Leksioni nr 1 Anestezi-Reanimacion Tema: Anestezia gjenerale

Historia e anestezise moderne eshte shume e shkurter ne krahasim me historine e mjekesise , edhe me historine e kirurgjise ne vecanti. Ajo fillon pas viteve 1800, kjo per arsye se ne kete periudhe te gjitha shkencat bene nje hape cilesor , dhe pikerisht para kirurgjise u shtruan detyra te cilat nuk mund te zgjidhen pa nje anestezi moderne. Eteri dhe protoksidi i azotit u konstatua nga disa kimist se kishin efekt anestetik te mire. Keshtu me 16 tetor 1846 u krye operacioni i pare nen anestezi te pergjithshme me eter, dhe kjo quhet dita e fillimit te anestezise moderne. Me kalimin e kohes cdo gje ka ardhur duke u persosur , substanca te reja jane prodhuar dhe te tjera u hoqen nga perdorimi. Anestezia perfshin: - Paralizen e rikthyeshme te qelizave te S.N.Q, qe shoqerohet me mungesen e perceptimit te dhembjes dhe quhet analgjezi. - Humbje te ndergjegjies dhe aftesise per te mbajtur mend, qe quhet amnezi. - Relaksim te pacientit - Mbrojtie te organizmit Ky koncept kompleks i anestezise bene te mundur te kryhen nje sere procedurash kirurgjikale , nga me te nderlikuarat, dhe anestezisti behet mbrojtesi kryesor i jetes se njeriut ne sallen e operacionit dhe pas saj.

Per anestezistin mundesia e vdekjes se pacientit ne salle ekziston vazhdimisht , dhe mund te vije si pasoje e efekteve anesore te medikamenteve anestetike, si pasoje e komplikacioneve te procedurave anestetike, por dhe si pasoje e ndonje gabimi te vogel ne dukje. Ndersa per kirurgun mundesia e vdekjes ne salle eshte minimale, pervec rasteve te gabimeve teknike. Keshtu personeli qe meret me anestezi duhet te kete njohuri te mira biokimike , farmakologjike, fispatologjike,kardiologjike, etj. Sipas rruges se marrjes se lendes anestetike dallojme; 1. Anestezi inhalatore kur lenda anestetike merret me anen e respiracionit. 2. Anestezi jo inhalatore , kur lenda anestetike merret ne rruge venoze , por edhe ne rruge orale apo rektale. Sipas numrit te lendeve anestetike te perdorura dallojme; -Anestezi te thjeshte kur perdoret nje substance anestetike. -Anestezi e kombinuar , ku pervec anestezise inhalatore perdoret dhe anestezi intravenoze. Te kombinuara ato potencojne efektet e njera tjetres, duke bere te mundur qe te ulet doza e substancave anestetike dhe njekohesisht te ulen efektet anesore te tyre.

VLERESIMI PARA ANESTEZISE DHE PERGATITJA PER OPERACION E PACIENTIT. Vizita preoperatore perben nje element mjaft te rendesishem , dhe eshte nje mbeshtetje per stafin e operacionit. Pergatitja per nderhyrje varet nga patologjia kirurgjikale, semundjet shoqeruese, nga lloji i anestezise qe do te perdoret, nga metodat dhe mjetet e anestezise , si dhe nga vecorite fiziologjike te te semurit. Vleresimi fillon me viziten anestetike te pakten 24 ore para kirurgjise se planifikuar, ose nje ore para asaj urgjente. Ajo eshte e rendesishme per te vleresuar rrezikun operator dhe ate anestetik te te semurit, te marre kontakt me te, dhe ta qetesoje nga ana psikologjike duke i ofruar nje pike te sigurt referimi.

Te vleresoje te semurin nga ana anamnezes mjekesore por dhe farmakologjike, te kryhet ekzaminimi objektiv, te vleresohen analizat rutine qe kerkohen per operacion dhe te kerkoje ekzaminime te metejshme nese shihet e arsyeshme , gjithashtu duhet planifikuar dhe lloji i anestezise duke marre parasysh dhe preferencat e pacientit.

