DERMATOMIOSITE JUVENIL

Claudia Saad Magalhes Virginia Paes Leme Ferriani

1.Definio Denominam-se genericamente miopatias inflamatrias idiopticas (MII), as doenas inflamatrias musculares, sendo a dermatomiosite (DM) e a polimiosite (PM) as principais na faixa etria peditrica. Constituem um grupo heterogneo de doenas com mecanismo auto-imune01, tendo em comum o processo inflamatrio afetando msculos esquelticos, pele e tecidos subcutneos, com acometimento sistmico varivel, gastro-intestinal, pulmonar e cardaco. Manifestam-se por fraqueza muscular proximal simtrica; nveis sricos elevados de enzimas musculares - creatina-fosfoquinase (CPK), aldolase, desidrogenase lctica (DHL) e transaminases (TGO,TGP) na polimiosite; associando-se com alteraes cutneas tpicas e fotossensibilidade, na dermatomiosite. Os exames como a eletromiografia, ressonncia nuclear magntica e a bipsia muscular, confirmam a inflamao muscular.

1.1. Epidemiologia A dermatomiosite juvenil tem incidncia de 2 a 5 / 1 000 000, sendo varivel de ano para ano e de acordo com as caractersticas tnico-geogrficas da populao acometida2,3. H evidncias que afete crianas e adultos de forma diversa e na criana, a dermatomiosite muito mais freqente que a polimiosite (20:1), cursando mais freqentemente com ulceraes cutneas e calcinose. As manifestaes cutneas podem preceder as musculares, ou acompanhar-se de acometimento muscular insidioso, sendo neste caso denominada Dermatomiosite Amioptica ou Dermatomyositis sine myositis. H heterogeneidade clnica no que se supe ser uma nica doena, em termos de gravidade do acometimento cutneo, da fraqueza muscular ou das manifestaes sistmicas como a poliartrite, doena pulmonar intersticial ou acometimento gastro-intestinal. A dermatomiosite e polimiosite podem associar-se com neoplasias em todos os grupos etrios; embora esta associao seja muito mais rara em crianas, sua incidncia real ainda desconhecida.

2.Diagnstico 2.1. Critrios diagnsticos e de classificao Os critrios diagnsticos, inicialmente propostos por Bohan & Peter (1975)4,5 so cinco e h que se ter pelo menos 3 para o diagnstico provvel, sendo o diagnstico definido com pelo menos 4 critrios (Quadros 1 e 2). Mediante as dificuldades tcnicas com exames mais invasivos como a eletromiografia e a bipsia muscular, as imagens por ressonncia nuclear magntica e ultra-som podem tambm ser utilizadas com finalidade de diagnstico.

2.2. Sinais e sintomas principais A dermatomiosite juvenil6 caracteriza-se pela coexistncia de alteraes cutneas e musculares. Os pacientes apresentam fraqueza muscular proximal e progressiva, s vezes acompanhada de mialgias. A apresentao cutnea clssica, inclui leses palpebrais eritematoviolceas, associadas ou no ao edema palpebral, denominadas eritema em heliotropo (Figuras 1 e 2) , e ppulas de Gottron (Figura 3) localizadas nas superfcies extensoras das articulaes inter-falangianas, joelhos, cotovelos e malolos. Alguns casos podem apresentar-se em anasarca, o que indica maior gravidade.

Figura 1- Manifestaes tpicas da Dermatomiosite Juvenil: fraqueza muscular (a), edema facial e eritema palpebral em heliotropo (b).

(a)

(b)

Figura 2- Manifestaes tpicas da Dermatomiosite Juvenil: edema e eritema facial (a), eritema palpebral em helitropo nas plpebras superiores (b) e (c).

(b)

(c)

(a)

Figura 3- Manifestaes tpicas da Dermatomiosite Juvenil: placas de Gottron na superfcie extensora das articulaes metacarpo-falangianas e interfalangianas proximais e eritema peri-ungueal.

Aproximadamente 25% dos casos apresenta ulceraes cutneas em regio peri-orbitria e retro-auricular, e com menor freqncia, lceras cutneas profundas nos membros e tronco (Figura 4), indicativa de vasculopatia. O eritema peringueal indicativo de alteraes na microvasculatura na regio transparente da cutcula. As calcinoses ocorrem em at 30% dos pacientes, na maioria das vezes aps 1 a 3 anos de evoluo, mas eventualmente podem manifestar-se no incio da doena.

