zumos astringentes

Leche

No

Yogur

No

Leche s/lactosa

No

D.L.C.H.

los requerimientos nutricionales del obeso mrbido, la dieta debe cubrir las necesidades hdricas. En nuestro centro se intenta aportar aproximadamente 50-60g de protena al da y unas 600-800 Kcal/da. De hecho es difcil sobrepasar esta cantidad a travs de alimentos lquidos, e incluso a la prctica, no es nada fcil conseguir el objetivo con alimentos convencionales: leche (preferentemente desnatada)/ yogur lquido, zumos naturales de fruta u hortalizas colados, agua e Infusiones, caldos desgrasados

objetivo proteico establecido. La dieta Fase I se elabora a partir de la tolerancia a la leche (principal fuente proteica) (ver figura 3) . En estos pacientes puede aparecer intolerancia a la lactosa o intolerancia a la leche, ambas dosis dependientes. La pauta final debe valorarse en cada caso y se adaptar en funcin de la aceptacin. Asegurar un buen aporte proteico es clave para evitar/ mejorar la hipoproteinemia/ hipoalbuminemia presente tras el proceso catablico de la intervencin. De todos los ndices de malnutricin

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Tabla IV: Ejemplo dieta triturada e informacin nutricional

Desayuno MM Comida
1

Leche desnatada con papilla de cereales sin azcar aadido o biscotes.

Yogur lquido Plato nico: 50 g patata/ pasta o smola/ arroz/ legumbre 40-50 g pollo o pescado blanco o 2 claras de huevo 2 Verdura + aceite Manzana o pera cocida o al horno/ zumo de frutas o tx de frutas
1

Merienda Cena Recena

Leche desnatada con papilla de cereales sin azcar aadido o biscotes

Similar a la comida
1

Leche desnatada

1) A cada vaso de leche desnatada se le aade una cucharada de leche en polvo desnatada. 2) No utilizar verduras flatulentas (alcachofa, col, coliflor...). Quitar los hilos, vainas y semillas.

Informacin nutricional: Energa: 824 Kcal; Prot: 60 g; HdeC: 109 g; Lpidos: 18g

Para aquellos pacientes intolerantes a la leche, se sustituir sta por yogur desnatado y se aadir clara de huevo o protena en polvo para conseguir el objetivo protenico. Fase III: Dieta blanda de fcil digestin A partir del segundo mes pos intervencin se inicia la dieta blanda (ver tabla V en pg. 25) . El objetivo es iniciar una dieta progresiva de alimentos enteros de fcil digestin, a la vez que proporcionar una dieta variada y equilibrada que permita la prdida de peso de forma gradual, sin que ello conlleve malnutricin. El xito o fracaso a la tolerancia depender en gran parte de la buena prctica del paciente. Hay que remarcar la necesi-

dad de comer lentamente, con tranquilidad, asegurando una buena masticacin. Es importante hidratarse y se recomienda tomar los lquidos fuera de las comidas, 1 hora antes o 1,5 horas despus. El paciente debe entender que la ciruga es una ayuda y no una respuesta, y que es la pauta alimentaria quin contribuye a esta situacin de prdida 10 de peso . Los frutos secos, los aperitivos, los refrescos, la bollera, etc. suelen ser bien tolerados por encima de las carnes y de las ensaladas. El/la dietista debe proporcionar una pauta hipocalrica y equilibrada. La experiencia demuestra que la progresin debe ser lenta y se aconseja introducir primero, aquellos alimen-

tos ms seguros o mejor tolerados. El paciente no debe tener miedo y con el tiempo debe ir aumentando la variedad. RELACIN DE ALIMENTOS MEJOR TOLERADOS Lcteos: Leche, yogur, queso... Preferentemente desnatados Fruta: zumos, fruta cocida, fruta fresca y muy madura (eliminar pieles y semillas). Verdura: evitar verduras flatulentas (col, coliflor, alcachofa...). Eliminar vainas, hilos, semillas y pieles. Por ltimo introducir las hortalizas. Fculas: segn tolerancia. Arroz caldoso/ pasta/ patata/smola/ legumbre, Pan tostado, biscotes, galletas

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Artculos Originales

tipo Mara, cereales desayuno. Carnes: pollo (muslo o contramuslo), carne de ternera o buey picada, lomo de cerdo, costillas de cerdo o cordero, hgado de pollo, sesos, pat, embutido (jamn dulce, embutido de pollo o pavo). Pescado: marisco (gambas, cigalas...), pescado blanco (merluza, bacalao, pescadilla...), pescado azul (boquern, atn, salmn, sardina...) Huevos: huevo duro, tortilla, pasado por agua, revoltillo (clara cocida y la yema un poco cruda). Miscelnea: croquetas, buuelos, canelones (con bechamel)... Grasas: aceite de oliva para cocinar y aliar.