VLERESIMI I RREZIKUT OPERATOR DHE ANESTETIK Me fjalen rrezik kuptojme mundesine e verifikimit te nje patologjie qe mund te provokoje deshtimin e operacionit, patologjia mund te jete acute, kronike, kausale apo e pasigurte. Por kjo nuk do te thote qe kjo patologji te mos jete pergjithesisht e parashikueshme. Ne baze te ketij perkufizimi konstatohet qe gjithe interventet dhe procedurat anestetike kane rrezikun e vete, intensiteti i te cilit mund te vleresohet ne baze te tipit te operacionit dhe mbi te gjitha ne shumicen e rasteve vleresohet nga tipi fizik i pacientit, nga patologjia aktuale apo te kaluara ne kohe. Akti anestetik ne fakt eshte nje procedure agresive qe e con pacientin ne humbje te homeostazes dhe te koshiences duke perfshire dhe intelektin , dhe ceshte me kryesorja mekanizmat e autombrojties se organizmit. Kjo humbje e koshiences con ne ndryshimin e parametrave te sistemeve vitale nga te cilat varet jeta e njeriut; nga keto, sistemi kardiovaskular , sistemi respirator, ndryshimet e te cilave mund te kompromentojne aktivitetin e te gjithe organeve nga te cilet varet mbijetesa, si truri dhe veshkat ne te cilat mungesa e oksigjenit dhe ndryshimi i rende i parametrave hemodinamike mund te kompromentoje funksionin e tyre me pasoje fatale per organizmin. Eshte e konfirmuar qe intensiteti i rrezikut eshte shume me i larte ne pacientet qe i nenshtrohen interventeve urgjente dhe nuk ka kohe te mjaftueshme per nje njohje adekuate te pacientit. Te vjellat jane nje nga komplikacionet madhore dhe qe rrisin rrezikun operator. Per kete arsye te gjithe pacientet e planifikuar per operacion porositen qe te mos hajne mengjes diten e operacionit, ose 8 ore para interventit.

Futja e lengjeve gastrike ne pemen trakeo-bronkiale eshte nje situate dramatike , e cila rendohet dhe me teper nese pacienti vjell materjale ushqimore te patretura. Ne keto raste verehet kuadri i nje asfiksi acute qe ve ne rrezik jeten e te semurit.

APARATI RESPIRATOR Shume aksidente intraoperatore vijne si pasoje e insuficiences respiratore, kjo mund te ndodhe ne menyre te shpejte edhe ne paciente pa probleme para operacionit. Ekzaminimi objektiv i thoraxit lejon te evidentohen patologji acute ose kronike te sistemit bronkopulmonar. Askultimi i thoraxit ofron mundesine te zbuloje zhurmat patologjike pulmonare dhe bashke me ekzaminimin radiologjik te thoraxit jane procedurat rutine per vleresimin e ap. respirator. Ndersa provat funksionale respiratore dhe analizat e gazeve ne gjak (astrupograma) ndihmojne ne vendosjen e diagnozes se insuficiences respiratore.

Per te reduktuar rrezikun e komplikacioneve postoperatore ne pacientet me bronkopneumoni, pneumopati kronike mund te fillohet nje trajtim preoperator qe perfshin; -Ndalimin e duhanit per me shume se nje jave -Marrja e ekspektoranteve dhe antibiotikeve ne baze te rezultateve te kultures se sekrecioneve dhe te antibiogrames -Bronkodilatatore -Aerozoloterapia

-Fizioterapia thorakale

APARATI KARDIO_VASKULAR

Ekzaminimi i aparatit kardiocirkulator konsiston te evidentoje alternimet patologjike te ritmit kardiak, koronaropati, hypertension arterial, stade te vuajties se miokardit , insuficience kardiake ne fazen e kompensuar. Te semuret me insuficience kardiake duhen gjithmone te operohen ne kushte te nje ekuilibri te mire dhe trajtimet te jene vazhduar te pakten tre jave pas qetesimit te shenjave klinike. Pacientet koronaropate shpesh jane ne trajtimin me betabllokator dhe duhet te jemi te kujdesshem pasi nderprerja bruske e tyre mund te japi nje krize te re angori, per arsye sepse rriten nevojat e miokardit per oksigjen. Ne rastet kur kemi hypertension arterial jo nen trajtim , gjithmone duhet te shtyhet operacioni, pervecse ne rastet urgjente , deri sa te kthehen vlerat e TA ne shifra normale. Ne hypertensionet e vjetra qe jane nen mjekim , duhet patur parasysh bashkeveprimet e antihipertensiveve me supstancat anestetike Disa patologjive kardiake keshillohet qe ti vendoset pejsmeker te perkoheshem si ne blloqet atrioventrikulare.

