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CADERNOS de ATENO BSICA

NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA VOLUME 1: Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano

39
2014

Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

MINISTRIO DA SADE

Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano


Cadernos de Ateno Bsica, no 39

Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1:

Braslia DF 2014

2014 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://editora.saude.gov.br. Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Sem Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a font  Tiragem: 1 edio 2014 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Edifcio Premium, Quadra 2, Lotes 5/6, bloco II, subsolo CEP: 70.070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-9031 Site: www.dab.saude.gov.br E-mail: dab@saude.gov.br Editor Geral: Heider Aurlio Pinto Editor Tcnico: Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti Coordenao-Geral de Elaborao: Eduardo Alves Melo Organizao: Eduardo Alves Melo Marcelo Pedra Martins Machado Olvia Lucena de Medeiros Patrcia Arajo Bezerra Slvia Reis Autores: Aliadne Castorina Soares de Sousa Ana Lcia Sousa Pinto Anglica Saraiva Rangel de S Angelo Giovani Rodrigues Daniel Miele Amado Diego Roberto Meloni Eduardo Alves Melo Fabiana de Oliveira Silva Sousa Fernanda Ferreira Marcolino Janete dos Reis Coimbra Jos Miguel do Nascimento Jnior Karen Sarmento Costa Kelly Poliany de Souza Alves Kimielle Cristina Silva Marcelo Pedra Martins Machado Mrcia Helena Leal Mariana Carvalho Pinheiro Maria Ondina Paganelli Martim Taborda Orlando Mrio Soeiro Patrcia Arajo Bezerra Patrcia Sampaio Chueiri Pauline Cristine da Silva Cavalcanti Paulo Roberto Sousa Rocha Rosana Teresa Onocko Campos Sandra Lucia Correia Lima Fortes Slvia Reis Sonia Augusta Leito Saraiva Suellen Fabiane Campos Thais Alessa Leite Thais Coutinho de Oliveira Thas Titon de Souza Tiago Pires de Campos Colaboradores: Allan Nuno Alves de Sousa Alyne Arajo de Melo Ana Carolina Lucena Pires Aristides de Oliveira Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Camilla Maia Franco Impresso no Brasil/Printed in Brazil Carolina Steinhauser Motta Cathana Freitas de Oliveira Ceclia de Castro e Marques Charleni Ins Scherer Cludio Barreiros Felipe de Oliveira de Souza Santos Francisca Lopes Gilberto David Filho Izabel Leite de Sousa Jorge Ernesto Srgio Zepeda Juliana Rezende M. Silva Juliana Sampaio Karina Vitor de Sousa Guimares Leon Garcia Leonardo Goes Shibata Marcela Amaral Pontes Mariana da Costa Schorn Mariangela Soares Nogueira Mayara Kelly Pereira Ramos Natali Pimentel Minoia Nomia Urruth Leo Tavares Ricardo Pena Soraya Wingester Vilas Boas Stefnia Santos Soares Suetnio Queiroz de Arajo Taciane Pereira Maia Monteiro Thiago Monteiro Pithon Wendel Rodrigo Teixeira Pimentel Coordenao Editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Reviso: Ana Paula Reis Normalizao: Marjorie Fernandes Gonalves MS Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71.200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: http://editora.saude.gov.br E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza Diagramao: Alisson Albuquerque

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ncleo de Apoio Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 112 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 39) Contedo: V.I Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano ISBN 978-85-334-2118-9 1. Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) 2. Ateno Sade. 3. Polticas Pblicas em Sade. I. Ttulo. CDU 614

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0081 Ttulos para indexao: Em ingls: Support Family Health Volume 1 : Tools for the management and for the work Em espanhol: Nucleo de Apoyo a la Salud de la Familia Volumen 1 : Herramientas para la gestin y para el trabajo

Figura 1 Sntese de atividades do Nasf................................................................................ 19 Figura 2 Exemplo de organizao do territrio a ser coberto pelo Nasf.......................... 29 Figura 3 Movimento de integrao entre Nasf e equipes vinculadas............................... 55 Figura 4 Smbolos e legendas usados no genograma......................................................... 72 Figura 5 Representao das relaes no ecomapa.............................................................. 74 Figura 6 Exemplo de caso representado no ecomapa......................................................... 75 Figura 7 Componentes do modelo lgico.......................................................................... 107

Quadro 1 Modalidades Nasf.................................................................................................. 12 Quadro 2 Modalidades de Nasf, conforme a Portaria n 3.124/2012................................. 28 Quadro 3 Exemplos de aes possveis de serem realizadas pelo Nasf............................ 32 Quadro 4 Caractersticas das equipes de referncia e equipes de apoio.......................... 42 Quadro 5 Atividades que podem compor a agenda dos profissionais do Nasf................ 47 Quadro 6 Diferenas entre o modelo tradicional de encaminhamento de usurios e a proposta do apoio matricial............................................................................... 57

1 Ateno Bsica e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia.................................................. 9


1.1 A ttulo de introduo......................................................................................................................11 1.1.1 Mas o que o Nasf, ento?.....................................................................................................13 1.1.1.1 Que diretrizes orientam este trabalho? ....................................................................14 1.2 Qual o objetivo de tudo isso?..........................................................................................................17 1.2.1 Quais atividades o Nasf pode desenvolver para atingir estes objetivos?.............................17 Referncias..............................................................................................................................................21

2 Colocando o Nasf em Operao............................................................................................ 23


2.1 Recomendaes para a implantao do Nasf.................................................................................25 2.1.1 Coleta e anlise de dados relacionados ao territrio............................................................25 2.1.2 Definio do territrio a ser coberto pelo Nasf no municpio e da vinculao do Nasf s UBS e equipes...............................................................................................................................27 2.1.3 Definio dos profissionais que integraro o Nasf................................................................29 2.1.4 Definio de infraestrutura, logstica e diretrizes.................................................................30 2.1.5 Definio de aes prioritrias para o incio das atividades.................................................31 2.2 Insero dos profissionais do Nasf na Ateno Bsica....................................................................35 2.2.1 Apoio da gesto ......................................................................................................................36 2.2.2 Sensibilizao inicial e alinhamento de expectativas e conceitos entre Nasf e equipes de Ateno Bsica.............................................................................................................................37 2.2.3 Aes iniciais para o trabalho integrado entre Nasf e equipes de AB.................................38 2.3 O Nasf e as equipes de Ateno Bsica: funes e responsabilidades .........................................41 2.3.1 Dinmicas do trabalho integrado: mltiplas possibilidades.................................................43 2.4 Para concluir este captulo...............................................................................................................58 Referncias..............................................................................................................................................59

3 Colocando em Prtica o Apoio Matricial: Algumas Ferramentas que o Nasf pode Utilizar...61
3.1 Trabalhando com grupos.................................................................................................................63 3.2 Fundamentos tcnicos que facilitam a estruturao e a organizao do trabalho em grupo....66 3.3 Projeto Teraputico Singular (PTS)..................................................................................................69 3.4 Genograma...................................................................................................................................... 71 3.5 Ecomapa............................................................................................................................................73 3.6 Atendimento domiciliar compartilhado..........................................................................................75 3.7 Atendimento compartilhado...........................................................................................................78 Referncias..............................................................................................................................................80

4 O Nasf nas Redes: Integrao entre Servios da Rede de Atenao Saude e Articulaao de Redes Sociais de Apoio................................................................................... 83
4.1 As Redes de Ateno Sade (RAS)................................................................................................85 4.2 A Ateno Bsica e o apoio matricial nas RAS................................................................................86 4.2.1 Como atuar em rede? .............................................................................................................87 4.2.2 Organizao do trabalho do Nasf junto s equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia........88 4.2.3 Articulao com equipes de ateno especializada e outros pontos de ateno................89 4.2.4 Articulao intersetorial .........................................................................................................90 4.3 Exemplos de integrao entre Nasf e equipes de outros servios.................................................91 4.3.1 Equipes de Consultrios na Rua (eCR)....................................................................................91 4.3.2 Academias da Sade................................................................................................................92 4.3.3 Equipes especializadas de sade mental................................................................................92 4.3.4 Programa Sade na Escola PSE.............................................................................................94 Referncias..............................................................................................................................................96

5 O Uso da Informao para a Qualificao das Aes do Nasf............................................ 99


5.1 Monitoramento e avaliao: aspectos conceituais.......................................................................101 5.2 Como avaliar o conjunto de atividades do Nasf?.........................................................................103 5.2.1 Evento sentinela e traadores...............................................................................................105 5.2.2 Autoavaliao para a melhoria do acesso e da qualidade na Ateno Bsica (Amaq).....106 5.2.3 Modelo lgico ou modelo terico (desenho do programa)................................................106 5.3 Como avaliar a efetividade das aes do Nasf?............................................................................107 5.4 O registro e uso das informaes pelas equipes de Nasf.............................................................109 Referncias............................................................................................................................................112

Ateno Bsica e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia

A Ttulo de Introduo

Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano

1.1 A ttulo de introduo


Uma Rede de Ateno Sade (RAS) ordenada pela Ateno Bsica (AB) tende a ser mais resolutiva e equitativa. Os princpios e as diretrizes estabelecidos para este espao de ateno porta de entrada preferencial e porta aberta, adscrio de clientela, territorializao, trabalho em equipe, coordenao e longitudinalidade do cuidado, entre outros , quando efetivamente incorporados, contribuem fortemente para que as aes estejam em consonncia com os problemas e as necessidades de sade dos indivduos e grupos sociais de dado territrio. Apesar dos resultados positivos, inclusive com reconhecimento internacional (OPAS, 2011), a expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) trouxe consigo inmeros desafios. Entre eles, destaca-se o processo em curso de redefinio e qualificao da ateno bsica na ordenao das redes de ateno e na sua capacidade efetiva de gesto do cuidado, por meio do aumento do escopo das aes, da ampliao de formatos de equipes, de aes que auxiliem na expanso da resolutividade e da articulao e suporte com/de outros pontos de ateno da RAS. Considerando que as necessidades em sade de uma populao so dinmicas, as polticas pblicas da rea precisam se organizar para responder a elas. No Brasil, o perfil epidemiolgico atual definido como tripla carga de doenas, ou seja, marcada pela coexistncia das doenas infecciosas e parasitrias, das doenas e agravos crnicos no transmissveis e das causas externas. Parte desse perfil decorre da transio demogrfica, com acelerado envelhecimento da populao (LIMA-COSTA apud ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Essa realidade complexa e aponta que a AB precisa avanar na definio de formatos organizativos e de dinmicas de funcionamento mais efetivos. Isso inclui o adensamento de tecnologias do cuidado, a ampliao das aes e a articulao de profissionais e especialidades que possam apoiar, matricialmente, as equipes de AB no cuidado populao nos territrios. Uma recente pesquisa (GRVAS; FERNNDEZ, 2011) sobre a ateno bsica no Brasil identificou que h, de modo geral, persistncia de uma viso vertical de programas e protocolos que compartimentam a prtica clnica, repercutindo um modelo rgido e fragmentado na rea. Alm disso, destaca que h tambm nfase na viso preventiva que ocasiona o escasso desenvolvimento da atividade clnica nas prticas de sade. Aliados a essa questo da cultura institucional de verticalizao aparecem outros fatores que interferem na qualidade do cuidado ofertado na AB. Entre eles, podemos apontar: a capacidade de escuta e de construo de vnculos positivos, que considerem a singularidade de cada usurio; a resolutividade clnica; o suporte tcnico-pedaggico para os profissionais; o acesso a recursos situados fora da AB; os modos de organizao e gesto das agendas; e o escopo de aes ofertadas na AB.

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Na perspectiva de ampliar a capacidade de resposta maior parte dos problemas de sade da populao na ateno bsica, o Ministrio da Sade, a partir de experincias municipais e de debates nacionais, criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs), por meio da Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008. Essa criao significou o incio de uma poltica audaciosa, mas que ainda no contemplava grande parcela dos municpios brasileiros. Um ano depois, complementando as orientaes inicialmente definidas, foi publicado o Caderno de Ateno Bsica n 27 Diretrizes do NASF, com o objetivo de traar diretrizes mais claras para os gestores e os trabalhadores. A fim de possibilitar que qualquer municpio brasileiro pudesse ser contemplado com tal poltica e, tambm, de incentivar o aprimoramento do trabalho dos Nasfs j implantados, novas regulamentaes foram elaboradas. As portarias vigentes que se referem ao Nasf so a de n 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Pnab), e a de n 3.124, de 28 de dezembro de 2012, que redefine os parmetros de vinculao das modalidades 1 e 2, alm de criar a modalidade 3. A partir desta portaria, temos hoje trs modalidades de Nasf financiados e reconhecidos formalmente pelo MS: Quadro 1 Modalidades Nasf Modalidades N de Equipes Vinculadas 5 a 9 eSF*** e/ou eAB**** para populaes especficas (eCR**, equipe ribeirinha e fluvial) 3 a 4 eSF e/ou eAB para populaes especficas (eCR, equipe ribeirinha e fluvial) 1 a 2 eSF e/ou eAB para populaes especficas (eCR, equipe ribeirinha e fluvial) Somatria das Cargas Horrias Profissionais* Mnimo 200 horas semanais. Cada ocupao deve ter, no mnimo, 20h e, no mximo, 80h de carga horria semanal. Mnimo 120 horas semanais. Cada ocupao deve ter, no mnimo, 20h e, no mximo, 40h de carga horria semanal Mnimo 80 horas semanais. Cada ocupao deve ter, no mnimo, 20h e, no mximo, 40h de carga horria semanal.

Nasf 1

Nasf 2

Nasf 3

Fonte: DAB/SAS/MS, 2013. *Nenhum profissional poder ter carga horria semanal menor que 20 horas. **Equipe Consultrio na Rua. *** Equipe Sade da Famlia. **** Equipe de Ateno Bsica.

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1.1.1 Mas o que o Nasf, ento?


Conforme a Pnab (BRASIL, 2011), os Ncleos de Apoio Sade da Famlia so equipes multiprofissionais, compostas por profissionais de diferentes profisses ou especialidades, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Sade da Famlia e das equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (Consultrios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais)1, compartilhando prticas e saberes em sade com as equipes de referncia apoiadas, buscando auxili-las no manejo ou resoluo de problemas clnicos e sanitrios, bem como agregando prticas, na ateno bsica, que ampliem o seu escopo de ofertas. Possibilidades de composio do Nasf: Assistente social; profissional de Educao Fsica; farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudilogo; profissional com formao em arte e educao (arte educador); nutricionista; psiclogo; terapeuta ocupacional; mdico ginecologista/obstetra; mdico homeopata; mdico pediatra; mdico veterinrio; mdico psiquiatra; mdico geriatra; mdico internista (clnica mdica); mdico do trabalho; mdico acupunturista; e profissional de sade sanitarista, ou seja, profissional graduado na rea de sade com ps-graduao em sade pblica ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas reas. O trabalho do Nasf orientado pelo referencial terico-metodolgico do apoio matricial. Aplicado AB, isso significa, em sntese, uma estratgia de organizao do trabalho em sade que acontece a partir da integrao de equipes de Sade da Famlia (com perfil generalista) envolvidas na ateno s situaes/problemas comuns de dado territrio (tambm chamadas de equipes de referncia para os usurios) com equipes ou profissionais com outros ncleos de conhecimento diferentes dos profisionais das equipes de AB. Essa integrao deve se dar a partir das necessidades, das dificuldades ou dos limites das equipes de Ateno Bsica diante das demandas e das necessidades de sade, buscando, ao mesmo tempo, contribuir para o aumento da capacidade de cuidado das equipes apoiadas, para ampliar o escopo de ofertas (abrangncia de aes) das Unidades Bsicas de Sade (UBS), bem como para auxiliar articulao de/com outros pontos de ateno da rede, quando isso for necessrio, para garantir a continuidade do cuidado dos usurios. Esses objetivos do apoio matricial do Nasf se materializam por meio do compartilhamento de problemas, da troca de saberes e prticas entre os diversos profissionais e da articulao pactuada de intervenes, levando em conta a clareza das responsabilizaes comuns e as especficas da equipe de AB e dos diferentes profissionais do Nasf. Dessa forma, pode-se dizer que o Nasf constitui-se em retaguarda especializada para as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, atuando no lcus da prpria AB. O Nasf desenvolve trabalho compartilhado e colaborativo em pelo menos duas dimenses: clnico-assistencial e tcnico-pedaggica. A primeira produz ou incide sobre a ao clnica direta com os usurios; e a segunda produz ao de apoio educativo com e para as equipes. Alm disso, o apoio e a atuao
1 Nesta publicao utiliza-se o termo 'equipe de Sade da Famlia' para todas as equipes que podem ser vinculadas ao Nasf, a saber: equipes de Sade da Famlia e equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (Consultrio na Rua, Equipes Ribeirinhas e Fluviais).

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do Nasf tambm podem se dar por meio de aes que envolvem coletivos, tais como aes sobre os riscos e vulnerabilidades populacionais ou mesmo em relao ao processo de trabalho coletivo de uma equipe. Essas dimenses podem e devem se misturar em diversos momentos, guiando-se de forma coerente pelo que cada momento, situao ou equipe requer (BRASIL, 2009). Isso significa poder atuar tomando como objeto os aspectos sociais, subjetivos e biolgicos dos sujeitos e coletivos de um territrio, direta ou indiretamente. As aes desenvolvidas pelo Nasf tm ento, via de regra, dois principais pblicos-alvo: as equipes de referncia apoiadas (eSF, eAB para populaes especficas Consultrios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e diretamente os usurios do Sistema nico de Sade. O Nasf, portanto, faz parte da Ateno Bsica, mas no se constitui como um servio com espao fsico independente. Isso quer dizer que os profissionais do Ncleo utilizam-se do prprio espao das Unidades Bsicas de Sade e do territrio adstrito para o desenvolvimento do seu trabalho. Eles atuam a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes vinculadas, de forma integrada Rede de Ateno Sade e seus servios, alm de outras redes como o Sistema nico da Assistncia Social (Suas), redes sociais e comunitrias. Pode-se afirmar, ento, que o Nasf: uma equipe formada por diferentes profisses e/ou especialidades. Constitui-se como apoio especializado na prpria Ateno Bsica, mas no ambulatrio de especialidades ou servio hospitalar. Recebe a demanda por negociao e discusso compartilhada com as equipes que apoia, e no por meio de encaminhamentos impessoais. Deve estar disponvel para dar suporte em situaes programadas e tambm imprevistas. Possui disponibilidade, no conjunto de atividades que desenvolve, para realizao de atividades com as equipes, bem como para atividades assistenciais diretas aos usurios (com indicaes, critrios e fluxos pactuados com as equipes e com a gesto). Realiza aes compartilhadas com as equipes de Sade da Famlia (eSF), o que no significa, necessariamente, estarem juntas no mesmo espao/tempo em todas as aes. Ajuda as equipes a evitar ou qualificar os encaminhamentos realizados para outros pontos de ateno. Ajuda a aumentar a capacidade de cuidado das equipes de Ateno Bsica, agrega novas ofertas de cuidado nas UBS e auxilia a articulao com outros pontos de ateno da rede.

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1.1.1.1 Que diretrizes orientam este trabalho? Desde a sua criao, est posto que o trabalho do Nasf orientado pelas diretrizes da Ateno Bsica. Ou seja, deve produzir ou apoiar as equipes na produo de um cuidado continuado e longitudinal, prximo da populao e na perspectiva da integralidade.

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A fim de auxiliar na operacionalizao dessas diretrizes, esto destacados a seguir outros conceitos que embasam a prtica dessas equipes e que sero trazidos ao longo de todo este material (BRASIL, 2011a, 2011b). Territorializao e responsabilidade sanitria: so concebidas como responsabilidade de uma equipe sobre a sade da populao a ela vinculada. Para o alcance desse objetivo, os profissionais devem ser capazes de desenvolver o raciocnio clnico, o epidemiolgico e o sociopoltico sobre a realidade sanitria dessa populao, de forma a identificar os meios mais efetivos para promover e proteger a situao de sade da coletividade. Esto includos nesse processo o olhar e o manejo de riscos, de vulnerabilidades e de potencialidades coletivas. importante ter em mente que a responsabilidade sanitria do Nasf, em geral, complementar das eAB/eSF. Trabalho em equipe: por meio de trabalho colaborativo, mltiplo e interdependente, agrega maior capacidade de anlise e de interveno sobre problemas, demandas e necessidades de sade, em mbito individual e/ou coletivo. Desse modo, produz potencialmente aes mais abrangentes que aquelas encontradas em trabalhos segmentados ou uniprofissionais, desde que bem construdas e articuladas. No mbito do Nasf, encontram-se diferentes profissionais com formaes que complementam as equipes mnimas de Ateno Bsica e podem tambm ser complementares entre si. Essa composio favorece aes integradas e abrangentes, no se pautando pela delimitao de atos profissionais exclusivos, nem pela anulao dos saberes nucleares e especficos, mas colocando as diferentes capacidades (especficas e comuns) a servio do trabalho coletivo da equipe, diante de necessidades concretas de usurios e grupos sociais. Integralidade: para lidar com as demandas e as necessidades de sade dos usurios, necessrio que as equipes tenham, cada vez mais, alta capacidade de anlise e de interveno, em termos clnicos, sanitrios e no que se refere gesto do cuidado, inclusive daqueles usurios que requerem acesso a ofertas e tecnologias em outros pontos das redes de ateno. A integralidade requer, para a sua materializao, polticas abrangentes e generosas, existncia e organizao de diferentes tipos de servios articulados em rede para dar conta de diferentes necessidades, bem como prticas profissionais eficazes no sentido do aumento dos graus de autonomia dos usurios, da reduo de danos, dos riscos e das vulnerabilidades, alm do aumento da potncia de vida. A agregao de profisses e ocupaes propiciadas pelo Nasf aumenta a possibilidade de resposta mais abrangente da ateno bsica diante das demandas e necessidades dos usurios. Autonomia dos indivduos e coletivos: compreendida como um dos principais resultados esperados com o cuidado na ateno bsica (ampliao da autonomia, da capacidade dos sujeitos de governar a prpria vida), fruto tanto de aes tcnicas quanto da produo de relaes de acolhimento, vnculo e responsabilizao (com um cuidado: no se d autonomia a algum, mas possvel interferir sobre a capacidade e o modo de conduzir a vida). Todos esses conceitos devem nortear os profissionais que trabalham na Ateno Bsica. Os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, nesse contexto, so corresponsveis

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pela materializao dessas referncias-diretrizes, de forma a contribuir com o trabalho das equipes apoiadas por meio de um trabalho conjunto, articulado e inserido nas redes de ateno, sociais e comunitrias. O Nasf pode contribuir, assim, para o aumento da capacidade de cuidado das equipes vinculadas, compartilhando com elas a resoluo de problemas e o manejo de certas situaes. Compartilhar aes inclusive por meio de transferncia tecnolgica cooperativa e horizontal, isto , apoio pedaggico que progressivamente produz mais autonomia para as equipes. Dessa forma, os profissionais das eAB podem desenvolver atividades com outro profissional do Nasf e posteriormente sozinhos. Por exemplo, conduzir um grupo de orientao postural, ensinar tcnicas de respirao, lidar com um usurio portador de um sofrimento psquico, fazer orientaes nutricionais mais adequadas, inserir um DIU, orientar manobras de movimentao de um usurio acamado, entre outras. Alm disso, provisoriamente ou no, os profissionais do Nasf podem agregar a oferta de novas aes na Ateno Bsica, por meio de sua interveno direta em aes individuais ou coletivas que as equipes de Sade da Famlia dificilmente conseguiro fazer sozinhas, por requererem competncias especficas de algumas ocupaes ou formaes profissionais, ou pela disponibilidade de tempo. So exemplos disso: prescrever e realizar exerccios de cinesioterapia para pessoas com dores crnicas de coluna, cuidar de pessoas com alteraes ou dificuldades de fala e linguagem, prescrever a confeco de rteses e prteses, realizar sesses de psicoterapia, atuar na reabilitao de um usurio com grande ou recente comprometimento neurolgico e motor, ofertar aula de tai chi chuan e realizar sesses de acupuntura. Cabe lembrar que nem sempre fcil distinguir o que prtica dos ncleos2 e do campo3 dos saberes profissionais, e isso no necessariamente o mais importante. Importa, sim, a disposio para compartilhar saberes e prticas, de forma segura, em equipe, para que cada ncleo e campo possam ir se enriquecendo mutuamente, de modo articulado e cuidadoso. Tudo isso em favor da defesa da vida dos usurios, aumentando o acesso a ofertas de cuidado por meio da ampliao da clnica dos profissionais da eSF e do conjunto de aes desenvolvidas pelos profissionais do Nasf com os usurios, sempre que necessrio. Para saber mais sobre o apoio matricial, consulte: CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007. CAMPOS. G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: uma proposta de reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999.