Cocciones : se recomiendan cocciones suaves (hervido, vapor, plancha, brasa, papillote, microondas...). Es comn la intolerancia a 8 las carnes rojas y al pan blanco. En el estudio conduci10 do por Cooper et al. el 80 % de los sujetos toleraban carne roja (entera), pollo, pescado, fruta y verdura cruda a los 5 meses de la intervencin y slo el 60% de los pacientes toleraban el pan blanco fresco. Los autores de este artculo remarcan que la pauta alimentaria es individual y no estandarizada y no aplicable a todos los pacientes por igual. Cuando aparece intolerancia a un alimento es mejor esperar unos das antes de volver a introducirlo, incluso hay veces que para la reintroduccin es preciso cambiar la forma de coccin. Si a pesar de ello no es aceptado es mejor eliminar el alimento de

la dieta asegurando que ello no afecte a la calidad nutricional. La intolerancia al agua se puede mejorar disfrazndola con zumo de frutas (limn o naranja), sacarina, sal de frutas... Se tolera mejor: ... las cocciones caldosas que las secas, ... el pan blanco duro (del da anterior) o tostado que el fresco, ... la pasta de sopa que los macarrones (seguramente el responsable de ello es la masticacin), ... la carne roja (buey, ternera) doble picada que entera, ... el revoltillo que la tortilla francesa, ... el marisco que el pescado blanco. PROBLEMAS POS INTERVENCIN Vmitos El vmito es muchas

Tabla V: Ejemplo dieta blanda (tercera fase)

Desayuno MM Comida* 1 vaso de leche desnatada 2 biscotes + queso para untar/ pat / jamn dulce/ mermelada Yogur lquido 60 g patata/ pasta o smola/ arroz/ legumbre 60 g pollo o pescado blanco o huevo Verdura /ensalada+ aceite 1 pieza de fruta pequea 1 vaso de leche desnatada + 2 biscotes con queso en porciones Similar a la comida 1 yogur desnatado

Merienda Cena* Recena

* Es aconsejable realizar un plato nico respetando la pauta: alimento feculento + alimento proteico.

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veces causado por una mala prctica, como pue1, 16 de ser : la ingesta excesiva, el mezclar el agua en las comidas, el comer rpido, una masticacin insuficiente, la toma de alimentos no recomendados, espaciar demasiado las comidas, tomar los lquidos rpidamente, distraerse durante las comidas, estado de tensin y miedo en el acto alimentario... En estos casos hay que insistir en el aprendizaje y aumentar el seguimiento del paciente. 12 Bohn et al. demostraron que los pacientes que recibieron educacin y consejo diettico tuvieron menos problemas de vmitos y mayor tolerancia a alimentos slidos a largo plazo que los que no la recibieron. Estreimiento Puede aparecer a partir de los 6 meses. En caso de estreimiento se debe valorar: 1) Ingesta Lquidos (agua principalmente), ya que el consumo se ve disminuido por tener que ingerirlos fuera de las comidas. Fibra. Es frecuente la intolerancia a los alimentos crudos (fruta/ hortalizas), por lo que se deber aumentar la fibra o bien a travs de otros alimentos (cereales integrales, muesli, legumbre, semillas de lino hidratadas o salvado o fruta seca desecada tipo ciruelas...), o bien a travs de un suplemento... Si se incorpo-

Tabla VI: Porcentaje de sujetos con una ingesta por debajo de las recomendaciones diarias (RDA)
Nutriente 2 meses n=16 5 meses n=16 12 meses n=11

Hierro ....................100% ............ 94% ............... 91% Calcio .................... 88% ............ 69% ............... 73% Zinc .......................100% ............ 94% ............... 100% Vitamina A ............. 75% ............ 81% ............... 64% Vitamina C ............. 75% ............ 25% ............... 36% Tiamina .................100% ............ 88% ............... 91% Riboflavina ............ 100% ............ 75% ............... 100% Niacina .................. 81% ............ 50% ............... 64 %

ra fibra a la pauta alimentaria es necesario aumentar la cantidad de lquido. 2) Sedentarismo. Evaluar la actividad fsica del paciente. 3) Causas no dietticas (tratamientos farmacolgicos...). Sndrome Dumping Provocado por las tcnicas parcialmente malabsortivas o by pass , puede darse un cierto grado de 1 Dumping . El tratamiento diettico se basa en fraccionar la dieta, evitar los azcares sencillos (potenciar como fuente de glcidos nica y exclusivamente las fculas) y evitar ingestas lquidas en las comidas (ya que facilitan el 7 vaciamiento gstrico) . En