ALERGJITE Ne rastet e reaksioneve alergjike ose te reaksioneve te meparshme anafilaktoide nga medikamentet , anestezia behet vecanerisht e rrezikshme per shkak te mundesise te rritur qe ilacet anestetike te clirojne histamine. Ne subjektet me rrezik te rritur mund ti fillohet nje terapi desensibilizuese me qellim qe te bllokoje clirimin e histamines ne nivele te ndryshme.

DIABETI Diabeti si tipi 1 dhe 2 sjell rreziqe te medha per pacientin qe i nenshtrohet kirurgjise. Duke e lidhur me te, mund te ndodhin nje sere komplikacionesh, dehidrime , ketoacidoze, predispozite e rritur per infeksione, ndryshime vaskulare dhe nervore. Glicemia rutine qe merret para operacionit mund te sherbeje si nje rast spontan per zbulimin e diabetit. Sigurisht ne kete raste duhet te behet trajtimi perkates.

MELCIA Vleresimi i gjendjes se melcise parashikon : analizat funksionale dhe vleresimi i vuajties hepatoqelizore. Rreziku anestetik tek pacientet me insuficience hepatike eshte i larte , pasi substancat anestetike mund te riakutizoje dhe te prishin ekuilibrin e nje patologjie kronike.

VESHKAT Studimi i funksionit renal vjen duke ndjekur diurezen ditore dhe parametrat laboratorike si analize urine , azotemi, kreatinemi, klirensi. Veshka ka rezerva te medha dhe rreziku eshte i lidhur me teper me hipotensionin e zgjatur dhe hipoksin, sesa me aktin kirurgjikal. Gjithashtu nje vleresim te mire duhet te bejme dhe per hemostazen , ekuilibrin acido-bazik, ekuilibrin hidro-elektrolitik.

PREMEDIKIMI: ka si qellim -Sedacioni -Rritja e efektit anestetik -Kontrolli i clirimit te histamines -Kontrolli neurovegjetativ Kjo e fundit mbahet si efekti kryesor ne rastet e urgjencave ekstreme . Rreth nje ore e gjysem deri 45 minuta perpara operacionit behet premedikimi per te larguar plotesisht ankthin , dhe per te hyre i qete pacienti ne salle. Medikamentet qe perdoren per premedikim i perkasin klasave te ndryshme farmakologjike dhe mund te perdoren si ne rruge i.m apo i.v Perdorimi i vagolitikeve ka si qellim te pakesoje sekrecionet bronkiale dhe ato te stomakut qe nxiten nga lendet anestetike, dhe gjithashtu te evitoje bradikardite gjate induksionit dhe operacionit. Kryesorja e ketij grupi eshte atropine. Per premedikim perdoren gjithashtu trankuilizantet ku futen ato madhore (fenotiazinat, butirofenonet) dhe minore (benzodiazepina) si dhe opiate. BENZODIAZEPINA; prezantojne klasen me te perdoreshme ne premedikimin anestetik dhe kane efekt te mire sedative. Me i perdoreshmi ne kete klase eshte diazepami. FENOTIAZINAT: jane trankuilizante madhor dhe kane si perfaqesues chlorpromazinen , qe perdoret kryesisht si antipsikotike dhe prometazinen e cila ka efekte sedative anti-histaminike dhe antiemetike. BUTIROFENONET qe ka si perfaqesues droperidolin qe perdoret ne neurolept analgjezin. Opiatet, perdorim morfinen dhe fentanylin

POZICIONET E PACIENTIT NE TAVOLINEN E OPERACIONIT Kur pacienti vendoset ne tavolinen e operacionit , duhet te sigurohemi qe pozicioni krijon kushte te mira me qellim qe kirurgu te kryeje sa me mire aktin operator. Pozicioni ne tavolinen operatore shoqerohet gjithnje me cregullime te funksionit ventilator dhe cirkulator. Komplikacionet fizike qe mund te shkaktohen jane kryesisht prej problemeve te kompresionit ose te zgjatjes se operacionit prandaj duhet te merren masa per te evituar keto. Eshte rregull qe te gjithe te semuret qe hyjne ne salle , per te evituar stazen e gjakut ne ekstremitetet e poshteme duhet te fashojne kembet me bende llastiku. Kur gjate operacionit do te perdoret elektrobisturia, pllaka qe vihet duhet te jete e lyer me pasta lubrifikuese ose te mbeshtillet me garza te lagura per te evituar djegiet elektrike. Duhet patur parasysh gjithashtu edhe ne rastet kur pacientet kane pejsmeker nuk duhet perdorur elektrobisturia pasi mund te bllokoje pejsmekerin. Pozicionet kryesore jane: Ne pozicionin dorsal ne mungese te insuf.kardiake dhe obstruksionit pulmonar, perfuzioni dhe kthimi venoz jane normal. Pozicioni dorsal strikt horizontal tolerohet keq nga pacientet zgjuar, sepse artikulacionet e medha nuk jane ne pozicion qetesie , prandaj duhet bere nje fleksion i lehte i gjunjeve dhe duhet vendosur nje jastek nen koke per te permiresuar komfortin e pacientit. Ky pozicion perdoret gjeresisht ne anestezi sepse permireson kthimin venoz dhe ul tensionin e musculatures abdominale duke lehtesuar mbylljen e barkut. Ky pozicion eshte i ndaluar ne grate shtatzena , ne obezitet , per arsye sepse vena kava dhe aorta abdominale mund te komprimohen. Ky fenomen mund te evitohet duke perdorur nje jastek ne anen e djathte te pacientit ose duke i dhene tavolines nje kend ne te majte 10-15 O.