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Segundo Oliveira (apud CAMPOS; GUERREIRO, 2010), os saberes especficos de cada profissional envolvido no cuidado, com o conjunto de seus domnios tcnicos e experienciais, constituem o ncleo do saber. Para este mesmo autor, os saberes e as prticas comuns, que esto articulados em torno de um mesmo objetivo de trabalho, constituem o campo.

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1.2 Qual o objetivo de tudo isso?


O principal objetivo de implantar o Nasf nos municpios do Brasil aumentar efetivamente a resolutividade e a qualidade da Ateno Bsica. Isso deve ser feito por meio da ampliao das ofertas de cuidado, do suporte ao cuidado e interveno sobre problemas e necessidades de sade, tanto em mbito individual quanto coletivo. Dessa forma, amplia-se o repertrio de aes da Ateno Bsica, a capacidade de cuidado de cada profissional e o acesso da populao a ofertas mais abrangentes e prximas das suas necessidades.

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1.2.1 Quais atividades o Nasf pode desenvolver para atingir estes objetivos?
Lembrando de que o Nasf integra a Ateno Bsica, norteado por seus princpios e diretrizes e intervm nas dimenses clnico-assistencial e tcnico-pedaggica, alguns apontamentos podem ser feitos no que diz respeito realizao de suas atividades. Em linhas gerais, destaca-se a importncia de que o Nasf possa atuar considerando todos e quaisquer momentos do ciclo de vida das pessoas do seu territrio adstrito, sempre considerando a realidade epidemiolgica, cultural, socioeconmica daquela populao e, especialmente, o planejamento conjunto com as equipes que apoiam. Ou seja, a equipe do Nasf no exclui, como possibilidade de interveno, nenhuma faixa etria ou grupo populacional especfico, podendo, portanto, desenvolver aes voltadas a crianas, adolescentes, adultos e idosos, de diferentes classes, raas, gnero e etnias, com a clareza da misso especial desse tipo de equipe (no devendo se sobrepor s equipes de Ateno Bsica, nem se distanciar do cuidado dos usurios). Tambm fundamental reconhecer que o Nasf tem dois pblicos-alvo diretos: as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia e os usurios em seu contexto de vida. Nessa relao, fundamental que o Nasf crie mecanismos de identificao e escuta das demandas das equipes e que possam dialogar sobre sua prtica tambm a partir da ateno direta aos usurios. imprescindvel tambm que as equipes apoiadas possam identificar o Nasf como um coletivo organizado de profissionais que oferta apoio na Ateno Bsica, porm que possui singularidades em cada profissional. Ou seja, preciso ter clareza de que o objeto comum de interveno o (apoio ao) cuidado sade da populao, mas as singularidades/ especificidades de saberes tambm devem ser identificadas e potencializadas. Por exemplo: o Nasf pode auxiliar a eSF na realizao de grupos educativos ou teraputicos por ciclo de vida ou mesmo condio de sade, mas cada um dos profissionais tambm possui a potncia de contribuio em reas temticas especficas, como reabilitao, assistncia farmacutica, sade mental etc.

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Assim, a partir das demandas e necessidades identificadas a cada momento, o Nasf pode atuar tanto para apoiar as equipes na anlise dos problemas e na elaborao conjunta de propostas de interveno, quanto diretamente na realizao de aes clnicas ou coletivas com os usurios, quando se fizer necessrio, de modo integrado e corresponsvel. Alm disso, o Nasf tambm pode (e s vezes precisa) apoiar a organizao do processo de trabalho das equipes apoiadas.

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Organizar o prprio trabalho tambm fundamental, e envolve planejar reunies, construir agendas compartilhadas e equilibrar de forma dinmica o conjunto de atividades a serem desenvolvidas a partir do rol de demandas que se apresentam. fundamental, para isso, que cada profissional do Nasf tenha a sua agenda de trabalho, e que essa agenda seja conhecida e pactuada com os demais membros do Nasf, alm dos gestores e dos profissionais das UBS. Um cuidado importante, entretanto, evitar que isso se torne um processo burocrtico ou restritivo. Do ponto de vista da gesto que ir implantar um Nasf, vale tambm enfatizar a anlise da situao demogrfica, social e de sade do bairro ou municpio, bem como seu porte e a rede existente ou de referncia em municpios maiores na sua regio de sade. Estes pontos tm implicaes importantes na escolha dos profissionais que integraro o Nasf, no modo de organizar o trabalho deles, no escopo de aes ofertadas e/ou na frequncia ou intensidade delas. O Nasf na modalidade 3, que praticamente constituir, com uma ou duas eSF, uma equipe ampliada, exemplar nesse sentido. Por tal arranjo, o Nasf ter uma possibilidade privilegiada de realizar aes mais intensivas. Na prtica, a distino entre Sade da Famlia e Nasf 3 ser mais formal que a prtica ou real. Isso vai requerer, ainda assim, a pactuao de fluxos e de atividades intraequipe, pois a presena de mais profissionais conformando uma equipe ampliada, em vez de agregar mais aes e ofertas pontuais ou isoladas decorrentes dos ncleos profissionais, deve enriquecer as competncias de todos os profissionais da equipe. Esse modo de operar proporciona melhor cuidado e mais acesso. Por exemplo, se um psiclogo de um Nasf 3 (ou de um Nasf que eventualmente atua apenas em uma UBS que tenha muitas equipes) passar a atender a todas as demandas de sade mental do territrio, isso vai redundar em menos acesso e perda da oportunidade de ampliar a capacidade dos demais profissionais em manejar problemas de sade mental. Por outro lado, a presena do psiclogo possibilita ampliar o escopo de ofertas, seja por meio de escuta direta com os usurios, seja matriciando a ao dos outros profissionais, compartilhando tecnologias etc. Essa observao importante tambm para os outros tipos de Nasf, ou seja, fundamental considerar o porte do municpio, da regio de sade e a rede de sade existente para definir a composio e as formas de atuao do Ncleo. Isso com a clareza de que, se for tecnicamente possvel e economicamente vivel, ganham os usurios ao terem ofertas de cuidado prximas aos seus domiclios e locais de trabalho, configurando uma ateno bsica cada vez mais resolutiva e evitando deslocamentos desnecessrios desses usurios. Para realizao do trabalho, inmeras atividades podem ser desenvolvidas, que abrangem tanto a dimenso clnica e sanitria quanto a pedaggica (ou at ambas ao mesmo tempo), a saber: discusses de casos, atendimento em conjunto com profissionais das equipes apoiadas, atendimentos individuais e posteriormente compartilhados com as equipes, construo conjunta de Projetos Teraputicos Singulares, educao permanente, intervenes no territrio e em outros

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espaos da comunidade para alm das unidades de sade, visitas domiciliares, aes intersetoriais, aes de preveno e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das equipes etc. Em suma, o Nasf pode contribuir para o esforo de produzir cuidado integral no SUS e, nesse sentido, o escopo de aes que podem ser desenvolvidas no se esgota aqui. Ao contrrio: so apresentados apenas alguns caminhos, mas outros tantos podem ser criados no encontro entre as equipes, e entre estas e seus territrios. A seguir, uma figura-sntese busca ilustrar um pouco do que est descrito. Figura 1 Sntese de atividades do Nasf

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UBS
ESCOLA

CRAS

O Nasf pode consO Nasf pode construir truir dilogo com dilogo com pontos diferentes diferentes de pontos de a ateno, ateno, fim de buscorresponsabilia car fim de buscar zao na conduo corresponsabilizao do PTS. na conduo As relaes do doPTS. usuAs relaes do usurio rio com sua famlia, seu sua territrio com famlia, e os diferentes espaos seu territrio e os por onde o usurio diferentes circula espaos devem ser por onde o usurio considerados para a produo do ser cuidado. circula devem considerados para a produo do cuidado.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2013.

UBS --Educao Educao permanente; permanente; Atendimento individual especfi co; - Atendimento individual - Atendimento individual - Atendimento individual compartilhado - compartilhado; Reunio de equipe, discusso de casos, construo de PTS; - Reunio de equipe, discusso de - Atendimento em grupo; construo de PTS; - casos, Atendimento domiciliar. - Atendimento em grupo; - Atendimento domiciliar. Academia - Grupos educativos; da Sade Academia Prticaseducativos; corporativas; --Grupos - Encontros comunitrios; da Sade --Prticas corporativas; Aes para a promoo de modos - Encontros comunitrios; de vida saudveis - Aes para a promoo de modos de vida saudveis.

UBS - Discusso de casos;

Caps Discusso de casos; - Construo compartilhada de PTS; Atendimento compartilhado; - Construo compartilhada de PTS; - Apoio matricial do CAPS AB; - Grupos Atendimento compartilhado; teraputicos; - Ofi cinas gerao do de renda Apoio matricial Caps AB; - Grupos teraputicos; Escola s aes dode PSE; - Apoio Oficinas gerao renda. - Aes de educao em Sade. - Apoio s aes do PSE; Escola - Aes de educao em Sade. CRAS - Discusso de casos; compartilhada de PTS; Cras - Construo Discusso de casos; - Aes Coletivas para produo de - Construo compartilhada de PTS; cidadania - Aes coletivas para produo de cidadania.

CAPS

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Essa figura-sntese rene conjunto de atividades passveis de serem desenvolvidas, porm no representam as nicas possibilidades. Esquematicamente colocamos a UBS separada do territrio para melhor visualizao didtica, mas evidente que as unidades de sade devem fazer parte e se incorporar ao territrio, a partir das relaes dos profissionais com os usurios.

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Importante observar tambm que o Nasf no precisa realizar todas essas atividades constantemente, que nem todos os profissionais tm a obrigao de fazer todas elas e que, entre as UBS apoiadas por um mesmo Nasf, pode haver diferenas no grau de entrada nesses distintos tipos de atividade, tanto por diferenas nos territrios, quanto nas competncias dos profissionais das equipes apoiadas. Por exemplo, um mdico de famlia com muita competncia no campo da Sade Mental ou da Sade da Criana provavelmente precisa de suporte menor ou diferente do Nasf que outro profissional com dificuldade no manejo dessas condies e pblicos. O equilbrio entre atividades clnico-assistenciais e tcnico-pedaggicas deve ser uma busca, o que depender da realidade territorial, considerando toda a equipe e cada profissional isoladamente. Com isso, pode-se afirmar tambm que as diferenas de atuao entre os profissionais de uma mesma equipe do Nasf podem existir, pois h singularidades de competncias a serem consideradas. E isso no anula a necessidade de articulao e de integrao das atividades. Em termos prticos, auxilia a organizar a ateno de forma a considerar tambm as especificidades e as diferenas e a no homogeneizar demais a atuao dos membros da equipe, evitando, inclusive, a burocratizao na organizao das atividades.

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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica n. 27) ______. Ministrio da Sade. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 43, p. 38-40, 4 mar. 2008. Republicada por ter sado com incorreio no DOU n 18, de 25 de janeiro de 2008, p. 47-49. Disponvel em: <http://189.28.128.100/ dab/docs/legislacao/portaria154_04_03_08_re.pdf>. Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011a. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/ legislacoes/gm/110154-2488.html>. Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parmetros de vinculao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Modalidades 1 e 2 s equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica para populaes especficas, cria a Modalidade NASF 3, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 3 jan. 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude. gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3124_28_12_2012.html>. Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Competncias dos profissionais de nvel superior na Estratgia Sade da Famlia. Braslia: Universidade Aberta do SUS, 2011b. (verso preliminar) GRVAS, J.; FERNNDEZ, M. P. 2012. Como construir uma ateno primria forte no Brasil? Resumo Tcnico. Madri, Espanha, 2011. Disponvel em: <http://www.sbmfc.org.br/media/file/Visita_Espanhois_2011/ Brasil,%20Relatorio%20Resumo%20final%202011.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2013. LIMA-COSTA, M. F. Epidemiologia do envelhecimento no Brasil. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Org.). Epidemiologia e sade. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003, p. 499-514. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Braslia, DF: OPAS, 2011. OLIVEIRA, G. N. Apoio matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (Org.). Manual de prticas na ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2010, p. 273-282.

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Colocando o Nasf em Operao

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2.1 Recomendaes para a implantao do Nasf


A implantao do Nasf pode iniciar-se com a elaborao de um projeto (ou algo equivalente) que considere a anlise do territrio e das necessidades identificadas a partir da percepo das equipes de AB, da populao e de gestores de sade, incluindo a situao e as caractersticas da Rede de Ateno Sade locorregional. Os projetos de implantao do Nasf devem considerar, entre outros:
[...] os profissionais que vo compor os Nasfs, incluindo as justificativas da escolha, a identificao das equipes que cada Ncleo vai apoiar, o planejamento e/ou a previso de agenda compartilhada entre as diferentes equipes e a equipe do Nasf, que incluam aes individuais e coletivas, de assistncia, de apoio pedaggico [...] (BRASIL, 2012a).

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No SUS e na sade coletiva, o territrio (em suas dimenses fsicas, sociais e existenciais, dinamicamente articuladas) tem sido considerado um elemento fundamental para a organizao e a gesto do processo de trabalho na Ateno Bsica, uma vez que nele se processa a vida e, como parte dela, o processo sade-doena-cuidado. Nesse sentido, a anlise da realidade local (do que se tem, do que se necessita e do que se quer ter) deve ser feita com vigor e senso prtico quando se planeja ou se decide implantar um Nasf. Recomenda-se que a definio dos profissionais que sero inseridos em cada Nasf seja feita a partir de uma leitura da realidade local e do territrio, considerando a situao epidemiolgica e social, as necessidades de apoio apresentadas pelas equipes de AB, as caractersticas da rede de ateno locorregional e as demandas e necessidades de sade dos usurios. A seguir, esto descritos alguns pontos que podem ser teis na realizao do diagnstico e a construo do projeto de implantao.

2.1.1 Coleta e anlise de dados relacionados ao territrio


Diferentes fontes de dados podem ser utilizadas para o levantamento de informaes sobre o territrio de abrangncia das equipes de AB a serem vinculadas ao Nasf, tais como: sistemas oficiais de informao em sade, dados do cadastro de pessoas atendidas nas UBS, pronturios, atas de reunies, registros de atividades individuais e coletivas, aes de territorializao e mapeamentos realizadas, entre outras. Informaes relativas percepo e a expectativas sobre as necessidades do territrio em questo tambm devem ser buscadas com os gestores e profissionais da AB, alm de representantes da populao. Vejamos, ento, alguns atores estratgicos que podem ser escutados: Usurios: a escuta da populao importante para a coleta de informaes relevantes para a definio das equipes Nasf e das reas de atuao delas, especialmente por estar inserida no territrio e vivenciar as necessidades de sade que existem. Essa ao pode ocorrer por meio de reunies com Conselhos Municipais e Locais de Sade, conversas com lideranas comunitrias, demais moradores da comunidade e outros atores sociais do territrio. Equipes de AB: a leitura da realidade local por parte dessas equipes fornece subsdios para que os profissionais definam quais situaes so mais difceis e/ou mais frequentes em seu

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cotidiano e em que reas necessitam de maior suporte do Nasf para o desenvolvimento de seu trabalho. Para isso, podem ser criados espaos de conversa com as equipes de AB, possibilitando sua contribuio e participao na ao decisria de implantao do Nasf. Gestores de sade: os gestores possuem expectativas e percepo prpria do papel do Nasf na Rede de Ateno Sade (RAS), inclusive por terem uma viso de conjunto da Ateno Bsica e da rede locorregional. Entre essas expectativas esto, por exemplo, o aumento da resolutividade da ateno bsica, da sua efetiva capacidade de gesto do cuidado, da legitimao e do reconhecimento da ateno bsica pelos usurios e do acesso a recursos de outros pontos de ateno com indicao, de modo oportuno e equitativo. A anlise das informaes organizadas dever apontar, portanto, os principais problemas e as necessidades de sade dos usurios, o perfil demogrfico da populao, os problemas e os riscos coletivos do territrio, as principais dificuldades das equipes de AB no cuidado populao, possibilitando tanto a montagem ajustada do Nasf (em termos da sua composio), quanto visualizao de aes e ofertas concretas que o Nasf pode agregar Ateno Bsica. A definio dos profissionais que comporo o Nasf deve ser feita de acordo com as necessidades, as possibilidades e as apostas locais. Sugerimos a utilizao de um roteiro de anlise do territrio que compreenda os seguintes elementos:

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Roteiro de anlise do territrio: Caracterizao da(s) UBS (s) qual(is) o Nasf estar vinculado estrutura fsica disponvel ou que ser adaptada para receber os profissionais do Nasf, recursos humanos, recursos materiais, carteira de servios (aes) realizados pela UBS, tempo e distncia para deslocamento dos profissionais do Nasf entre as UBS (quando em mais de uma UBS), entre outros. Perfil demogrfico, epidemiolgico e assistencial tem como objetivo conhecer a situao de sade da populao nos diferentes ciclos de vida e os recursos para a construo do cuidado disponveis na RAS (como servios, programas e fluxos assistenciais): Nmero de pessoas adscritas s equipes de AB. Caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da populao. Perfil de atendimento e de encaminhamentos da UBS em um dado perodo. Servios ou programas de sade acessveis populao nas redes pblica e privada. Servios ou programas de outros setores acessveis populao na rede pblica. Outros. Perfil socioambiental o levantamento desse perfil tem por objetivo conhecer as potencialidades e as vulnerabilidades presentes no territrio: Condies de moradia (saneamento bsico, energia eltrica, topografia do bairro etc.). Presena de reas de vulnerabilidade social (exs.: bolses de pobreza, reas com maior violncia). Presena de equipamentos comunitrios para promoo de cidadania e de organizao social (exs.: hortas comunitrias, associaes de bairro, cursos profissionalizantes, entre outros). Presena de instituies para promoo de suporte social (exs.: igrejas, clube de mes, entre outras). Espaos e atividades pblicas e privadas de lazer e prtica de atividade fsica. Possveis parceiros intra e intersetoriais. Outros. Perfil das necessidades e demandas a percepo das equipes de AB, representantes da populao e dos gestores de sade sobre as principais necessidades existentes no territrio. Vale lembrar que, muitas vezes, os gestores e as equipes de SF/AB existentes j tm anlise e leitura sobre tais elementos, de modo que, nesses casos, as decises sero facilitadas.

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2.1.2 Definio do territrio a ser coberto pelo Nasf no municpio e da vinculao do Nasf s UBS e equipes
Para essa definio, deve-se considerar o nmero de equipes de AB no municpio, sua disposio na RAS e o nmero de Nasf a serem implantados (bem como sua modalidade). De forma prtica, o gestor municipal divide o nmero total de equipes de AB/SF ativas no Cadastro

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Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) pelo nmero de equipes que pode ser vinculado a cada modalidade de Nasf. A partir desse clculo, obtm-se o quantitativo de Nasfs que podero ser implantados no municpio com financiamento federal, considerando os parmetros para cada modalidade existente conforme a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012 (BRASIL, 2013):

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Quadro 2 Modalidades de Nasf, conforme a Portaria n 3.124/2012 Nmero de equipes de AB vinculadas 5a9 3a4 1a2 Soma das cargas horrias semanais dos membros da equipe 200 horas 120 horas 80 horas

Modalidade de Nasf Nasf 1 Nasf 2 Nasf 3


Fonte: DAB/SAS/MS, 2013.

Logo, se tomarmos como exemplo um municpio X com 23 equipes de AB, poder ser formada at quatro equipes Nasf modalidade 1. Na definio do nmero de equipes que sero vinculadas a cada Nasf, procura-se garantir uma organizao que contemple: O menor nmero possvel de equipes de AB vinculadas por Nasf. Proximidade geogrfica entre as equipes vinculadas, identificada por meio do mapeamento do territrio: como os profissionais do Nasf podem atuar em mais de uma UBS ao mesmo tempo, h de se considerar que a proximidade geogrfica entre as equipes vinculadas garante menor distncia e menos tempo para deslocamento, otimizando o desenvolvimento de aes pelos profissionais do Nasf. Integrao entre necessidades de sade da populao e recursos do territrio: possibilita que as aes ofertadas pelo Nasf sejam potencializadas a partir dos recursos locais existentes. Como exemplo, podemos considerar uma Academia da Sade implantada em um territrio com alta prevalncia de obesidade como espao para a realizao de atividades coletivas de promoo da alimentao saudvel pelo Nasf e profissionais da equipe de SF vinculados. Retomando o exemplo do municpio X e as consideraes anteriores, podemos observar na figura a seguir uma proposta de estruturao com quatro Ncleos:

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Figura 2 Exemplo de organizao do territrio a ser coberto pelo Nasf

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Fonte: (BELO HORIZONTE, 2010, adaptado).

Vale lembrar o que est escrito na Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012: A implantao de mais de uma modalidade de Nasf concomitantemente no mesmo municpio no receber incentivo financeiro federal referente ao Nasf; O nmero mximo de Nasf 2 e 3 ao qual o municpio pode fazer jus para recebimento de incentivo financeiro federal ser de 1 (um) Nasf 2 ou 1 (um) Nasf 3.

2.1.3 Definio dos profissionais que integraro o Nasf


A formulao das polticas pblicas de sade e sua estruturao devem ser subsidiadas pelas demandas e necessidades da populao em vez de ocorrerem apenas a partir da oferta de servios (PIRES et al., 2010). A implantao do Nasf ocorre a partir desse mesmo princpio, adequandose s necessidades dos usurios e buscando agregar, assim, novas possibilidades de cuidado que sejam condizentes com as realidades locais. Portanto, para a definio dos profissionais que comporo o Nasf, preciso um olhar atento s informaes levantadas na anlise do territrio e da rede de servios, que serviro como subsdios para a tomada de deciso.

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Exemplo: A identificao de uma frequncia aumentada de casos de desnutrio infantil em reas de grande vulnerabilidade social pode ser uma informao decisiva na escolha do nutricionista e/ou do assistente social para a composio do Nasf. Da mesma forma, uma elevada prevalncia de portadores de hipertenso arterial sistmica e de pessoas acometidas por acidente vascular cerebral pode indicar a importncia da insero de categorias profissionais que ofertem aes de reabilitao (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo), assim como do nutricionista e do profissional de Educao Fsica para o desenvolvimento de aes de preveno de agravos e promoo da sade com essa populao. Por fim, em um municpio pequeno, que no tem Centro de Ateno Psicossocial (Caps), e em reas com altos ndices de violncia, os problemas de sade mental e os relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas podem indicar a vantagem de ter psiclogo e/ou psiquiatra no Nasf.

Caro leitor, Como foram definidas a composio e a distribuio das equipes/profissionais do Nasf no seu municpio? Para compartilhar esta experincia, entre na Comunidade de Prticas! Acesse por meio do site <www.atencaobasica.org.br>.

2.1.4 Definio de infraestrutura, logstica e diretrizes


No que se refere s questes relativas infraestrutura, logstica e s diretrizes, recomendase que sejam avaliadas algumas possibilidades, tais como: A publicao de material da Secretaria Municipal de Sade que detalhe as diretrizes e as referncias para o funcionamento do Nasf no municpio, de forma textual e clara, contendo elementos como: Definio de que o processo de trabalho do Nasf ser pautado pela lgica do apoio matricial s equipes de SF/AB, no se constituindo como ambulatrio especfico ou porta de entrada (embora possa tambm fazer atendimentos). Previso de que o horrio de trabalho do Nasf seja coincidente com o das equipes de AB/SF vinculadas, possibilitando o trabalho integrado e compartilhado neste ponto de ateno. Definio de que o Nasf, como uma equipe, possui internamente semelhanas (papis comuns) e diferenas (papis especficos). Uma das consequncias prticas disto que, apesar de requerer planejamento e comunicao (em especial gesto da agenda e de deslocamentos), o tipo, a frequncia e a durao das atividades de cada profissional do Nasf em uma UBS no so necessariamente iguais e simultneos. A integrao da equipe no se reduz, nem necessariamente requer que todos estejam juntos o tempo todo, embora sejam necessrios espaos e momentos de encontro de todos.