Figura 4- Ulcerao cutnea (a) e eritema palmar indicando a vasculopatia (b) da Dermatomiosite Juvenil.

(a)

(b)

As contraturas articulares e msculo-tendinosas ocorrem mais freqentemente aps perodos de imobilidade prolongada ou por sinovite ativa. A doena pulmonar intersticial, descrita em adultos, rara na faixa etria peditrica. A pneumonia aspirativa pode ocorrer em conseqncia do acometimento de musculatura respiratria acessria e por limitaes da mobilidade, 5% dos casos necessitando suporte ventilatrio. O acometimento gastro-intestinal relativamente comum, manifestando-se por dor abdominal, hemorragia digestiva, alteraes de motilidade e colestase. As ulceraes intestinais mais graves associadas com peritonite, assim como a obstruo intestinal subaguda podem preceder a perfurao intestinal, que era descrita freqentemente, antes do uso sistemtico de corticosterides, no tratamento. As alteraes de motilidade intestinal e disfuno de deglutio decorrente de acometimento de musculatura de hipofaringe resultam em refluxo nasofarngeo (Figura 5) com risco de bronco-aspirao nas fases iniciais da apresentao dos sintomas. O acometimento de sistema nervoso central pode causar convulses ou at sndrome orgnicacerebral, refletindo vasculopatia disseminada.

Figura 5- Diagnstico por imagem das manifestaes gastro-intestinais da Dermatomiosite Juvenil: refluxo naso-farngeo (a) e (b) e gastroesofagiano (c) .

(a)

(b) (c)

A sobreposio de sinais de outra doena auto-imune como a esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, doena mista do tecido conjuntivo e sndrome de Sjgren, pode ocorrer, sendo denominada dermatomiosite em sobreposio.

3. Mecanismos Etiopatognicos A etiopatognese multifatorial, resultante de fatores genticos e ambientais e de suas interaes. Diversos mecanismos tm sido propostos mediante a susceptibilidade gentica, incidncia familiar, curso e prognstico variados, assim como de fatores ambientais. Em adultos, cerca de 50% dos portadores de MII apresentam auto-anticorpos especficos para miosites, identificando-se grupos homogneos quanto apresentao clnica, curso e prognstico, assim como a resposta ao tratamento. Contudo, a identificao de anticorpos especficos para miosite infreqente em crianas. A DM e PM juvenis, assim como as demais MII resultam da ativao imunolgica crnica em indivduos geneticamente susceptveis, aps exposio ambiental especfica. A hiptese de etiologia imunolgica advm de associaes genticas e pela presena de autoanticorpos

especficos, de infiltrado linfocitrio tecidual e pela resposta teraputica aos agentes imunomoduladores7. Os fatores ambientais, sugerem infeces como fatores desencadeantes, contudo sem identificao etiolgica definida8. Mltiplos genes polimorfos ligados resposta imune tm sido associados com as miopatias inflamatrias idiopticas. Entre estes, os genes que codificam as molculas apresentadoras de antgeno dentro do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) (HLA-A, B, Cw, DR, DQ e DP), os genes que desempenham papel regulador importante na ativao imunolgica (TNF-alfa, IL1a, IL1b, Il1RN, IgG e o polimorfismo da regio constante IgK)9,10 podem estar envolvidos. Estudos genticos populacionais confirmaram o polimorfismo de nucleotdeo nico (SNP) do gene que codifica a protena tirosina-fosfatase N22 (PTPN22) no cromossoma 111. Os estudos imunogenticos mostraram associao significante da Dermatomiosite Juvenil com os antgenos HLA DRB1*0301 e de alelos ligados como o HLA-DQA1*0501 em diversos grupos tnicos e tambm em casos de incidncia familiar. O risco gentico independente dos antgenos do MHC foi estimado em portadores de DMA*0103 e DMB*0102, sendo o risco relativo de 5.7 e 8 respectivamente. A identificao sorolgica de mediadores imunolgicos solveis e citocinas pr-inflamatrias em pacientes com dermatomiosite comparados com controles saudveis, mostraram nveis elevados de receptores de interleucina 1, de interleucina 2, e de fator de necrose tumoral alfa (p75 e p55), assim como da interleucina 10, sendo a elevao destes marcadores sugestiva de ativao monoctica, macrofgica e de clulas B. Os estudos em bipsia musculares em casos no tratados evidenciam agregados de clulas B maduras (CD19+) na ausncia de clulas plasmticas ou plasmocitides, diferindo da apresentao histolgica da polimiosite onde o infiltrado linfo-monocitrio12 e no se acompanha das alteraes da vasculopatia tpica das formas peditricas13. A expresso aumentada da seqncia terminal de ativao do complemento, o MAC (C5-9 membrane attack complex) assim como a diminuio de expresso de seu inibidor CD59 sugerem mediao do complemento no processo de leso endotelial14.