POZICIONI TIROIDIEN Ky pozicion ekspozon regjionin cervical dhe torakal te siperm. Zona e shptaulles mbingrihet me nje jastek nen shpatulla dhe koka vendoset ne ekstension maksimal. Ky pozicion kerkon mbrojtien e syve dhe nje fiksim te mire te tubit te intubimit. Hiperekstensioni mund te coje ne dhembje te qafes pas operacionit, dhe ne demtime nervore. POZICIONI GJINEKOLOGJIK Gjen shume perdorim ne Urologji , Obsetrik-Gjinekologji. Realizohet duke bere nje fleksion ne nivelin e artikulacionit kokso-femoral, dhe fleksion ne gju. Ky pozicion favorizon ishemine endoarteritet dhe keqeson insuficiencen kardiake. Kalimi ne pozicion normal behet ngadale duke ulur here njeren kembe here tjetren , dhe duke kontrolluar vlerat e tensionit arterial . POZICIONI LATERAL Ne kete pozicion eshte e rendesishme te ruhet aksi i qafes. Kjo eviton dhembjet e qafes pas operacionit. Ky pozicion kerkon ndjekie te kujdesshme hemodinamike dhe respiratore.

POZICIONI ULUR Perdoret kryesisht ne Neurokirurgji . Nuk ka probleme ventilatore por vetem cirkulatore. Per te evituar emboline gazoze vendoset nje kateter ne venen centrale, nje stetoskop ezofagien dhe matet gazi karbonik ne gjak.

LENDET ANESTETIKE INHALATORE DHE INTRAVENOZE Perfaqesuesit kryesore te lendeve inhalatore jane: Eteri, protoksidi i azotit , fluotani, izofluran, sevorani etj.

Eteri: eshte nje likid pa ngjyre dhe ruhet ne flakone ne ngjyre te erret , eshte lehtesisht i djegshem dhe ka veti plasese. Eshte me i rende se ajri , dhe per kete arsye qendron jashte ne forme avujsh. Gjate anestezise me Eter mund te verehen luhatje te tensionit arterial , pulsit dhe turbullime te ritmik kardiak. Ai jep dhe rritje te glicemise. Ne sistemin respirator vepron duke shtuar ventilacionin ne minute, por ai vepron dhe ne mukozen e bronkeve duke shtuar sekrecionet por njekohesisht jep dhe dilatim te tyre. Eteri ne koncetrime te larta jep atoni te uterusit dhe arrin te kaloje barieren placentare. Ai ka tretshmeri te madhe ne gjak, dhe per kete arsye dhe perjudha e induksionit eshte e gjate dhe ne eksitim 15-25 min, dhe per kete arsye sot pothuaj eshte hequr nga perdorimi. PROTOKSIDI I AZOTIT Eshte nje gaz jo ngacmues, pa ngjyre , nuk ndizet dhe nuk ka veti plasese ne presione te larta, kthehet ne leng dhe ruhet ne bombola. Ai ka induksion te shpejte dhe eleminim te shpejte. N2O ka veti te dobeta anestetike. Ne faza te thella duhen koncetrime te larta gje qe eshte e rrezikshme. Eshte provuar se ka fare pak veprim deprimues mbi miokardin dhe debitin kardiak. Kujdes duhet te kemi gjate zgjimit , pasi duke qene nje gaz mjaft i shperhapshem dhe pak i tretshem mund te mbushe gjithe pulmonin dhe te krijoje hipoksi te rende, per kete arsye eshte e nevojshme qe pas disa minutash para zgjimit te ventilohet me 100% O2 . FLUOTANI Eshte perfaqesuesi i pare i klases se halogjeneve dhe veprimet e tij ne organizem jane me te forta se halogjenet e tjere. Ruhet ne shishe te erreta sepse shkaterohet nga drita , ka eren e molleve te thata, dhe nuk ndizet e nuk shperthen. Veprimi anestetik i tij eshte 2-3 here me i forte se i eterit dhe periudha e induksionit dhe e zgjimit eshte relativisht e vogel. Metabolizohet ne melci dhe produktet eleminohen me urine. Ka veprim deprimues mbi qendren e frymemarjes , mbi miokardin dhe sistemin nervor qendror. Ne koncentrime te vogla jep takipne dhe hipoventilim meqenese ai behet superficial.