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A definio de apoiadores institucionais (ou funes de gesto e coordenao equivalentes) para mediar a gesto do processo de trabalho intra Nasf e com as equipes apoiadas, considerando o Nasf como um dos componentes da ateno bsica no municpio. Desprecarizao e qualificao do vnculo e do processo de trabalho dos profissionais do Nasf. Para isso, pode-se englobar, por exemplo, ingresso por meio de concurso ou de seleo pblica; valorizao da experincia profissional na Ateno Bsica; valorizao da formao em Sade Coletiva, Sade da Famlia ou reas afins, especialmente a modalidade residncia; insero do Nasf no plano de cargos, carreiras e salrios existente no municpio; e garantia de condies seguras de trabalho. rea fsica, equipamentos e materiais adequados para a realizao de aes tcnico-pedaggicas, sociossanitrias e clnico-assistenciais (como atendimentos especficos individuais, atividades educativas com a populao e atividades de educao permanente com os profissionais das equipes vinculadas), podendo ser desenvolvidas na prpria UBS ou em espaos comunitrios do territrio. Condies para o deslocamento dos profissionais do Nasf entre as UBS cobertas e para a realizao de visitas domiciliares por meio de transporte oficial, ajuda de custo ou vale-transporte, sempre que necessrio. Oferta de qualificao profissional e educao permanente da equipe do Nasf desde sua implantao e na chegada de novos profissionais, incluindo conhecimentos sobre o trabalho das equipes de AB, a organizao da RAS, competncias para o trabalho de apoio s equipes (tais como gesto compartilhada do cuidado, trabalho em equipe multiprofissional, disposio para compartilhar e transferir tecnologias etc.) e questes relativas aos ncleos de saber de cada categoria profissional que o compe. Formas de registro da produo dos profissionais do Nasf que contemplem as diferentes dimenses do apoio matricial. Mecanismos de monitoramento e avaliao das aes do Nasf, considerando a anlise dos processos e dos resultados sob a tica de que esto associados dimenso assistencial do apoio matricial (como o nmero de casos atendidos, seja individual ou compartilhado, nas UBS ou em domiclio, por exemplo) e s aes de suporte tcnico-pedaggico (como a melhoria da resolutividade das equipes vinculadas a partir de aes de discusso de casos ou atendimento conjunto com a eSF/eAB, por exemplo).

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2.1.5 Definio de aes prioritrias para o incio das atividades


fundamental que as aes iniciais dialoguem com necessidades percebidas e que sejam pactuadas com as equipes de AB, evitando a construo de ofertas de apoio que sejam consideradas irrelevantes ou secundrias pelas equipes apoiadas. Em suma, as aes devem considerar necessidades percebidas pela equipe do Nasf, pelos gestores e aquelas demandadas

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pelas equipes de SF/AB. O momento e o jeito da chegada devem ser cuidados, no sentido de serem bons encontros para ambos (profissionais dos Nasfs e das eSF/eAB). No item seguinte, sero aprofundadas essas questes. O quadro a seguir ilustra alguns exemplos de aes relacionadas a trs possveis reas temticas de atuao do Nasf com as equipes vinculadas: Quadro 3 Exemplos de aes possveis de serem realizadas pelo Nasf rea estratgica Aes propostas para o Nasf Atuao como retaguarda no atendimento de crianas referenciadas pelas equipes de AB, com a possibilidade de construo de PTS para aquelas que se encontram nas seguintes situaes: Recm-nascido prematuro ou com Apgar < 7 no 5 minuto, retido na maternidade ou com recomendaes especiais alta. Criana desnutrida em grau grave ou em grau moderado sem melhora aps seis meses de acompanhamento. Criana com desenvolvimento alterado. Criana com doenas congnitas e/ou crnicas. Criana com asma moderada e grave. Egresso hospitalar por patologia aguda. Criana que utiliza os servios de urgncia com frequncia. Sade da criana Organizao de aes de acompanhamento do desenvolvimento at o primeiro ano de vida para grupos de crianas e responsveis. Realizao de aes de mobilizao e educao popular para a comunidade com temas gerais sobre o desenvolvimento infantil: estmulo ao aleitamento materno; alteraes de fala e linguagem; preveno de acidentes domsticos na infncia; orientao alimentar e nutricional; e outras. Realizao de capacitao do ACS para a identificao de sinais de risco para o autismo e outros transtornos mentais e comportamentais. Realizao de chamadas nutricionais para aferio de peso e estatura ou comprimento em campanhas de vacinao. Realizao de capacitao de professores para o encaminhamento adequado de crianas com transtornos de aprendizagem.
continua

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continuao

rea estratgica

Aes propostas para o Nasf Realizao de consulta em homeopatia ou acupuntura a usurios referenciados pelas equipes de AB, principalmente: pessoas com dores crnicas e/ou com diagnstico de depresso leve ou moderada. Participao em atividades de prticas corporais chinesas. Realizao de atividades em grupo na abordagem da terapia comunitria.

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Prticas integrativas e complementares

Realizao de atividades de relaxamento em grupo. Estimulao da comunidade para implantao de hortas medicinais comunitrias. Realizao de prticas de medicina antroposfica. Atendimento compartilhado e matriciamento de casos de difcil resoluo por meio de prticas alopticas. Realizao de tratamento de usurios tabagistas que no se adaptam ao tratamento convencional.
continua

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concluso

rea estratgica

Aes propostas para o Nasf Realizao do levantamento de pessoas com deficincias residentes na rea sob responsabilidade do Nasf e equipes vinculadas. Realizao de avaliao funcional para definio do servio em que ser realizado o processo de reabilitao (ateno bsica ou servios especializados). Acompanhamento longitudinal de casos, em conjunto com as equipes de AB, de acordo com os critrios previamente estabelecidos. Realizao de atendimento ambulatorial em reabilitao na UBS, quando possvel. Realizao de atividades coletivas: prticas corporais, tratamento de dores posturais, orientaes para famlias de pessoas com deficincia, grupo de estimulao cognitiva para adultos/preveno de problemas de memria, entre outros temas.

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Reabilitao

Assistncia domiciliar aos usurios restritos ao leito ou ao domiclio que requerem cuidados em reabilitao. Orientao e informao s pessoas com deficincia, cuidadores e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida diria, recursos e tecnologias de ateno para o desempenho funcional diante das caractersticas especficas de cada indivduo. Encaminhamento e acompanhamento das indicaes e concesses de rteses e/ou prteses realizadas por outro nvel de ateno sade. Desenvolvimento de aes de reabilitao baseadas no saber da comunidade, valorizando seu potencial e considerando que todos os envolvidos so agentes do processo de reabilitao e incluso social. Realizao de campanhas de mobilizao visando preveno de deficincias por meio de sensibilizao de gestantes para a realizao do teste do pezinho e da triagem auditiva neonatal, campanhas de preveno de acidentes domsticos e acidentes no trnsito, aes para preveno de quedas em idoso, entre outras.

Fonte: (BELO HORIZONTE, 2010).

Vale ressaltar que as aes prioritrias definidas no momento de implantao do Nasf no devem ser consideradas definitivas, uma vez que novas necessidades e possibilidades de atuao se configuraro no trabalho integrado e colaborativo. Portanto, as aes iniciais previstas devem ser pensadas como norteadoras do trabalho na ateno bsica, sendo revistas e aprimoradas ao longo de sua prtica com as equipes vinculadas. Essas aes devem, ainda, ser pensadas como um cardpio de ofertas (cuja deciso de utilizao situacional, caso a caso), evitando chegar com ofertas prontas e fechadas nas UBS, sob pena de no terem sentido para as equipes de AB (ou de reforarem a lgica do encaminhamento impessoal).

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2.2 Insero dos profissionais do Nasf na Ateno Bsica


A implantao do Nasf e a chegada de novos profissionais na Ateno Bsica, ainda que tenham sido objeto de discusso coletiva no territrio, provavelmente produziro efeitos na dinmica j estabelecida em cada UBS. Os profissionais das equipes de AB e Nasf se encontram diante de uma aposta que pressupe a conformao de uma relao de trabalho mais colaborativa, que tradicionalmente no est colocada na organizao dos servios de sade. Na configurao indicada, destaca-se que a presena de diferentes categorias profissionais e especialidades na Ateno Bsica e o alto grau de articulao esperado entre esses profissionais so essenciais para a produo da qualidade do cuidado esperada. Nessa proposta, alm do compartilhamento de responsabilidades e prticas, busca-se um processo de trabalho interdisciplinar e multiprofissional no qual progressivamente os ncleos de competncia especficos de cada profissional possam enriquecer o campo comum de competncias, ampliando, assim, a capacidade de cuidado neste nvel de ateno (BRASIL, 2012a). Apesar de sua potencialidade, a entrada de uma equipe de Nasf na Ateno Bsica traz consigo, portanto, um conjunto de desafios. preciso estar atento a alguns fatores limitantes e problemticos que podem surgir nesse processo: Formao profissional: comumente, os profissionais de sade no receberam formao nas graduaes e ps-graduaes em sade para trabalhar na lgica do apoio matricial, o que pode dificultar a prtica. Alm disso, outras questes essenciais para o trabalho compartilhado so raramente aprofundadas, pouco refletindo as necessidades dos profissionais do SUS, tais como o trabalho em equipe, o vnculo e a coordenao do cuidado. Necessidade de conciliar diferentes realidades: por oferecer suporte a distintas equipes em uma ou mais UBS, que remetem a diversas realidades de estruturao de servios e fluxos, assim como a territrios pelos quais so corresponsveis, o Nasf precisa gerir seu processo de trabalho de maneira a responder s diferentes demandas que se apresentam. , portanto, essencial o desenvolvimento de mecanismos de pactuao, de repactuao e de comunicao com as equipes de AB, possibilitando o apoio a todas as equipes vinculadas. Desconhecimento das possibilidades de atuao no apoio matricial: a predominncia da lgica de ateno centrada na doena e em procedimentos curativos muitas vezes ocasiona presso para que o Nasf trabalhe em uma lgica ambulatorial, centrada apenas na dimenso assistencial do apoio matricial. Essa presso pode ser realizada ora pela populao que tem a expectativa de ser atendida individualmente , ora pela prpria equipe de AB que, muitas vezes, espera do Nasf apenas suporte para atendimentos clnicos diretos , ora pela gesto que pode monitorar ou cobrar apenas a produo quantitativa de atendimentos, ora pelos profissionais do Nasf. Da mesma forma, pode haver dificuldade por parte dos profissionais do Nasf em ampliarem suas possibilidades de atuao para alm das aes especficas de seu ncleo de saber. Tenso entre flexibilidade e desvio do papel dos profissionais do Nasf: em muitos municpios, a falta de servios especializados para referncia pelo Nasf e eSF/eAB em situaes em que no seja indicado apenas o acompanhamento na Ateno Bsica resulta na incorporao

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dessa responsabilidade por esses profissionais. Sem dvida, o Nasf pode ampliar o escopo de aes ofertadas na Ateno Bsica (at mesmo realizando algumas aes que s existiam em centros de especialidade, por exemplo). No entanto, h que se ter o cuidado de dosar isso, considerando tanto a disponibilidade de profissionais, quanto a possibilidade tecnolgica de fazer certas aes com segurana neste mbito de ateno, contando com a retaguarda de outros servios quando necessrio. Papel regulador: assim como todos os profissionais do SUS, o Nasf tem responsabilidade pela regulao do acesso, ou seja, por qualificar os encaminhamentos relativos sua rea de atuao, tanto aqueles recebidos das equipes apoiadas, quanto os realizados por outros pontos ou servios da RAS. Para isso, deve estabelecer estratgias que busquem aumentar a resoluo (ou manejo) da maioria dos problemas de sade na Ateno Bsica e definir, com as equipes vinculadas e atores de outros servios e da gesto, critrios e fluxos para encaminhamentos para outros pontos de ateno quando necessrio. importante ressaltar que o gerenciamento de encaminhamentos para outros pontos de ateno, ainda que possa contar com a participao do Nasf, no uma atribuio especfica deste (cabe s prprias eAB, ao Nasf, gesto local da UBS, s Centrais de Regulao etc.). O panorama levantado demonstra a necessidade de muito dilogo e negociao para definir a melhor forma de estruturao possvel de fluxos e processos de trabalho integrados entre Nasf e equipes de AB. O apoio da gesto, a receptividade e o acolhimento das equipes vinculadas e a proatividade dos profissionais do Nasf para atuar na lgica do apoio matricial so essenciais para a consolidao do Nasf e de seu modo de operar na Ateno Bsica.

2.2.1 Apoio da gesto


A oferta de condies adequadas e o papel de mediao de conflitos e impasses entre Nasf e equipes de AB so algumas das responsabilidades da gesto para o desenvolvimento do trabalho compartilhado entre essas equipes. Para isso, algumas pactuaes podem ser realizadas, envolvendo gesto municipal e/ou apoiadores do municpio, profissionais do Nasf e das equipes vinculadas: Critrios para acionamento do apoio da equipe Nasf e outras formas de integrao entre equipes de AB e o Nasf. Definio de atribuies e atividades mnimas desenvolvidas por categoria profissional. Parmetros para distribuio da carga horria entre as aes que podem ser desenvolvidas pelo Nasf, englobando aes assistenciais e tcnico-pedaggicas. Definio de formas de organizao das agendas dos profissionais com possibilidade de sua flexibilizao, considerando a especificidade do Nasf como equipe de apoio.

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Respaldo institucional para realizao das reunies de discusso de casos e/ou temas com as equipes de AB (tempo na agenda, por exemplo). Cronograma articulado de reunies entre Nasf e equipes vinculadas, evitando a sobreposio de atividades e facilitando, dessa forma, sua integrao Ateno Bsica na lgica do apoio preconizada. Escala para utilizao de consultrios e outros espaos das UBS, englobando os profissionais do Nasf. Mecanismos de comunicao e troca de informaes entre Nasf e equipes de AB (incluindo gestores/coordenadores de cada UBS vinculada) para contato em momentos em que os profissionais do Nasf no se encontram presencialmente na UBS. Espaos de encontro e mediao de impasses e conflitos entre Nasf, equipes vinculadas e coordenao/gesto das UBS sempre que necessrio, especialmente em situaes em que seja identificada maior resistncia para o desenvolvimento de aes na lgica do apoio matricial. Outras possveis, conforme a realidade de cada local.

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2.2.2 Sensibilizao inicial e alinhamento de expectativas e conceitos entre Nasf e equipes de AB


Com o incio das atividades do Nasf nas UBS, recomendado que a gesto municipal ou local promova um movimento de sensibilizao e construo conjunta de entendimentos, expectativas e conceitos sobre o modo de operar preconizado para esta equipe, considerando inclusive que a maioria dos profissionais, at o momento, no formada para atuar com essa lgica de trabalho (matricial). Os temas a serem trabalhados podem variar de acordo com as caractersticas regionais e as experincias j vivenciadas em cada local, podendo englobar, por exemplo: 1) Cardpio de aes que podem ser desenvolvidas pelo Nasf (compartilhadas com as equipes vinculadas e/ ou especficas, insero em aes de rotina das equipes de AB etc.); 2) Apresentao de casos, pelas equipes de AB, que estas consideram difceis e/ou que imaginam poder ser manejados com suporte do Nasf, entre outros. A produo de sentido e significado comum para o incio das aes do Nasf pode, tambm, ser realizada em outros momentos em que se fizerem necessrias novas pactuaes, promovendo o desenvolvimento do trabalho com o mnimo de equvocos por parte do Nasf e das equipes vinculadas. So considerados espaos para essa ao: Rodas de conversa entre profissionais do Nasf e das equipes de AB. Reunies de matriciamento (realizadas com cada equipe vinculada). Reunies gerais da UBS.

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Fruns temticos. Reunies de profisses especficas.

Momentos em aes cotidianas realizadas de forma compartilhada com os profissionais das equipes de AB: atendimentos conjuntos, aes no territrio, entre outras.

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2.2.3 Aes iniciais para o trabalho integrado entre Nasf e equipes de AB


O dilogo interdisciplinar e as prticas colaborativas devem ser as bases para a integrao entre as equipes de AB e o Nasf, procurando o desenvolvimento de uma postura proativa para atuar em uma lgica diferenciada daquela pautada no encaminhamento do usurio, tradicionalmente instituda nos servios de sade. Vale reforar que essa atitude precisa ser tomada tanto pelos profissionais que compem o Nasf, quanto por aqueles que conformam as equipes de AB, sendo necessria permeabilidade e disposio para o trabalho colaborativo e para o compartilhamento de responsabilidades e aes de ambas as partes. Ao iniciar a operacionalizao do Nasf, algumas aes so importantes para a construo do trabalho integrado sob a perspectiva da responsabilizao mtua entre as equipes envolvidas, como o reconhecimento do territrio e da RAS pelo Nasf e a realizao de pactuaes iniciais com as equipes vinculadas. Reconhecimento do territrio O reconhecimento do territrio pela equipe do Nasf pode ser iniciado com base nas informaes j levantadas no diagnstico realizado pela gesto municipal durante a construo do projeto de implantao (descrito anteriormente neste captulo). A apropriao dessas informaes pelo Nasf de suma importncia, uma vez que amplia suas possibilidades de atuao, tornando-a mais adequada s necessidades da populao. Aes possveis para o aprofundamento das informaes: Territorializao em conjunto com as equipes de AB: promove o reconhecimento da realidade local em ato. Para isso, recomenda-se a elaborao de um roteiro de observao do territrio que englobe o olhar dos profissionais que fazem parte das equipes de AB e do Nasf. Os profissionais do Nasf podem, portanto, contribuir para a qualificao do olhar sobre o territrio, levantando aspectos relativos ao campo ou ao seu ncleo especfico de saber importantes para observao e qualificao da ateno. Experimentao da vivncia do cotidiano das UBS pelos profissionais do Nasf: possibilita que conheam seus setores, profissionais, aes desenvolvidas etc. Da mesma forma, a discusso dessas informaes com as equipes de AB pode contribuir para a construo de aes mais coordenadas e adequadas aos problemas das equipes vinculadas, contribuindo para o direcionamento das aes a serem desenvolvidas no apoio matricial. Observe o exemplo a seguir:

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Exemplo de uma ao de educao permanente no cotidiano do servio: Tomemos como exemplo uma UBS onde se verifica o crescimento gradual do nmero de idosos acamados aps fratura de fmur, tendo como causa principal queda no ambiente domiciliar. Esse aumento foi identificado por meio dos registros de atendimento das equipes de AB (pronturio), por observao dos agentes comunitrios de sade (visita domiciliar) e registro de acolhimento nas unidades de urgncia e hospitalares. Com esses dados, identificou-se a necessidade de trabalhar com preveno de quedas com essa populao, tema tambm levantado como de interesse dos usurios por meio de pesquisa realizada pelos ACS. Inicialmente, foram debatidos problemas e potencialidades relacionados aos idosos no territrio. Para isso, foram discutidas, em reunio da equipe de AB com a presena de profissionais do Nasf (reunio de matriciamento), informaes coletadas por ambas as equipes: Problemas: Alto nmero de fraturas por queda. Baixa adeso dos idosos nas consultas de rotina. Nmero insuficiente de profissionais das equipes de AB e Nasf para realizao de visitas domiciliares ou atendimentos individuais para todos os idosos em risco. Dificuldade das equipes de AB no que se refere a algumas especificidades do cuidado ao idoso. Potencialidades: Existncia de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e nutricionista no Nasf. Interesse e disponibilidade dos profissionais da equipe de AB em desenvolver aes relacionadas problemtica identificada. Existncia de cinco grupos de convivncia para idosos na comunidade. Existncia de um espao de atividade fsica para a terceira idade, coordenado pela Secretaria Municipal de Esportes ou de uma Academia da Sade. Sugestes de aes conjuntas entre Nasf e equipes de AB, levantadas a partir da anlise do territrio: Organizao de atendimento compartilhado entre fisioterapeuta e profissionais da equipe de AB, visando, tambm, promover educao permanente desta equipe para a identificao de riscos de queda. Organizao de visitas domiciliares entre terapeuta ocupacional e profissionais da equipe de AB, conforme critrios previamente acordados, visando, tambm, promover educao permanente desta equipe para a identificao de riscos de queda. Organizao de aes conjuntas para sensibilizao sobre risco de quedas em idosos em campanhas de vacinao, grupos operativos j existentes, durante consultas de rotina e nos espaos j frequentados por essa populao. Agendamento de atendimento individual com profissionais do Nasf para idosos identificados com alto risco de queda. Realizao de parcerias com profissionais da Secretaria Municipal de Esportes e do Centro de Convivncia da comunidade para divulgao de informaes sobre o assunto e organizao de aes intersetoriais.

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Percebe-se, a partir do exemplo, a potencialidade da atuao conjunta entre Nasf e equipes de AB com base na anlise das necessidades e das potencialidades existentes nos territrios de atuao dessas equipes. Esse reconhecimento contribui para o direcionamento das aes a serem realizadas, ampliando, tambm, as possibilidades de interveno dos profissionais envolvidos e potencializando os resultados possivelmente alcanados.

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Vale lembrar: Para cuidarmos da sade da populao de nossa rea de abrangncia, importante fazermos anlises da situao de aes de sade efetivas. O diagnstico de sade rene as principais informaes para conhecimento do territrio e da populao residente sob sua responsabilidade. Para realiz-lo, devemos nos perguntar o que queremos e precisamos saber. Depois, escolhemos as informaes necessrias para dar respostas e as fontes que vamos usar para obtermos estes dados. O diagnstico inicial serve para nos ajudar, nos guiar. Com o tempo, ele vai sendo atualizado ou complementado, e importante manter grau de abertura para novas situaes que se apresentam. Pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas As pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas podem ser realizadas em diferentes espaos, envolvendo critrios e fluxos norteadores, situaes prioritrias e formas de efetuar o apoio. Tais definies podem englobar aspectos gerais do processo de trabalho do Nasf e especficos por categoria profissional que dele fazem parte, conforme a realidade de cada local. Nos primeiros encontros entre essas equipes, portanto, necessrio reafirmar as pactuaes definidas no processo de implantao do Nasf no municpio e estabelecer outras que se faam necessrias. Pode-se pactuar, por exemplo, em quais situaes clnicas sero prioritariamente atendidos individualmente os usurios, quais os critrios para encaminhamento de pessoas aos grupos especficos do Nasf, que temas podem ser discutidos com as equipes de AB (exemplo: uso racional de medicamentos pelo farmacutico), em que situaes o Nasf pode colaborar na anlise e no atendimento s demandas programada e espontnea, entre outras. Devem, tambm, ser definidos critrios de risco para o acionamento do apoio em situaes urgentes ou imprevistas em que no seja possvel faz-lo presencialmente, ou seja, quando o profissional do Nasf no se encontra na UBS (exemplo: ideao suicida no caso da sade mental). Nessas situaes, o contato pode ser realizado pelo profissional da equipe de AB por meio de telefone ou meio eletrnico, entre outras possibilidades, e no por encaminhamento impresso entregue ao usurio. Estratgias para o atendimento de encaminhamentos existentes na UBS anteriormente chegada dos profissionais do Nasf Ateno Bsica precisam, tambm, ser definidas. A chegada de novas categorias profissionais antes no presentes neste ponto de ateno gera, frequentemente, procura por parte das equipes de AB por resposta demanda reprimida por meio de atendimentos especficos realizados pelo Nasf. Portanto, cabe a esses profissionais, conforme as diretrizes preconizadas para

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o desenvolvimento de seu processo de trabalho, discutir estratgias com essas equipes, evitando a superlotao de suas agendas no incio das atividades e o distanciamento da lgica preconizada (centrada no usurio e com base em discusses de casos, e no encaminhamentos), ainda que isso no elimine a possibilidade de atendimentos individuais por profissionais do Nasf. Muitas outras aes no citadas podem ser desenvolvidas no intuito de consolidar e fortalecer o desenvolvimento de uma relao horizontalizada, pautada na integrao e na colaborao entre equipes de Ateno Bsica e Nasf. Importante: A definio das situaes prioritrias, dos fluxos e das formas de efetuar o apoio, alm de outros acordos necessrios para o desenvolvimento do trabalho compartilhado, deve ser construda conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, fomentando o comprometimento de todos os envolvidos com as pactuaes realizadas. Outra estratgia que pode ser utilizada para a visualizao e a lembrana dessas pactuaes registr-las, tornando-as acessveis a todos os profissionais das equipes de AB para consulta, quando necessrio. Distintas responsabilidades e diferentes papis e funes so assinalados para cada uma das equipes envolvidas na relao pautada pelo apoio matricial, que direciona a estruturao das aes do Nasf e sua articulao com as equipes vinculadas. Essa estruturao traz em seu escopo a possibilidade de reduzir a fragmentao da ateno e promover a constituio de uma rede de cuidados que aumente a qualidade e a resolutividade das aes em sade.