4. Mtodos Diagnsticos

4.1. Exames bioqumicos Os nveis sricos elevados das enzimas musculares: creatinafosfoquinase (CPK), aldolase, desidrogenase ltica (DHL) e transaminases (TGO e TGP): so indicativos de atividade inflamatria muscular, mas estes testes no so especficos. Outros fatores como trauma, atividade aerbia e

diferenas tnico-raciais podem causar elevaes variveis de enzimas em indivduos normais, assim como os portadores heterozigotos de miopatias metablicas ou distrofias musculares. Os nveis de enzimas no apresentam correlao com a fora muscular, atividades da vida diria e histopatologia, podendo tambm, eventualmente, estar normais na doena em atividade.

4.2 Eletromiografia (EMG) A EMG uma tcnica eletro-fisiolgica que diferencia as alteraes miopticas das neuropticas, por meio da condutividade eltrica muscular captada com a insero de agulhas intra-musculares. As alteraes encontradas na dermatomiosite so tpicas: 1- atividade aumentada no local de insero, com fibrilaes e ondas agudas, 2- descargas espontneas bizarras e de alta freqncia, 3potenciais de baixa amplitude e curta durao em unidades motoras polifsicas. Esta trade caracterstica, sendo observada em 40% dos pacientes; em contraste, 10-50% podem ter EMG normal. O conhecimento da distribuio das alteraes pode contribuir para eleio do local da bipsia.

4.3. Diagnstico por Imagem A radiografia simples til em casos crnicos porque ajuda a dimensionar a extenso e evoluo da calcinose. A ressonncia nuclear magntica (RNM) muscular til para demonstrar a intensidade e extenso da inflamao muscular15,16. A intensidade do sinal nas seqncias STIR (short tau inversion recovery) ou T2-com supresso de gordura refletem o grau de edema muscular, de fascia e tecidos subcutneos. As imagens obtidas nas seqncias em T1 so teis para demonstrar a fibrose, atrofia e infiltrao gordurosa, sendo teis na indicao precisa do local de bipsia. O ultra-som de alta freqncia (20MgHz) pode ser utilizado igualmente para demonstrar inflamao muscular. A capilaroscopia ou microscopia direta dos capilares periungueais17, por meio de tcnica apropriada, tambm um mtodo til para avaliao e seguimento da vasculopatia, sobretudo por ser um exame no invasivo17. A microscopia capilar quantitativa correlaciona-se com as alteraes histopatolgicas.

4.4. Auto-anticorpos A presena de anticorpos anti-nucleares (ANA) um achado freqente; os anticorpos anti-ENA e fator reumatide so encontrados ocasionalmente. Os anticorpos especficos para miosite associamse com sndromes clnicas definidas em adultos e por isto foram sugeridos como elemento de classificao para este grupo etrio. Incluemse entre estes os anti-aminoacil-RNA-t sintetase

como o anti Jo-1, o anti Mi2 e anti-SRP (signal recognition particle). Os anticorpos anti-sintetase se associam com o incio agudo, fenmeno de Raynaud e doena pulmonar intersticial. Outros anticorpos chamados no-especficos associam-se com sndromes de sobreposio e outras doenas do tecido conjuntivo, como o anti-PMScl, anti-U1-RNP, anti-Ro/La e anti-anexina XI. Contudo, estes anticorpos especficos so raramente identificados em crianas. Recentemente identificaramse auto-anticorpos dirigidos a uma protena p155/140kDa como alvo principal na dermatomiosite do adulto e juvenil. A especificidade deste auto-anticorpo distinta e identifica crianas com manifestaes cutneas mais graves18.

4.5. Outros testes laboratoriais A velocidade de hemossedimentao (VHS)e a protena C reativa podem estar elevados, sobretudo nas formas com vasculopatia ulcerativa ou associadas infeco, com intensa reao inflamatria sistmica. Os antgenos relacionados ao fator VIII (Fator de Von Willebrand) podem estar elevados, refletindo a leso endotelial, mesmo quando as enzimas musculares se normalizam, mas este teste tambm no especfico para as miosites. Os metablitos da musculatura esqueltica como a creatina urinria, comparada excreo de creatinina, podem ser teis na avaliao da atividade inflamatria muscular.