Ne doza normale respiracioni eshte i rregullt dhe i thelle, nuk ngacmon rruget e frymarjes , dhe nuk jep shtim te sekrecioneve bronkiale duke bere njekohesisht bronkodilatacion, prandaj kjo e ben ate te preferuar ne pacientet astmatik dhe pneumopate. Ne sistemin kardiovaskular veprimi deprimues eshte doze dependent. Si pasoje ai ul forcen kontraktuese te zemres , vellimin sistolik, nga ana tjeter stimulon sistemin vagal duke dhene bradikardi. Ne enet e gjakut nuk ka veprim drejtperdrejt por bllokon veprimin e noradrenalines duke dhene vazodilatacion, dhe ulje te rezistencave periferike , pra te tensionit arterial. Sot diskutohet shume efekti hepatotoksik , dhe perdorimi i tij ne paciente me patologji hepatike, jep nekroze hepatocelulare duke bere qe te kufizohet mjaft perdorimi i tij. Ne uterus ka veprim relaksues, kalon barieren placentare por eleminohet shpejt. Gjithashtu jep nje rritje te presionit intracranial dhe intraocular duke bere perdorimin e tij te kufizuar ne neuroanestezi dhe okulistike. Meqenese ka perjudhe te shkurter induksioni perdoret mjaft tek femijet e vegjel me maske por dhe me intubim. Por duhet patur kujdes se ka nje gjeresi te vogel terapeutike dhe mund te mbidozohet shpejt.

LENDE ANESTETIKE ENDOVENOZE BARBITURATET: Perfaqesuesi kryesor dhe me i perdoruri eshte tiopentali dhe aktualisht eshte preparati anestetik me i perdorur per induksionin e anestezise ne doza 5-10 mg. Barbituratet jane depresore te S.N.Q, duke frenuar sistemin e aktivizimit te substances retikulare dhe ne kete menyre japin gjume. Gjithashtu japin frenim te respiracionit , te kolles, te vjellave dhe te termoregullimit , ulin ne menyre te ndjeshme metabolizmin cerelebral duke ulur keshte dhe konsumin e oksigjenit. Kjo veti e tyre shfrytezohet per te mbrojtur trurin ne rastet e demtimeve te tij. Efektet e tiopentalit fillojne pas 10-15 sek, dhe manifestohen me thellim te respiracionit dhe humbje te koshiences. Keshtu ka nje faze shperndarje te shpejte

2-3 min deri ne ekuilibrimine koncentrimit te medikamentit. Pas 15 min fillon eleminimi dhe mbarimi i efektit te tij Gjithashtu barbituratet favorizojne nje predominim vagal duke dhene nje bronco-laringospazem dhe bradikardi. Nga ana kardiovaskulare ka nje veprim mjaft direkt mbi miokardin permes nje ulje te tonusit vazal duke dhene nje ulje te kthimit venoz dhe si pasoje nje hipotensioni qe zgjat pak. Komplikacionet jane lokale dhe te pergjithshme . Lokalet jane te lidhura me perqendrimin e solucionit dhe mund te jene flebite, edema. Te pergjithshmet permendim depresionin respirator , kardiovaskular , efektet parasimpatike dhe alergjike. MORFINA Prodhon analgjezi duke reduktuar reaksionet organike te dhembjes. Ajo bllokon receptoret e S.N.Q me nje efekt maksimal por qe varet nga perdorimi i metejshem i saj. Ka gjithashtu efekte kolinesterazike por qe ulen ne perdorimin e atropines pergjegjese per bradikardine dhe hipotensionin arterial, spazmen bronkiale , hipertonusin e vijave biliare, digjestive dhe urinare. Jep mioze ( ngushtim te bebes se syrit) dhe ne nivelin e trurit rrit te vjellat , cliron histamine dhe ne bashkeveprim me efekt kolinergjike mund te jete pergjegjes per bronkospazem ne pacientet e predispozuar. Morfina jep depression te rende respirator qe karakterizohet nga bradipne dhe oligopne. Doza mesatare e tij eshte 10 mg. Morfina eshte medicament i zgjedhur per analgjezine post operatore , pasi efekti i saj zgjat rreth 4 ore.