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2.3 O Nasf e as equipes de Ateno Bsica: funes e responsabilidades


As equipes de AB so consideradas referncia pelo cuidado de certa populao em um territrio definido sob sua responsabilidade sanitria. Dessa forma, devem estar acessveis para acolher a demanda espontnea e realizar o acompanhamento dessa populao de maneira longitudinal por meio de aes de promoo, de preveno, de tratamento, de reabilitao, de reduo de danos e coordenar seu cuidado na Rede de Ateno Sade. A misso do Nasf, por sua vez, a de apoiar o trabalho dessas equipes na RAS, ampliando a abrangncia, o escopo e a qualidade das aes na Ateno Bsica, e a de contribuir para o aumento de sua capacidade de cuidado. O quadro a seguir demonstra elementos importantes na diferenciao dessas equipes no apoio matricial:

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Quadro 4 Caractersticas das equipes de referncia e equipes de apoio RAS Equipe de Referncia Equipe de AB Referncia e responsvel pela coordenao do cuidado de determinada populao. Equipe de Apoio Nasf Apoio para equipes de AB, visando ampliar a oferta e a qualidade das aes e aumentar a resolutividade desse ponto de ateno.

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Funo

Definio

Conjunto de profissionais inseridos na AB que oferecem Conjunto de profissionais retaguarda s equipes inseridos na AB e considerado de referncia conforme essencial para a conduo dos as necessidades de cada problemas de sade. usurio, famlia, comunidade e conformao da rede de ateno e dos servios locais. Corresponsvel por usurios adscritos s equipes de AB e, ao mesmo tempo, pelas prprias equipes de AB. Ou seja, alm de poder atuar diretamente com usurios (mediante critrios e fluxos combinados), deve orientar as equipes vinculadas segundo seu ncleo de conhecimento, agregando recursos de saber e buscando aumentar sua capacidade para a resoluo dos problemas (transferncia tecnolgica).
continua

Responsabilidade

Responsvel pela conduo longitudinal de casos individuais, familiares ou comunitrios.

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concluso

RAS

Equipe de Referncia Equipe de AB

Equipe de Apoio Nasf Analisa as solicitaes de apoio e identifica necessidades das equipes vinculadas a partir da relao estabelecida com elas. Prope e pactua propostas teraputicas com a equipe de AB, considerando a possibilidade de realizao de aes compartilhadas com esses profissionais e aes especficas do Nasf.

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Identifica a necessidade de solicitao do apoio, regulando o acesso dos usurios aos profissionais do Nasf. Prope e pactua propostas teraputicas com os profissionais de apoio. Realiza aes compartilhadas com o Nasf, quando acordadas.

Atuao

Realiza aes compartilhadas com a equipe de AB e/ ou aes especficas, quando Compartilha e, portanto, acordadas (neste caso, comno transfere a responsabilipromete-se a manter contato dade ao profissional de apoio. com a equipe de referncia sobre o caso). Compartilha a responsabilidade pela conduo do cuidado.
Fonte: (adaptado de BRASIL, 2004; CAMPOS; DOMITTI, 2007).

2.3.1 Dinmicas do trabalho integrado: mltiplas possibilidades


A retaguarda ou apoio oferecido pelo Nasf pode se configurar de diferentes formas e se remodelar a partir do cotidiano da Ateno Bsica, dependendo das aes pactuadas com cada uma das equipes vinculadas. O trabalho integrado e colaborativo entre essas equipes pode acontecer, por exemplo, por meio de consulta conjunta entre o psiclogo e o mdico da equipe, de participao de um agente comunitrio de sade no grupo coordenado pelo farmacutico ou de consulta individual com o psiquiatra pactuada previamente com a equipe de AB como parte do projeto teraputico de determinado usurio. Portanto, as atividades a serem desenvolvidas podem englobar aes realizadas conjuntamente entre os profissionais do Nasf e das equipes vinculadas, aes realizadas somente pelos profissionais do Nasf ou realizadas somente pelos profissionais da equipe de AB com apoio do Nasf. Para isso, devem ser combinados elementos assistenciais e tcnico-pedaggicos, tendo-se clareza de

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que todos os espaos de encontro com as equipes de AB tm potencialidade para o exerccio da educao permanente dessas equipes e do prprio profissional do Nasf, que tambm aprende com os profissionais das equipes de AB nesse processo. O pressuposto que deve ser seguido, independentemente da configurao da ao, a pactuao conjunta sobre o que ser realizado e a manuteno da coordenao do cuidado com as equipes de AB. importante lembrar que a atuao utilizando a lgica do apoio matricial significa compartilhamento/colaborao, mesmo em situaes em que sejam realizadas intervenes especficas do profissional do Nasf. Nesses casos, a equipe de referncia deve participar na definio das aes e na sua avaliao, buscando aprimorar o seu prprio fazer em sade. Pode-se identificar que o processo de trabalho do Nasf diverge, portanto, do modelo ambulatorial centrado no agendamento de consultas individuais (atendimentos especficos) oferecidas pelos profissionais de acordo com seu ncleo de saber ou, em outro extremo, de um modelo que se limita a orientar os profissionais das equipes de AB sobre como fazer. Considera-se que a dimenso assistencial seja, portanto, uma das possibilidades de interveno desses profissionais, em articulao com as equipes apoiadas. Da mesma forma, a dimenso tcnico-pedaggica, cujo desenvolvimento busca o aprimoramento de competncias e educao permanente com as equipes de AB. Outro ponto importante a considerao de que as aes desenvolvidas pelo e com o Nasf sejam elas diretamente assistenciais ou predominantemente direcionadas para a educao permanente das equipes devem preferencialmente ser desenvolvidas nos espaos da Ateno Bsica, tais como a prpria UBS ou espaos comunitrios no territrio (escolas, associaes de moradores, entre outros). Para isso, importante a integrao do Nasf ao cronograma de utilizao dos espaos da UBS (consultrios, salas para grupos, salas de procedimentos, entre outros), considerando que a proximidade com as equipes de AB na execuo de suas aes favorece o trabalho integrado. Organizao da agenda dos profissionais do Nasf Por se tratar de uma equipe de apoio que lida com as complexas realidades de cada uma das equipes vinculadas, necessria a construo de uma agenda de trabalho do Nasf que contemple as diversidades e as amplas possibilidades de aes que podem ser realizadas no trabalho integrado. Para isso, o cronograma, ou agenda, dos profissionais deve conter alguns elementos considerados estruturantes. Veja a seguir:

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Elementos constituintes da agenda do Nasf: Reunies de matriciamento com as equipes de AB, com periodicidade varivel de acordo com a modalidade de Nasf e com o contexto (recomendao de que seja no mnimo mensal, desde que haja possibilidade de contato a distncia). Atendimentos individuais (especficos e compartilhados). Atendimentos domiciliares (especficos e compartilhados). Grupos e atividades coletivas (especficas e compartilhadas). Espao destinado elaborao de materiais de apoio, rotinas, protocolos e outras aes de educao permanente, reservado na agenda sob demanda quando acordadas com as equipes vinculadas. Reunio entre os profissionais do Nasf e, se possvel, com profissionais de outros Ncleos e de outros pontos de ateno do municpio. A articulao entre os profissionais do Nasf para a organizao de suas agendas buscando-se agregar, quando necessrio, diferentes profissionais em aes realizadas com as equipes de AB deve tambm ser incentivada, favorecendo o trabalho articulado e integrado. A seguir, vejam alguns pontos recomendados para a construo da agenda pelos profissionais do Nasf:

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Recomendaes para a construo da agenda: 1 ponto: mapeamento das aes desenvolvidas em cada UBS vinculada ao Nasf Dias das reunies das equipes de AB.

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Horrio de visitas domiciliares das equipes de AB. Grupos e outras atividades desenvolvidas. Forma de organizao da UBS: atendimento demanda espontnea, agendamentos para aes de cuidado continuado etc. 2 ponto: mapeamento das condies existentes para o desenvolvimento do trabalho na UBS Carga horria e turnos de trabalho dos profissionais das equipes de AB. Espao fsico disponvel para realizao de aes (na UBS e em outros espaos do territrio). Materiais e equipamentos necessrios para a realizao das intervenes. Fluxos e servios j existentes intra e intersetorialmente para possveis parcerias. Necessidade e disponibilidade de carro para realizao de atendimento domiciliar. 3 ponto: organizao da proposta de agenda Definio das reunies de matriciamento, englobando todas as equipes vinculadas com periodicidade varivel. Definio das aes conjuntas com as equipes vinculadas. Definio das aes assistenciais diretas do Nasf (individuais e coletivas), a partir da construo de projetos teraputicos e aes estratgicas no territrio. Integrao das agendas dos profissionais do Nasf. importante ressaltar que a organizao da agenda possa ser realizada por meio de pactuao com as equipes de AB, coordenadores/gerentes de UBS e gestores municipais. Descrio das atividades inseridas na agenda do Nasf Os elementos estruturantes da agenda dos profissionais do Nasf devem ser compreendidos como norteadores para sua organizao e podem ser ampliados de acordo com a realidade e as experincias vivenciadas localmente. Para melhor visualizao de tais atividades, algumas notas sobre seus objetivos e sugestes sobre como organiz-las so dispostas a seguir:

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Quadro 5 Atividades que podem compor a agenda dos profissionais do Nasf Elemento estruturante Descrio da atividade Espao de ocorrncia peridica destinado problematizao, ao planejamento, programao e execuo de aes colaborativas entre Nasf e equipes de AB. Infraestrutura necessria Condies e aes para organizao da atividade

Organizao inicial das equipes de AB para definio de casos, demandas Engloba discusses de Pronturio dos usurios casos e temas (fortemente cujos casos sero discutidos. e propostas para matriciamento. relacionados educao Recursos audiovisuais permanente), pactuaes e outros materiais neces- Organizao do Nasf entre o Nasf e as equipes srios para a discusso de para devolutivas de casos vinculadas, planejamento acompanhados (por exemtemas. e programao de aes plo, por meio de listas de Reunio de (construo de propostas Ata das reunies ou casos em acompanhamenmatriciamento de grupos, atendimentos outra forma de registro to, planilhas compartilhadas das pactuaes realizadas. etc.), temas de educao e intervenes entre as equipes), aes de Dados concernentes s permanente, sensibilizao vigilncia em sade, das equipes, propostas de discusses a serem realimonitoramento e outras. zadas. Exemplo: nmero aes etc. de portadores de diabetes Utilizao de reunies Pauta-se em uma mellitus para organizao j existentes de equipes relao dialgica e do atendimento compar- de AB ou criao de novos horizontal entre os tilhado entre enfermeiro, espaos (envolvendo o profissionais que mdico, farmacutico e compem tais equipes mximo possvel de pronutricionista. e est baseada em uma fissionais do Nasf em cada abordagem centrada reunio). na pessoa e com enfoque intersubjetivo e interdisciplinar.
continua

Sala que comporte todos os integrantes da equipe de AB e profissionais do Nasf presentes.

Horrio protegido na agenda dos profissionais envolvidos.

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continuao

Elemento estruturante

Descrio da atividade Espao de ocorrncia peridica entre os profissionais que compem o Nasf para articulao e organizao como equipe. Utilizado para: Debate sobre o modo de operar do Nasf e assuntos pertinentes s UBS e equipes de AB. Ajustes e avaliao da agenda de trabalho. Planejamento e programao de aes articuladas entre os profissionais e de aes especficas de cada categoria profissional do Nasf com base nas necessidades das equipes vinculadas. Desenvolvimento de pesquisas e materiais de apoio. Educao permanente da equipe Nasf. Alinhamento de conceitos, organizao de protocolos e linhas de cuidado e discusso de aes realizadas por profissionais de mesma categoria. Debate de questes administrativas com a coordenao do Nasf ou da Ateno Bsica.

Infraestrutura necessria

Condies e aes para organizao da atividade

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Espao que comporte todos os profissionais do Nasf. Pronturios dos casos em acompanhamento. Recursos audiovisuais e outros materiais necessrios para a discusso de temas e educao permanente da equipe Nasf. Horrio protegido na agenda de todos os profissionais do Nasf.

Reunio de Equipe Nasf

Monitoramento do trabalho integrado para levantamento das dificuldades e Registro das aes realizadas com as equipes potencialidades e proposio de aes, a de AB, como roteiros partir das necessidades de monitoramento das equipes vinculadas. das demandas de matriciamento e outros dados necessrios. Ata das reunies ou outra forma de registro das pactuaes realizadas.

continua

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continuao

Elemento estruturante

Descrio da atividade

Infraestrutura necessria

Condies e aes para organizao da atividade Ocorrncia das reunies de matriciamento para discusso dos casos e pactuao das aes (os atendimentos realizados pelo Nasf devem ser precedidos de pactuao prvia com as equipes de AB). Abertura dos profissionais para a realizao de atendimentos e visitas domiciliares compartilhadas. Horrio protegido na agenda do Nasf e da equipe de AB para a realizao de aes compartilhadas. Conhecimento dos usurios pela equipe de AB para discusso de caso e construo do Projeto Teraputico Singular. Utilizao de fluxos, critrios e atribuies pactuados. Importante ressaltar que devem ser flexveis por se tratar de uma lgica em que os casos podem apresentar singularidades que vo alm do que foi definido previamente. Uso de mecanismos de devolutiva dos casos atendidos exclusivamente pelo Nasf s equipes de AB (por meio de pronturios, listas de pessoas em acompanhamento, discusso em reunies de matriciamento ou outros meios). Oferta em todas as UBS adscritas ao Nasf, conforme necessidade local.
continua

Pronturios comuns s equipes de AB para anlise e registro Atendimento individual das informaes do compartilhado: realizado atendimento. conjuntamente entre o Consultrio disponvel. profissional Nasf e, no Levantamento prvio mnimo, um membro da dos fluxos da Rede de equipe vinculada. Ateno Sade (para Atendimento individual Atendimento individual evitar duplicidade de aes). compartilhado especfico: realizado e especfico Organizao de apenas pelo profissional do Nasf, aps regulao e atribuies e critrios para atendimento por pactuao com a equipe de AB vinculada, atrelado categoria profissional do a um projeto teraputico Nasf. produzido conjuntamente. Estrutura mnima de equipamentos e insumos, conforme necessidade e tipo de atendimento. Carro para deslocamento aos locais mais distantes da UBS ou de difcil acesso. Visa a promover o acesso dos usurios restritos ao leito ou ao domiclio. Pode ser realizado em conjunto com ao menos um profissional da equipe Atendimento de AB (recomendado), domiciliar compartilhado servindo, tambm, como estratgia de e especfico educao permanente e manuteno de vnculo com essa equipe, ou apenas pelo profissional do Nasf, aps regulao e pactuao com a equipe vinculada. Pronturios comuns s equipes de AB para anlise e registro das informaes do atendimento. Levantamento prvio dos fluxos da RAS para evitar duplicidade de aes. Listas de usurios acamados ou restritos ao domiclio, gerenciadas pelas equipes de AB. Organizao de atribuies e critrios para atendimento por categoria profissional do NASF. Estrutura mnima de equipamentos e insumos, conforme necessidade e tipo de atendimento.

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continuao

Elemento estruturante

Descrio da atividade Atividade coletiva compartilhada: apoio para planejamento, programao ou execuo conjunta de grupos de educao e sade e aes de sensibilizao desenvolvidas na UBS ou em outros espaos comunitrios. O apoio pode ocorrer sempre que demandado pelas equipes de AB, a partir da identificao pelo Nasf da necessidade de qualificao dos grupos j realizados ou da necessidade de incentivo ao desenvolvimento de grupos de promoo sade.

Infraestrutura necessria

Condies e aes para organizao da atividade Ocorrncia das reunies de matriciamento para pactuao das aes (temas dos grupos, periodicidade, critrios para acesso aos grupos especficos do Nasf etc.).

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Atividade coletiva compartilhada e especfica

Espao fsico adequado para a realizao de aes Horrio protegido na agenda do Nasf e das coletivas. equipes de AB para aes Pronturios comuns s compartilhadas. equipes de AB para anlise Utilizao de fluxos, e registro de informaes critrios e atribuies necessrias. pactuados. Importante Organizao de fluxos, ressaltar que devem ser de atribuies e dos flexveis, considerando critrios para participao as necessidades de cada dos usurios nas atividades usurio. coletivas. Oferta em todas as Estrutura mnima de UBS adscritas ao Nasf, equipamentos e insumos, conforme necessidade Atividade coletiva conforme necessidade e tipo local. Para otimizar as especfica: atividade em de ao coletiva realizada. aes, principalmente grupo coordenada pelo Dados relativos aquelas coordenadas profissional do Nasf, populao do territrio e pelo Nasf, podem ser especfica de seu ncleo necessidades e demandas realizadas de forma a de saber. Recomendadas equipes de AB ao Nasf. abranger mais de uma se a participao de equipe ou UBS vinculada. profissionais da equipe de AB nesses grupos como Considerar que o acesso estratgia de educao aos grupos especficos do permanente na Ateno Nasf tambm deve ser Bsica (transferncia regulado e pactuado com tecnolgica). as equipes de AB.
continua

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concluso

Elemento estruturante

Descrio da atividade

Infraestrutura necessria

Condies e aes para organizao da atividade Ocorrncia das reunies de matriciamento para pactuao das aes.

Elaborao de materiais de apoio, rotinas, protocolos e outras aes de educao permanente

Aes direcionadas para a elaborao de materiais de apoio, rotinas, protocolos e outras aes de educao permanente devem ser realizadas sempre que necessrias. A identificao dessa necessidade pode ser realizada por meio de demanda direta das equipes ou a partir do prprio profissional do Nasf no desenvolvimento das aes com as equipes vinculadas.

Estrutura mnima de equipamentos e materiais, Utilizao de fluxos, conforme necessidade. critrios e atribuies pactuados para a Acesso a rotinas, elaborao dos materiais protocolos e fluxos (incluindo normas e estabelecidos protocolos estabelecidos municipalmente ou em outras esferas de gesto. nas diferentes esferas de gesto). Dados relativos populao do territrio e demandas levantadas. Identificao de temas ou situaes de maior dificuldade para a resolutividade e a qualificao do cuidado.

Horrio protegido na agenda dos profissionais do Nasf para a elaborao dos materiais.

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Oferta em todas as UBS adscritas ao Nasf, conforme pactuao local.


Fonte: MS, DAB, 2013.

Na estruturao de sua agenda, importante que o Nasf busque sua organizao como equipe, lanando mo de diferentes estratgias que devero ser definidas de acordo com a singularidade de cada situao, do nvel de articulao e de integrao com as equipes de AB e das possibilidades de aprofundamento das aes. Por outro lado, isso tambm pode ajudar a evitar presena e ausncia excessiva dos profissionais do Nasf nas UBS (articulao intra Nasf, com as equipes de AB, com os gestores e com profissionais de outros servios que eventualmente faam apoio matricial tambm, tais como os Caps). A seguir, esto exemplificadas algumas possibilidades de configurao das agendas do Nasf, reforando-se que so apenas propostas, uma vez que devem ser construdas a partir do dilogo com a realidade local e com as necessidades de apoio das equipes vinculadas, alm de considerarem as especificidades de cada categoria profissional que o compe. Exemplos de disposio dos elementos estruturantes da agenda: Nasf 1: cinco a nove equipes de AB vinculadas Profissionais com carga horria de 40h/semana: * Reunio em equipe Nasf: duas a quatro horas por semana. * Reunio de matriciamento: uma reunio por ms por equipe de AB vinculada com durao mnima de duas horas. * Turnos para aes compartilhadas (individuais ou coletivas): pelo menos dois a trs turnos por semana.

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* Turnos para aes especficas do profissional do Nasf (individuais ou coletivas): conforme disponibilidade de agenda. Nasf 2: trs a quatro equipes de AB vinculadas Profissionais com carga horria de 40h/semana:

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* Reunio em equipe Nasf: duas a quatro horas por semana. * Reunio de matriciamento: uma reunio quinzenal por equipe de AB vinculada com durao de aproximadamente duas horas. * Turnos para aes compartilhadas (individuais ou coletivas): pelo menos dois a trs turnos por semana. * Turnos para aes especficas do profissional do Nasf (individuais ou coletivas): conforme disponibilidade de agenda. Nasf 3: uma a duas equipes de AB vinculadas Profissionais com carga horria de 20h/semana: * Reunio em equipe Nasf: duas horas por semana. * Reunio de matriciamento: uma/duas reunies semanais por equipe de AB vinculada com durao de aproximadamente duas horas. * Turnos para aes compartilhadas (individuais ou coletivas): um a dois turnos por semana. * Turnos para aes especficas do profissional do Nasf (individuais ou coletivas): conforme disponibilidade de agenda. Consideraes sobre o gerenciamento da agenda dos profissionais do Nasf O gerenciamento das agendas dos profissionais do Nasf , em primeira instncia, responsabilidade deles, devendo ser realizado de forma compartilhada com as equipes de AB, coordenadores/gestores de UBS vinculadas e gesto municipal. O compartilhamento pode promover maior grau de comprometimento de todos os envolvidos e importante para a consolidao das agendas do Nasf, uma vez que suas aes dependero de condies existentes nas UBS para acontecerem. A caracterstica dinmica da Ateno Bsica deve tambm ser considerada nos cronogramas de atividades do Nasf, que no podem ser to duros a ponto de no permitirem certa flexibilidade, conforme as novas pactuaes que vo sendo realizadas com as equipes de AB ao longo do trabalho integrado. Possveis mudanas devem ser respaldadas pela gesto como um processo inserido dentro do apoio matricial oferecido. Importante: As reunies de matriciamento so primordiais para a pactuao das aes a serem realizadas pelo Nasf, assim como para o gerenciamento conjunto das agendas dos profissionais de apoio e das equipes de AB. Estratgias para uma boa comunicao entre Nasf e equipes de AB Por se tratar de equipe de apoio, nem sempre os profissionais do Nasf possuem carga horria semelhante das equipes de AB em cada UBS, necessitando instituir mecanismos de comunicao

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previamente pactuados para acesso em situaes urgentes ou imprevistas e para comunicao de alteraes de agenda. Portanto, estratgias que melhorem a comunicao entre Nasf e equipes vinculadas devem ser implantadas a fim de que o trabalho integrado no seja prejudicado. Seguindo a lgica do apoio matricial, devem ser evitadas aquelas que promovam o encaminhamento direto aos profissionais do Nasf sem pactuao prvia com as equipes de AB, tais como: criao de pastas de encaminhamentos de casos para o Nasf; disponibilizao de agendas na recepo das UBS para casos de demanda espontnea ou encaminhados pelos diferentes pontos da RAS sem pactuao prvia com as equipes de referncia; e outras aes que no se utilizem da lgica da discusso centrada na pessoa, da pactuao e construo conjunta na Ateno Bsica.