algunos casos de hipoglicemias postprandiales severas, se recomienda un suplemento de fibra soluble antes de las comidas principales. DFICITS NUTRICIONALES Una dieta cubre las necesidades nutricionales de macro y micronutrientes a partir de las 1.200 Kcals. En la ciruga baritrica la ingesta energtica oscila entre las 600-1000 Kcals, de manera que aparte de las recomendaciones dietticas se debe incluir un suplemento multivitamnicomineral. Estudios a corto y largo plazo demuestran que la ingesta de muchos nutrientes est por debajo de

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Artculos Originales

las recomendaciones (RDA), incluso a los 2 aos 10 de la intervencin . En un estudio realizado en Australia (ver tabla VI) , se reflej la necesidad de incluir un suplemento multivitamnico-mineral tras la gastroplastia vertical 10 anillada . Un signo evidente de malnutricin es la fatiga, el cansancio, la debilidad, la alopecia, la flagilidad ungual, la sequedad de piel... No es necesario esperar a la aparicin de signos para recomendar un suplemento. Casi siempre existen dficits globales de los micronutrientes, especialmente el hierro y el calcio al realizar tcnicas malab1 14 sortivas . Brolin et al . recogieron los trabajos de 109 cirujanos para la evaluacin de las prescripciones en cuanto a suplementos, perodo analtico y dficits nutricionales expuestas en la tabla VII . El trabajo demostr que la prescripcin de suplementos protege a los pacientes de dficits metablicos severos. La limitacin en la tolerancia a distintos alimentos puede implicar una dieta deficitaria nutricionalmente a la vez que puede conllevar malnutricin. De todos los ndices de malnutricin el ms predictivo de morbi-mortalidad es la concentracin srica de albmina. En caso de 8 malnutricin proteica el paciente debe permanecer en el hospital hasta resta-

Tabla VII: Encuesta sobre el uso de suplementos, frecuencia analtica y dficits nutricionales segn Brolin et al.
Prescripcin Y de Roux Diversin biliopancretica

Multivitamnico ................. 96 % ................... 96 % Hierro ............................... 63% .................... 67% B12 .................................... 49% .................... 42% Calcio .............................................................. 97% Protenas ......................................................... 21% Vit. liposolubles ............................................... 63% Frecuencia analtica Y de Roux Diversin biliopancretica

3 meses ............................. 22 % .................. 46 % 6 meses ............................. 33 % .................. 33 % Ao .................................... 41% .................. 16 % No rutinario .................................................... Dficits nutricionales Y de Roux 4%

Diversin biliopancretica

Hierro ............................... 16 % ................... 26 % Anemia ............................. 14 % ................... 21 % B12 .................................... 12% .................... 11% Protenas .......................... Calcio ............................... 5 % ................... 18 % 3 % ................... 16 % 6%

Vit. liposolubles ...............................................

blecer las concentraciones, a travs de la nutricin enteral o parenteral. El proceso de realimentacin en estos casos es similar a la pauta en ciruga baritrica (absolutahdrica-lquida-pastosa-entera). La deplecin proteica es un factor de riesgo en caso de reintervencin.

CONCLUSIONES: La ciruga baritrica hoy en da ofrece una tcnica para tratar algunos casos de la obesidad mrbida, creando una prdida de peso del 50-60% del peso inicial. En la mayora de los casos esta prdida de peso es definitiva.

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S i n embargo, se debe sealar que la intervencin implica algn riesgo y efectos secundarios que se minimizan con una correcta seleccin de los pacientes y tratamientos integrales por equipos multidisciplinarios expertos. El aspecto del control y educacin diettica en la ciruga baritrica es fundamental como se ha pretendido demostrar a

l o l a r g o de este artculo. El/la dietista tiene un papel esencial en la evaluacin, educacin y seguimiento del paciente segn su situacin, su evolucin y los hbitos adquiridos durante su vida. Todas estas actividades tienen como objetivo mejorar los problemas de salud del paciente as como aumentar su calidad de vida.

Agradecimiento Los autores ofrecen el ms sincero agradecimiento a nuestros compaeros/as de profesin y miembros de la Unidad de Trastornos de la Alimentacin y Servicio de Ciruga, e s p e c i a l m e n t e a l D r. X . F o r m i g u e r a y a l D r. A . Alastru y la experiencia obtenida de todos los pacientes tratados con la ciruga baritrica !

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