4.5. Bipsia muscular As avaliaes possveis na bipsia da musculatura esqueltica so: histologia, histoqumica, imunohistoqumca, microscopia eletrnica e testes de atividade enzimtica. A combinao de histologia e anlise histoqumica diferencia as alteraes miopticas inflamatrias, metablicas e neuropticas. As alteraes histolgicas mais tpicas das miosites so: variao no tamanho e forma das fibras musculares, com atrofia, regenerao e fibrose ou substituio por gordura e infiltrado inflamatrio nos vasos capilares endomisiais11 . H obliterao do lume do endotlio capilar, atrofia perifascicular, inflamao perivascular, degenerao e regenerao de fibras musculares e a presena de incluses tbulo-reticulares visveis microscopia eletrnica. Um grupo internacional de especialistas desenvolveu por meio de consenso um sistema de pontuao para a histopatologia muscular na dermatomiosite juvenil. Este sistema de pontuao abrange 4 domnios: 1- inflamao perivascular e perimisial, 2- alteraes vasculares, 3- alteraes nas fibras musculares incluindo expresso aumentada de antgenos MHC de classe I, atrofia de fibras perifasciculares e de outras fibras musculares, degenerao ou regenerao e a presena de miosina neonatal e 4- fibrose endomisial e perimisial. As alteraes mais precoces e mais difusas indicam o curso crnico da doena6.

As neuropatias causam denervao, resultando em fibras pequenas, atrficas e angulares. A re-inervao causa agregao das fibras de mesmo tipo. As coloraes pela hematoxilina-eosina e o tricrmio de Gomori so utilizadas na maioria das preparaes histolgicas, sendo que a ltima diferencia a maioria das miopatias mitocondriais. De acordo com a interpretao dos critrios de Bohan & Peter (1975)4,5 observou-se que a sensibilidade para as alteraes histolgicas baixa, pois a histologia normal pode ser observada em at 20% das bipsias. H evidncias recentes que os ndices de falsos-negativos podem ser reduzidos com as coloraes imuno-histolgicas. Nas fases iniciais da dermatomiosite h expresso aumentada de antgenos MHC de classe I, como um evento precedente s alteraes histolgicas clssicas19. Isto ocorre de forma semelhante no modelo animal, onde camundongos transgnicos com expresso aumentada de antgenos MHC de classe I resultam em fentipo com fraqueza muscular, mionecrose, produo de auto-anticorpos (ANA, anti-Jo-1), podendo estas alteraes representar um fenmeno central na etiopatognese da dermatomiosite.

4.6-Manifestaes Sistmicas As ulceraes cutneas so o resultado patolgico da deposio de complemento com endarteriopatia oclusiva nos vasos da derme (Figura 4). Estas ulceraes ocorrem em menos de 10% dos casos de dermatomiosite juvenil, mas so fatores preditivos para um curso de doena mais grave com fraqueza muscular persistente e calcinose disseminada, com pouca resposta ao tratamento. A vasculopatia intestinal manifesta-se por ulceraes, hemorragia, pneumatosis

intestinalis ou perfurao. Em decorrncia disto, tambm pode ocorrer baixa absoro intestinal, limitando o tratamento por via oral. A vasculopatia tambm pode causar outras manifestaes agudas potencialmente graves como anasarca, pneumotorax espontneo ou pneumomediastino. Cerca de 10-40% dos paientes com dermatomiosite juvenil apresentam a lipodistrofia adquirida que pode ser generalizada ou parcial. Resistncia insulina, acantose nigricans, diabetes e a dislipidemia acompanham a perda de tecido gorduroso nesses pacientes. Outras seqelas incluem a hiperpigmentao, hepatomegalia, hipertenso e irregularidades menstruais.

5. Diagnstico Diferencial So inmeras as doenas que resultam em sintomas msculo-esquelticos, ou mesmo fadiga muscular. Entre estas, h tambm um grupo de doenas raras, as miopatias metablicas. At o presente foram identificadas 11 doenas causadas por defeitos na sntese do glicognio,