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Estratgias que melhoram a comunicao entre Nasf e equipes de AB: Definio de meios para contato direto em situaes urgentes e/ou imprevistas e em casos de alteraes de agenda

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A partir de critrios de risco definidos conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, devem estar estabelecidas formas de contato direto com os profissionais do Nasf em casos urgentes ou imprevistos, cuja resoluo no possa aguardar o prximo contato presencial na UBS. Nessas situaes (e tambm quando h dvidas por parte de algum profissional), recomenda-se o uso de e-mail, telefones ou outras formas de acionamento do apoio por meio da equipe de AB, evitando o simples encaminhamento impresso entregue ao usurio. Da mesma forma, tais mecanismos de comunicao direta devem ser utilizados pelos profissionais das equipes de AB e Nasf e/ou coordenadores/gestores das UBS vinculadas em casos de alteraes da agenda, permitindo que sejam realocadas as atividades acordadas e redefinidas novas aes, conforme pactuao local. Disponibilizao do cronograma ou agenda de atividades do Nasf s UBS A disponibilizao da agenda dos profissionais do Nasf s equipes de AB vinculadas favorece a comunicao entre elas, possibilitando o acesso direto s informaes sobre onde os encontrar quando no esto presencialmente na UBS ou quando estaro novamente nesse espao. Disponibilizao de informaes sobre fluxos e critrios para o acionamento do apoio A existncia de pastas na UBS que contenham fluxos da RAS, critrios de encaminhamento, orientaes gerais para determinados problemas de sade e outras informaes importantes auxilia na resoluo de algumas situaes quando no possvel o contato direto com o profissional de apoio. Garantia de espaos de encontros permanentes e peridicos com equipes vinculadas A garantia da participao dos profissionais (Nasf e equipes de AB) em encontros peridicos e permanentes com cada uma das equipes vinculadas pode reduzir as angstias decorrentes da ausncia do Nasf na UBS. Uma vez garantida essa participao pelos profissionais e pela gesto, as reunies podem se configurar como espaos em que so pactuadas as diferentes aes, modos de acionamento do apoio em situaes urgentes ou imprevistas e formas de contato para repactuao de aes j agendadas. Alm disso, quando utilizadas como espao de educao permanente dos profissionais da equipe de AB, podem contribuir para a reduo da necessidade de apoio a distncia. Organizao das reunies de matriciamento Mesmo compreendendo-se que o apoio matricial no prerrogativa exclusiva do Nasf e que no se esgota nas reunies entre equipes de apoio e de referncia (podendo se materializar de

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diferentes formas, dependendo das aes pactuadas conjuntamente com cada uma das equipes vinculadas), as reunies de matriciamento so consideradas essenciais para a organizao e a execuo do trabalho integrado entre Nasf e as equipes de AB. Basicamente, so configuradas por meio da discusso de casos ou temas entre os profissionais que compem as diferentes equipes envolvidas, obtendo-se um diagnstico de necessidades e o levantamento/planejamento de aes que possam ser desenvolvidas para atend-las da melhor maneira possvel. A partir das pactuaes realizadas, segue-se um movimento de monitoramento dos resultados alcanados e a continuidade dessa articulao, a partir de novas situaes que se apresentem na Ateno Bsica. A figura a seguir esquematiza esse movimento de integrao entre Nasf e as equipes vinculadas por meio das reunies de matriciamento: Figura 3 Movimento de integrao entre Nasf e as equipes vinculadas

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Fonte: (OSCEJAM, 2013).

A partir dessas reunies, podem ser disparados, portanto, vrios processos para a produo do cuidado, tais como:

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Discusso de casos individuais, familiares ou comunitrios: Apresentao de casos novos pela equipe de AB. Devolutivas da evoluo dos casos pela equipe de AB ao Nasf.

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Devolutivas das aes e intervenes do Nasf equipe AB. Diagnstico das necessidades e demandas: Dados do territrio. Situaes trazidas pela equipe de AB. Situaes observadas pelo Nasf. Elaborao de propostas: Construo de planos de ao para as necessidades percebidas. Propostas de atividades coletivas especficas do Nasf ou da equipe de AB. Propostas de atendimentos individuais especficos do Nasf ou da equipe de AB. Propostas de aes individuais ou coletivas compartilhadas. Propostas de outras aes de educao permanente. Aes de monitoramento: Continuidade da discusso de casos e temas. Registro das atividades, dos participantes e das pactuaes realizadas, permitindo monitorar e avaliar o processo de trabalho entre as duas equipes. Discusso e avaliao sobre a evoluo dos casos entre Nasf e equipe de AB. Em geral a equipe de referncia identifica as necessidades e demandas da populao e do territrio adscritos, e, buscando solues, demanda apoio aos profissionais do Nasf utilizando, principalmente, as reunies de matriciamento para a construo das propostas de interveno. Para exemplificar, imaginemos uma situao hipottica em que a equipe de Sade da Famlia identifique alto ndice de pessoas com diabetes mellitus descompensado em seu territrio. Como poderia acontecer a relao entre esta equipe e o Nasf?

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Quadro 6 Diferenas entre o modelo tradicional de encaminhamento de usurios e a proposta do apoio matricial Modelo Tradicional Proposta do Apoio matricial Discutir o tema Diabetes melittus e estratgias para seu controle com os profissionais do Nasf (psiclogo, assistente social, profissional de Educao Fsica, nutricionista, entre outros). Discutir com os profissionais do Nasf propostas de aes e condutas que a prpria equipe de AB poderia realizar individual ou coletivamente. Planejar e realizar com os profissionais do Nasf intervenes conjuntas (atendimentos individuais ou coletivos, atendimentos domiciliares, atividades no territrio etc.). Pactuar intervenes especficas dos profissionais do Nasf, com discusso e repactuao permanentes com a equipe de referncia. Construir Projetos Teraputicos Singulares para os casos mais difceis ou complexos.

Encaminhar as pessoas para agendamento de consulta individual com o nutricionista para orientaes alimentares e nutricionais. Encaminhar as pessoas para agendamento de visita domiciliar do farmacutico para avaliao da adeso aos medicamentos. Encaminhar as pessoas ao profissional de Educao Fsica para prtica coletiva de atividade fsica. Encaminhar as pessoas para o endocrinologista.

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Fonte: DAB/SAS/ MS, 2013.

Prezado leitor, Como sua equipe organiza o apoio matricial para o cuidado de pessoas com diabetes mellitus? Compartilhe na Comunidade de Prticas dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia acessando: <http://atencaobasica.org.br/comunidades/nasf-nucleo-de-apoio-a-saude-da-familia> Para finalizar, na realizao das reunies de matriciamento, algumas ferramentas existentes e preconizadas pelo Ministrio da Sade no primeiro Caderno de Ateno Bsica direcionado ao Nasf (BRASIL, 2009) podem tambm ser utilizadas para a gesto compartilhada da ateno, tal como o Projeto Teraputico Singular, til para a construo e a organizao da teraputica e o acompanhamento das aes desenvolvidas pelos diferentes profissionais envolvidos em casos complexos. Alm disso, os municpios podem valer-se de iniciativas prprias que favoream um trabalho integrado e condizente com o papel estruturante do apoio matricial proposto para a relao estabelecida entre equipes de Ateno Bsica e Nasf.

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Sobre a reunio de matriciamento, importante lembrar: um processo que promove a ateno centrada na pessoa, uma vez que considera a singularidade no processo decisrio,

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Possibilita a construo de planos de interveno conjuntos entre Nasf e as equipes vinculada e promove a troca de saberes e a ampliao do olhar de todos os envolvidos sobre os problemas de sade e as possibilidades de interveno, As pactuaes devem priorizar as aes compartilhadas e o trabalho em equipe (em forma e grau varivel a depender do problema e do contexto), Para ser efetiva, deve haver a participao ativa dos profissionais do Nasf e das equipes de AB.

2.4 Para concluir este captulo


Como vimos, o Nasf traz muitas potencialidades para a qualificao da Ateno Bsica. Entretanto, pode ocorrer que sua implantao e implementao sejam perpassadas por dificuldades que, por vezes, resultam em um descompasso entre o que se preconiza para o trabalho de equipes de apoio e o que ocorre no cotidiano dos servios de sade. Ao longo deste captulo, alguns desafios para a prtica do apoio matricial foram problematizados, ao mesmo tempo em que foram levantadas possibilidades e estratgias para o seu enfrentamento. Um adequado planejamento desse processo, integrando gestores, profissionais e representantes da populao, por exemplo, pode compens-los e contribuir para que o Nasf e as equipes apoiadas desenvolvam trabalho integrado e colaborativo na Ateno Bsica. O apoio matricial, um arranjo preconizado para o trabalho compartilhado, traz em sua estruturao a potencialidade de reduzir a fragmentao da ateno e de promover a constituio de uma rede de cuidados que aumente a qualidade e a resolutividade das aes em sade. Profissional ou gestor de sade, lembre-se sempre de que, como todo processo de mudana, essa maneira de trabalhar pode provocar desconfortos, medos e inseguranas, mas sua potencialidade deve incentivar a abertura para um novo modo de operar e permear cotidianamente a construo e a reconstruo dessa proposta de integrao na Ateno Bsica. Esta uma aposta que vale a pena e que, uma vez feita, requer persistncia, capacidade de perceber os efeitos prticos (positivos e negativos) e capacidade de ajustamento (flexibilidade) aos desafios e necessidades concretos e singulares.

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Referncias
BELO HORIZONTE. Documento de diretrizes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia de Belo Horizonte. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: equipe de referncia e apoio matricial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parmetros de vinculao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Modalidades 1 e 2 s equipes de Sade da Famlia e/ou equipes de Ateno Bsica para populaes especficas, cria a Modalidade NASF 3, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 3 jan. 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude. gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3124_28_12_2012.html>. Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 27). CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007. OSCEJAM. NASF: planos de ao. Disponvel em: <http://www.cejam.org.br/2012/index.php?pg=saude_ nasf>. Acesso em: 4 jun. 2013. PIRES, M. R. G. M. et. al. Oferta e demanda por mdia complexidade/SUS: relao com ateno bsica. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, p. 1009-19, 2010. (Suplemento 1) TELESSADE SC. AMAQ NASF-SC: Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica/ NASF SC. Florianpolis, 2012

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Colocando em Prtica o Apoio Matricial: Algumas Ferramentas que o Nasf pode Utilizar

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Como trabalhado ao longo dos captulos anteriores, o apoio matricial pode ser definido como novo modo de se organizar e funcionar para produzir sade, no qual duas ou mais equipes/ profissionais operam em uma interveno pedaggico-teraputica compartilhada (CAMPOS, 1999). um arranjo na organizao dos servios que busca ampliar a capacidade de cuidado das equipes de referncia (no caso, as de AB/SF). Como a equipe de referncia responsvel pelos usurios do seu territrio, antes de encaminh-los a outros pontos de ateno, quando isso for necessrio, ela pode pedir apoio para lidar com os casos com os quais sente dificuldade ou tem limitaes (CAMPOS; DOMITTI, 2007; CUNHA; CAMPOS, 2011). Apesar de este captulo e este caderno terem como foco o Nasf, importante lembrarmos de que o apoio matricial no uma prerrogativa exclusiva do Nasf, profissionais de outros pontos de ateno da rede podem faz-lo (e o fazem, como o caso dos Caps). O Nasf insere-se no mbito da Ateno Bsica para oferecer esse apoio, que inclui tanto aes com os profissionais das equipes como aes diretas com os usurios do servio. Isso significa que os servios/profissionais especializados (ou, no caso, o Nasf) participam com as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, sempre que necessrio, da discusso de casos e/ou confeco de projetos teraputicos que so tratados por ambas as equipes, e ajuda as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia (principal referncia longitudinal para os usurios) a incorporarem conhecimentos ou desenvolverem capacidades para lidar com os casos e situaes (BRASIL, 2004). Neste captulo, sero trabalhadas algumas ferramentas/estratgias das quais os profissionais do Nasf podem lanar mo para colocar em prtica o apoio matricial. Em sua maioria, trata-se de ferramentas e modos de atuar transversais, no especficos de ocupao alguma do Nasf, embora possa estar mais prximo de determinadas ocupaes e profisses. Essas ferramentas, com as prticas especficas por ncleo ou rea de atuao (que sero objeto de publicao especfica), indicam um escopo possvel de atuaes e prticas do Nasf, buscando ampliar a capacidade de cuidado das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, bem como ampliar as ofertas/aes de sade na AB.

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3.1 Trabalhando com grupos


As prticas grupais constituem importante recurso no cuidado aos usurios da Ateno Bsica. possvel identificar diversas modalidades de grupos, tais como: grupos abertos de acolhimento, grupos temticos relacionados a determinadas patologias (hipertenso, obesidade, diabetes), oficinas temticas (gerao de renda, artesanato), grupos de medicao, grupos teraputicos etc. O trabalho grupal no deve ser pensado somente como forma de dar conta da demanda, mas sim como tendo caractersticas que propiciam socializao, integrao, apoio psquico, trocas de experincias e de saberes e construo de projetos coletivos. A principal funo de muitos desses grupos situa-se na questo da educao em sade, sendo o empoderamento, o desenvolvimento da autonomia, a participao e a corresponsabilizao dos pacientes alguns de seus objetivos. Contudo, muitas vezes prevalece um tipo de prtica

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que, parafraseando Campos (2003) com a ideia de clnica degradada, poderamos chamar de degradao dos grupos: as pessoas recebem uma espcie de consulta coletiva ou os grupos se reduzem a sesses informativas reiteradas, questes que, muitas vezes, esto por trs da chamada no adeso dos pacientes.

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Vrios questionamentos podem ser feitos por usurios: Para que frequentar um grupo se eu sou diabtico? Para escutar toda semana que no devo comer doce? Ou que devo caminhar? Ser que faz sentido?. Na nsia de se tentar manter a adeso aos grupos, medidas coercitivas como distribuio da medicao somente neste contexto, ou sedutoras, oferecendo lanches ou prmios, acabam se tornando usuais, prejudicando ainda mais o desenvolvimento de intervenes teraputicas coletivas positivas. Mas, se no funciona, por que as equipes mantm esse tipo de prtica? Geralmente porque no sabem fazer diferente. O modelo biomdico que tradicionalmente embasa a formao dos profissionais de sade, e no apenas dos mdicos, exige uma postura ativa onde eles se coloquem como aqueles que tm as solues e as respostas, que orientam e resolvem, deixando o usurio em uma posio passiva, compatvel com sua denominao de paciente. Esse tipo de modelo reflete a formao dos trabalhadores em sade, e a possibilidade de sua transformao est intimamente associada ao desenvolvimento de uma abordagem nova, centrada no usurio, e no no atendimento e na interveno dos profissionais. Faz-se necessria atitude receptiva a esse sujeito, acolhendo suas questes pessoais, subjetivas, seus dramas familiares e sociais, suas dificuldades... Questes para as quais, muitas vezes, no temos respostas. Em geral, nos hospitais e nos ambulatrios fechados, esses temas no frequentam os consultrios e atendimentos aos leitos, onde o contato controlado, restrito, focado. Mas, na Ateno Bsica, faz-se necessrio poder trabalhar abordando esses problemas e sofrimentos. Ou seja, faz-se primordial transformar a prtica para efetivamente se criar o grupo. Essa transformao gera adeso, continuidade e valorizao do espao grupal. Se me oferecessem oportunidade de ter trocas vitais e verdadeiras com pessoas que lidam com problemas parecidos e, se entre ns, fssemos estimulados a buscar alternativas e solues, por que eu no iria? Essa mudana na forma de conduo dos grupos e na postura dos profissionais acaba gerando mudanas nos usurios, transformando tambm a sua postura, com maior participao, empoderamento e desenvolvimento da autonomia e da prpria capacidade de criar solues para suas dificuldades. Assim sendo, podemos dizer que as prticas grupais de educao em sade na Ateno Bsica so excelentes espaos e oportunidades de promoo sade. O vnculo, o acolhimento, a escuta, o apoio, o suporte e o espao de reflexo que existem nesses grupos promovem sade, fortalecendo os sujeitos e prevenindo o adoecimento. Mas podemos ousar ir alm. Existem hoje, na Estratgia Sade da Famlia, diversos exemplos de grupos que comeam a ser feitos nessa lgica de empoderamento e de participao, mas no apenas dentro de uma perspectiva de educao em sade. So grupos de suporte e de apoio, promovendo novos hbitos, atividades, modificando estilos de vida e relaes interpessoais. Alm disso, esses grupos representam intervenes especialmente eficazes em termos de promoo e de preveno.

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Entre essas atividades, destacam-se: Terapia comunitria: a abordagem desenvolvida por Adalberto Barreto e hoje presente em todo o Pas oferece espao e suporte para que as pessoas possam dividir suas dores e sofrimentos. Podendo ser liderada por qualquer pessoa da equipe que tenha a formao adequada, constitui-se em importante ferramenta de promoo e preveno em termos de sade mental. Apesar disso, no se prope a ser espao teraputico de transtornos mentais especficos, sendo mais um momento de fortalecimento, apoio, reestruturao e socializao para muitos usurios. Grupos de convivncia: tradicionalmente utilizados no cuidado e no apoio, sobretudo aos usurios da terceira idade, tm demonstrado efeito positivo em termos de melhora do estado emocional, remisso de quadros depressivos, socializao e reduo da solido. Os trabalhos manuais costumam ser parte importante da rotina desses grupos, assim como atividades sociais como passeios e festas. Diferem das oficinas especializadas para pacientes com transtornos mentais graves, como as realizadas em unidades como os Caps, mas, por acontecerem na unidade, dentro da comunidade, possuem ao particularmente importante de reintegrao social dos pacientes. Nos contextos de isolamento produzidos pelo aumento da violncia urbana e pelas limitaes e fragilidades da velhice, esses grupos tm se mostrado muito potentes para ressignificar as escolhas de vida desse grupo etrio. Grupos de mulheres: os grupos com mulheres tm sido realizados em unidades de Ateno Bsica no Pas h muitos anos, porm com poucos relatos publicados ou estudos de acompanhamento realizados. De maneira geral, estruturam-se como grupos de apoio e suporte, possibilitando espaos de acolhida e escuta, promovendo reflexo e reforo da autoestima e fortalecendo o vnculo com a equipe. Contribuem para a reduo da busca espontnea da unidade por pacientes com queixas fsicas sem explicao mdica. Costumam serem grupos abertos, sem temas definidos, onde normalmente os problemas, tenses e dificuldades do dia a dia so discutidos. Neles, podem se aprimorar e trocar estratgias para lidar em melhores condies com as discriminaes de gnero, a problemtica da violncia domstica e as ansiedades oriundas das mudanas de ciclo vital (menopausa, crescimento dos filhos, aposentadoria etc.). Enquanto metodologias de trabalho de grupo podem-se destacar tambm: Grupos operativos: na dcada de 1940, o psicanalista argentino Pichon-Rivire definiu o grupo operativo como conjunto de pessoas com objetivos comuns, que se propem a uma tarefa, explicita ou implicitamente, interagindo e estabelecendo vnculos. O grupo operativo deve ser dinmico (fomentando a comunicao e a criatividade), reflexivo (principalmente na avaliao das dificuldades que levam o grupo a no resolver uma tarefa, por exemplo), democrtico (usando o princpio da autonomia, em que o grupo define as aes e prioridades). Grupos teraputicos: alm de metas teraputicas especficas (alvio de sintomas e melhora na situao de sofrimento), os grupos teraputicos agregam objetivos de incremento do autoconhecimento e desenvolvimento pessoal. Existem algumas caractersticas importantes com relao a esta modalidade de grupo: baseiam-se no compartilhamento de experincias, no aumento do conhecimento sobre a situao-problema e do autocuidado, no compromisso do

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sujeito com suas aes, na construo de objetivo comum entre o grupo, na criao de estratgias de aumento da motivao e de enfrentamento da situao-problema. Grupos motivacionais: existe a possibilidade de serem desenvolvidos grupos motivacionais que adaptam tcnicas utilizadas na terapia breve. A inteno principal consiste em focar ateno sobre o tema que dificulta ou interfere na mudana de comportamento. Para tanto, fundamental que o grupo esteja efetivamente compromissado em realizar as mudanas necessrias e compreenda sua situao como um problema a ser solucionado. Esses grupos podem ser muito teis em situaes nas quais os sujeitos necessitem adquirir e fortalecer compromisso ou ampliar o desejo de mudana.

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Prezado leitor, Conhea e compartilhe modos de organizar grupos na Ateno Bsica acessando: <http://bit.ly/12hpxEi>

3.2 Fundamentos tcnicos que facilitam a estruturao e a organizao do trabalho em grupo


Alguns aspectos descritos a seguir so importantes de serem considerados durante a estruturao de um grupo e mesmo durante os prprios encontros grupais. So eles: Estrutura bsica de um encontro de grupo

Um encontro grupal geralmente composto por trs fases: apresentao, desenvolvimento e encerramento. A apresentao o incio do contato dos participantes com o grupo e do vnculo. Onde apresentada a metodologia de trabalho e utilizadas tcnicas de apresentao e de descontrao. Uma tcnica que pode ser utilizada, por exemplo, a de jogar uma bolinha de borracha para a pessoa que deve falar. Funciona muito bem para faixas etrias mais jovens. Outra forma utilizar a ordem em que as pessoas esto sentadas, ou a ordem em que chegam ao encontro. O importante quebrar a regra comum, pois as pessoas ficam mais atentas. A segunda a fase de desenvolvimento propriamente dita, subdividida em trs momentos: aquecimento, no qual introduzido o tema do encontro; aprofundamento, no qual o tema explorado de forma mais extensa e detalhada; e o terceiro, processamento, no qual dado o feedback ou devoluo sobre o tema abordado. No interessante deixar pendncias para os encontros subsequentes, embora algumas vezes o planejamento sofra alteraes ao longo do encontro, de acordo com demandas apontadas pelos participantes do grupo.

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A terceira a fase de encerramento. Neste momento, so utilizadas tcnicas de fechamento buscando sintetizar ou encaminhar a discusso para seu final. Alm disso, no encerramento, tambm costuma ser realizada pequena avaliao do encontro ou das atividades do grupo como um todo. Contratualizao

A contratualizaao ou pactuao inicial de regras em um grupo fundamental para seu sucesso. As regras de funcionamento devem ser explicitadas e justificadas logo no incio da atividade. Quando uma regra no explcita for apresentada durante o processo grupal, importante que esta seja discutida, buscando consenso entre os integrantes. Portanto, certa flexibilidade e negociao quanto s regras so desejveis, desde que isso no prejudique a interao. importante reforar que o momento de pactuao e apresentao das regras pode ser manejado diferentemente, a depender do tipo de grupo. Por exemplo, se um grupo sempre se rene com as mesmas pessoas, no h sentido realizar a cada encontro a apresentao e a pactuao das regras. Estas podem ser trabalhadas sempre que chega algum membro novo ou quando as regras precisam ser revistas ou fortalecidas. No caso da apresentao dessas regras no incio desse mesmo tipo de grupo exemplificado, interessante fazer uma rodada de como vo as coisas, ou seja, de socializao dos sentimentos atuais (novidades) de cada membro. O sigilo deve fazer parte da pactuao inicial, lembrando aos participantes que todos naquela circunstncia esto expostos da mesma forma. Quando alguma quebra de sigilo ocorrer, cabe ao facilitador ficar atento. Em nenhum momento, esse processo deve ser conduzido de forma a julgar ou condenar algum, requerendo-se habilidade e parcimnia da parte do facilitador para mediar possveis conflitos entre os participantes. Dinmicas de grupo

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Constituem-se em formas de atuao com grupos. Em geral, so utilizadas para provocar algum tipo de mobilizao ou de reflexo nos participantes. Essas reflexes visam trazer ao debate temas diversos, como crenas e noes dos participantes a respeito de algo, sobre a forma como o grupo se comporta ou mesmo sobre o comprometimento e as expectativas com os resultados da atividade. Alm disso, essas dinmicas podem ser utilizadas para acordar as pessoas, aquec-las fsica ou mentalmente para o incio de um debate. Esses momentos podem ser propcios para o autoconhecimento, reflexes coletivas ou difuso de informaes sobre algum tema especfico. Um dos objetivos das dinmicas estimular as pessoas a expressarem suas vivncias ao grupo. possvel encontrar ampla gama de dinmicas com diferentes objetivos e metodologias. Na leitura complementar, so apresentadas algumas fontes que podem auxiliar no trabalho quando houver necessidade de utilizar dinmicas de grupo, lembrando que elas no so uma panaceia e devem ser utilizadas com critrio. Comunicao

A comunicao o cerne de qualquer atividade em grupo. O facilitador deve estar atento para a comunicao no verbal que ocorre durante os encontros, uma vez que pode apontar para

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diferentes sentidos aquilo que est sendo expresso em palavras. A cooperao e a comunicao dentro de um grupo favorecem o aprendizado e as mudanas de atitude. muito importante que seja mantido clima de espontaneidade e empatia diante das experincias relatadas nos encontros. Nesse sentido, essencial estar atento a situaes que possam estar associadas a conflitos variados, por exemplo, um desentendimento ou discusso entre os participantes, que devem ser trabalhados, e no esquecidos. Caractersticas do moderador/facilitador

Na equipe de sade, deve ser identificado o integrante que apresenta melhores caractersticas e afinidades com o tipo de grupo que est sendo proposto (ou que est situacionalmente mais disposto ou com mais condies). Para que a atividade tenha xito em seus objetivos, o facilitador deve acreditar na proposta e gostar de trabalhar em grupo. Isso auxilia tanto na pactuao quanto no manejo das situaes que podem ocorrer nos encontros, pois os participantes percebem de imediato as reaes do facilitador, ainda que sutis ou disfaradas. Alm disso, demandado ao facilitador manter alto grau de respeito pessoal, coerncia e tica em suas condutas, proporcionando ambiente seguro para que os integrantes possam expressar-se sem receio de serem julgados. Atitudes de pacincia ativa e tranquilidade permitem que os integrantes tenham tempo suficiente para adquirir confiana no ambiente e ultrapassar algum perodo de ansiedade ou desconfiana inicial que possa estar ocorrendo. importante tambm que o facilitador tenha um bom poder de sntese, seja emptico, conhea as tcnicas e o planejamento realizado antes do incio do grupo, mantendo sempre certa humildade diante do desconhecido que certamente vai ocorrer no percurso do grupo. Seguem pequenas dicas que podem ajudar na montagem e conduo desses grupos: Planejem a atividade discutindo coletivamente (se possvel com toda a equipe) a finalidade desse novo grupo: a que se destina? Quem sero as pessoas convidadas a participar? E quais resultados se espera atingir com ele? Quais as demandas territoriais existentes? Para uma boa interao, o grupo deve ter idealmente entre 12 e 16 pessoas, e dispor de um local onde possam conversar sem serem interrompidos durante uma hora e meia a duas horas. sempre bom que a conduo seja compartilhada por pelo menos duas pessoas da equipe: isso permitir que, enquanto uma conduz os debates e a circulao das falas, por exemplo, a outra fique atenta a manifestaes no verbais que possam mostrar apreenso, medo, desconforto e ansiedade. Assim, essas emoes podero ser trabalhadas e isso melhorar o clima do grupo como um todo. A cada sesso fundamental propiciar a circulao das falas, estimular a conversa lateral (isto , a fala entre eles, e no somente dirigida aos facilitadores), acolher e apresentar os novos membros. Para tal, perguntas que estimulam a descrio funcionam melhor que perguntas do tipo sim ou no. Por exemplo: Como foi que vocs tiveram o diagnstico da sua doena? O que sentiram naquele momento? O que estava se passando em suas vidas? So perguntas melhores que: Foi difcil receber o diagnstico dessa doena?