FENTANYL Eshte nje preparat sintetik I morfines dhe ka efekte analgjezike 100 here me te forta se te saj. Efekti I tij fillon pas nje minuti nga administrimi i.v dhe eleminohet 20-30 min. Doza me e nevojshme per te arritur efektin anestetik

kirurgjikal jep frenim te respiracionit. Efekte kardio-vaskulare pothuaj nuk ka fare. Per kete arsye eshte I preferuar.

MEDIKAMENTE RELAKSANTE Keto quhen ndryshe kurare dhe kur futen ne organizmin e njeriut nderpresin transmetimin e impulseve nervore ne musculaturen e strijuar te skeletit. Ne kirurgji ato perdoren per; -Per relaksimin muscular gjate nderhyrjes -Ne reanimacion per te lehtesuar frymemarjen e drejtuar ne pacientet e intubua -Per te ulur dozen e lendeve anestetike. Miorelaksantet veprojne ne sinapset neuromuskulare qe kane si mediator kimik acetil kolinen. Kjo realizon dopolarizimin e qelizes muskulare, e cila ne qetesi eshte e polarizuar. Acetilkolina shkatrohet nga kolinesteraza. Miorelaksantet konkurojne ose bllokojne veprimin e saj duke penguar kalimin e saj ne membranen qelizore. Substancat relaksuese ndahen ne dy grupe; Kurare jodepolarizuese dhe depolarizuese. Ne jodepolarizues futen pavuloni , tubo-kurarina etj. Pavuloni ka efekt vagolitik (takikardi) dhe hipertensioni nga stimulimi simpatik. Nuk cliron histamine dhe nuk jep bronkospazma. Efekti fillon pas 90 sec, dhe zgjat 40-50 min. Miorelaksantet depolarizues kane perfaqesues miorelaksinen . Vepron si acetilkolina , efekti I saj fillon pas 20-30 sec dhe zgjat 3-5 min. Perdoret kryesisht per proceduren e intubimit. Relaksimi fillon nga lart poshte me fashikulacione qe mund te lene dhembje muskulare pas operacionit. Jep shpesh bradikardi dhe cliron kalium .

BENZODIAZEPINAT Te gjitha kane veti klinike te ngjashme , duke dhene efekte anksiolitike sedacion , relaksim muskulare dhe efekte anticonvulsive . benzodiazepinat nuk kane veti te mirefillta anestetike por ne varesi te dozes dhe te kombinimit me medikamente te tjere japin gjendje inkoshience. Perfaqesues kryesor dhe i perdorur eshte diazepami. ABSORBUESIT E CO2 Lejojne kthimin ne sistemin e anestezise te gazeve ekspiratore duke bere eleminimin e CO2 . Ky perbehet nga nje cilinder transparent dhe vertical te mbushur me granula Ca Co3 te cilat bejne lidhjen e Co2. Sasia e granulave llogariten per te siguruar nje siperfaqe te madhe kontakti pa dhene rritje te rezistencave ndaj fluksit. Ato kane nje kapacitet te caktuar dhe efekti I tyre mbaron kur ngjyra e tyre kthehet ne violet me nje Ph te caktuar. SISTEMI EVAKUES I GAZEVE Ky sistem pengon grumbullimin ne ambientet e sallave te gazeve te nxjere nga aparati I narkozes . Kolektori I gazeve lidhet me segmentin ekspirator te aparateve dhe evakuimi behet nga dy menyra : passive me ndihmen e nje tubi te unazuar te gjate qe zgjat sistemin ekspirator te aparatit dhe vazhdon jashte nderteses , dhe aktive ne nje rast te tille behet aspirimi I gazeve dhe kjo realizohet me ndihmen e sistemit aspirativ central. SISTEMET E ANESTEZISE Sistemet e anestezise lidhin aparatin e anestezise me pacientin. Ekzistojne tipe te ndryshme te tyre dhe ato varen nga karakteristikat funksionale te tyre (rezistencat e fluksit , hapesira e vdekur , reinhalimi I gazeve ekspirues) . SISTEMET E HAPURA Ne keto raste ajri I ambjentt del se bashku me gazet akspiratore te pacientit. SISTEMI GJYSEM I HAPUR

Ajri I ambjentit I shtohen perzierjes se gazeve. Kjo ndodh ne anestezine me maska me hapje te medha.