glicogenlise ou gliclise. So comumente referidas como doenas de depsito de glicognio e tm como conseqncia o acmulo de glicognio muscular. Os sintomas se iniciam na infncia com fadiga e intolerncia aos exerccios, podendo evoluir na adolescncia com cimbras, rabdomilise e mioglobinria, acompanhados de fraqueza proximal. O diagnstico diferencial com as miopatias inflamatrias pode ser difcil, pois os nveis de CPK so elevados, h alteraes eletromiogrficas de padro mioptico e assim podem preencher os critrios para Polimiosite, portanto necessria a bipsia com tcnicas histoqumicas apropriadas para se fazer o diagnstico correto. H tambm numerosas alteraes do metabolismo de cidos graxos causando miopatia de depsito de lipdios e alteraes metablicas mitocondriais. Nas miopatias mitocondriais h freqentemente outros sintomas neurolgicos, como oftalmoplegia externa progressiva. Diversas infeces podem causar sintomas miopticos e as virais so as mais comuns, como a causada por Influenza e Coxsackie que se manifestam com fraqueza e mialgia intensa nos membros inferiores, nveis muito elevados de CPK, e evoluo auto-limitada. A fraqueza muscular pode ser o sintoma dominante em pacientes infectados pelo HIV como resultado de caquexia, neuropatia ou polimiosite decorrente das alteraes imunolgicas, toxicidade do zidovudine ou infeces oportunistas como as causadas por trichinella ou toxoplasma. As neoplasias tambm devem ser consideradas na avaliao de todos os pacientes com sintomas miopticos pois as citocinas liberadas por clulas tumorais e a resposta imune desencadeada poder causar fadiga, fraqueza muscular e outros sintomas sistmicos. Algumas drogas tambm podem causar sintomas miopticos por mecanismos diversos, a procainamida e a D-penicilamina causam leso por mecanismo imunolgico, os glicocorticoides causam atrofia das fibras musculares do tipo 2, o lcool causa toxicidade direta , a colchicina e hidroxicloroquina induzem miopatia vacuolar; a cocana e anfetaminas induzem rabdomilise e produzem isquemia. Todos os agentes hipo-lipemiantes (estatinas) podem causar rabdomilise, por alterao do metabolismo energtico muscular e qualquer dos agentes que alterem os nveis de potssio, tais como os tiazdicos, sdio, clcio, magnsio ou fsforo podem causar fraqueza, mialgia e cimbras. As neuropatias perifricas podem ser diferenciadas pelo acometimento distal, distribuio assimtrica, reflexos tendinosos anormais e alteraes sensoriais. Ainda, a miosite pode ser circunscrita a alguns grupos musculares como a miosite focal, a miosite orbitria, a eosinoflica, a granulomatosa e nestes casos o diagnstico por imagem por meio da ressonncia nuclear magntica e a histologia so essenciais. citomegalovirus, micobactrias, criptococos,

6. Avaliao da atividade inflamatria muscular e das seqelas Devido ao envolvimento sistmico, com acometimento cutneo, articular, cardaco, pulmonar e gastro-intestinal, presentes em 10-50% dos casos, importante contar com 'instrumentos de avaliao global' capazes de dimensionar a atividade da doena e o envolvimento de todos os rgos acometidos. Para o entendimento completo dos efeitos da doena e da teraputica, so necessrias as medidas de 'atividade', para dimensionar as alteraes clnicas reversveis com o tratamento, e as medidas das 'seqelas' ou danos ou alteraes clnicas irreversveis H diversos instrumentos para a avaliao de todas as dimenses da atividade inflamatria e das seqelas acumuladas20 em pacientes com miopatias e incluem os testes manuais e de observao da fora muscular. A medida da fora muscular manual baseada na escala do Medical Research Council o mtodo clnico tradicional, com uma pontuao obtida em diversos grupos musculares resultando num ndice composto. Esta medida limitada pela cooperao, em crianas abaixo dos 5 anos. H tambm testes funcionais de habilidades em exerccios apropriados para idade como o Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS) com uma pontuao que varia de 0 a 52, sendo os menores valores compatveis com maior fraqueza muscular, de grande utilidade para acompanhar o curso da dermatomiosite e avaliar a melhora clnica aps tratamento21.