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Ou: Vocs conseguem cumprir as indicaes dietticas?, porque essas perguntas podem ser rapidamente respondidas por sim ou no e interrompem a circulao das falas. J as descries e a transmisso de experincias ecoam nas pessoas e colaboram para que cada uma examine sua prpria experincia e com as demais debatam as estratgias utilizadas para lidar com a doena. Tambm importante resumir no incio de cada sesso os objetivos do grupo e, no final, dar um fecho conversa resumindo um pouco o que se passou naquele encontro. Ainda, reservem sempre uns 20 ou 30 minutos no final para analisar entre os facilitadores como foi o encontro de grupo. importante ter um pequeno dirio para registrar as mudanas que vo se produzindo nas pessoas (i.e.: quem nunca falava um dia fala), eventos marcantes (alguma revelao, confisso ou dica compartilhada etc.). Os facilitadores do grupo cuidam do espao, cuidam de que o grupo acontea e para tal: preparam o local para receber as pessoas, devem ser sempre pontuais e no permitir que o grupo seja interrompido. Isso implica um gentil convite aos participantes dos grupos a desligarem seus celulares e na solicitao a toda pactuao com a equipe de sade para priorizar a atividade de maneira que ela no seja nem suspensa, nem interrompida. A continuidade base da confiabilidade no grupo e isso a matria-prima desse tipo de trabalho. Em geral, as pessoas gostaro de voltar se tiverem a impresso de terem compartilhado de uma experincia verdadeira. Para isso, fundamental que percebam que os facilitadores realmente estavam a fim de estar ali, dedicados por inteiro ao grupo.

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3.3 Projeto Teraputico Singular (PTS)


O Projeto Teraputico Singular (PTS) instrumento de organizao do cuidado em sade construdo entre equipe e usurio, considerando as singularidades do sujeito e a complexidade de cada caso. No PTS, a identificao das necessidades de sade, a discusso do diagnstico e a definio do cuidado so compartilhadas, o que leva a aumento da eficcia dos tratamentos, pois a ampliao da comunicao traz o fortalecimento dos vnculos e o aumento do grau de corresponsabilizao (BRASIL, 2009b, p. 42). Um Projeto Teraputico Singular constitui-se, ento, em um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso de uma equipe interdisciplinar, que pode ser apoiada pela equipe Nasf. uma variao da discusso de caso clnico e geralmente dedicado s situaes mais complexas. A utilizao do PTS como dispositivo de interveno desafia a organizao tradicional do processo de trabalho em sade, pois pressupe a necessidade de maior articulao entre os profissionais e a utilizao das reunies de equipe como um espao coletivo sistemtico de encontro, reflexo, discusso, compartilhamento e corresponsabilizao das aes, com a horizontalizao dos poderes e conhecimentos (CAMPOS, 2003). Isso no quer dizer que o projeto

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teraputico tambm no se (re)formule e seja gerido no cotidiano, pois muita coisa acontece e muitas conversas laterais podem ser feitas entre uma reunio e outra. A construo de um PTS pode ser sistematizada em quatro momentos: 1) Diagnstico e anlise: dever conter uma avaliao ampla que considere a integralidade do sujeito (em seus aspectos fsicos, psquicos e sociais) e que possibilite uma concluso a respeito dos riscos, vulnerabilidade, resilincias e potencialidades dele. Deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. 2) Definio de aes e metas: aps realizados os diagnsticos, as equipes que desenvolvem o PTS fazem propostas de curto, mdio e longo prazo, quais sero discutidas e negociadas com o usurio em questo e/ou com familiar, responsvel ou pessoa prxima. Construir um PTS um processo compartilhado e, por isso, importante a participao do usurio na sua definio. 3) Diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um (usurios, equipe de AB e Nasf) com clareza. Alm disso, estabelecer que o profissional com melhor vnculo com o usurio seja a pessoa de referncia para o caso favorece a dinmica de continuidade no processo de cuidado. A definio da pessoa com a funo de gesto do PTS ou gesto do caso fundamental para permitir que, acontea o que acontecer, tenha algum que vai sempre lembrar, acompanhar e articular aes. 4) Reavaliao: neste momento, discute-se a evoluo do caso e se faro as devidas correes de rumo, caso sejam necessrias. Destaca-se que as reunies para discusso de PTS so momentos muito importantes nessa construo, pois cada membro da equipe trar aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade do vnculo estabelecido com o usurio ou com a famlia em questo. Uma estratgia possvel reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies de construo e discusso de PTS. Por fim, seguem alguns aspectos relevantes para a construo de um PTS: Procurar descobrir o sentido da doena ou do sofrimento para o usurio: respeitar e ajudar na construo de relaes causais prprias, mesmo que no sejam coincidentes com o conhecimento cientfico atualmente disponvel. Procurar conhecer as singularidades do usurio, perguntando sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu sono e seus sonhos. So perguntas que ajudam a entender a dinmica do usurio e suas caractersticas. Elas tm importncia teraputica, pois possibilitam a associao de aspectos muito singulares da vida com o projeto teraputico. Procurar avaliar se h negao da doena/condio, qual a capacidade de autonomia e quais os possveis ganhos secundrios com a doena ou condio. medida que a conversa transcorre, possvel, dependendo da situao, fazer essas avaliaes, que podem ser muito teis na elaborao do projeto teraputico.

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Saiba mais: Para conhecer mais sobre Projeto Teraputico Singular, consulte o Caderno de Ateno, por meio do link: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab34>.

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Conhea e compartilhe modos de construo de Projetos Teraputicos Singulares acessando Comunidade de Prticas da Ateno Bsica.

3.4 Genograma
A principal funo do genograma organizar os dados referentes famlia e seus processos relacionais. Tem sido largamente usado como instrumento clnico de trabalho para o profissional de sade em diversas reas. O genograma permite visualizao rpida e abrangente da organizao familiar e suas principais caractersticas, constituindo um mapa relacional onde so registrados dados relevantes ao caso. Possibilita analisar a estrutura da famlia, sua composio, problemas de sade, situaes de risco e padres de vulnerabilidade. Retrata a histria familiar, identificando sua estrutura, funcionamento, relaes e conflitos entre os membros. O genograma representa, por meio de smbolos, os constituintes de pelo menos trs geraes da famlia do paciente identificado (PI). O gnero masculino representado por um quadrado e o feminino por um crculo. Os casais so ligados por linha horizontal, assinalando a data ou ano do casamento sobre a linha. Se necessrio, registrar separao do casal ou divrcio. Todas as datas de eventos relevantes so registradas para posterior anlise e busca por correlaes entre os fatos. As mortes so identificadas por um x dentro do smbolo, com data do bito imediatamente acima, alm da doena ou causa da morte. Essa simbologia foi padronizada por um comit organizado no incio da dcada de 1980 que definiu os smbolos prticos a serem utilizados na confeco do genograma familiar.

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Figura 4 Smbolos e legendas usados no genograma

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Fonte: (SCHLITHLER; CERON; GONALVES, 2011, p. 59).

As relaes afetivas e conflitos intrafamiliares tambm so representados, por meio de linhas de relacionamento. As linhas possibilitam estimar a intensidade de envolvimento emocional entre membros da famlia. importante identificar cada ncleo familiar e linhas de convvio domiciliar. As famlias nucleares, compostas por indivduos que residem no mesmo domiclio, so representadas por um crculo. O registro das informaes o principal aspecto na construo de um genograma. de suma importncia a escuta emptica por parte do profissional durante a aplicao do instrumento, devido mobilizao ocasionada nos pacientes ao relatar fatos significativos da famlia e particularidades de seus membros. Portanto, as informaes podem variar de acordo com as percepes do paciente identificado e devem ser coletadas em mais de um contato com a famlia.

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Entre as aplicaes do genograma na Ateno Bsica, destaca-se principalmente: Favorecer a identificao dos fatores de estresse no contexto familiar. Estabelecer correlaes entre esses fatores e o processo sade-doena. Correlacionar as informaes biomdicas e psicossociais por meio de mapa grfico, utilizando smbolos convencionados. Permitir identificao de padres transgeracionais de doenas ou transtornos mentais. Devido ao seu formato grfico e facilidade de execuo, o genograma considerado ferramenta estratgica na avaliao da famlia e seus padres de relacionamento ao longo do tempo. Seu uso na prtica assistencial recomendado principalmente por sintetizar a constituio familiar em uma nica folha de papel, capaz de incorporar a estrutura do sistema familiar; a hereditariedade e os pontos de vulnerabilidade psquica do indivduo, relacionando, de forma clara e sinttica, aspectos biolgicos e psicossociais.

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3.5 Ecomapa
O ecomapa instrumento de avaliao familiar bastante til no mapeamento de redes, apoios sociais e ligaes da famlia com a comunidade. Costuma ser utilizado em associao ao genograma tanto para fins diagnsticos, quanto em planejamento de aes em sade. Ambos os instrumentos retratam graficamente constituio e dinmicas relacionais de um grupo social, com foco na famlia. Enquanto o genograma identifica as relaes dentro do sistema multigeracional familiar, o ecomapa representa as interaes da famlia com pessoas, instituies ou grupos sociais em determinado momento. Esse instrumento conecta as circunstncias ao meio ambiente e auxilia na identificao dos padres organizacionais familiares. Ao representar as interaes entre os membros da famlia e os recursos comunitrios ao longo do tempo, o ecomapa fornece uma viso ampliada da famlia. Todavia, necessita de atualizaes na medida em que ocorrem modificaes no contexto familiar, sejam elas de carter social, cultural ou econmico. Algumas reas a serem representadas no ecomapa: Servios de sade. Grupos de convvio social (igreja; associao de pais; grupos de convvio etc.). Escola e servios de educao. Relaes pessoais significativas (amigos, vizinhos, famlia mais afastada etc.). Trabalho.

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Vizinhana (rea fsica onde a casa est instalada). Outras (especficas da famlia e do territrio). No ecomapa, os membros da famlia so representados no centro do crculo. J a rede social da famlia aparece em crculos externos. As ligaes entre os diferentes crculos so desenhadas por linhas e setas, permitindo avaliar a fora e a qualidade das relaes e se so de suporte ou no em relao famlia. As linhas indicam o tipo de conexo: as contnuas representam ligaes fortes; as pontilhadas ligaes frgeis; as tortuosas demonstram aspectos estressantes. E as setas significam energia e fluxo de recursos. Figura 5 Representao das relaes no ecomapa

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Fonte: (CHIAVERINI et al., 2011, p. 45, adaptado).

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Figura 6 Exemplo de caso representado no ecomapa

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Fonte: (CHIAVERINI et al, 2011, p. 46, adaptado).

Durante a construo do ecomapa, o profissional deve coletar dados com o prprio paciente, familiares e membros da equipe de sade, em especial, com o agente comunitrio de sade. Muitas vezes, no possvel captar a complexidade das relaes de uma famlia a partir de um nico relato ou sob a perspectiva de um indivduo isoladamente. Nesse sentido, a discusso prvia do caso entre Nasf e ESF com os dados provenientes do pronturio auxiliam bastante na filtragem das informaes obtidas. O genograma e o ecomapa podem contribuir para a aquisio de informaes sobre a famlia, mas sua utilizao deve estar aliada a conhecimentos tcnico-cientficos, habilidades de observao e comunicao, alm da sensibilidade e do bom senso.

3.6 Atendimento domiciliar compartilhado


A ateno domiciliar sade uma modalidade em processo de expanso e desponta como amplo campo de atuao na Ateno Bsica, tanto para as equipes da ESF, quanto para os ncleos de apoio. Esta modalidade de ateno sade tem sido amplamente difundida no mundo e tem como pontos fundamentais o paciente, a famlia, o cuidador, o contexto domiciliar e a equipe multiprofissional. Portanto, uma atividade que envolve no s os diferentes profissionais da rea da sade, como tambm o usurio e sua famlia. fundamental por parte do Nasf aprofundar o conhecimento a respeito dos casos. Nesse sentido, a construo do genograma familiar e do ecomapa fornece dados consistentes e informaes teis ao processo de avaliao diagnstica. Alm disso, tambm auxilia as equipes no mapeamento de redes de apoio e recursos comunitrios disponveis. A construo conjunta de um Projeto Teraputico Singular para o indivduo ou famlia em questo passa impreterivelmente por uma definio clara da necessidade de apoio, caracterizao do contexto, avaliao diagnstica e mapeamento de recursos. Assim, os atendimentos domiciliares podero servir a diversos

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propsitos, de acordo com a situao especfica de cada famlia. Os atendimentos domiciliares compartilhados podem servir tanto como recurso diagnstico na fase de avaliao inicial, quanto recurso teraputico na fase de interveno ou ainda no acompanhamento longitudinal dos pacientes. Tais fatos definem a ateno domiciliar como um campo de prtica amplo, que oportuniza diversas possibilidades de interveno.

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Dessa forma, os atendimentos domiciliares compartilhados realizadas por profissionais da ESF e do Nasf seguem a mesma metodologia e sistemtica que embasa as aes da ateno domiciliar como um todo. Existem, contudo, algumas particularidades inerentes dinmica do processo de trabalho fundamentado no apoio matricial. A principal delas consiste no fato de os profissionais do Nasf no terem vinculao direta/imediata com os usurios. O vnculo primrio do usurio dar se com a equipe de Sade da Famlia, e justamente a qualidade desse vnculo que determinar uma srie de fatores essenciais ao xito das intervenes propostas. Assim, durante a fase de avaliao inicial de um caso, alm das informaes coletadas no pronturio e com os profissionais que solicitam o apoio, os atendimentos domiciliares compartilhados podem surgir como importante elemento auxiliar na coleta de informaes sobre a famlia e seu funcionamento. Antes dos atendimentos domiciliares compartilhados, devem-se discutir os seus objetivos, estabelecer um roteiro bsico a ser seguido e definir quais profissionais acompanharo o ACS durante a interveno. Outro fator relevante para o sucesso de um atendimento domiciliar compartilhado consiste de uma srie de habilidades de observao e comunicao por parte do profissional que realiza o apoio. Uma vez que o domiclio o territrio ntimo e privativo da famlia, extremamente necessrio que seja mantida postura de respeito aos valores pessoais e culturais em questo. Nesses momentos, a presena do agente comunitrio de sade auxilia imensamente que a equipe de sade tenha livre trnsito na comunidade e entre seus membros.

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Mesmo no havendo roteiro rigidamente preestabelecido de como se deva organizar um atendimento domiciliar, possvel delinear, de forma geral, alguns aspectos indispensveis ao bom andamento de uma atividade dessa complexidade: 1. Discusso do caso entre profissionais do Nasf, ESF e SAD. 2. Definio de prioridades nas aes de apoio. 3. Consenso da necessidade em realizar o atendimento domiciliar compartilhado. 4. Planejamento do atendimento propriamente dito (agendamento de data e horrio). 5. Solicitao de permisso com a famlia pelo ACS para realizao do atendimento domiciliar, explicando a presena do profissional do Nasf na ocasio. 6. Preparao de materiais necessrios durante o atendimento domiciliar: equipamentos, papis, formulrios ou instrumentos. 7. Checagem de dados e reviso do roteiro proposto para o atendimento domiciliar entre profissional da ESF, ACS e Nasf. 8. Execuo do atendimento e registro em pronturio das informaes coletadas. 9. Discusso entre as equipes sobre as condutas a serem tomadas a partir da consolidao dos dados e fatos obtidos na fase de avaliao. Segundo a Portaria n 2.527, de 27 de outubro de 2011, a ateno domiciliar deve se organizar em trs diferentes modalidades: AD1, AD2 e AD3. A modalidade AD1 a ateno domiciliar realizada pela equipe de Sade da Famlia e dela se beneficiaro os usurios que possuem problemas de sade controlados/compensados com algum grau de dependncia para as atividades da vida diria (no podendo se deslocar at a unidade de sade) (BRASIL, 2012). Essa modalidade tem as seguintes caractersticas: Permite maior espaamento entre as visitas. No necessita de procedimentos e tcnicas de maior complexidade. No necessita de atendimento mdico frequente. Possui problemas de sade controlados/compensados. Os usurios inseridos nessa modalidade devero ser cuidados pelas equipes de Ateno Bsica, com suporte dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia. J as modalidades AD2 e AD3 compreendero os usurios que demandam maior nmero e frequncia de visitas domiciliares e maior uso de equipamentos, ficando sob os cuidados dos Servios de Ateno Domiciliar SAD (Equipes Multiprofissionais de Ateno Domiciliar Emad e as Equipes Multiprofissionais de Apoio Emap), de modo compartilhado com as equipes de Ateno Bsica.

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Saiba mais:

Para conhecer mais sobre ateno domiciliar, consulte o Caderno de Ateno Domiciliar, por meio do link: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf>

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3.7 Atendimento compartilhado


O atendimento ou consulta compartilhada pode ser considerado uma das intervenes mais frequentes na rotina de trabalho de um profissional do Nasf. Ao ser solicitado a apoiar, uma das primeiras oportunidades desse profissional de conversar diretamente com o paciente ou famlia em questo costuma ser atendimento compartilhado entre a equipe de ESF e do Nasf. A experincia acumulada por meio da implantao das equipes de matriciamento mostra que tais atendimentos servem a vrios propsitos: fortalece o vnculo preexistente de confiana do usurio com a equipe de Sade da Famlia e agora com os profissionais do Nasf; facilita a comunicao e a coleta de dados por parte do apoiador; permite a pactuao de aes por meio de um mediador externo; possibilita ao apoiador contato com a realidade do paciente sem a necessidade de estabelecer uma relao teraputica indita. No contexto de trabalho do Nasf, as consultas compartilhadas constituem tima ocasio para um contato pessoal entre equipe de apoio e usurio, oportunizando momentos de discusso sobre o caso antes e aps o atendimento. Durante a consulta, normalmente estaro presentes ao menos um integrante da equipe de Sade da Famlia e um do ncleo de apoio, alm do paciente ou seus familiares. A configurao do cenrio da consulta depender de sua finalidade. Ser apresentado a seguir um caso clnico ilustrativo de situaes comuns de acesso ao Nasf. A escolha das ferramentas e das intervenes teraputicas a serem empregadas deve sempre contemplar as necessidades levantadas pelo caso. Evidentemente, cada equipe propor aes que estejam em sua governabilidade e cuja execuo se adeque realidade local. Segue o caso: Janete tem 42 anos, trabalha como vigilante noturna e me de quatro filhos. Est divorciada h dois anos, perodo em que comeou a sentir dificuldades para dormir. Em funo disso e tambm por problemas de relacionamento com o genro, que vive com ela, e a filha mais nova, procura atendimento na Unidade Bsica de Sade. Durante a consulta com o mdico de Famlia, disse que necessitava muito de uma psicloga, uma vez que se sentia solitria e precisava de algum para conversar. A partir da demanda que se apresentava nesse momento, o mdico indicou o uso de um ansioltico natural e solicitou apoio equipe do Nasf. Em reunio de equipe, optou-se por fazer um atendimento domiciliar compartilhado, envolvendo a agente comunitria daquele territrio, o mdico de Famlia e a farmacutica do Nasf, que j conhecia Janete de alguns grupos na comunidade e sabia que ela andava meio sumida nos ltimos tempos.

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Quando da chegada ao domiclio, a filha mais velha relata que Janete tentou suicdio com ingesto exagerada dos medicamentos para dormir e, naquele momento, estava sendo encaminhada para internao no hospital geral do municpio. A equipe coletou algumas informaes sobre o funcionamento familiar e solicitou ser avisada quando da previso de alta de Janete. Retornando UBS, os profissionais que realizaram a visita desenharam o genograma e o ecopama da famlia para visualizar melhor suas relaes, seus pontos fortes e as principais dificuldades. Ento planejaram outro atendimento domiciliar para a primeira semana aps a alta hospitalar de Janete, para construir com ela um plano para a continuidade do seu tratamento. Alm disso, uma pessoa tentaria contato com algum profissional do hospital, para discutir o caso e avaliar se dava para visitar Janete no hospital. Aps a internao, Janete teve alta e l foi a equipe at o seu domiclio novamente. Nesta conversa com Janete e seus familiares, identificou-se a necessidade de um acompanhamento mais prximo de Janete, o que seria realizado por meio do grupo teraputico coordenado pela psicloga do Nasf. A farmacutica, que j tinha vnculo com Janete, ficou de acompanhar de perto seu uso dos medicamentos com o mdico da equipe, bem como de apresent-la psicloga que a atenderia no grupo. A ACS continuaria a fazer visitas regulares a fim de auxiliar a famlia nos seus outros conflitos e acionaria a equipe caso tivesse dificuldades ou percebesse outras necessidades da famlia. Todo esse esquema teraputico foi acordado com Janete, discutido e pactuado com a equipe. Um parntese: como voc e sua equipe agiriam em uma situao dessas? Que outras possibilidades poderiam ser pensadas? Que tal usar esse caso ou um caso real vivenciado por voc como um disparador de discusso na sua equipe?