SISTEMET GJYSEM TE MBYLLURA : jane sisteme hermetike te pacientit me systemin anestetik qe lejojne daljen e pjeshme te gazeve ne atmosphere. Sot shumica e aparateve te anestezise jane te ndertuar keshtu. SISTEMI I MBYLLUR: paraqet nje izolim te plote te gazeve te cirkuitit me pacientin

KLINIKA E ANESTEZISE Anestezia e pergjithsme inhalatore mund te skematizohet ne kater stade. Megjithate metodika e sotme e anestezise ka bere te humbase klinika klasike e anestezise , dhe te mos shihen fazat e saj, por keto duken mjafte qarte kur perdoret gjate induksionit eteri I dhene me maske te thjeshte. Faza e pare ose e analgjezise fillon nga dhenia e lendes anestetike inhalatore deri ne humbjen e vete dijes , perceptimi I dhembjes fillon te zhduket, pupilat jane normale, pulsi dhe tensioni shpejtohen pak dhe respiracioni nuk peson ndonje ndryshim, reflekset nuk preken. Ky stad sherben per kryerjen e operacioneve te vogla, hapje absesesh. Faza e dyte ose e eksitimit ne kete faze fillon te rritet shperhapja e lendes anestetike ne gjak. Pacienti eshte pavetedije , qan, bertet, ben levizje te crregullta dhe mund te ngrihet nga shtrati. Pupilat dilatohen dhe mbeten te tilla deri ne stadin kirurgjikal. Fillon takikardia dhe tensioni arterial rritet shume, frymemarja behet shume e cregullt me reflekse respiratore shume te shprehura duke dhene dhe spazme te glotisit dhe kolle. Ne kete stad mund te shfaqen te vjella dhe nuk kemi akoma relaksim muscular. Faza e trete ose kirurgjikale:- ne kete faze reflekset zhduken dhe fillon relaksimi muscular. Respiracioni behet I rregullt dhe automatic. Stadi I arrestit respirator stadi I paralizes bulbare me arrest respirator I ndjekur ne kohe te shkurter me paralize te qendrave vazomotore.

Shenjat e alarmit- jane respiracioni diafragmatik me ndihmen e muskujve respiratore aksesore, midriaza dhe ndalja e sekrecioneve lakrimale , takikardi, hypotension I rende , cianoz. Eshte e qarte qe nuk eshte e nevojshme te arrihet ne kete stad, por megjithate kure ndodh eshte e nevojshme te kryhen gjithe manovrat e reanimacionit per te shpetuar te semurin. Dalja nga anestezia- Zgjimi I pacientit behet duke kaluar fazat e anestezise ne krah te kundert. Fazat e zgjimit jane me pak te dukshme dhe koha e zgjimit varet nga thellesia e anestezise. Ne anestezine me induksion i.v prishet rregulli I fazave. Pacienti futet direct ne fazen e trete duke zhdukur keshtu fazen e eksitimit. Pas induksionit pacienti intubuhet dhe fillon dhenien e anestetikeve inhalatore , koncentrimi I te cileve padale efekti I induksionit arrihet ne vlera te tilla qe te sigurojne fazen e kirurgjise . Analgjeziket qe sot I perdorim gjeresisht japin mioze. Keshtu qe fazat e ndjekura me ane te pupiles nuk dallohen. Ne kete rate ndjekia behet me anen e pulsit, TA, dhe lotimit.

INTUBIMI Intubimi endotrakeal nen kupton futjen e nje tubi ne trake nepermjet gojes ose hundes. Ky manipulim bene pjese ne manipulimet rutine te punes ne anestezi. Po gjithmone duhet kushtuar vemendje maksimale , pasi mos realizimi I tij ka te beje me jeten e pacientit. Kjo procedure kerkon nivel anestezie dhe relaksim te mire.

Intubimi ka dy momente te ndryshme: 1. Ekspozimi visual te kordave vokale nepermjet laringoskopise direct me ndihmen e laringoskopit. 2. Futjen nepermjet kordave vokale te tubit endotrakeal.