7. Tratamento

7.1. Corticosterides
Os corticosterides so preconizados como agentes de primeira escolha22. H consenso que melhorem a atividade inflamatria na maioria dos pacientes. Diversos regimes de tratamento podem ser utilizados, a maioria com doses altas de prednisona ou prednisolona (>0.5 mg/Kg/dia) iniciando com 1-2 mg/Kg/dia. De um modo geral, a prednisona ou prednisolona mais efetiva quando introduzida precocemente no curso da doena e a melhora da fora muscular pode ser observada em 6-12 semanas. Cerca de 90% dos casos respondem ao tratamento, mas apenas 75% atingem a remisso aps 3 anos. Os efeitos adversos principais em longo prazo so a osteopenia, fraturas vertebrais assim como a necrose ssea avascular. A infuso intermitente de metilprednisolona (1530 mg/Kg/dia), sob forma de pulsos endovenosos, pode ser utilizada nas fases iniciais do tratamento, nas manifestaes sistmicas graves ou quando a absoro estiver comprometida pelo processo inflamatrio intestinal. O intervalo entre os pulsos de 2-3 semanas, com a associao de

prednisona ou prednisolona oral em doses de 1 a 2 mg/Kg/dia e reduo lenta e gradual da dose, de acordo com a resposta clnica.

7.2. Frmacos modificadores do curso da doena

Entre os imunossupressores utilizados mais freqentemente esto o metotrexate, a ciclosporina A, a azatioprina, e a ciclofosfamida. O metotrexate (10-25 mg/m2 SC/semana) por via oral ou subcutnea e a ciclosporina A oral (2-5 mg/Kg/dia), so atualmente preconizados nas fases iniciais do tratamento em associao com os corticosterides. A ciclofosfamida, em pulsos endovenosos mensais de 500-750 mg/m2 de superfcie corprea, tem sido preconizada nas formas com vasculite e ulceraes cutneas ou com acometimento pulmonar intersticial. A gamaglobulina intra-venosa mostrou-se eficaz em estudos controlados em adultos, com infuses mensais (1-2g/Kg/dose) por 3-6 meses e tem sido preconizada de acordo com a experincia clnica como tratamento de associao em casos refratrios combinao de prednisona e metotrexate ou ciclosporina22. Os agentes bloqueadores anti-TNF alfa (fator de necrose tumoral alfa), o antagonista de clulas B anti-CD20 (rituximab) e o transplante de clulas tronco autlogas vm sendo considerados entre as alternativas teraputicas experimentais para os casos graves, resistentes ou no-responsivos, onde o envolvimento sistmico envolve risco de vida, contudo no h estudos controlados que comprovem a sua eficcia. Outros tratamentos incluem a hidroxicloroquina, tacrolimus sistmico, azatioprina, micofenilato mofetil e a ciclofosfamida para as formas mais graves, refratrias ou com vasculite.

7.3. Tratamento de Suporte O tratamento de suporte inclui antiinflamatrios no esteride para a artrite associados ou no com a hidroxicloroquina (6 mg/Kg/dia), e fotoprotetores para as manifestaes cutneas. As medidas protetoras gstricas como os antagonistas H2 e os inibidores da bomba de prtons so indicados mediante a atividade inflamatria da doena e de complicaes do tratamento com a prednisona e metotrexate. H risco de osteopenia e osteoporose decorrente da imobilidade e da exposio prolongada prednisona. Recomenda-se a administrao profiltica de vitamina D (400 U/dia) e clcio (0.5 - 1.0g/dia). O uso de bisfosfonatos deve ser considerado em casos com fratura osteoportica de coluna ou quando os resultados do densitometria ssea por DEXA forem <2.5 DP. Ainda, nenhum agente teraputico mostrou eficcia comprovada para o tratamento de calcinose . Em princpio, a instituio precoce do tratamento anti-inflamatrio e imunossupressor constitui a melhor estratgia para a preveno da calcinose. O uso experimental de bloqueadores

dos canais de clcio (diltiazem), probenecid, warfarin, bisfosfonatos e teraputica anti-TNF tem sido relatada em casos isolados e sries de casos. A remoo cirrgica de ndulos calcinticos ulcerados ou infectados no curativa, mas pode trazer alvio para pacientes com calcinose nodular ou tumoral. A fisioterapia est indicada para preveno de contraturas articulares e, no caso de fraqueza generalizada e envolvimento de musculatura respiratria, para a preveno de broncoaspirao. A mobilizao e os exerccios podem ser indicados mesmo na fase de inflamao ativa para prevenir as limitaes funcionais, fazendo as adaptaes necessrias durante a reabilitao.