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O Nasf nas Redes: Integrao entre Servios da Rede de Ateno Sade e Articulao de Redes Sociais de Apoio

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4.1 As Redes de Ateno Sade (RAS)


H uma busca importante, em vrios pases, pela construo de determinadas lgicas e arranjos em Redes de Ateno Sade (RAS), sustentada por evidncias de que esse modo de conformao dos servios e recursos constitui uma das sadas para a crise contempornea dos sistemas de ateno sade (MENDES, 2011). Ainda que seja limitado atribuir s RAS o status de soluo para a crise dos sistemas de sade (dado que esta fortemente poltica, no apenas tcnica), sabemos que as diferentes concepes tecno-organizativas das redes podem ser influenciadas ou implicar diferentes consequncias polticas e assistenciais. No atual momento, a importncia de construo de redes acentua-se pela transio epidemiolgica; pela diversidade de demandas e necessidades de sade que, por vezes, requer estratgias ou ofertas diferentes para necessidades distintas; pela necessidade de avano na integralidade e na construo de vnculos; e para evitar que custos crescentes e evitveis no tratamento das doenas inviabilizem a organizao do sistema de sade, o que ocorre quando h sistemas fragmentados de ateno sade. Portanto, visa a cumprir com o princpio da integralidade e constitui-se como estratgia de enfrentamento fragmentao do sistema (SILVA; MAGALHES JR., 2008). Nesse sentido, o Ministrio da Sade props a implantao das Redes de Ateno Sade como: arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que, integrados por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2011a). A integralidade nos servios de sade pressupe que, para sua efetivao, devem existir processos em rede (FRANCO apud PINHEIRO; MATTOS, 2006). H vrios sentidos possveis para a integralidade, entre os quais se destacam alguns (MATTOS apud PINHEIRO; MATTOS, 2001): No mbito das prticas profissionais: com a busca do olhar integral sobre o usurio, considerando diferentes dimenses da sua vida, ou uma prtica no reducionista na relao entre profissionais de sade e usurios. No modo de organizar os servios: significando a base para a implementao de redes, entendendo que, para suprir as diferentes necessidades dos usurios, preciso a integrao de diversos pontos de ateno, com padres tecnolgicos prprios, sem os quais no seria possvel atender a todas as necessidades dos usurios em um nico servio. A integralidade pode ser construda no mbito das polticas pblicas, tanto as de sade (em especial, quando so mais generosas, inclusivas e abrangentes) quanto por meio da intersetorialidade. A construo das redes pode proporcionar ao usurio a garantia de um caminho ininterrupto de cuidado sua sade, configurando assim as linhas de cuidado, ou seja, um conjunto de atos assistenciais pensados e articulados para resolver determinado problema de sade do usurio, assentado em um projeto teraputico (FRANCO; MAGALHES JR. apud MERHY, 2003). As linhas de cuidado podem ser produzidas tanto intrasservios (um bom exemplo disso o hospital) quanto entre servios de sade (quase sempre tendo a ateno bsica como um lcus ou componente), sendo que podem partir de uma organizao baseada em conceitos

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previamente definidos, como as linhas de cuidado programticas, ou ser construdas a partir de situaes concretas e singulares (FREIRE, 2005). Cabe tambm lembrar os chamados itinerrios teraputicos, que podem ser entendidos como trajetrias de cuidado ativamente produzidas pelos prprios usurios no seu processo de busca por resposta ou satisfao de necessidades, consumindo aes e servios do setor Sade e/ou de outros (GERHARDT, 2006).

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O Ministrio da Sade, desde 2011, vem trabalhando tambm com a ideia de Redes Temticas, que so uma noo intermediria entre as linhas de cuidado e as redes de ateno em geral, a exemplo da Rede de Ateno Psicossocial, Rede Cegonha, Rede de Cuidado s Pessoas com Deficincias e Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas. importante tambm considerar o desafio de integralidade na ateno sade a partir das diferentes realidades sociais, polticas e administrativas do Pas. Alguns municpios apresentam maiores dificuldades de acesso a servios de ateno especializada. H de se considerar que existem territrios com vazios assistenciais, que, paradoxalmente, convivem com o excesso de servios em outras localidades, gerando desigualdades da oferta e utilizao no acesso a insumos, bens e servios de sade (BRASIL, 2009). A partir da regulamentao da Lei n 8.080, 19 de setembro de 1990, por meio do Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, a gesto do SUS se organiza formalmente em regies de sade, que se constituem como
espaos geogrficos contnuos, constitudos por agrupamentos de municpios limtrofes, delimitados a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transporte compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade (BRASIL, 2011a).

A regionalizao supe e incentiva a organizao de um conjunto de municpios para prestar ateno integral aos seus usurios, constituindo redes regionalizadas de ateno sade, dotadas de servios de ateno bsica, servios ambulatoriais especializados, servios hospitalares, de urgncia e emergncia e de ateno psicossocial, alm da vigilncia sade.

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4.2 A Ateno Bsica e o apoio matricial nas RAS


No cenrio brasileiro, superar os efeitos da fragmentao entre os servios de sade do SUS e potencializar a Ateno Bsica como porta de entrada preferencial um dos principais desafios na constituio de Redes de Ateno Sade. Isto, especialmente, quando se considera que a

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ateno bsica deve ser porta aberta e espao privilegiado de ordenao das redes, integrao de aes e coordenao do cuidado. A Ateno Bsica constitui-se como ponto privilegiado (muitas vezes, o primeiro) de ateno, porta de entrada preferencial e importante centro comunicador das RAS, enfatizando sua funo resolutiva sobre os problemas mais comuns de sade, com equipe multiprofissional, a partir da qual realiza e coordena o cuidado de modo compartilhado com os usurios e, se necessrio, com outros servios/pontos de ateno. Esse mbito de ateno, portanto, tem papel fundamental na regulao dos fluxos na Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2009; MENDES, 2011). Assim, cada vez mais fica evidente que o papel de regulao do acesso no prerrogativa exclusiva das Centrais de Regulao, mas tambm da Ateno Bsica, considerando, inclusive, as prticas de microrregulao que os profissionais fazem (e podem fazer) (BRASIL, 2011b). O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) configura-se como uma das estratgias para superar e auxiliar na converso do modelo fragmentado e descontnuo para a ateno integral a partir da AB, auxiliando na articulao das linhas de cuidado e implementao dos projetos teraputicos. Essa atuao do Nasf se coaduna com a proposta das RAS, visto que objetiva o trabalho compartilhado e a cogesto das aes, operando de forma cooperativa e horizontal entre os pontos de ateno (CAMPOS, 1999). Vale tambm lembrar que o apoio matricial no exclusividade do Nasf, podendo ser desenvolvido em/por outras modalidades de servios, como Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios especializados e hospitais. O Nasf, assim, favorece maior articulao e qualificao da rede de servios que compe o sistema de sade. A equipe de referncia se responsabilizaria pela ateno contnua ao usurio, sendo, para isso, apoiada pelas equipes de apoio matricial, a exemplo do Nasf. Essa equipe de apoio, alm de ajudar as equipes de referncia a lidar com situaes e de agregar aes ao escopo de ofertas da Ateno Bsica (ampliando-o), tambm pode fomentar a integrao das UBS com outros servios de sade.

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4.2.1 Como atuar em rede?


A atuao dos servios e equipes em rede pressupe o fortalecimento das estratgias de encontros, comunicao e relacionamentos entre profissionais tanto quanto a implantao de servios, planejamento de oferta e sistemas logsticos. Nas UBS, h muitas redes informais operando, evidenciando que a vida produtiva se organiza pelas relaes ou, melhor dizendo, conexes realizadas pelas pessoas que esto em situao e se formam em linhas de fluxos horizontais por dentro das organizaes (FRANCO apud PINHEIRO; MATTOS, 2006, p. 1). Muitas destas redes so operadas na produo de atos assistenciais, como redes vivas, redes quentes. O Nasf pode assumir um papel de articulao entre as equipes de Ateno Bsica e os demais servios de sade e rgos de outros setores, favorecendo a organizao de fluxos de ateno que facilitem a coordenao e continuidade do cuidado. A mobilidade e a viso de situaes relativas a conjuntos de equipes (em especial, para os Nasfs tipo 1 e tipo 2) favorecem esta possibilidade de mais interlocuo com outros pontos de ateno (dentro e fora da Ateno Bsica). Cabe ressaltar

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ainda a importncia de os profissionais das equipes de referncia tambm se comunicarem e se encontrarem com equipes e profissionais de outros pontos de ateno, fazendo conexes em defesa da vida dos usurios (presencialmente, por telefone, por internet etc.). O estabelecimento de conexes entre profissionais/equipes de diferentes servios incluindo os de outros setores, como a assistncia social e a educao , para implementar um projeto teraputico elaborado pelas equipes de referncia com a equipe do Nasf, tem um potencial de catalisar redes e fluxos assistenciais no territrio de atuao dessas equipes. Outra ferramenta importante nesse processo o Telessade, para a comunicao e aproximao dos profissionais que compem a rede de ateno, e que funciona como espao potencial de educao permanente e apoio matricial a distncia. O apoio via Telessade pode ser realizado por profissionais de diferentes pontos de ateno como a ateno bsica, a ateno especializada e/ ou hospitalar , de instituies de ensino, entre outros, situados no mesmo municpio ou no. Essa ferramenta pode auxiliar os municpios distantes de modo bastante efetivo, contribuindo inclusive para evitar encaminhamentos (e deslocamentos) dispensveis e qualificar os encaminhamentos necessrios. Alm disso, dependendo do grau de organizao dos municpios, regies de sade e estado, o Telessade pode ser uma via de suporte articulada com as Centrais de Regulao. Tambm pode ser uma forma de incluir os seus profissionais, por exemplo, os mdicos teleconsultores, em aes de apoio matricial a distncia, auxiliando na estruturao de fluxos assistenciais a partir da Ateno Bsica. Outras ferramentas de comunicao a distncia, como videoconferncias (vinculadas ou no ao Telessade) e stios virtuais como a Comunidade de Prticas, podem ser locais interessantes de trocas de saberes e prticas, de cooperao horizontal entre profissionais de iguais ou diferentes ncleos de conhecimento, ampliando a capacidade resolutiva da Ateno Bsica.

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4.2.2 Organizao do trabalho do Nasf junto s equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia


O grau de presena dos apoiadores matriciais do Nasf com as equipes de Ateno Bsica pode variar desde uma maior dedicao s atividades de matriciamento, no formato de reunio para discusso de casos e construo de PTS, at uma parcela significativa de responsabilidade

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por atendimentos individuais e compartilhados, que podem ocorrer nas prprias unidades de Ateno Bsica. Essa possibilidade de ajustes no processo de trabalho do Nasf possvel e necessria para adequaes ao perfil sanitrio e assistencial de cada municpio. Os municpios de pequeno porte, por exemplo, podem requerer maior suporte do Nasf na dimenso assistencial. Isso pode ser realizado desde que associado s aes de suporte tcnico-pedaggico que visam a ampliar a capacidade resolutiva da prpria equipe de Sade da Famlia: discusses de caso, atendimentos compartilhados etc. importante no restringir a atuao do Nasf aos atendimentos individuais.

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4.2.3 Articulao com equipes de ateno especializada e outros pontos de ateno


A Ateno Bsica um local privilegiado para o exerccio do cuidado e da regulao do acesso, em especial pela microrregulao, presente tanto nas decises profissionais (ex.: sobre quando no encaminhar, quando encaminhar ou solicitar um exame, que grau de risco est presente), quanto no ato de priorizar casos em funo da gravidade e de monitorar filas de espera. A resolutividade da Ateno Bsica interfere na capacidade de resposta de toda a rede de ateno, bem como na sua capacidade concreta de coordenao do cuidado dos usurios, ainda que essa ltima capacidade tambm dependa do vnculo construdo, do grau de suporte e articulao com outros pontos de ateno, bem como do acesso a recursos da rede. O nvel central de cada Secretaria Municipal de Sade (SMS) deve acompanhar o nmero de encaminhamentos e solicitaes gerado pela Ateno Bsica, comparando-o com parmetros de referncia esperados e com a prpria srie histrica local, estando atento aos excessos e escassez, buscando compreend-los. Como exemplo, possvel citar a medicalizao excessiva e a desassistncia (ou dificuldade de acesso), que s vezes coexistem, por mais estranho que possa parecer. Essa funo gestora deve ter como principal motivao a busca de mais acesso com equidade e integralidade, sendo a racionalizao de custos desnecessrios, ou modificveis, um dos seus efeitos possveis. Um dos modos prticos da fazer isso acompanhar o percentual de encaminhamentos de cada equipe ou UBS para outros servios de sade e coloc-lo em discusso com os profissionais. Isso requer, tambm, que no se olhe para a Ateno Bsica isoladamente, mas que o modo de organizao da rede local ou regional seja considerado, pois isso pode interferir, inclusive, no papel atribudo ao Nasf. Em municpios que contam ou no com redes ambulatoriais especializadas, os Nasfs devem incluir, entre suas aes iniciais, a diviso de tarefas e definio de fluxos entre suas equipes de apoio e equipes dos servios ambulatoriais, com apoio dos gestores. A retaguarda assistencial sempre faz parte do apoio do Nasf, mas a centralidade ou no deste componente vai depender das possibilidades da rede de ateno locorregional. Nesse sentido, cabe considerar os tipos de situaes em que a oferta de aes pode ser feita na Ateno Bsica (em termos tecnolgicos) e nas quais sua realizao, neste ponto, melhor para os usurios (lembrando que os profissionais de servios especializados tambm podem matriciar as equipes de Ateno Bsica).

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Em qualquer cenrio, os atendimentos especficos devem ser priorizados para casos que ultrapassem as possibilidades das eSF, mesmo com o apoio matricial, e deve ser evitado o acompanhamento apenas por profissional Nasf ou ambulatorial, ou a transferncia da funo de coordenao do cuidado da eSF para o Nasf ou para o ambulatrio.

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At para conhecerem a dinmica e terem contato com os profissionais, recomenda-se que tanto os Nasfs quanto as equipes de Ateno Bsica, quando necessrio e oportuno, possam participar de atividades em outros pontos de ateno (exemplos: de uma discusso com a equipe do Caps acerca do projeto teraputico de determinado usurio que est em tratamento intensivo no Caps; ou que est em condies ou com necessidade de ficar sob cuidados mais diretos da equipe de Sade da Famlia e do Nasf; ou visitar uma gestante ou um usurio hospitalizado). Esse tipo de prtica personaliza as relaes entre os profissionais dos diferentes servios, pode gerar mais segurana e fortalecimento de vnculos com os usurios, alm de poder funcionar, tambm, como matriciamento inverso, pois as equipes de Ateno Bsica e os Nasfs tambm podem ensinar e ajudar os outros servios no cuidado dos usurios. O Nasf pode evitar encaminhamentos sem indicao e contribuir para qualificar os encaminhamentos necessrios da Ateno Bsica, exercendo uma funo reguladora compartilhada com as equipes de Ateno Bsica, para o acesso ao Caps, ao ambulatrio de especialidades, aos centros de reabilitao etc. Esse processo deve ser desenvolvido sempre em parceria com as eSF, responsveis pela coordenao do cuidado, e de acordo com a composio e o escopo de aes ofertadas pelo Nasf. Devem ainda considerar a misso dos outros servios, que precisa estar clara (embora possa ser revista de tempos em tempos). A funo reguladora feita por meio de pontos de contato regulares entre as equipes, como reunies presenciais, comunicao a distncia (telefone, Telessade etc.) e/ou com base em protocolos de acesso/fluxo, com critrios previamente discutidos e pactuados entre as diferentes equipes. Sempre com o cuidado de considerar o que vivel para a gesto do sistema e melhor para os usurios, cujo cuidado a razo de ser dos servios de sade.

4.2.4 Articulao intersetorial


As estruturas setorializadas tendem a tratar o cidado e os problemas de forma fragmentada, com servios executados solitariamente. A intersetorialidade vem contrapor esse modelo, sendo uma lgica que busca considerar as condies de vida da populao e, a partir de seus problemas, desenvolver aes integradas de vrios setores. A intersetorialidade pode ser entendida como:
a articulao de saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de aes, com o objetivo de alcanar resultados integrados em situaes complexas, visando um efeito sinrgico no desenvolvimento social. Visa a promover um impacto positivo nas condies de vida da populao, num movimento de reverso da excluso social. Essa interao pode ser construda por meio de um processo dinmico entre os sujeitos, mediada por novos paradigmas, que devem informar a mudana das instituies sociais e de suas prticas. Esse processo de construo tambm de aprendizagem e de determinao dos sujeitos, da sua conscincia e dos seus direitos de cidado a uma vida de qualidade. (JUNQUEIRA; INOJOSA; KOMATSU, 1997, p. 24)

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A atuao intersetorial uma das diretrizes de trabalho utilizadas em muitas situaes na Ateno Bsica. entendida como a articulao de aes que envolvam vrios setores, reconhecendo que a produo da sade tem relao com outras polticas como: educao, segurana, cultura, habitao, assistncia social, transportes, lazer, esportes etc. necessria para o desenvolvimento de aes com foco na promoo e na preveno sade, na busca da integralidade da ateno ao usurio. No mbito da Ateno Bsica, a proximidade que os profissionais tm com o modo como a vida se organiza nos territrios oportuniza a identificao de uma srie de problemas que interferem no processo sade-doena-cuidado, e cujo enfrentamento demanda, por vezes, o envolvimento de outros setores, alm da sade. O Nasf pode ser parceiro estratgico das equipes de Sade da Famlia/Ateno Bsica no desenvolvimento de articulao intersetorial, pois seus profissionais tendem a se relacionar com um nmero expressivo de casos em certo campo de atuao e a conhecer melhor a rede nesse campo. Desse modo, podem apoiar de modo decisivo as equipes de referncia na construo de pontos de articulao. Destacam-se, nesse sentido, instncias e servios territoriais formais, como os Centros de Referncia da Assistncia Social (Cras) e os Conselhos Tutelares, bem como articulao com as redes de apoio social informais.

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4.3 Exemplos de integrao entre Nasf e equipes de outros servios

4.3.1 Equipes de Consultrios na Rua (eCR)


O Consultrio na Rua, equipe volante vinculada a pelo menos uma UBS, tem como um dos objetivos construir vnculos positivos e ampliar o acesso da populao em situao de rua aos servios de sade. Por meio de abordagem proativa, as equipes trabalham buscando dialogar com os movimentos e territrios dos usurios. As condies de vulnerabilidade da populao em situao de rua, alm das questes psicossociais geradoras de sofrimentos fsicos e emocionais, possibilitam riscos maiores para a sade desse grupo, representando desafio efetivao de polticas de sade que deem conta desta complexidade. Para responder a este cenrio complexo, os Consultrios na Rua so formados por equipes multiprofissionais que buscam prestar ateno integral sade ou acionar as redes intra e intersetoriais com esse objetivo. Eles trabalham com a populao em situao de rua de um territrio e as atividades so realizadas de forma itinerante, desenvolvendo aes compartilhadas e integradas s UBS e s equipes a elas integradas (BRASIL, 2012).

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A atuao dos Nasfs nas eCR pode ampliar sua capacidade resolutiva, alm de ter importante papel de apoio integrao com as demais equipes e equipamentos de sade do territrio. O Nasf pode auxiliar na integrao das eCR com as equipes de Ateno Bsica, na articulao intersetorial, na discusso de Projetos Teraputicos Singulares e na construo do diagnstico situacional do territrio, por exemplo. Nesse processo, cabe destacar que o Nasf e as equipes de Sade da Famlia tambm podem ser matriciados pelo Consultrio na Rua. Os pontos principais de articulao dessas equipes, alm das prprias equipes da Ateno Bsica, so: Centros de Referncia da Assistncia Social (Creas); conselhos tutelares; servios de sade mental, como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps); Centros de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas (Caps ad); centros de convivncia; unidades de acolhimento; residncias e albergues teraputicos; servios de urgncia e emergncia; alm de hospitais e outros pontos de ateno, de acordo com a necessidade do usurio.

4.3.2 Academias da Sade


Atreladas s aes da Ateno Bsica, as Academias da Sade objetivam se constituir como espao de fomento convivncia, a prticas corporais, alimentao saudvel, educao em sade, a prticas integrativas e complementares, ao lazer e a modos de vida favorveis sade, em espaos especialmente construdos para esse fim. Esses espaos so chamados de polos, seu uso potencializado pela atuao dos profissionais de sade da Ateno Bsica. A utilizao das Academias da Sade pelos profissionais do Nasf amplia a capacidade de interveno coletiva da Ateno Bsica, buscando favorecer o convvio solidrio e o protagonismo de grupos sociais (BRASIL, 2011b). Algumas aes podem ser realizadas em conjunto entre as equipes para potencializar a utilizao do espao das Academias, tais como a realizao de grupos, oficinas etc. Alm disso, cabe salientar que o papel da Academia da Sade no est restrito ao ncleo de atuao do profissional de Educao Fsica. Ela configura-se tambm como estratgia de promoo da sade para o enfrentamento das condies crnicas, apoiando e enriquecendo a conformao das linhas de cuidados para os portadores destas condies, seja por meio do apoio ao autocuidado, estmulo convivncia e aprendizado solidrio, no sentido da conformao de redes de apoio social.

4.3.3 Equipes especializadas de sade mental


Os Nasfs devem atuar conjuntamente a outras equipes especializadas de sade mental (ex. Caps), corresponsabilizando-se pelos casos e facilitando a integrao com as eSF. Esse arranjo institucional visa a promover articulao entre as unidades locais de sade e os servios de sade mental como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), organizando o fluxo e o processo de trabalho, podendo o Nasf atuar como mediador dessa integrao.

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Pela sua misso, recomenda-se envolver os Caps apenas em casos mais graves (incluindo as crises) que necessitem de cuidado intensivo e/ou de reinsero psicossocial. Isto , aqueles que ultrapassam as possibilidades de interveno conjunta da eSF com o Nasf. Pessoas que buscam os Caps por demanda espontnea devem ser acolhidas e avaliadas pela equipe, e os casos que no tiverem necessidade de acompanhamento nesse servio devem ser redirecionados (de modo cuidadoso) para as eSF de referncia, preferencialmente por meio de contato telefnico do profissional do Caps com o profissional da UBS ou do Nasf. Os usurios egressos de internao psiquitrica tambm podem ser atendidos diretamente pelos Caps, visando reinsero psicossocial e organizao do retorno da pessoa para tratamento no plano comunitrio. Os casos de usurios acompanhados pelo Caps que, aps estabilizao, receberem alta do servio tambm podem ser discutidos entre Caps, eSF e Nasf, em vez de serem encaminhados diretamente para as eSF. Convm ressaltar que esse fluxo no rgido e, portanto, se um indivduo procurar qualquer um dos pontos de ateno da rede, deve ser acolhido, avaliado e encaminhado para o servio que melhor se adequar s suas necessidades no momento. Assim, os usurios podem transitar por diferentes servios de sade, dependendo de suas necessidades. Para tanto, imprescindvel a existncia de comunicao e de espaos de discusso de casos entre eSF, Nasf e Caps.

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Relato de experincia: Nasf e reabilitao em um municpio de Pernambuco Entre 2008 e 2010, foram implantadas quatro equipes do Nasf em um municpio de Pernambuco. Com a chegada dessas equipes multiprofissionais no territrio, houve ampliao das aes de promoo, preveno e cuidados desempenhadas pelas 42 eSF do municpio. Tambm se fez necessrio rearranjo na assistncia dos diversos servios de referncia ambulatrio de especialidades, Caps, Centro de Reabilitao, entre outros , para redefinio dos papis de cada servio na rede de ateno do municpio. No caso da reabilitao, a necessidade de pactuao se imps logo nos primeiros dias de atuao do Nasf, quando o servio de reabilitao pensou em encaminhar todos os usurios que estavam na lista de espera de fisioterapia e fonoaudiologia para serem atendidos pelas equipes Nasf. Realizou-se uma oficina entre os profissionais e gerentes dessas equipes para definio do perfil de atuao de cada equipe e fluxo de referncia no territrio. Nessa oficina, pactuou-se que o Nasf, com as eSF, faria anlise da lista de espera do servio de reabilitao. Nesse processo, identificaram-se indivduos que no precisavam mais de atendimento, alguns que passaram por nova avaliao e orientao clnica da eSF (com apoio do Nasf) e outros que foram inseridos em grupos teraputicos. Essa reorganizao diminuiu significativamente a lista de espera do ncleo. Outra definio importante foi de critrios clnicos para priorizao dos usurios a serem encaminhados. Os usurios vtimas de acidente vascular enceflico (at seis meses), com paralisia facial perifrica, hrnia de disco (em crise lgica) e ps-operatrio de fraturas, deveriam ser priorizados para atendimento fisioterpico ambulatorial. Atualmente, acontece uma reunio mensal entre os profissionais do Nasf (fisioterapeuta e fonoaudilogo) e os profissionais do ncleo de reabilitao. Nessa reunio, so eleitos alguns casos para discusso e pactuao de aes que cada equipe realizar no cuidado dos indivduos e da famlia. Alm disso, possvel debater sobre a alta dos usurios e a continuidade do cuidado pelas eSF e Nasf.

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4.3.4 Programa Sade na Escola (PSE)


O PSE uma poltica intersetorial entre educao e sade que compreende a escola como espao privilegiado de prticas de promoo de sade e preveno de agravos e doenas, por meio de aes compartilhadas que tm como corresponsveis atores de ambos os setores. O Nasf pode atuar com as equipes de Ateno Bsica compondo aes de promoo para faixas etrias e necessidades em sade variadas. Como exemplos, podem-se citar algumas formas de apoio s equipes de Sade da Famlia para trabalhar determinados temas estratgicos com pais, estudantes e professores das escolas, nos vrios ciclos do Ensino Fundamental:

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1 ciclo (6 aos 9 anos): sade bucal, promoo da sade fonoaudiolgica, problemas de aprendizagem e desenvolvimento, acompanhamento vacinal, doenas comuns da infncia, alimentao e nutrio, entre outros; 2 ciclo (10 aos 15 anos): sexualidade, DST/aids, gravidez, lcool e outras drogas, violncia, alimentao e nutrio, problemas de pele e outras questes de sade caractersticas na adolescncia. As aes tambm podem focar os adultos em formao escolar, devendo alinhar princpios como integralidade, territorialidade e intersetorialidade: sade da mulher, planejamento familiar, direito reprodutivo, sade do homem, sade do idoso e temticas correlatas, benefcios sociais. Como possibilidades de organizao do PSE, h os grupos regulares de escuta de problemas do cotidiano escolar. Tais grupos so compostos por profissionais da Ateno Bsica e da escola para debater as problemticas e definir os encaminhamentos conjuntamente. Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes de sade e educao a partir de problemas ou demandas especficas, em sintonia com outros articuladores do PSE.