Perdorimi I tij siguron; -Hermetizimin e mire te rrugeve te frymemarjes (kavitetit te gojes dhe trakese) -Liri veprimi ne rruget respiratore -Mundesi per ventilacion te drejtuar. Ekzaminimi preoperator eshte nje moment I rendesishem per te parashikuar shkallen e veshtersise se intubimit qe jo rradhe e traumatizon pacientin. Nga pacienti kerkohet: -Anamneze per intubim te veshtire. -Intervent te meparshem ne rruget respiratore dhe -Prania e strums -Patologji e vertebrave te qafes. Mjaft I rendesishem eshte dhe ekzaminimi klinik qe permban shume etapa. -Kerkimin e vecorive anatomike qe bejne te veshtire percaktimin e aksit te gojes, farinksit dhe laringsit. a. qafa e shkurter . b. pozicioni mbrapa I

mandibules dhe dalja para maksiles. C. kufizimi I levizjeve te mandibules .d. goje e ngushte. E. gjuhe e madhe . -Ekzaminimi I hundes duhet bere nese parashikohet nje intubim nga hunda per te zbuluar pathollogjite e saj. -Ekzaminimi atrikulacionit temperomandibular -Ekzaminimi I kolones cervikale behet duke provuar qafen ne fleksion dhe ekstension. Gjithashtu ky ekzaminim bene te mundur dhe diagnostikimin e strumes dhe cikatriceve te regjionit cervical. -Ekzaminimi I dhembeve lejon te gjykohet per pranine e protezave te levizeshme dhe te fiksuara. MATERJALI; Laringoskopi eshte mjeti kryesor qe sherben per kryerjen e laringoskopise direkte. Ai perbehet nga dy pjese, trupi dhe gjuheza. Gjuheza zakonisht eshte ne formen e germes S ku njeri ulluk sherben per te zhvendosur gjuhen, dhe tjetri per te krijuar fushen e pamjes. Ka dy lloje te drejten dhe te kurbuar. Ne maje te gjuhezes gjendet nje llampe e vogel qe sherben per te ndricuar laringun.

Tubat e intubimit sot prodhohen prej materjali plastic transparent, (selikon PVC) dhe ndahen;

-Sipas funksionit orale, nazale -Sipas formes kurbime djathtas , dritare sipas carleus. -Sipas dimensionit te aneve me numra te ndryshem Klasifikimi behet ne baze te diametrit te tyre te brendshem . Sipas karakteristikave te ballonit, ballon me presion te larte dhe te ulet.. Kompleti I intubimit, pamvaresisht nga teknika anestetike e parashikuar duhet te jete e pergatitur me materjalet e nevojshme ne menyre qe te kihet siguri maksimale . Ai permban: Maske anestezie dhe kanjula orofaringeale . Ne madhesi te ndryshme . -Tuba e intubimit ne madhesi te ndryshme te cilat duhet kontrolluar nese bulloni eshte ne rregull. -Pince e kurbuarMAGIL qe sherben kryesisht per intubacionet nga hunda. -Rakorde per te siguruar lidhjen e tubit me qarkun e aparatit te anestezise. -Rripa leukoplasti per fiksimin e tubit. TEKNIKA; Laringoskopia direkte duhet paraprire me oksigjenimin e pacientit me 100% O2, per 2-3 min, per te siguruar tolerancen e apnese. Laringoskopi mbahet gjithnje ne doren e majte, gishti tregues sherben per te larguar buzen e poshteme, per most a traumatizuar ate. Futet laringoskopi ne goje dhe

zhvendoset gjuha majtas per te lehtesuar pamjen e laringut. Me kete procedure sigurohet vizualizimi I epiglotisit. Ecja para me laringoskop deri ne rrenjen e epiglotisit dhe terheqia prapa me trupin e laringoskopit bene te mundur ngritjen e epiglositit dhe shfaqien e kordave vokale me fryerje ne trake. Ne keto kushte fusim tubin . Futja e tubit behet deri sa zhduket pamja e ballonit. Fryhet me shiringe me ajer sa ben hermeticitetin . Mbasi futet tubi behet kontrolli I pozicionit te tij me askultacionin e te dy pulmoneve. Kur tek nje pacient I kurarizuar intubimi dhe ventilimi me maske jane te pamundura te realizohen atehere anestezia duhet te kryhet me ventilacion translaringeal *urgjence*. Ne kete rast perdoret nje age G l4 e cila kalon ne trake , duke pershkruar membranen interkriko-tiroidiene dhe drejtohet per ne pulmon. Lidhet me oksigjenin me presion te larte me nje frekuence 15 min. Ne rast se edhe me kete menyre nuk kemi rezultat atehere behet trakeostomi si urgjence ekstreme.