8. Desfecho e Prognstico O prognstico da dermatomiosite juvenil teve mudanas importantes comparado com o observado h 50 anos atrs, quando as taxas de mortalidade eram de 30% e metade dos pacientes desenvolviam calcinose grave. Apesar da diminuio da mortalidade e das seqelas por calcinose, ainda se observa que cerca de um tero dos pacientes recebem medicao, por doena em atividade, por mais de 3 anos aps o diagnstico23. A apresentao da dermatomiosite juvenil bastante heterognea, alguns pacientes apresentam formas mais graves com uma vasculopatia ulcerativa enquanto outros apresentam manifestaes cutneas discretas e fraqueza muscular transitria. O curso tambm varivel, enquanto alguns tm a doena auto-limitada, outros requerem tratamento por muitos anos, apresentando complicaes potenciais da doena em si ou dos diversos tratamentos necessrios. Os maiores desafios enfrentados so para identificar os pacientes que necessitam tratamento imunossupressor e imunomodulador, pois um dos fatores determinantes do prognstico a instituio do tratamento adequado precocemente 23 A maioria dos estudos de desfecho definem as seguintes categorias para o curso clnico da dermatomiosite, baseando-se na durao da atividade e das manifestaes clnicas emBB: monocclico, policclico e crnico. Os casos que atingem a remisso clnica nos primeiros 36 meses depois do diagnstico e no apresentarem recadas so classificados como monocclicos. Aqueles que no atingem a remisso dentro de 36 meses so considerados como tendo um curso crnico. Ainda, aqueles que atingiram a remisso em qualquer ponto e subseqentemente apresentarem sinais de reativao da doena, quer seja de seus aspectos cutneos ou musculares, so considerados de curso policclico. A escolha do limite de 36 meses arbitrria, mas baseada no regime de tratamento com metotrexate, onde na prtica este interrompido gradativamente por volta de 24-30 meses aps completo controle dos sintomas 23,24. Certos aspectos clnicos da dermatomiosite, tais como ulceraes cutneas, calcinose, vasculopatia com envolvimento sistmico, disfagia e acometimento respiratrio tm sido propostos

como fatores preditivos da gravidade do curso da dermatomiosite23,24,25. Contudo, no h nenhum marcador sorolgico ou gentico capaz de identificar quem ir apresentar complicaes extramusculares.

Referncias Bibliogrficas

1. Rider LG, Miller FW Classification and treatment of the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Rheum. Dis. Clin. North Am , 1997, 23: 619-55. 2. Mendez EP, Lipton R, Ramsey-Goldman R, Roettcher P, Bowyer S, Dyer A et al. US

incidence of juvenile dermatomyositis, 1995-1998: results from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Registry. Arthritis Rheum 2003; 49:300-5.
3. McCann LJ, Juggins AD, Maillard SM, Wedderburn LR, Davidson JE, Murray KJ et

al.. The Juvenile Dermatomyositis National Registry and Repository (UK and Ireland) clinical characteristics of children recruited within the first 5 years. Rheumatology 2006; 45: 1255-60.
4. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and Dermatomyositis (first of two parts). N Engl J

Med 1975; 292:344-7.

5. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and Dermatomyositis (second of two parts). N Engl J

Med 1975; 292:403-7. 6. Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of childhood. Lancet 2008, 371: 2201-12. 7. Lundberg IE, Grundtman C Developments in the scientific and clinical understanding of inflammatory myopathies. Arthritis Res Ther 2008, 10:220-30. 8. Pachman LM, Lipton R, Ramsey-Goldman R, Shamiyeh E, Abbott K, Mendez EP et al. History of infection before the onset of dermatomyositis: results from the National Institute of Arhritis and Muscle Skeletal and Skin Disease Registry. Arthritis Care Res 2005; 53: 166-172. 9. Wedderburn LR, McHugh NJ, Chinoy H, Cooper RG, Salway F, Ollier WER et al. HLA class II haplotype and autoantibody associations in children with juvenile

dermatomyositis and juvenile dermatoyositis-scleroderma overlap. Rheumatology 2007; 46: 1786-91. 10. OHanlon TPO, Rider LG, Schiffenbauer A, Targoff IN, Malley K, Pandey JP et al. Immunoglobulin gene polymorphisms are susceptibility factors in clinical and autoantibody subgroups of the idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum 2008, 58: 3239-46.
11. Chinoy H, Platt H, Lamb LA, Betteridge Z, Gunawardena H, Fertig N et al. The protein tyrosine phosphatase N22 gene is associated with juvenile and adult idiopathic inflammatory myopathy independent of HLA 8.1 haplotype in British caucasian patients. Arthritis Rheum 2008, 58: 3247-54.