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Referncias
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O Uso da Informao para a Qualificao das Aes do Nasf

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5.1 Monitoramento e avaliao: aspectos conceituais


A avaliao e o monitoramento tm sido cada vez mais considerados como processos positivos para a melhoria da qualidade dos servios de sade. A incorporao da avaliao e do monitoramento como prticas sistemticas pode proporcionar informaes teis que auxiliam na definio de estratgias de interveno, na tomada de deciso e na organizao do trabalho dos profissionais. Neste captulo, ser abordado o uso de ferramentas para o registro das aes realizadas, assim como a prtica do monitoramento e da avaliao para a qualificao do trabalho dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Ainda que haja, neste texto, foco maior em uma lgica estruturada e sistemtica de monitoramento e de avaliao, importante frisar que o monitoramento e a avaliao, como prticas, podem ou no ser feitos a partir de normas, critrios e instrumentos bem definidos (bom senso, capacidade de anlise, sensibilidade e ateno so ingredientes que tambm podem nos permitir fazer avaliaes sem que tenhamos conscincia ou necessidade de nomear se o que estamos fazendo avaliao ou no). Em suma, a avaliao uma prtica humana que pode ser feita de diferentes modos e por diferentes atores, usando diferentes perspectivas. Nesse sentido, tomamos o monitoramento como uma prtica que incorpora a anlise e o acompanhamento de informaes dos projetos, programas ou aes prioritrias, na rotina de execuo das atividades, como forma de indicar um direcionamento das aes para o alcance de resultados esperados. Quando feito de forma sistemtica, torna-se ferramenta til para auxiliar gestores e trabalhadores das equipes de sade a tomarem decises de forma rpida, garantindo a interveno e a correo dos rumos em tempo oportuno (CONTANDRIOPOULOS et al., apud HARTZ, 1997). Portanto, o monitoramento est intimamente relacionado com as atividades da rotina dos servios. Mas quais aes precisam ser monitoradas? E quando e em que momento deve ser realizado o monitoramento? A definio das aes que devem ou precisam ser monitoradas tem relao direta com o planejamento realizado e com as atividades e metas definidas e/ou pactuadas. Ressalta-se aqui a necessidade de serem determinadas as prioridades para o monitoramento, uma vez que no necessrio acompanhar todas as aes desenvolvidas, mas sim alguns marcadores que sirvam de alerta, indicando que o desenvolvimento das aes est de acordo com o esperado ou que algo est errado no processo. importante que tambm sejam identificados responsveis e periodicidade para levantamento e anlises das informaes. No quadro a seguir, esto pontuadas informaes que podem embasar a escolha das prioridades de monitoramento:

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Informaes importantes para o monitoramento das aes de sade: Situao de sade da populao adscrita s equipes de AB de referncia. Resultados de pactuaes realizadas no mbito municipal, estadual e/ou nacional. Marcadores para o monitoramento do trabalho da(s) equipe(s) de Ateno Bsica (a exemplo do grau de autonomia para manejar determinadas condies ou ferramentas). Marcadores para o monitoramento das aes do Nasf no territrio, a exemplo das aes prioritrias para o incio das atividades do Nasf.

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Nas situaes em que, a partir da prtica do monitoramento, se identifica a necessidade de modificar os rumos daquilo que tem sido desenvolvido pela equipe, fundamental que sejam estabelecidas estratgias concretas e em tempo oportuno para a superao do(s) problema(s) identificado(s). Essas estratgias devem ter efeito direto sobre o problema, ponderando-se tambm quanto ao envolvimento e governabilidade dos atores que iro implement-las, bem como suas capacidades individuais e desejo de mudana. Para alm de identificar mudanas rpidas na direo e estratgia das aes, a prtica da avaliao pode ser encarada como processos que visam a atribuir um juzo de valor, ou seja, a mensurar e atribuir um julgamento sobre o valor e o mrito de determinada interveno, seja ela um programa, uma ao, um servio ou mesmo um componente da estrutura organizacional desses. Os julgamentos podem ser obtidos por meio de: (a) avaliaes normativas, que procuram identificar os resultados produzidos, tendo como parmetros de julgamento critrios, normas ou legislao previamente estabelecidas; (b) pesquisas avaliativas, que visam a identificar e julgar os resultados alcanados por determinada interveno a partir da aplicao de procedimentos mais rigorosos do ponto de vista cientfico; ou (c) pela aplicao de critrios baseados em saberes individuais ou coletivos, experincias vividas, percepes ou outras avaliaes j realizadas (CONTANDRIOPOULOS et al., apud HARTZ, 1997). O processo de avaliao comumente associado a desdobramentos negativos como punio, constrangimentos, revelao de incapacidades, podendo causar frustraes aos envolvidos com a ao avaliada. Por isso, trata-se de um desafio a insero de prticas avaliativas no cotidiano dos servios de sade. O monitoramento, apesar de ser mais permevel rotina do trabalho, identificado por muitos como um trabalho adicional, que atribui sobrecarga aos trabalhadores, ficando, muitas vezes, fora das atividades dirias. Nesse sentido, promover a discusso com as equipes a respeito da importncia da avaliao e do monitoramento pode ajudar a romper com a viso punitiva e de superviso que historicamente servios de sade e trabalhadores trazem desses conceitos. Alm disso, fundamental que as equipes tenham acesso s informaes que elas ajudam a produzir e s avaliaes sobre seu trabalho, pois a experincia vivida, concreta, muitas vezes ajuda mais a construir uma cultura avaliativa que o discurso sobre a importncia da avaliao. A avaliao pode nos ajudar a escolher ou formular a melhor deciso a ser adotada a partir do julgamento das caractersticas e das atividades do objeto avaliado em relao aos seus objetivos.

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A avaliao como atividade especfica, realizada pelas equipes ou gestores, pode ser encarada como processo de crtica e reflexo, com potencial de promover a reorientao de prticas, julgando o sucesso das atividades desenvolvidas, subsidiando a negociao para melhorias de aspectos crticos identificados ou para sustentabilidade de aspectos positivos. Para ilustrar o que foi dito, pode-se citar que a deciso do gestor municipal de implantar o Nasf passa por reflexes e julgamentos acerca das necessidades de qualificao da Ateno Bsica no municpio e aumento da resolutividade dos servios. Dessa forma, agrega-se a essa reflexo o levantamento de informaes sobre o territrio, as equipes de AB e a rede para subsidiar a deciso.

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5.2 Como avaliar o conjunto de atividades do Nasf


As aes desenvolvidas pelo Nasf podem ser avaliadas em suas dimenses clnico-assistencial ou tcnico-pedaggica, resultando na definio sobre o que deve ser considerado adequado para a sua prtica. Para isso, a demarcao de parmetros fundamental para avaliar se os resultados esperados esto sendo alcanados. Com isso, possvel ampliar a compreenso sobre a finalidade da avaliao em funo da melhoria da qualidade do servio ofertado, agindo de forma consciente sobre as suas aes e provendo uma avaliao construtiva/incremental (BRASIL, 2012). Como j foi abordada anteriormente, a avaliao um julgamento acerca de um objeto, uma situao. Nesse sentido, alguns questionamentos podem nos auxiliar a direcionar os interesses e as questes que devem ser trazidos tona no processo da avaliao. No quadro a seguir, esto listadas algumas questes que podem orientar o processo avaliativo:

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Possibilidades de perguntas avaliativas para a anlise do processo de trabalho do Nasf: Este programa ou ao atende s necessidades das pessoas? Os usurios conseguem identificar quais aes so desenvolvidas pelo Nasf?

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Os usurios esto satisfeitos? As atividades so realizadas conforme planejadas? Por que os objetivos no foram alcanados? Devemos mant-lo como est ou h aspectos a serem aprimorados? Seguindo o exemplo j citado neste captulo sobre a deciso do gestor municipal de implantar o Nasf, algumas perguntas que podem auxiliar no processo de implantao e avaliao do Nasf seriam: Qual o perfil sociodemogrfico e epidemiolgico das reas das equipes de AB? Quais as principais necessidades de apoio identificadas pelas equipes de AB? Qual a composio de profissionais mais adequada para a formao do Nasf? Como as equipes de Nasf sero distribudas no territrio? Qual a infraestrutura necessria para o trabalho do Nasf? Quais as aes prioritrias para o incio do trabalho do Nasf? O que melhor ou possvel ser feito pelo Nasf ou em outros servios da rede? No processo de realizao de avaliaes, importante que gestores, coordenadores e profissionais do Nasf discutam/definam critrios ou instrumentos orientadores para a avaliao e elaborem instrumentos de interveno (plano, matriz ou algo nessa linha) de forma integrada com o planejamento de aes. A partir dos critrios ou instrumentos orientadores da avaliao, devem ser observadas as seguintes aes: Identificao dos principais problemas. Reflexo sobre as causas dos problemas escolhidos e seleo dos ns crticos. Determinao dos problemas prioritrios a serem enfrentados. Elaborao de estratgias de interveno para superao dos problemas prioritrios. Pactuao com os sujeitos envolvidos das aes a serem implementadas. Outro elemento que deve ser considerado no processo avaliativo o resultado de avaliaes anteriores, pois um rico objeto de anlise para que a equipe possa monitorar a execuo

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do plano de interveno, bem como analisar os avanos alcanados. Portanto, essencial que avaliaes consideradas negativas no sejam negligenciadas, mas sim objetos de anlise e discusso (BRASIL, 2012). Diante dos resultados da avaliao, devero ser identificadas as situaes que precisam ser revistas e/ou modificadas com base em aes orientadas para a melhoria da organizao e qualidade dos servios (BRASIL, 2012). Como exemplo prtico do uso de resultados de avaliaes realizadas, podemos citar a anlise que acontece no Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (Pmaq). Os Nasfs que participam do programa passam por avaliaes peridicas e devem fazer uso dos resultados da avaliao para o aprimoramento do seu trabalho (resultados da avaliao externa, da autoavaliao e dos indicadores especficos considerados). Integra-se aos processos avaliativos a utilizao de mtodos e instrumentos para o desenvolvimento de propostas de interveno/planos de ao. So citadas, a seguir, algumas tcnicas e ferramentas prticas que podem auxiliar nesta construo:

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5.2.1 Evento sentinela e traadores


Pode ser que uma situao ou problema no seja representativo do ponto de vista do territrio em questo, mas influencia nos resultados observados no monitoramento e na avaliao. o caso de eventos-sentinelas e casos traadores ou marcadores. Essas tcnicas so adequadas quando lidamos com situaes do cotidiano em nossos servios de sade, ou seja, para os momentos em que no necessitamos de amplos diagnsticos, mas sim de um instrumental que aponte caminhos e nos ajude a monitorar e retroalimentar as nossas prticas. Segundo Penna (apud SANTANA, 1995), o conceito de evento-sentinela foi introduzido, por Rutstein et al. (1976), como a ocorrncia de doena, invalidez ou morte desnecessria. A partir do conhecimento de um evento ocorrido, procede-se investigao e tenta-se detectar suas determinaes, para assim poder intervir na situao. uma tcnica com baixo custo operacional e de resultados significativos. A respeito do uso dos eventos sentinelas, a autora afirma que no tem a inteno de desvalorizar tcnicas quantitativas advindas da epidemiologia, e ressalta que a compreenso que pode ser aprendida por meio da anlise de uma situao pode ser muito valiosa. J o uso de condies marcadoras ou traadoras como tcnica para avaliao da sade foi proposto em 1973, por Kessner, Kalk e Singer (apud PENNA, 1995). Segundo Penna (1995), possvel inferir a qualidade da ateno sade em geral a partir da avaliao da assistncia prestada a determinadas condies ou patologias, incluindo, por exemplo, oportunidade das aes e uso adequado de exames complementares. Os traadores so mais adequados para a utilizao com agravos para os quais temos uma definio mais clara na forma de ateno ou protocolos definidos. Como exemplo, qual

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o projeto de interveno definido para um idoso com fratura de fmur? Esta pergunta ajuda na identificao de aes no realizadas e/ou "situaes-problema" na linha de cuidado ou de situaes indesejadas que ocorreram.

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5.2.2 Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (Amaq)


Visa a induzir a implementao de processos autoavaliativos para as equipes de Ateno Bsica. Esse instrumento estabelece padres de qualidade em conformidade com normativas e documentos tcnicos e cientficos atuais e expressa os resultados almejados. Destaca-se que os processos autoavaliativos devem ser constitudos no apenas pela identificao de problemas, mas tambm pela realizao de intervenes no sentido de super-los (BRASIL, 2012). Essa ferramenta sugere a utilizao de um mtodo para a construo de uma matriz de interveno na qual ser traado um plano de ao, contendo: 1. Identificao de estratgias para alcanar os objetivos/metas. 2. Atividades a serem desenvolvidas. 3. Recursos. 4. Resultados esperados. 5. Responsveis e prazos de execuo. 6. Mecanismos e indicadores para avaliar o alcance dos resultados. Saiba mais: O instrumento Amaq pode ser acessado nos documentos disponveis na pgina do Pmaq, em <www.dab.saude.gov.br/portaldab>

5.2.3 Modelo lgico ou modelo terico (desenho do programa)


O modelo lgico um esquema que mostra a teoria de um programa ou interveno ao demonstrar a relao causal entre as atividades preconizadas e os efeitos esperados para o alcance dos objetivos previamente pactuados. Os modelos devem ser apresentados de forma visualmente clara, que permita o entendimento das relaes entre as intervenes e os efeitos esperados que se pretenda alcanar. Esse instrumento possibilita visualizar o desenho do funcionamento do programa e seus principais componentes, permitindo a checagem sistemtica da organizao do programa para alcanar os

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resultados esperados (BEZERRA; CAZARIN; ALVES apud SAMICO 2010; FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2007). O modelo expe, geralmente em forma de figura, tabela, fluxograma ou mapa, a sequncia de passos e as relaes que conduzem aos efeitos esperados. Os componentes dos programas podem ser representados por diferentes formas, sendo muito utilizada a diviso representada por processos (composto por insumos e atividades preconizadas) e efeitos esperados (produtos, resultados e impacto) (FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2007). Figura 7 Componentes do modelo lgico

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Fonte: (FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2007, adaptado).

importante ressaltar que os processos avaliativos construdos de forma democrtica e pactuados entre os diversos atores do Nasf e outros (gestores, coordenadores, equipes de Sade da Famlia, profissionais e usurios) so mais efetivos, pois possuem maior alinhamento com as necessidades e as realidades locais. Favorecem tambm a construo de conscincia coletiva, de responsabilizao dos envolvidos e maior comunicao entre os atores, aumentando a capacidade de tomada de decises (BRASIL, 2012; CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2010; UCHIMURA, 2002).

5.3 Como avaliar a efetividade das aes do Nasf?


Para avaliar a efetividade, importante observar os resultados alcanados em relao a objetivos definidos de uma ao ou programa implantado. Assim, para que as equipes e os gestores tenham clareza sobre os resultados e os objetivos esperados, importante definir previamente e pactuar mecanismos de registro das aes e atividades prioritrias.

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Destaca-se que preciso monitorar e avaliar o conjunto das atividades do Nasf para que seja assegurada a efetividade das aes implementadas. Como exemplo, retomamos aqui o caso apresentado no Captulo 3: aumento do nmero de idosos acamados por fratura de fmur aps queda no ambiente domiciliar. Ao pensar nas atividades planejadas para resolver o problema, possvel relacionar efeitos observados a partir da execuo das atividades. Alguns efeitos, referenciados no modelo lgico como produtos, so verificados de forma mais imediata aps a realizao das aes e so importantes para monitorar o cumprimento de metas de execuo das atividades. J os efeitos considerados como resultados podem ser observados aps maior tempo de execuo das aes, e o conjunto desses resultados acumulados ao longo do tempo favorecer o alcance do impacto ligado ao objetivo principal das aes: a diminuio da frequncia de pessoas sofrendo com as sequelas da fratura de fmur. Existem diversas formas de realizar a anlise dos resultados e de atribuir a ligao com maior ou menor grau de preciso entre aes e seus efeitos. Assim, as equipes Nasf podem se organizar para acompanhar suas aes e avaliar a efetividade, respondendo se os objetivos definidos foram alcanados e, ainda, qual a influncia de fatores de contexto, tais como o aumento de prtica de atividade fsica pelos idosos do territrio, melhoria de condies de mobilidade urbana, entre outras aes preventivas que acontecem para alm do setor Sade (CRUZ; ABREU, 2011). Por fim, a partir da comparao ao longo do tempo de resultados evidenciados por processos avaliativos continuados, pode-se julgar se os objetivos definidos para o Nasf esto sendo alcanados. Ressalta-se que o registro adequado e o acompanhamento das aes desenvolvidas so fundamentais para a viabilidade da avaliao da efetividade. Descrio de alguns efeitos para mensurao das aes realizadas: EFEITOS IMEDIATOS (medem a adequao do desenvolvimento das aes): 1 Maior nmero de idosos sendo consultados pelos profissionais do Nasf, isto , as demandas que deveriam ser atendidas no mbito da Ateno Bsica no esto sendo encaminhadas para outros pontos da rede de ateno; 2 aumento da frequncia de reunies entre equipes; 3 aumento de visitas domiciliares compartilhadas entre profissionais do Nasf e equipes de AB; e 4 aumento de aes de educao permanente realizadas com a equipe de AB. EFEITOS A MDIO E LONGO PRAZO (medem resultados e efetividade das aes): 1 Aumento na proporo de idosos na comunidade com conhecimento e adotando formas de preveno de quedas; 2 aumento da frequncia de idosos utilizando os centros de convivncia; 3 maior conhecimento dos profissionais sobre medidas de preveno e tratamento domiciliar de sequelas; 4 diminuio do percentual de casos de fratura de fmur na populao do territrio; e 5 reduo da morbimortalidade associada por fratura de fmur no municpio.

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5.4 O registo e uso das informaes pelas equipes de Nasf


O registro adequado das aes desenvolvidas pelos profissionais do Nasf, nos sistemas de informao disponveis, auxilia na continuidade do cuidado aos indivduos, possibilita o compartilhamento das condutas entre os profissionais e permite a melhoria constante do processo de trabalho e dos servios ofertados, por meio do monitoramento e da avaliao dos dados coletados. Para isso, fundamental que a gesto municipal e as equipes da AB, com o suporte dos Nasf, elaborem estratgias para a ampliao da cultura informacional, a fim de criar significado para as equipes sobre a importncia do registro adequado e o estmulo para o uso das informaes disponveis. Essas informaes auxiliam no reconhecimento das demandas do territrio, apoio clnico, definio de aes prioritrias, desenvolvimento de educao permanente de acordo com as necessidades etc. A ampliao da cultura informacional contribui para a superao da ideia de que o registro das informaes um trabalho meramente formal, burocrtico e pouco til para os trabalhadores. Nesse sentido, tm-se como desafios para os profissionais, alm do registro adequado dos dados, a organizao de momentos em equipe para discusso dos resultados e o planejamento das aes a partir dessas informaes. Para os gestores, fundamental a disponibilizao dessas informaes em tempo oportuno, a qualificao e a pertinncia das informaes requisitadas, a integrao dos diversos sistemas de informao de sade e a melhoria da infraestrutura de tecnologia da informao nos municpios, como a aquisio de computadores e existncia de conectividade nas UBS. Algumas medidas que podem contribuir para o registro e o uso da informao: Pactuao de indicadores mais prximos da realidade e de necessidades do territrio de atuao das equipes. Meios de divulgao peridicos das informaes registradas pelas equipes, tais como: relatrios, boletins, informativos e outros. Espaos para discusso dos resultados obtidos. Sistemas de informao que dialoguem com as especificidades locais. Melhoria da infraestrutura da tecnologia da informao das UBS. As aes elencadas acima so essenciais para permitir um retorno das informaes para as equipes, de modo que elas vejam o registro no apenas como um processo burocrtico para satisfazer as necessidades do sistema, mas como algo de aplicao prtica no cotidiano de trabalho. Entre as informaes essenciais sobre as aes do Nasf a serem registradas, pode-se elencar o nmero de atividades coletivas realizadas, atendimentos em grupo, participao em reunies com os profissionais matriciados e do prprio Nasf, reunies com outros setores, alm da identificao de atividades e dos temas abordados (planejamento, monitoramento e avaliao, discusso de casos, educao permanente, processo de trabalho). Destacam-se, tambm, os registros das consultas individuais e compartilhadas realizadas, alm das visitas domiciliares.

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Outras fontes de dados, oriundas de sistemas de registro e informao da prpria equipe de AB ou de dados produzidos em outros pontos de ateno, tambm podem ser teis para as equipes Nasf no monitoramento e na avaliao das aes, conforme citado no quadro a seguir: Sistema de Informao da Ateno Bsica vigente e/ou outros registros realizados pelas equipes de AB referentes ao cadastro dos domiclios e indivduos, aos motivos de consulta na UBS, aos encaminhamentos realizados, aos agravos mais prevalentes, dispensao de medicamentos e outros. Essas informaes possibilitam a definio do perfil sociodemogrfico e territorial epidemiolgico da populao adscrita. Sistema de Informao sobre Mortalidade e Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SIM e Sinan, respectivamente): permitem a anlise de dados sobre mortalidade e de informaes de vigilncia epidemiolgica das doenas de notificao compulsria. Sistema de Informaes Hospitalares (SIH): dados sobre as causas de internao. Permite relacionar as causas de internao s principais condies sensveis AB. Sala de Apoio Gesto Estratgica do Ministrio da Sade: apresenta informaes sobre os programas de sade, perfil sociodemogrfico e situao de sade dos municpios. Ressaltamos que as demandas apresentadas pelas equipes de AB, pelos indivduos participantes das instncias de controle social e pela prpria gesto municipal tambm devem ser observadas para o planejamento das aes em sade do Nasf. Sabe-se que a implantao de instrumentos de coleta de dados especficos para a captao do processo de trabalho das equipes Nasf consiste em um grande passo para o aprimoramento e a consolidao do trabalho dessas equipes na Ateno Bsica. O uso de ferramentas informatizadas, como o pronturio eletrnico, potencializa esse processo, na medida em que integra as avaliaes e condutas dos profissionais que atuam na Ateno Bsica e os profissionais de outros pontos de ateno, auxiliando na tomada de decises clnicas, reduzindo tempo de atendimento e custos. Com o e-SUS Ateno Bsica, os profissionais do Nasf passam a ter um sistema de informao nacional para alimentar e utilizar, com preenchimento e uso integrado com as equipes apoiadas (os mesmos instrumentos so utilizados por ambos). Saiba mais: Obtenha mais informaes sobre o novo Sistema de Informao da Ateno Bsica e-SUS por meio do Portal do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, pelo link: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php>. Com isso, compreende-se que a ampliao da cultura informacional das equipes, a responsabilidade pelo registro adequado das informaes, a elaborao de instrumentos para coleta de dados e a gerao de relatrios so essenciais para a avaliao e o monitoramento das aes realizadas e para o planejamento e melhoria constante dos servios ofertados.

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Em alguns momentos e situaes, a prtica do monitoramento e avaliao espontaneamente feita por um ator (profissional ou gestor, por exemplo), porque faz sentido, de modo mais ou menos sistemtico, mais ou menos consciente. Em outras situaes, o uso da informao ou anlise de fatos/acontecimentos, quando provocado, tambm pode ser produtivo (isso acontece, por exemplo, quando o Nasf, ou quando algum externo ao Nasf, provoca uma equipe apoiada, com dados referentes a ela). De um modo ou de outro, o uso dessas ferramentas de monitoramento pode fazer a diferena tanto para reorientar as prticas, quanto para conferir segurana de que as aes realizadas tm atingido os objetivos esperados.

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Referncias
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ISBN 978-85-334-2118-9

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