Nama : ...............................................................................................

Jenis kelamin : ...............................................................................................

Nomor telepon / HP : ...............................................................................................
Alamat email : ...............................................................................................
Nomor medical record : ...............................................................................................
Nomor kamar : ...............................................................................................
Hubungan dengan pasien : ...............................................................................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Operator telepon ramah & memberi perhatian penuh
Operator telepon mengangkat telepon dengan cepat
Operator telepon dapat menjawab semua pertanyaan anda dengan baik
Anda mudah memperoleh jadwal bertemu dokter
Pendaftaran mudah dan cepat
Petugas ramah dan perhatian
Petugas menyapa sesuai nama anda
Petugas memberikan informasi tarif dengan jelas
Menyapa sesuai nama Anda
Penampilan baik
Mendengarkan keluhan dengan penuh perhatian
Menjelaskan dan menjawab pertanyaan dengan baik
Menjelaskan rencana pengobatan terhadap anda
Melibatkan Anda dalam mengambil keputusan mengenai pengobatan
Penjelasan yang diberikan tidak membingungkan
Mencuci tangan sebelum menangani pasien
Merasa yakin dan percaya pada dokter anda
menunggu kurang dari 30 menit
Menyapa dan memperkenalkan diri
Survey Kepuasan Pasien dan Keluarga
AKSES
ADMISSION
DOKTER
Beri tanda pada pilihan Anda
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Penampilan baik
Meminta anda menyebutkan nama dan tanggal lahir
Ramah dan memberikan perhatian
Menjelaskan dan menjawab pertanyaan dengan baik
Memberikan informasi pengobatan dengan jelas dan baik
Menangani keluhan anda dengan seksama
Cepat merespon kebutuhan anda
Mencuci tangan sebelum menangani pasien
Merasa yakin dan percaya dengan perawat anda
Menyapa dan memperkenalkan diri
Penampilan baik
Meminta anda menyebutkan nama dan tanggal lahir
Ramah dan memberikan perhatian
Menjelaskan dan menjawab pertanyaan dengan baik
Mendapatkan informasi tentang obat dengan jelas
Obat tersedia lengkap
Menunggu kurang dari 30 menit
Menyapa dan memperkenalkan diri
Penampilan baik
Meminta anda menyebutkan nama dan tanggal lahir
Ramah dan memberikan perhatian
Menjelaskan dan menjawab pertanyaan dengan baik
Memberikan informasi prosedur dengan baik
Dapat melakukan pengambilan darah pada tusukan pertama
Menerima hasil tepat waktu
Menyapa dan memperkenalkan diri
Penampilan baik
Meminta anda menyebutkan nama dan tanggal lahir
Ramah dan memberikan perhatian
Menjelaskan dan menjawab pertanyaan dengan baik
Memberikan informasi prosedur dengan baik
Menerima hasil tepat waktu
Menyapa dan memperkenalkan diri
Penampilan baik
PERAWAT
FARMASI
LABORATORIUM
RADIOLOGI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Meminta anda menyebutkan nama dan tanggal lahir
Ramah dan memberikan perhatian
Menjelaskan dan menjawab pertanyaan dengan baik
Pilihan menu bervariasi
Tepat waktu
Peralatan makan bersih dan kondisinya baik
Rasa makanan enak sesuai selera anda
Menyapa dan memperkenalkan diri
Penampilan baik
Ramah dan memberikan perhatian
Teliti dan menguasai pekerjaan dengan baik
Menjawab pertanyaan mengenai tagihan dengan jelas
Mengucapkan terimakasih
Petunjuk arah mudah dicari dan jelas
Petugas membantu parkir
Kamar perawatan nyaman
Kebersihan kamar & kamar mandi selalu terjaga
Keselamatan dan keamanan terjamin selama di rumah sakit
KUALITAS PELAYANAN Puas dengan kualitas pelayanan RS
REKOMENDASIKAN RS Merekomendasikan RSPI kepada kerabat
Puas Tidak puas
Merekomendasikan Tidak merekomendasikan
MAKANAN
KASIR
FASILITAS GEDUNG
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
SARAN DAN KRITIK
Tuliskan saran dan kritik anda di bawah ini:
............................................................................................................................................................................................................
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com