12. Crowe WE, Bove KE, Levinson JE, Hilton PK Clinical and pathogenic implications of histopathology in childhood polydermatomyositis. Arthritis Rheum 1982, 25: 126-39. 13. Benveniste O, Dubourg O, Herson S New classification and pathophysiology of the inflammatory myopathies. Rev Med Int 2007; 28: 603-12. 14. Gonalves FGP, Chimelli L, Sallum AM, Marie SK, Kiss MH, Ferriani VP Immunohystologic analysis of CD59 and membrane attack complex of complement in muscle in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 2002, 29:1301-7. 15. Studnkov JT, Charvt F, Jarosov K, Vencovsk J The role of magnetic resonance imaging in the assessment of polymyositis and dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 2007, 46: 1174-9. 16. Walker U Imaging tools for clinical assessment of idiopathic inflammatory myositis. Curr Opin Rheumatol 2008, 20: 656-61. 17. Dolezalov P, Young SP, Bacon PA, Southwood TR Nailfold capillary microscopy in healthy children and in childhood rheumatic diseases: a prospective single blind observational study. Ann Rheum Dis 2003, 62: 444-9. 18. Gunawardena H, Wedderburn LR, North J, Betteridge Z, Dunphy K, Chinoy H et al. Clinical associations of autoantibodies to a p155/140 kDa doublet protein in juvenile dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 2008, 47: 324-8. 19. Wedderburn LR, Li CKC Paediatric idiopathic inflammatory muscle disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004, 18: 345-58. 20. Rider LG Assessment of disease activity and its seqelae in children and adults with myositis. Curr Opin Rheumatol 1996, 39:363-9.

21. Ruperto N, Ravelli A, Pistorio A, Ferriani V, Calvo I, Ganser G et al. The provisional PRINTO-ACR-EULAR disease activity core-set for the evaluation of response to therapy in juvenile dermatomyositis: a prospective validation study. Arthritis Care Res 2008, 59: 4-13. 22. Pilkington CA, Wedderburn LR Paediatric Idiopathic Inflammatory muscle disease. Recognition and management. Drugs 2005, 65: 1355-65. 23. Stringer E, Singh-Grewal D, Feldman BM Predicting the course of juvenile dermatomyositis. Significance of early clinical and laboratory features. Arthritis Rheum 2008, 58: 3585-92. 24. Sallum AME, Kiss MHB, Sacchetti S, Resende MBD, Moutinho KC, Carvalho MS, et al. Juvenile dermatomyositis: clinical, laboratorial, histological, therapeutic and evolutive parameters of 35 patients. Arq Neuropsiq 2002; 60:889-99. 25. Sallum AME, Pivato FCCM, Doria-Filho U, Aikawa NE, Liphaus BL, Marie SKN et al. Risk factors associated with calcinosis of juvenile dermatomyositis. J Pediatr (Rio J) 2008, 84: 68-74.

Quadro 1 - Descrio dos critrios diagnsticos originalmente propostos por Bohan & Peter (1975)4,5 para a Polimiosite e Dermatomiosite.

1. Quaisquer dos achados dermatolgicos tpicos da Dermatomiosite (eritema orbitrio em heliotropo, ppulas de Gottron em superfcies extensoras) 2. Fraqueza muscular simtrica de msculos da cintura plvica, escapular e flexores do pescoo, progressiva em semanas meses, com ou sem disfagia por envolvimento de musculatura farngea 3. Nveis sricos de enzimas musculares elevados: creatina-fosfoquinase (CPK), aldolase, desidrogenase lctica (DHL), transaminases (TGO, TGP). 4. Eletromiografia com unidades motoras polifsicas curtas, fibrilaes, ondas positivas agudas, irritabilidade de insero e descargas bizarras ou repetitivas de alta freqncia 5. Bipsia muscular com evidncia de necrose de fibras musculares, fagocitose, regenerao com basfilos, grandes vacolos no sarcolema e nuclolo proeminente, atrofia de distribuio perifascicular, fibras musculares de tamanho varivel e exudato inflamatrio perivascular.

Quadro 2- Critrios diagnsticos e de classificao da Dermatomiosite (DM) e Polimiosite (PM). Critrios de Bohan & Peter4,5 Manifestaes cutneas tpicas DM Definida Critrio 1 mais 3 dos critrios de 2-5. 2 Fraqueza muscular proximal e simtrica DM Provvel Critrio 1 mais 2 dos critrios de 2-5 3 Elevao de enzimas musculares PM Definida Critrio 2 mais 3 dos critrios de 3-5 5 Bipsia Muscular com anormalidades especficas PM Provvel Critrio 2 mais 2 dos critrios de 3-5.

n 1

Alteraes eletromiogrficas tpicas